mẫu bệnh án tia xạ

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
MÃ BA:
HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi........................giới...........................Nghề nghiệp.....................
Địa chỉ...............................................................................................
Vào viện: ngày...........tháng.........năm............
Ra viện: ngày...........tháng.........năm............................
Lý do vào viện
1. Đại tiện ra máu

2. .Đau bụng

3. Thiếu máu

4. Khác
Tiền sử
1.Xạ trị ung thư vùng khung chậu
2. Liều lượng tia xạ
3.Thời điểm bắt đầu xuất hiện đại tiện ra máu sau xạ trị
4 Bệnh khác
Bệnh sử
Diễn biến bệnh: ...........................ngày
Triệu chứng (Đánh dấu x nếu có)
Rối loạn phân:

có □ không □

Tính chất phân: lỏng □

nhầy □

dây máu□

táo bón □
máu đỏ tươi □

máu cục □ khác □

HCT□

MST□

Số lần đi ngoài/ ngày.........
Đau bụng: có □ không□
Vị trí đau:

HCP □

MSP□
Thượng vị □

HV□
khác

Quanh rốn□


Mức độ đau bụng:
Khám lâm sàng
Sốt: có □ không □

..........độ

Thiếu máu: có □ không □
Vàng da: Có □

không □

Gầy sút: Có □

không □

...............kg ( nếu có )

Khối u : có □

không □

vị trí ( nếu có)

Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa
Ho : có □ không □
Tức ngực: có □

không □

Hạch ngoại biên: có □ không □
khác:............................................................
Xét nghiệm máu
HC

Hb
HCT
Sắt huyết

URE
CREATININ
GLUCOSE
GOT

Na
K
Cl
Protid

thanh
Ferritin

GPT

Albumin

máu
Bạch cầu
CEA
Tiểu cầu
CA19-9
Cyfra 21 1
CA72-4
Hình ảnh nội soi đại tràng:

PSA
CA 125
AFB

Vị trí tổn thương :
Trực tràng □

ĐT sigma □ ĐT xuống □

ĐT ngang □

ĐT lên □

Toàn bộ ĐT □

Đặc điểm :
Niêm mạc phù nề xung huyết : có □ không□
Dị sản mạch: có□ không □

Số lượng: nhiều □

ít □


Loét: Có □ không
Có giả mạc trắng:
Chảy máu:

có □

có □

không □

không □

Hẹp ruột

có □

không □

Hoại tử:

có □

không □

Tổn thương ung thư : có □
Kết quả chụp CLVT ổ bụng :
Kết quả sinh thiết (nếu có):

không □