BỆNH án MINH họa

BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh nhân:
Nghề nghiệp
Địa chỉ:
Ngày vào viện:
Mã bệnh án:

NGUYỄN THỊ HAI
Nữ
73 tuổi
Cán bộ hưu
Thôn Giai Tề- Phú Lân- Tiên Du- Bắc Ninh
23/7/2014
Khoa điều trị: C2
140023105

Quá trình bênh lý: Khoảng 1 năm nay bệnh nhân thấy mệt mỏi, thỉnh thoảng hoa
mắt chóng mặt, cảm giác trống ngực từng lúc kèm theo, tức nhẹ vùng ngực trái,
không sốt, các triệu chứng này xuất hiện thường xuyên, tăng khi gắng sức nhẹ như
đi bộ dài, leo cầu thang….đôi lúc có cảm giác khó thở.
Cách đây 1 tháng bệnh nhân xuất hiện 3 cơn ngất, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, không
co giật, bệnh nhân đã được đưa đến Bv huyện khám làm điện tâm đồ phát hiện nhịp
chậm ( 40 ck/ph), bệnh nhân được chuyển đến Viện tim Việt nam với chẩn đoán hội
chứng suy nút xoang.
Tiền sử: Không có bệnh lý gì đặc biệt.
Khám lúc vào viện:
- Thể trạng gày nhẹ, cao 156 cm, nặng 45 Kg
- Mệt mỏi, không sốt
- Đau đầu, đôi lúc thấy hoa mắt chóng mặt.
- Không đau ngực, không khó thở
- Tim: - Nhịp không đều tần số 52ck/ph

- Tiếng tim nghe rõ, không có tiếng thổi
- Huyết áp 110/65 mmHg
- Phổi không rales
- Gan lách không to
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các xét nghiệm máu: Trong giới hạn bình thương
XQ tim phổi: bình thường
Siêu âm tim: Cấu trúc và chức năng tim phổi bình thường, tăng nhẹ áp lực ĐMP.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo:
Nhịp chậm xoang, không đều ts 55ck/p
Trục trung gian.
Không có dày thất, dày nhĩ
Đoạn PR trong giới hạn bình thường
Rải rác có nhịp thoát bộ nối
Nghiệm pháp atropin;
Trước Sau
Sau
Sau
Sau
Sau
Sau
Sau
Sau
Sau
tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm tiêm


51

½ mg

1mg

47

53

2
phút
64

5
phút
59

10
phút
58

15
phút
56

20
phút
56

Kết quả Holter điện tâm đồ trước khi cấy máy tạo nhịp

25

phút
57

30
phút
58









Holter ĐTĐ 24 giờ sau cấy MTNVV