Bệnh án viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2

Bệnh án Viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2

BỆNH ÁN NỘI
A. PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: HUỲNH VĂN MẠNH, Nam, 41 tuổi
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Địa chỉ: Đông Phước A-Châu Thành-Hậu Giang.
- Nhập viện: lúc 15 giờ 50 phút ngày 30/03/2012
- Địa chỉ người thân: vợ Trần Thị Điệp (cùng địa chỉ)
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau thượng vị và khó thở.
2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân khó thở thường xuyên, khởi phát
sau khi làm công việc nhà, khó thở 2 thì, tăng lên khi nằm, giảm khi ngồi và nghĩ ngơi. Bệnh
nhân có điều trị bác sĩ (không rõ) khó thở không giảm. Cùng ngày nhập viện,sau khi ăn tiệc và
uống # 200 ml rượu, bệnh xuất hiện đau thượng vị quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ không lan
xuyên kèm theo nôn ói 3 lần, nôn ra thức ăn,sau nôn bệnh không giảm đau, đau không kèm ợ
hơi-ợ chua. Bệnh nhân có tư mua thuốc uống (không rõ), đau bụng không giảm và khó thở nhiều
hơn với tính chất tương tự  đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa Châu Thành.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
- Mệt mỏi, ớn lạnh
- Đau bụng nhiều thượng vị; khó thở 2 thì nhiều; hết nôn ói
* Diễn tiến bệnh phòng :
Qua 2 ngày điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Đa Khoa Châu Thành.
- Hết sốt, giảm đau bụng,không nôn ói.
- Khó thở giảm nhiều.
* Tình trạng hiện tại :
- Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
- Bệnh nhân không khó thở.
- Hết đau thượng vị.

- Ăn uống khá, ngủ được.
3. Tiền sử :
a./ Bản thân : - Suy tim T cách 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 1


Bệnh án Viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2
- Bệnh thường hay mệt khó thở khi lao động nặng.
- Thói quen ăn mặn-nhiều mỡ.
- Hút thuốc lá # 15 gói-năm.
b./ Gia đình : Không ai mắc bệnh tương tự
4. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ 00 ngày 15/03/2012, ngày thứ 3 của bệnh.
4.1./ Khám tổng quát :
- Tổng trạng : trung bình
- Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
- DHST : + Mạch 95 lần / phút
+ Huyết áp : 120/80 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần / phút
+ Nhiệt độ : 37 0C
- Da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Tĩnh mạch cổ không nổi.

4.2./ Khám tim :
- Không có ổ đập bất thường
- Mõm tim ở liên sườn VI- đường nách giữa .

- Diện đâp mõm tim # 2 mm; rung miu (-); Hatzer (-).
- Tim đều, Tần số 110 lần / phút. T1,T2 rõ.
- Âm thổi tâm thu 3/6 ở mõm; lan theo hình nan hoa.
4.3./ Khám phổi :
- Lồng ngực cân đối đều hai bên, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên .
- Rì rào phế nang êm dịu.
4.4./ Khám bụng:
- Bụng thon, di động đều theo nhịp thở,không vết mỗ cũ.
- Có nhu động ruột.
- Gan không to, Lách sờ không chạm.
- Ấn đau nhẹ thượng vị
4.5./ Khám tiết niệu – sinh dục:
- Hố thắt lưng không đầy
- Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên-giữa không đau.
4.6./ Khám thần kinh:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
4.7./ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5./ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện vì đau thượng vị và khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi
Tài Liệu Y Học 123doc

Page 2


Bệnh án Viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2
bệnh sử và tiền sử ghi nhận:
- Hội chứng suy tim trái: mõm tim lệch T, tim to, khó thở khi gắng sức và khi nằm.
- Triệu chứng van 2 lá: âm thổi tâm thu 3/6 ở mõm, lan theo hình nan hoa

- Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, nôn ói.
-Tiền sử: Suy tim T cách 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Ngã Bảy-Hậu Giang.
6./ Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tụy cấp/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân do hở 2 lá.
7./ Chẩn đoán phân biệt:
Viêm dạ dày/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân do hở 2 lá.
8./ Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ đến suy tim T do BN có các triệu chứng: khó thở khi nằm đầu thấp, mỏm tim lệch sang
T,tim to và quan trọng hơn bệnh đã được chẩn đoán suy tim trước đó 1 năm. Để làm rõ chẩn
đoán em đề nghị CLS: Xquang ngực thẳng và siêu âm tim; đo BNP.
- Nghĩ đến độ III do bệnh có âm thổi ở tim và giới hạn vận động ở mức quan trọng: khỏe khi
nghỉ ngơi, khó thở khi làm việc nhà.
- Nghĩ đến nguyên nhân do hở 2 lá vì lâm sàng nghe âm thổi tâm thu 3/6-lan hình nan hoa ở
mõm (vị trí van 2 lá). Để làm rõ chẩn đoán đề nghị siêu âm tim.
- Nghĩ nhiều viêm tụy cấp do bệnh khởi phát đau thượng vị sau khi ăn tiệc và uồng rượu, kèm
theo nôn ói và không giảm sau nôn. Để làm rõ chẩn đoán đề nghị đo men Amylas máu, Xquang
bụng đứng, Echo bụng tổng quát.
- Chưa loại trừ đươc viêm dạ dày do lâm sàng có đau thượng vị và nôn ói.
9./ Cận lâm sàng đề nghị:
- CTM, SHM, TPTNT
- ECG
- Siêu âm tim; siêu âm bụng.
- Xquang tim phổi thẳng; xquang bụng đứng.
- Định lượng men amylas.
*Các kết quả đã có:
Huyết đồ:
HC: 4.78 * 1012/l
Hb: 12.6 g/l
Hct: 40,1 %.
Bạch cầu: 10.7*109/l (Neu: 54.5%)

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 3


Bệnh án Viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2
PLT: 408 *10 9/l
 Nhận xét: công thức máu bình thường; bạch cầu tăng nhẹ có thể do tăng phản ứng.

Sinh hóa:
Ure: 5.7 mmol/l
Glucose: 4.5 mmol/l
Creatinin: 93 micromol/l
Na + : 136 mmol/l
K+ :4 74 mmol/l
Cl-: 100.6 mmol/l.
Ca 2+: 2.2 mmol/l
AST: 15 U/l
ALT: 18 U/l
 Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.

ECG: Nhịp xoang 98 l/p; Trục trái
Sóng P: 0.12 s; 2.5 mm ơ DII.
Phức bộ QRS: nhọn hẹp.
Đoạn ST: không chênh
Sóng T: (+) ở V5,V6.
Chỉ số Cornell: RaVL+SV3 = 24.
 Kết luận: dày nhĩ T; dày thất T tăng gánh tâm trương ( phù hợp hở van 2 lá).

Echo bụng: Bụng không dịch, chủ mô gan thô, lách -tụy bình thường, dạ dày nhiều hơi.

 Kết luận: TD bệnh lý gan-bệnh lý dạ dày.
10./ Chẩn đoán (+):
Viêm dạ dày/ Suy tim T độ III (NYHA) nguyên nhân do hở 2 lá.
11./ Điều trị:
a./ Hướng điều trị: ức chế tiết
Giảm công cho tim; kiểm soát ứ muối-nước; tăng sức co bóp cơ tim.
Tài Liệu Y Học 123doc

Page 4


Bệnh án Viêm tụy cấp trên nền suy tim độ 2
b./ Cụ thể: Furosemid 40 mg, 1 viên (u)/ngày.
Spironolacton 25 mg, 1 viên (u)/ngày.
Omez 20 mg, 1 viên (u)/ngày.
Digoxin 0,25 mg, 1/2 viên (u)/ngày.
Captoril 25 mg, 1/8 viên*3 (u)/ngày.
12./ Tiên lượng:
- Gần: trung bình vì bệnh nhân trẻ tuổi,đáp ứng tốt với điều trị.hiện tại ngày 3 bệnh giảm khó thể,
hết đau bụng.
- Xa: Bệnh suy ttim độ III giới hạn nhiều vận động, nếu không điều trị tốt sẽ chuyền sang giai
đoạn cuối.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 5