Mẫu bệnh án tổng hợp1

Phụ lục 1

MẪU BỆNH ÁN
Ngày
I. Hành chính:

tháng

năm 2013

Mã bệnh nhân

- Họ tên bệnh nhân:

Tuổi

Giới: nam

nữ

- Địa chỉ:
- Điện thoại: cố định............................Di động............................................
- Nghề nghiệp:
CB- CC

CN

ND

HS- SV

KD

Hưu

............
II. Tiền sử và bệnh sử:
1. Tiền sử cá nhân:
- Thời gian bị bệnh lần này (từ lúc phát hiện rụng tóc đến ngày
khám): ........
- Sang chấn tâm lý:

Có

Không

- Tiền sử bị RTTV:

Có

Không

+ Mắc các bệnh cơ địa dị ứng: Có

Không

+ Mắc bệnh bạch biến:

Có

Không

+ Bệnh tuyến giáp:

Có

Không

+ Lichen phẳng:

Có

Không

+ Lupus ban đỏ hệ thống:

Có

Không

- Các bệnh phối hợp:

+ Các bệnh khác:(ghi rõ)...........................................


2. Tiền sử gia đình bị RTTV (bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con): Có

Không

III. Thăm khám:
1. Toàn thân:

- Mạch:...............................lần/phút
- Nhiệt độ:..........................độ C
- Huyết áp:............/.............mmHg
2. Tại chỗ:
- TTCB:
+ Số lượng tổn thương:...............................đám
+ % Diện tích tổn thương so
với da đầu:..........%

Bên trái đầu: 18%

Bên phải đầu: 18%


Đỉnh đầu : 40%

Phía sau gáy: 24%
+ Mức độ tổn thương: S1

S2

S3

S4

S0= không mất tóc
S1(nhẹ)= mất <25% tóc
S2(trung bình)= mất từ 25-49% tóc
S3( nặng)= mất từ 50-74% tóc
S4(rất nặng)= mất từ 75-99% tóc

- Sợi tóc dấu chấm than: Có

Không

- Vị trí tổn thương phối hợp:
+ Râu:

Có

Không

+ Lông mày

Có

Không

+ Lông mi

Có

Không

+ Khác (ghi rõ):................
- Tổn thương móng phối hợp: Có

Không


IV. Kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả trên lâm sàng trong gian điều trị (bệnh nhân tự đánh giá):
Đánh giá kết quả trên lâm sàng: 3 mức độ
Tốt: tóc mọc đều, dày, đen, kín đám rụng tóc
Trung bình: tóc mọc lưa thưa, màu nâu hoặc màu trắng và phủ không
kín đám rụng tóc.
Kém: tóc không mọc lại
+ Sau 1 tháng điều trị: Tốt

Trung bình

Kém

+ Sau 2 tháng điều trị: Tốt

Trung bình

Kém

+ Sau 3 tháng điều trị: Tốt

Trung bình

Kém

- Đánh giá kết quả trong điều trị theo SALT của Hoa Kỳ (Thầy thuốc đánh giá):
+ A1(kém, không đáp ứng)= rụng nhiều thêm, tóc mọc lại 0-24%
+ A2(trung bình)= tóc mọc lại 25-74%
+ A3(tốt)= tóc mọc lại 75-100%
Thời gian

Sau 1 tháng
Mức độ
Tốt (75-100%)
Trung bình (25-74%)
Kém (0-24%)
- Tác dụng không mong muốn của thuốc:
Tác dụng không mong muốn
Rát bỏng

Sau 2 tháng

1 tháng

2 tháng

Sau 3 tháng

3 tháng

Ngứa
Ban đỏ
Viêm nang lông
Khô da bong vẩy
Khác
VI. Sự xuất hiện tổn thương mới trong điều trị:
Thời gian

Sau 1 tháng

Sau 2 tháng

Sau 3 tháng


Mức độ
Nhẹ (S1)
Trung bình (S2)
Nặng (S3)
Rất nặng (S4)

Ngày.......tháng.......năm 2013
Bác sỹ