Thực trạng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và đánh giá mô hìnhphát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểmtại Hà Nội năm 2012 - 2013

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o

Bé y tÕ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

TRẦN THỊ KIM NHUNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT
BỆNH TRUYỀN NHIỄM TẠI HÀ NỘI NĂM
2012- 2013 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

TRNG I HC Y H NI
---------------------------------------

TRN TH KIM NHUNG

THựC TRạNG HOạT ĐộNG GIáM SáT
BệNH TRUYềN NHIễM TạI Hà NộI NĂM 2012- 2013
Và MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG
Chuyờn ngnh : Y hc d phũng

Mó s
: 60.72.73
LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HOC
1. TS Nguyn Nht Cm
2. TS Nguyn ng Vng


HÀ NỘI - 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn này là quá trình nghiên cứu nghiêm túc
và trung thực. Tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này chưa được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Luận văn thực hiện dựa vào đề tài nghiên cứu khoa học cấp Thành phố
về “Thực trạng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và đánh giá mô hình
phát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm
tại Hà Nội năm 2012 - 2013”.
Trong đề tài nghiên cứu trên, tôi là thành viên tham gia vào quá trình xây
dựng đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia triển khai các hoạt động trên
thực địa, quản lý phân tích số liệu và viết báo cáo. Tôi đã được Ban chủ
nhiệm đề tài và các thành viên tham gia đồng ý cho phép tôi sử dụng số liệu
của đề tài cho luận văn này.

Học viên

Trần Thị Kim Nhung

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào
tạo sau đại học trường ĐH Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện, phòng đào tạo sau
ĐH của Viện đào tạo YHDP& YTCC cùng tập thể các Thầy Cô giáo đã giảng
dạy, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, rèn luyện trong
suốt 2 năm qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòng của Trung tâm
Y tế dự phòng Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được đi học tập
nâng cao kiến thức.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Hoàng Đức Hạnh chủ nhiệm đề tài
cùng các thành viên trong nhóm nghiên cứu, các đồng nghiệp trong Khoa
Kiểm soát Bệnh truyền nhiễm và vacxin sinh phẩm đã hỗ trợ, động viên tôi
trong suốt quá trình công tác, học tập.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS.
Nguyễn Nhật Cảm và TS. Nguyễn Đăng Vững, những người thầy đã tận tình
chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn
thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp tại 29 TTYT quận
huyện, các đồng nghiệp tại 115 xã phường cùng các cán bộ phụ trách thống
kê BTN của các BV thành phố, BV huyện, BVĐK tư nhân và PKĐK tư nhân
đã ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện được nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình đã nâng đỡ tôi trong 2 năm học vừa
qua cho đến khi luận văn này được hoàn thành.
Hà Nội, tháng 12 năm 2013
Học viên

Trần Thị Kim Nhung

DANH MỤC VIẾT TẮT
AIDS:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Acquired Immune Deficiency Syndrome
BTN:
Bệnh truyền nhiễm
BVĐK:
Bệnh viện đa khoa
BV/PKĐK: Bệnh viên/ phòng khám đa khoa
CBYT:
Cán bộ y tế
CDC:
Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
The Centers for Disease Control and Prevention
CSYT:
CTV:
ĐNCB:
ECDC:

Cơ sở y tế
Cộng tác viên
Định nghĩa ca bệnh
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu
European Centre for Disease Prevention Control and Prevention

GSBTN:
HCC:
HIV:

TTYT:

Giám sát bệnh truyền nhiễm
Hội chứng cúm
Vi rút suy giảm miễn dịch ở người
Human Immunodeficiency Virus
Hệ thống giám sát
Kiểm soát bệnh truyền nhiễm
Phòng chống dịch
Mạng lưới giám sát bằng thư điện tử
The Program for Monitoring Emerging Diseases
Phòng khám đa khoa
Sốt xuất huyết dengue
Severe acute respiratory syndrome
Trung tâm Y tế

VSDT:
WHO:

Vệ sinh dịch tễ
Tổ chức Y tế thế giới

HTGS:
KSBTN:
PCD:
ProMED:
PKĐK:
SXHD:

YTCC:
YTDP:

World Health Organization
Y tế công cộng
Y tế dự phòng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương 4
1.1.1. Định nghĩa và mục tiêu giám sát bệnh truyền nhiễm 4
1.1.2. Phân loại giám sát bệnh truyền nhiễm 4
1.1.3. Các nguồn dữ liệu giám sát 6
1.1.4. Một số hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên thế giới 11
1.2. Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam 13
1.2.1. Căn cứ pháp lý 13
1.2.2. Một số đánh giá về hệ thống giám sát bệnh tại Việt Nam 18
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 23
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25
2.2.4. Các biến số nghiên cứu chính 27
2.2.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 29
2.6. Xử lý và phân tích số liệu 30

2.6.1 Phân tích số liệu định lượng: 30
2.6.2. Phân tích số liệu định tính 31
2.7. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 31
2.7.1. Hạn chế của nghiên cứu 31
2.7.2. Sai số 31
2.7.3. Biện pháp khắc phục 31
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu: 32

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33


3.1. Thực trạng hoạt động giám sát BTN từ quận huyện đến xã phường 33
3.1.1. Khả năng phát hiện ca bệnh/ vụ dịch của hoạt động giám sát 33
3.1.2. Cách thức ghi nhận ca bệnh của hệ thống 35
3.1.3. Khả năng khẳng định ca bệnh tại TTYT quận huyện 36
3.1.4. Công tác thống kê báo cáo, lưu trữ, phân tích số liệu BTN 38
3.1.5. Sẵn sàng và đáp ứng chống dịch 47
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh 51
3.2.1. Định nghĩa ca bệnh có ở các tuyến 51
3.2.2. Phương tiện hỗ trợ giám sát BTN tại các tuyến 51
3.2.3. Cơ chế phối hợp với các đơn vị giám sát 53
3.2.4. Hỗ trợ kỹ thuật tuyến trên 57
3.2.5. Nguồn nhân lực tại tuyến quận huyện 60

BÀN LUẬN 62
4.1. Thực trạng triển khai các hoạt động giám sát BTN của Hà Nội 62
4.1.1. Khả năng phát hiện ca bệnh của hệ thống 62
4.1.2. Cách thức ghi nhận ca bệnh 63
4.1.3. Khả năng khẳng định ca bệnh/vụ dịch 64
4.1.4. Công tác thống kê báo cáo, phân tích ca bệnh 65

4.1.5. Chuẩn bị sẵn sàng cho đáp ứng PCD 67
4.1.6. Chất lượng báo cáo 67
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh: 69
4.2.1. Trang thiết bị và công cụ thiết yếu 69
4.2.2. Ý kiến của các cấp lãnh đạo, quản lý về chính sách, luật và văn bản
hướng dẫn về giám sát bệnh hiện nay 70
4.2.3. Cơ chế phối hợp giữa các đơn vị giám sát 71
4.2.4. Nguồn nhân lực và trình độ tại các tuyến 72
4.2.5. Năng lực của cán bộ y tế về hoạt động giám sát 73
4.2.6. Nguồn kinh phí cho hoạt động giám sát 74

KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 78


TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

CHƯƠNG 1 4
CHƯƠNG 2 23
Nghiên cứu định lượng 23
Nghiên cứu định tính: 23
*Cho nghiên cứu định lượng 29
*Cho nghiên cứu định tính 29
“Thông tư 48 có tính pháp lý rõ ràng chúng tôi đã triển khai đến các xã và thị
trấn phân công cán bộ thực hiện báo cáo tuần, thực tế chúng tôi có những
khó khăn như là một số trạm y tế không có máy tính báo cáo nhanh chỉ
bằng fax nhờ uỷ ban, bưu điện hoặc điện thoại” – lãnh đạo TTYT huyện.
53
“Việc phối hợp với bệnh viện thì hầu hết cán bộ TTYT phải đến bệnh viện để
lấy báo cáo một tuần 2 lần tại khoa cấp cứu và khoa truyền nhiễm. Nhưng

khi có dịch xảy ra thì lỗi lại là TTYT chịu trách nhiệm giám sát không
kịp thời, vậy lỗi của bệnh viện ở đâu? (tên địa phương)...chúng tôi rất
rộng với ba mươi mốt xã, chỉ đạo trạm y tế cũng là tốt rồi lại còn mất
người đi giám sát...” – Lãnh đạo TTYT huyện. 54

“ Địa bàn chúng tôi có hơn 100 cơ sở khám chữa bệnh, có Bệnh viện TW,
có nhiều cơ quan xí nghiệp chúng tôi không thể đi giám sát hết
được” – lãnh đạo TTYT quận. 54
Về đề xuất của các TTYT: “ chúng tôi cần có sự chỉ đạo của cấp trên với
hệ điều trị, cần có sự chỉ đạo của UBND Thành phố đối với UBND
quận huyện để UBND quận huyện chỉ đạo phòng y tế trong việc
báo cáo BTN của các cơ sở y tế tư nhân” – lãnh đạo TTYT quận. 54
“Chúng tôi có các hoạt động họp, giao ban để nhắc nhở cán bộ trung tâm
và trạm y tế nhưng chưa tổ chức họp được với màng lưới y tế tư
nhân vì màng lưới này là phòng y tế quản lý chúng tôi cũng rất
mong có sự chỉ đạo của UBND để tổ chức họp”... Lãnh đạo TTYT
quận. 56
61


Nhân lực của tuyến YTDP chưa đáp ứng được hoạt động giám sát bệnh,
tỷ lệ cán bộ trực tiếp liên quan đến giám sát dịch chống dịch chỉ
chiếm 18% cán bộ của TTYT quận, huyện. 61
“Hệ thống giám sát có 10 yêu cầu nặng nề trong khi lực lượng tham gia
phòng chống dịch vừa thiếu lại vừa yếu, tỷ lệ bác sĩ chỉ có 16% như
vậy hệ thống giám sát còn nhiều bất cập, khó khăn về cơ chế chính
sách, về con người, về phối hợp” – Lãnh đạo TTYT dự phòng Hà
Nội. 61
“Quận đã yếu về lực lượng, chúng tôi phải cử thêm người vào bệnh viện
đã khó rồi, cán bộ đi giám sát lại phải là người có trình độ và kiến

thức nữa thì mới làm được thì càng khó khăn hơn, không có bác sĩ
để đi làm việc này” - Lãnh đạo TTYT quận. 61
“Nhân lực thực sự chưa đáp ứng được hoạt động giám sát, chúng tôi có 9
cán bộ khoa KSBD phân công 3 cán bộ làm việc tại phòng tiêm của
TTYT, 1 trưởng khoa, 1 phó khoa, còn lại 4 cán bộ kiêm nhiệm
nhiều việc...chúng tôi rất khó khăn về cơ cấu cán bộ, chỉ có 1 bác sĩ
trong khoa thì vừa quản lý vừa chuyên trách dịch tễ,... có thành lập
Ban chỉ đạo phòng chống dịch nhưng chủ yếu giám sát dịch vẫn
phụ thuộc vào bác sĩ này” – Lãnh đạo TTYT huyện. 61
Chương 4 62


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Tỷ lệ % các TTYT quận huyện có phương pháp 33
thu thập số liệu BTN khác nhau 33
Bảng 3.2 Tỷ lệ % các trạm y tế có phương pháp 34
thu thập số liệu BTN khác nhau 34
Bảng 3.3 Tỷ lệ % TTYT quận, huyện và BV/PKĐK có cách thức 35
ghi nhận BTN khác nhau 35
Bảng 3.4 Tỷ lệ % trạm Y tế có các cách thức ghi nhận ca bệnh 35
Bảng 3.5. Tỷ lệ % quận huyện có tài liệu hướng dẫn lấy mẫu 36
và bảo quản bệnh phẩm 36
Bảng 3.6 Tỷ lệ % các quận, huyện có khả năng lấy mẫu và bảo quản 37
mẫu bệnh phẩm một số bệnh truyền nhiễm 37
Bảng 3.7 Tỷ lệ % quận huyện có các biện pháp xét nghiệm vi sinh khác
nhau 37
đang triển khai 37
Bảng 3.8 Tỷ lệ % các đơn vị có sẵn các biểu mẫu báo cáo 38
Bảng 3.9 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện lưu trữ báo cáo BTN 40
Bảng 3.10 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện thời gian lưu trữ số liệu giám sát

BTN 40
Bảng 3.11 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện phân tích, phiên giải số liệu BTN
41
Bảng 3.12 Tỷ lệ % số quận huyện có thực hiện phân tích BTN 41
Bảng 3.13 Tỷ lệ % quận huyện có áp dụng ngưỡng cảnh báo 42
với một số bệnh truyền nhiễm 42
Bảng 3.14 Tỷ lệ % lý do mà quận huyện không áp dụng ngưỡng cảnh báo
43
Bảng 3.15a Tỷ lệ % số báo cáo tuần các tuyến đã thực hiện theo qui
định/số báo cáo đã thực hiện 44
Bảng 3.15b Tỷ lệ % số báo cáo tuần các tuyến thực hiện theo qui định/ số
báo cáo cần thực hiện 45
Tại tuyến quận, huyện số báo cáo đúng hạn chỉ đạt 44,2% số báo cáo đầy
đủ thông tin chỉ đạt 55,3%. Tỷ lệ này rất thấp đối với tuyến xã,


phường tỷ lệ báo cáo đúng hạn chỉ đạt 14% và báo cáo đầy đủ
thông tin chỉ đạt 15,5%. Tại các BV/PKĐK tư nhân tỷ lệ này cũng
rất thấp chỉ đạt 14,3% về tính đúng hạn và 15,1% về đầy đủ thông
tin. 45
Bảng 3.16a Tỷ lệ % các tuyến thực hiện báo cáo tháng theo 46
qui định/số báo cáo đã thực hiện 46
Bảng 3.16b Tỷ lệ % các tuyến thực hiện báo cáo tháng theo 46
qui định/số báo cáo cần thực hiện 46
Bảng 3.17 Tỷ lệ % về các lý do không làm báo cáo của BV/PKĐK 47
Bảng 3.18 Tỷ lệ % về các loại kế hoạch phòng chống dịch 47
được xây dựng tại các tuyến 47
Bảng 3.19 Tỷ lệ % thành phần đội cơ động PCD tuyến quận huyện 48
Bảng 3.20 Tỷ lệ % các đơn vị có định nghĩa ca bệnh 51
Bảng 3.21 Tỷ lệ % quận huyện có phối hợp với các đơn vị giám sát 53

Bảng 3.22 Tỷ lệ % xã phường có phối hợp với các đơn vị giám sát 54
Bảng 3.23 Tỷ lệ % BV/PKĐK có phối hợp với hệ dự phòng 55
Bảng 3.24 Tỷ lệ % quận, huyện tổ chức họp với các đơn vị phối hợp 55
Tuyến quận huyện: hầu như không có sự liên kết với hệ điều trị tư,
không tổ chức họp với BVĐK tư nhân (89,7%) không họp với
PKĐK tư nhân (75,9%) với BV huyện là cơ quan ngang cấp TTYT
quận huyện cũng chưa tổ chức họp chiếm 37,7%; với BV Thành
phố trên địa bàn mình quản lý họp để phối hợp mới chỉ được 69%.
56
Bảng 3.25 Tỷ lệ % trạm Y tế tổ chức họp với các đơn vị phối hợp 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % quận, huyện, xã, phường có phân tích 42
phiên giải số liệu theo biến số 42
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % số đội cơ động PCD được thành lập tại quận huyện
48
49
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % các trạm y tế có cơ số chống dịch 49
Biểu đồ 3.4 Vật liệu truyền thông tại trạm y tế xã phường 50
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % quận, huyện có các loại phương tiện hỗ trợ GSB 51
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ % xã phường có các phương tiện hỗ trợ GSB 52
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ % BV/PKĐK có các phương tiện hỗ trợ giám sát dịch
53
Biểu đồ 3.8 Nội dung tập huấn PCD của tuyến quận huyện 57
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ % các đối tượng được tuyến huyện tập huấn 59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, y tế dự phòng đã đạt được những thành tựu
đáng kể trong việc phòng chống dịch bệnh và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.
Nhiều bệnh nhiễm trùng được kiểm soát như thanh toán bệnh bại liệt, loại trừ
uốn ván sơ sinh. Tuy nhiên bệnh truyền nhiễm lưu hành địa phương vẫn
thường xuyên xảy ra hàng năm như bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường
hô hấp, các bệnh nhiễm ký sinh trùng. Nguy hiểm hơn, một số bệnh truyền
nhiễm gây dịch đã được thanh toán và khống chế đang quay trở lại như bại liệt,
tả, thương hàn, sốt xuất huyết Dengue, viêm não vi rút, viêm màng não mủ.
Một số bệnh mới xuất hiện nhanh chóng phát triển thành những dịch nguy
hiểm như HIV/AIDS, hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính nặng SARS v.v.
Cùng với sự hội nhập với Thế giới, Việt Nam sẽ phải đối mặt với những dịch
bệnh nguy hiểm mang tính quốc tế. Để đối phó, đòi hỏi hệ thống giám sát
bệnh truyền nhiễm phải có đủ năng lực trong phát hiện và đáp ứng nhanh với
các bệnh dịch nguy hiểm có quy mô toàn cầu.
Theo nghị quyết 15 của Quốc hội về việc mở rộng địa giới hành chính
ngày 1/8/2008 khi sát nhập Hà Nội cũ, Hà Tây, huyện Mê Linh của tỉnh Vĩnh
Phúc và 4 xã của huyện Lương Sơn Hoà Bình, Hà Nội có diện tích 3.324,92
km2, dân số 7.125.409 người, đứng đầu về diện tích và thứ hai về dân số cả
nước với 29 quận, huyện, thị xã, 577 xã, phường và thị trấn, tốc độ đô thị hoá
nhanh, phát triển nhiều khu đô thị mới, dân cư đông đúc, chật chội. Đặc biệt
Hà Nội là đầu mối giao thông của cả nước, có nhiều khu du lịch, di tích văn
hoá, mỗi ngày ước tính có hàng trăm nghìn người giao lưu qua lại giữa các
khu vực .


2

Do tính chất đặc thù về điều kiện địa lý, kinh tế, xã hội, tình hình bệnh

truyền nhiễm của Hà Nội diễn biến phức tạp hơn các địa phương khác: Theo
số liệu thống kê của TTYTDP Hà Nội từ 2004 đến nay tỷ lệ mắc bệnh sốt
xuất huyết Dengue (SXHD) có xu hướng gia tăng và lan rộng, đặc biệt năm
2009, dịch SXHD bùng nổ với số mắc 16.090 ca, 4 ca tử vong; tỷ lệ mắc
245,9ca/100.000 dân, gấp 1,9 lần tỷ lệ mắc so với năm 1998 (là năm có dịch
lớn gần nhất).
Trong nhiều năm qua Hà Nội rất nỗ lực trong cuộc chiến giảm mắc các
bệnh truyền nhiễm bằng cách thực hiện tốt các chương trình Y tế. Năm 1979
Hà Nội là đơn vị thí điểm đầu tiên về TCMR, đến năm 1985 100% xã phường
của Hà Nội đã được bao phủ tiêm chủng. Từ 1992 đến nay tỷ lệ tiêm vacxin
phòng sởi cho trẻ em dưới 1 tuổi hàng năm luôn đạt trên 99%. Tỷ lệ bệnh sởi
giảm từ 558 ca năm 1991 xuống 5 ca năm 2001, từ năm 2002-2007 số mắc
sởi rất thấp chỉ dưới 6 ca/năm đồng thời Hà nội đã triển khai nhiều chiến dịch
tiêm vacxin phòng bệnh sởi với tỷ lệ luôn trên 99%. Tuy vậy năm 2008-2009
dịch sởi lại bùng phát tại Hà Nội, trong vụ dịch này Hà Nội đã đóng góp 59 ca
năm 2008, 577 ca sởi năm 2009 cho dịch sởi cả nước. Phân tích dịch tễ học
cho thấy dịch sởi phân bố rộng tại 22 quận huyện/66 xã phường phần lớn là
khu vực nội thành. Đối tượng mắc sởi không nằm trong diện những trẻ sinh ra
tại Hà Nội mà chủ yếu là đối tượng trên 15 tuổi (88%) trong đó sinh viên
chiếm đa số (54%) rải rác tại 33 trường đại học, cao đẳng và trung học chuyên
nghiệp, các đối tượng này chưa được tiêm chủng hoặc không được tiêm
chủng đầy đủ. Nguyên nhân của vụ dịch này là do biến động dân cư rất lớn đã
làm tăng khối cảm nhiễm tại Hà Nội. Đòi hỏi hệ thống giám sát bệnh truyền
nhiễm của Hà Nội phải đáp ứng được công tác dự báo phòng chống dịch. Bên
cạnh đó một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác phòng chống dịch như sự phối
hợp của hệ điều trị và dự phòng, nguồn nhân lực, kinh phí, các văn bản pháp


3

qui...đã ảnh hưởng đến việc phát hiện sớm, đáp ứng kịp thời với các bệnh
truyền nhiễm gây dịch.
Hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm của Hà Nội cũng như các tỉnh
thành khác đang vận hành theo thông tư 48/2010/TT-BYT của Bộ Y tế hướng
dẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo về 28 bệnh truyền nhiễm. Cho đến
nay Hà Nội vẫn chưa có một đánh giá nào về vấn đề này, nhiều câu hỏi được
đặt ra là hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Hà Nội thực sự hoạt động
như thế nào? Làm thế nào để tăng cường năng lực giám sát phục vụ cho hoạt
động phòng chống dịch? Trên thực tế Thông tư 48 áp dụng ở mức nào?
Những bất cập nào còn đang tồn tại trong hoạt động này? vì vậy cần có đánh
giá về hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm, làm cơ sở cho các nhà quản lý
hoạch định chính sách trong việc nâng cao năng lực của hệ thống. Đáp ứng
với yêu cầu trên, đề tài này được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả thực trạng hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm tại tuyến
quận, huyện và xã, phường của Hà Nội năm 2012-2013.

2.

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh truyền
nhiễm tại tuyến quận, huyện và xã phường của Hà Nội năm 2012-2013.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương

1.1.1. Định nghĩa và mục tiêu giám sát bệnh truyền nhiễm
Theo Điều lệ Y tế quốc tế năm 2005 “giám sát là quá trình thu thập
thông tin liên tục, có hệ thống về tình hình và chiều hướng của bệnh tật, phân
tích, giải thích, nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch, triển khai và
đánh giá hiệu quả các biện pháp phòng, chống kịp thời” , . Những dữ liệu sức
khoẻ có thể là bệnh, chấn thương và tàn tật cũng giống như là các yếu tố nguy
cơ, phơi nhiễm với các véc tơ truyền bệnh, những nguy cơ về môi trường
hoặc những phơi nhiễm khác. Mắt xích cuối cùng của chuỗi giám sát là việc
sử dụng những dữ liệu này để phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật ở người.
Giám sát là một công cụ cơ bản của dịch tễ học thực địa, nó là nền tảng và là
công cụ quản lý của thực hành Y tế công cộng (YTCC). Mục tiêu hoạt động
cụ thể của GS BTN bao gồm , , :
- Thu thập đầy đủ chính xác, sớm và nhanh số mắc, chết do BTN ở tất
cả cộng đồng dân cư theo định nghĩa ca bệnh (ĐNCB).
- Phân tích và phiên giải số liệu để nắm được đặc điểm về nguyên nhân,
sự phân bố dịch tễ theo thời gian, không gian và con người.
- Báo cáo và truyền tải thông tin giám sát tới những người, những cơ
quan có trách nhiệm trong giám sát, kiểm soát và PCD cho cộng đồng.
- Giúp xây dựng kế hoạch PCD và ra quyết định đáp ứng PCD đúng,
kịp thời và hiệu quả.
1.1.2. Phân loại giám sát bệnh truyền nhiễm
Phân chia theo cách thu thập thông tin thì có các loại hình giám sát là :
- Giám sát thụ động: Là giám sát mà ở đó các thông tin y tế được báo
cáo thụ động và không có sự chủ động, cố gắng tìm kiếm thông tin từ các đơn
vị trong HTGS.


5

- Giám sát chủ động: Là loại hình giám sát dựa theo những quy định do

một đơn vị y tế đảm nhiệm, các báo cáo được thu nhận thường xuyên hoặc
định kỳ từ rất nhiều nguồn cung cấp.
- Giám sát trọng điểm: Là thu thập số liệu từ một số điểm được lựa
chọn ngẫu nhiên hoặc có chủ đích nhằm phát hiện sớm ca mắc, đánh giá xu
hướng của dịch.
Nếu phân chia theo nơi cung cấp số liệu thì có :
- Giám sát dựa vào cộng đồng: Các số liệu sức khỏe được chính cộng
đồng phát hiện và thông báo. Nó có thể là giám sát chủ động (tìm kiếm ca
bệnh) hay giám sát thụ động.
- Giám sát dựa vào bệnh viện: Là giám sát mà nơi ghi nhận, khai báo
bắt đầu từ BV có bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh hoặc hội chứng cụ thể.
- Giám sát dựa vào các phòng xét nghiệm: số liệu được ghi nhận bắt
đầu từ các phòng xét nghiệm nhằm phát hiện tác nhân gây bệnh, ví dụ giám
sát vi khuẩn kháng kháng sinh.
Ngoài ra, còn có loại hình:
- Giám sát dựa vào ca bệnh: Giám sát một bệnh cụ thể bằng cách thu
thập số liệu đặc hiệu về từng ca bệnh ví dụ như thu thập số liệu chi tiết của
từng ca bệnh liệt mềm cấp trong giám sát bại liệt.
- Giám sát hội chứng: là việc thu thập và phân tích các dữ liệu liên quan
đến sức khỏe trước khi được chẩn đoán xác định ca bệnh hoặc vụ dịch nhằm
đảm bảo việc chuẩn bị cho các đáp ứng về YTCC .
Mỗi loại giám sát có ưu nhược điểm khác nhau và thường bổ sung cho
nhau phụ thuộc vào từng loại bệnh cần giám sát, nguồn báo cáo, nhu cầu bổ
sung việc thống kê các ca bệnh và trong tình huống khẩn cấp, các chính


6

sách/biện pháp về YTCC thường xuyên cần được thực hiện để đáp ứng với
từng vấn đề .

1.1.3. Các nguồn dữ liệu giám sát
- Dữ liệu tử vong được thu thập từ báo cáo tử vong của các BV hay tại
cộng đồng và số liệu điều tra định kỳ được tiến hành nhằm tìm hiểu các thông
tin y tế và xã hội của những người đã chết.
- Dữ liệu mắc bệnh: được thu thập hầu hết từ báo cáo định kỳ tại các
CSYT và báo cáo từ các cuộc điều tra sức khỏe.
- Dữ liệu từ phòng xét nghiệm cung cấp các thông tin rất có giá trị khi
xảy ra dịch.
- Báo cáo trường hợp riêng lẻ.
- Báo cáo điều tra dịch: thường áp dụng với các bệnh phổ biến, những
bệnh mà có khả năng gây dịch và có hạn chế về các hoạt động YTCC.
- Số liệu từ hệ thống giám sát trọng điểm.
- Số liệu về các loại vật chủ trung gian truyền bệnh đối với các bệnh lây
từ động vật sang người như: bệnh sốt xuất huyết dengue hay cúm gia cầm…
- Điều tra sức khoẻ cộng đồng được sử dụng để đánh giá tầm quan
trọng và xu hướng phát triển các hành vi sức khoẻ trong cộng đồng và đo
lường tác động của các chương trình YTCC.
- Các yếu tố môi trường và nhân khẩu học trong điều tra dịch tễ học,
các đặc điểm của khí hậu như là nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa và các yếu tố
môi trường khác có ảnh hưởng đến bệnh tật cũng cần được thu thập.
Thiết lập HTGS phải căn cứ vào tính chất nghiêm trọng của bệnh tật tại
địa phương, nhu cầu đánh giá các chương trình YTCC và sự cần thiết của việc
thiết lập cơ sở dữ liệu dịch bệnh. Danh mục các BTN cần giám sát phụ thuộc


7

vào mỗi quốc gia với các đặc điểm mô hình bệnh tật, đặc trưng địa lý, khí hậu,
điều kiện phát triển kinh tế, giao thương… và đặc biệt là nguồn lực của quốc
gia đó. Ví dụ số lượng BTN cần thông báo ở Mỹ là 30 - 150 bệnh, ở Châu Âu

là 46 bệnh , Trung Quốc là 27 bệnh , trong khi đó ở Việt Nam là 26 bệnh hoặc
28 bệnh. Ba bệnh tả, sốt vàng và dịch hạch là nhóm bệnh yêu cầu báo cáo quốc
tế. Gần đây do tình hình bệnh tật trên toàn cầu xuất hiện một số bệnh đã được
bổ sung từ năm 2005 bao gồm: SARS, cúm A/H5N1, Ebola, đại dịch cúm .
WHO cũng khuyến cáo các quốc gia thực hiện giám sát lồng ghép ít nhất đối
với 22 BTN . Tiếp theo cần xây dựng ĐNCB, thiết lập quy trình thu thập, báo
cáo, phân tích và phổ biến thông tin. Đồng thời cần xác định rõ chức năng,
nhiệm vụ của các thành viên, các đơn vị tham gia ở các cấp khác nhau. Việc
phối hợp và hợp tác là điều quan trọng để vận hành bất kỳ HTGS nào. Việc
phối hợp bao gồm: giữa hệ thống y tế tư nhân và nhà nước; giữa hệ thống
YTCC và các đơn vị điều trị; giữa HTGS bệnh ở người và HTGS thú y, chăn
nuôi; giữa HTGS và các yếu tố sinh thái, khí hậu… Bất kỳ HTGS nào cũng đều
chung các thành phần cơ cấu tổ chức, quy trình giống nhau và có cùng nguồn
nhân lực. Các hoạt động giám sát bao gồm :
Xác định ca bệnh: ĐNCB là công cụ thiết yếu nhất trong việc phát
hiện ca bệnh. Việc sử dụng ĐNCB chuẩn đảm bảo rằng tất cả trường hợp
bệnh đều được chẩn đoán theo một cách thức như nhau mà không phụ thuộc
vào người chẩn đoán. Mỗi bệnh khác nhau có ĐNCB khác nhau nhưng đều
đảm bảo tính chính xác, đơn giản, có khả năng thực hiện và có thể đo lường
được. Ngoài ra còn có tiêu chuẩn phân loại ca bệnh theo từng mức độ (ca
bệnh xác định, ca bệnh có khả năng hoặc ca bệnh nghi ngờ) và các định nghĩa
ổ dịch theo đặc trưng của từng bệnh dịch. Xét nghiệm là công cụ hữu ích làm
tăng khả năng chẩn đoán đúng, và đáp ứng YTCC sẽ phù hợp, hiệu quả hơn
và tránh được những đáp ứng không cần thiết do số liệu giám sát sai lệch. Độ


8

nhạy và độ đặc hiệu của ĐNCB bị ảnh hưởng bởi sự sẵn có của các kỹ thuật
xét nghiệm để hỗ trợ các tiêu chí về lâm sàng, dịch tễ và mục tiêu giám sát.

Báo cáo: Báo cáo là khi người cung cấp số liệu gửi số liệu cho các đơn
vị giám sát. Các loại hình báo cáo giám sát gồm có:
- Báo cáo định kỳ: quy định báo cáo định kỳ phụ thuộc vào mỗi quốc
gia, bao gồm báo cáo ngày, tuần, tháng và năm.
- Báo cáo khẩn cấp: các bệnh cần được khai báo khẩn cấp gồm tả, dịch
hạch, sốt vàng, sốt xuất huyết do vi rút (Ebola, Lassa. Marburg), sốt Tây sông
Nin, bệnh nghi SARS hoặc cúm A/H5N1 và các bệnh lạ mới nổi khác hoặc
khi một bệnh trạng nào đó có dấu hiệu vượt quá ngưỡng cảnh báo hoặc
ngưỡng xảy ra dịch.
- Báo cáo không có ca bệnh: là báo cáo kết quả định kỳ giám sát kể cả
khi không có ca bệnh nào được phát hiện. Nó cho phép đơn vị nhận báo cáo
chắc chắn là không bị thất lạc báo cáo và không quên báo cáo.
- Báo cáo ca bệnh: được áp dụng đối với ca bệnh nặng, bất thường hay
ca bệnh đầu tiên của vụ dịch trong một thời gian cụ thể.
- Báo cáo tổng hợp danh sách ca bệnh và báo cáo vụ dịch: cần có báo
cáo tổng kết vụ dịch. Có 3 loại báo cáo đáp ứng cho ba đối tượng khác nhau
gồm cộng đồng, các nhà quản lý y tế và các nhà khoa học.
Ở hầu hết các nước, việc báo cáo ca bệnh phụ thuộc vào các bác sỹ lâm
sàng cũng như nhân viên y tế ở cả lĩnh vực điều trị và YTCC. Ngoài ra nó
cũng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của từng bệnh. Bệnh nhẹ thường
không được báo cáo, bệnh trung bình có khả năng được báo cáo và bệnh nặng
hoặc chết luôn được báo cáo .
Các hình thức báo cáo bằng điện thoại, fax, văn bản, hay thư điện tử
phụ thuộc vào từng hệ thống và nguồn lực của mỗi quốc gia . Ngày nay, cùng
với sự phát triển của công nghệ thông tin thì các hình thức báo cáo cũng đa


9

dạng và thuận tiện hơn. Ví dụ như mạng lưới giám sát bằng thư điện tử

(ProMED) đã được triển khai từ năm 1994 bắt đầu ở Mỹ. Sau hơn 11 năm
hoạt động ProMED là một cách thức thông báo dịch vô cùng nhanh chóng,
hiệu quả và nhạy bén có lợi cho HTGS khu vực và của từng quốc gia cũng
như nâng cao hiểu biết của CBYT về những đe dọa của bệnh dịch hay biện
pháp điều trị, đáp ứng .
Phân tích và công bố dữ liệu: Điểm then chốt của HTGS là sự công bố
đúng lúc các dữ liệu giám sát cho những người cần biết giúp cho việc triển
khai các biện pháp kiểm soát và PCD. Công bố dữ liệu là việc phát hành
thường kỳ những dữ liệu giám sát và những phân tích đi kèm với việc giải
thích. Các số liệu giám sát thường được phân tích dưới dạng tỷ lệ hiện mắc,
mới mắc, tỷ lệ tấn công, tỷ lệ tử vong, tỷ suất tử vong ca bệnh… Mỗi chỉ số
này đều có ý nghĩa riêng trong việc đánh giá tính chất, mức độ trầm trọng và
mức độ ảnh hưởng cũng như hiệu quả của các biện pháp can thiệp PCD. Các
chỉ số này được phân tích theo thời gian, không gian và các yếu tố con người
như tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng, yếu tố nguy cơ… . Trên cơ
sở đó cần xây dựng ngưỡng hành động nhằm giúp các cán bộ giám sát và
quản lý chương trình trả lời câu hỏi “khi nào thì cần hành động và cần thực
hiện hành động nào?” Ngưỡng hành động bao gồm:
- Ngưỡng cảnh báo dịch: khi các chỉ số giám sát bệnh nằm dưới sát
mức xảy ra dịch như khi có một ca bệnh nghi ngờ đối với bệnh thanh toán,
loại trừ hay mới xuất hiện hoặc khi có sự tăng bất thường một bệnh không có
dấu hiệu ngừng lại .
- Ngưỡng dịch là mốc để khởi sự một đáp ứng dứt khoát. Khi chỉ số chỉ
điểm dịch đạt hoặc vượt mức của định nghĩa dịch như là khi có một ca bệnh
xác định đối với các bệnh thanh toán, loại trừ, bệnh nguy hiểm hay mới xuất


10

hiện hoặc khi có sự tăng bất thường rõ ràng, số mắc BTN vượt quá 2 lần độ

lệch chuẩn so với đường cong chuẩn trung bình của bệnh.
Điều tra dịch tễ: Khi có một vụ dịch xảy ra thì việc điều tra dịch ở thực địa
cần thiết phải được tiến hành nhanh chóng và tìm ra được những giải pháp đúng.
Đáp ứng PCD: Sau khi hoàn thành cuộc điều tra và thu thập được đủ
bằng chứng, có thể bắt tay vào lập kế hoạch các biện pháp phòng chống dịch.
Đây là lý do cơ bản để thực hiện các cuộc điều tra vụ dịch. Các hành động
khống chế sự lan rộng của dịch, hạn chế số mắc mới được tiến hành ngay cả
khi đang tiến hành điều tra. Cần lập kế hoạch chương trình dự phòng toàn
diện để giảm khả năng xảy ra những vụ dịch tương tự trong tương lai. Các
biện pháp đáp ứng PCD gồm: Quản lý ca bệnh, ca bệnh tiếp xúc; đào tạo bổ
sung và cập nhật kiến thức, kỹ năng cho CBYT; triển khai chiến dịch tiêm
phòng khẩn cấp, truyền thông giáo dục sức khỏe, cung cấp nước sạch và vệ
sinh môi trường, tăng cường các hoạt động giám sát và đưa ra các khuyến
nghị kỹ thuật phù hợp trong PCD cũng như điều chỉnh các chương trình can
thiệp hoặc thay đổi chính sách cho phù hợp.
Phản hồi thông tin: Là động lực thúc đẩy các cán bộ tham gia tích cực
hơn. Ngoài ra, nó còn giúp CBYT các tuyến tăng cường nhận thức về tầm
quan trọng của HTGS. Phản hồi thông tin được thực hiện dưới nhiều hình
thức khác nhau như: các tập san y tế, bản tin, thông báo hay họp định kỳ.
Theo dõi và đánh giá định kỳ: là một thành phần quan trọng của tất cả
HTGS và đáp ứng PCD. Theo khuyến nghị của WHO, mỗi quốc gia nên thực
hiện định kỳ việc đánh giá HTGS 2 năm/lần nhằm đảm bảo các mục tiêu giám
sát đều đạt được và các hoạt động đều được thực hiện theo đúng kế hoạch.
Khung theo dõi và đánh giá xác định chỉ số đánh giá và triển khai các hoạt
động đánh giá cần được xây dựng đảm bảo sự thống nhất để đưa ra những
khuyến nghị phù hợp nhằm nâng cao chất lượng của HTGS. Bất kỳ các hoạt


11

động theo dõi và đánh giá đều đề cập đến các vấn đề mục tiêu, phạm vi, thời
điểm và phương pháp đánh giá. Các chỉ số theo dõi và đánh giá hệ thống do
mỗi quốc gia, vùng tự thiết lập nhưng đều dựa trên 4 cấu phần của một HTGS
gồm i) tổ chức và hợp tác trong và ngoài hệ thống; ii) các chức năng chính
của hệ thống; iii) các chức năng hỗ trợ và iv) chất lượng của HTGS , .
1.1.4. Một số hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên thế giới
1.1.4.1. Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên toàn cầu
HTGS các BTN trên toàn cầu đang sử dụng 3 nguồn thông tin , :
- Nguồn thông tin chính thống: từ các cơ quan của chính phủ và trường
đại học ví dụ như: CDC, các phòng xét nghiệm, các Viện Pasteur, YTCC,
mạng lưới đào tạo dịch tễ học thực địa, các nhà khoa học về YTCC.
- Nguồn thông tin không chính thống: từ phương tiện truyền thông,
thông tin và internet như: ProMED, TravelMed, hoặc Sentiweb… hay các
diễn đàn của các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức tôn giáo.
- Nguồn thông tin mang tính pháp lý: Điều lệ Y tế quốc tế là một công
cụ pháp lý yêu cầu các thành viên của WHO thông báo các bệnh kiểm dịch
quốc tế. Ví dụ điển hình là mạng lưới giám sát cúm toàn cầu do WHO điều
hành hoạt động rất hiệu quả nhằm phát hiện các chủng vi rút cúm mới xuất
hiện.
- Ngoài ra các HTGS các BTN ở phạm vi rộng như CDC của Mỹ hay
EDEC của Cộng đồng Châu Âu . Các hệ thống báo cáo BTN ở phạm vi quốc
tế như ProMED và ProMED-Mail, HealthMap .
1.1.4.2. Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm ở các nước phát triển
Hiện nay tại các nước phát triển HTGS thường do một tổ chức đảm
nhiệm và triển khai với nhiều mô hình cũng như các HTGS riêng lẻ đối với
từng nhóm bệnh như CDC tại Mỹ, Eurosurveillance (ECDC) tại Cộng đồng