đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà Nội giai đoạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất [1,2,3,4]
chiếm 60-70% của cấp cứu bụng và xẩy ra ở mọi lứa tuổi và gặp hàng ngày ở
mọi cơ sở y tế . Thống kê của Nguyễn Trinh Cơ tại Bệnh viện Việt Đức phẫu
thuật cắt ruột thừa viêm chiếm 45,4% [1] các cấp cứu về bụng còn Nguyễn
Đình Hối tỷ lệ này chiếm 60,7% [3].
Việc mổ mở để cắt ruột thừa đã được thực hiện trên 100 năm qua với
đường mổ Mc Burney(1889) [2,3,4]. Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợp
khó do bệnh nhân mập, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải
mở rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đau
nhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài và thẩm mỹ
không cao là khó tránh khỏi [5,6,7].
Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần đầu tiên được một bác sỹ sản khoa
người Đức Kurt Semm thực hiện năm 1983 nhân cơ hội ruột thừa dính vào
buồng trứng. Nhưng phải đến năm 1987 khi Phillip Mouret đã cắt thành công
túi mật nội soi tại Pháp[5,8], thì ngành phẫu thuật nội soi mới chính thức
được công nhận và không ngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đến
nay. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho cả
thầy thuốc và bệnh nhân. Vì phẫu thuật nội soi ngày càng được khẳng định có
nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: Sức khỏe bệnh nhân hồi phục nhanh sau
phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế các biến chứng như giảm nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ, về lâu dài hạn chế được tình trạng tắc ruột sau mổ…
Đặc biệt là không phải mở thành bụng rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹ
cao[7,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14].
Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống, các phẫu
thuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra


2

sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày
càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có
kích thước nhỏ hơn (mini-laparoscopy) [15], sử dụng ít cổng thao tác hơn và
lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo
và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên [16,17 ,18]. Kỹ thuật có tên
mổ không sẹo hay phẫu thuật nội soi một vết mổ là một kỹ thuật mới, với các
tên gọi như: Single-port access surgery(SPA), Laparo-endoscopic single-site
surgery (LESS), Single-incison laparoscopic surgery (SILS), One port
umbilical surgery (OPUS), Single port incisoless conventional equipmentutilizing surgery (SPICES) [19,20,21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật
nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ
không sẹo này [21,22]. Việc áp dụng kỹ thuật này hiện đang được quan tâm
của nhiều phẫu thuật viên nội soi trên thế giới và trong nước, nó còn nhiều
tranh luận, hoài nghi về tính khả thi, độ an toàn và phạm vi ứng dụng.
Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duy
nhất bằng single - port tự chế [13]. Cho đến nay cắt ruột thừa viêm bằng phẫu
thuật nội soi qua một vết mổ đã được triển khai trên thế giới và ở Việt Nam
nhưng nó được tiến hành với nhiều kỹ thuật và dụng cụ khác nhau như sử
dụng một trocar chuyên dụng, sử dụng tripor, hoặc hai hoặc ba trocar qua một
vết mổ ở rốn [16,17,18,23].
Để đóng góp vào sự phát triển của phẫu thuật nội soi đem lại những kết
quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa
nội soi 1 vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà
Nội giai đoạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học[1,2,3,4]:
Trong quá trình phát triển của phôi thai, nếu như đoạn ruột trước tạo ra
các cơ quan hô hấp, thực quản, dạ dày, một phần tá tràng, gan, các đường dẫn
mật tụy, thì các đoạn ruột giữa tạo ra quai ruột nguyên thủy bắt đầu ngay dưới
miệng nối ống mật chủ đổ vào tá tràng đến chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 xa của đại
tràng ngang, lúc này phôi thai dài khỏang 5mm. Ruột giữa được phân bố
mạch bởi động mạch mạc treo tràng trên. Trong quá trình phát triển của ruột
giữa, xẩy ra bốn hiện tượng quan trọng. Đó là:
- Tạo ra quai ruột nguyên thủy.
- Thoát vị sinh lý của các quai ruột.
- Chuyển động xoay của các quai ruột nguyên thủy.
- Sự thụt của các qua ruột đã thoát vị vào trong khoang màng bụng.
Manh tràng và RT được thấy vào tuần lễ thứ 8 của đời sống, nụ manh
tràng xuất hiện vào giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình
nón ở ngành dưới của quai ruột nguyên thủy. Nó tạm thời nằm ở góc trên bên
phải khoang bụng, ngay dưới thùy gan phải. Từ vị trí đó nó từ từ hạ xuống
HCP, đồng thời ở đầu xa của manh tràng nẩy túi thừa hẹp tức là mầm của RT.
Cái mầm ấy phát triển thành RT khi đại tràng lên dần hạ thấp xuống HCP.
Trong cả hai giai đoạn phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của
MT vượt xa tốc độ phát triển của RT làm cho vị trí của RT lệch dần vào bên
trong. Mối liên hệ giữa gốc RT và MT vẫn hằng định trong khi đó có thể thấy
đầu RT thừa thay đổi vị trí.


4
1.2 Giải phẫu:
1.2.1. Giải phẫu [1,2,3,4,24]:
* Hình dạng ruột thừa:

+ RT có hình dạng như con giun, nằm ở mặt sau trong của manh tràng,
gốc RT nằm ngay nơi hội tụ của ba giải cơ dọc của manh tràng cách góc hồi
manh tràng khoảng 2,5-3cm.
+ RT là cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2 đến 20cm, trung
bình là 8cm, đường kính trung bình là 0,5-1cm, dung tích là 0,1-0,6ml ở
người trưởng thành và 0,5 -1ml ở trẻ em.
+ Ở trẻ sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp. Ở trẻ nhỏ
RT dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho RT ngắn, gốc nhỏ lại và lòng cũng hẹp
hơn do vậy RT dễ bị tắc nghẽn và viêm RT.
* Vị trí ruột thừa:
Do rất di động nên RT thường có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong
khoang phúc mạc, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở HCP (75%)
nhưng đầu RT được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau mà tùy theo vị trí của
manh tràng, chiều dài của RT và sự kết nối phúc mạc của nó sẽ tạo ra một số
vị trí của RT trong ổ bụng như sau:
+ Trước hồi tràng.
+ Sau hồi tràng.
+ Tiểu khung.
+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên.
+ Sau manh tràng, có thể một phần hay toàn bộ RT nằm ngoài phúc mạc.
+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu RT tiếp giáp với mỏm nhô xương cùng.
Ngoài ra RT còn có thể gặp ở một số vị trí bất thường khác do manh
tràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái... Nói chung vị trí RT


5
thay i cú liờn quan n quỏ trỡnh quay bt thng ca quai rut tha lỳc
phụi thai.

Sau hồi tràng

Thượng vị

Sau manh tràng

Dưới gan

Dọc đại tràng
Trong túi
thoát vị

Hố chậu T
Trớc hồi tràng
Tiểu khung

Hỡnh 1.1: Cỏc v trớ bỡnh thng v bt thng ca RT [24].
- Cu to RT: RT c cu to thnh bn lp:
+ Lp niờm mc: liờn tc vi lp niờm mc ca manh trng qua l RT,
ni õy lp niờm mc dy lờn to thnh mt np nh gi l van Gerlac.
+ Lp di niờm mc: cú nhiu nang Lympho, cho nờn RT c xem
nh tuyn hnh nhõn bng.
+ Lp c: gm lp c vũng trong v lp c dc ngoi.
+ Lp thanh mc: mng v dớnh vo lp c, thanh mc RT cú th d
dng tỏch ra khi b viờm.

Mc treo RT

RT
Thanh mc
C dc

C

vũng
Lp di niờm mc
Nang bch huyt
Cỏc hc

lieberkuhn
Hỡnh 1.2. Cu trỳc mụ hc ca rut tha [24].


6
- Mạc treo RT: mạc treo RT có hình như tam giác chạy xuống ở sau
hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch RT nằm giữa. Động
mạch RT là nhánh của động mạch hồi đại tràng.
1.2.2. Chức năng sinh lý của RT[1,2,3,4]:
- Trước đây cho rằng RT là một vết tích không có chức năng, nhưng
các bằng chứng gần đây cho thấy RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia
vào sự chế tiết Globulin miễn dịch IgA.
- Các tổ chức Lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi,
sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi RT hầu như xơ không thấy các hạch
Lympho và làm cho lòng RT nhỏ lại.
1.2.3. Nguyên nhân bệnh sinh:
Cho đến nay các nhà y học vẫn dựa vào 3 nguyên nhân sau để chứng
minh hiện tượng viêm RT: Tắc RT, nhiễm khuẩn và tắc mạch RT, nguyên
nhân thứ 3 là hậu quả của 2 nguyên nhân trên.
- Tắc RT: chủ yếu do sỏi phân, tắc RT là nguyên nhân thường gặp nhất
gây viêm RT. Tắc RT có thể do hệ thống Lympho trong RT sưng to tạo thành
nang, các chất nhầy trong lòng RT bị cô đặc hoặc do sự co thắt ở gốc RT.
- Nhiễm khuẩn RT: thường xẩy ra sau khi RT bị tắc, vi khuẩn trong

lòng RT phát triển gây viêm, nhưng cũng có thể đến theo đường máu, vi
khuẩn hay gặp là E.Coli.
- Tắc nghẽn các mạch máu RT: tắc hoặc nhiễm khuẩn RT thường gây
ra tắc nghẽn mạch máu RT, nhưng cũng có thể tắc nghẽn mạch máu là nguyên
nhân tiên phát gây viêm RT, nếu tắc nghẽn ở một vùng nhỏ thì có thể gây
thủng RT, nhưng nếu tắc mạch nuôi RT hoặc lan tràn đến nhiều mạch nhỏ RT
thì thường gây hoại tử RT.


7
1.2.4. Tổn thương giải phẫu bệnh[1,2,3,4]:
1.2.4.1. Đại thể:
Bao gồm các giai đoạn tiến triển của bệnh:
- Viêm RT xung huyết: là thể sớm nhất, các mạch máu RT giãn to,
thanh mạc có thể mất vẻ láng bóng như bình thường.
- Viêm RT nung mủ: RT sưng to, màu đỏ sẫm, trên thành có các ổ mủ
này vỡ vào lòng RT hoặc vỡ vào khoang phúc mạc, chung quanh RT có giả
mạc bám.
- Viêm RT hoại tử: RT sưng to, màu xanh sẫm, mềm dễ vỡ, thành RT
tổn thương nặng. Tổn thương hoại tử có thể một phần hay toàn bộ RT. Dịch ổ
phúc mạc có màu đục, rất thối do sự phát triển của vi khuẩn kỵ khí.
- Viêm RT bị thủng gây viêm phúc mạc hay áp xe RT: RT hoại tử gây
viêm phúc mạc toàn thể, ổ phúc mạc có mủ hôi thối, đôi khi có hơi, thanh
mạc RT có phản ứng viêm, nhiều giả mạc bám. Vị trí thủng thường là ở đầu
hoặc là gốc RT.
1.2.4.2. Vi thể[1,2,3,4]:
Vi thể RT thường được chia thành ba mức độ:
- Lỗ nguyên thủy nằm bên trong RT, gồm một hoặc nhiều vết loét niêm
mạc, ở đáy các vết loét đều có mủ.
- Viêm toàn bộ RT có vết loét rộng, lõm sâu. Tất cả các lớp đều bị phù

nề chứa nhiều fibrin, bạch cầu và có tích tụ mủ.
- Viêm toàn bộ RT cấp tính nung mủ, niêm mạc RT bị phá hủy, mủ,
máu và tổ chức hoại tử tích tụ trong lòng RT, có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác
trong các lớp của RT, xuất hiện fibrin và bạch cầu dưới niêm mạc.


8
1.2.5. Chẩn đoán Viêm Ruột Thừa:
1.2.5.1. Lâm sàng[25]:
Cho đến nay, các triệu chứng lâm sàng cổ điển vẫn được các nhà lâm
sàng ngoại khoa sử dụng một cách rộng rãi.
* Bệnh sử kinh điển của VRT cấp:
- Khởi đầu đau bụng vùng rốn.
- Buồn nôn và nôn.
- Sau vài giờ đau khu trú ở hố chậu phải.
- Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần.
- Đại tiện thường táo, ỉa lỏng xuất hiện đặc biệt trong trường hợp RT
sau hồi tràng.
- Mạch, nhiệt độ tăng. ở người lớn, nhiệt độ thường tăng 1 0C, trẻ em
tăng cao hơn.(Nếu nhiệt độ quá cao cần nghĩ đến chẩn đoán khác).
* Các triệu chứng thực thể thông qua thăm khám:
- Kinh điển: Có điểm đau khu trú (điểm Mc Burney), phản ứng cơ
thành bụng hố chậu phải (Dấu hiệu Schotkin - Blumberg dương tính)
- Điểm đau khu trú có thể thay đổi trong trường hợp RT ở các vị trí
hiếm gặp như đã nêu trong hình 1.1. Các điểm này có liên quan đến việc xác
định vị trí của RT và tiên lượng cuộc mổ.
* Các triệu chứng của VRT thủng:
+ Viêm phúc mạc toàn bộ: Bụng cứng, đau lan toả, bụng chướng.
+ Viêm phúc mạc khu trú hay áp xe RT: Sờ thấy một đám sưng đau ở
hố chậu phải, ranh giới rõ.

1.2.5.2. Cận lâm sàng[2,25]:
* Xét nghiệm máu:
- Đa số các trường hợp VRT thì số lượng bạch cầu tăng cao có thể từ
8.000-15.000/mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao 80-90%. Số


9
lượng bạch cầu tăng cao thường gặp ở những trường hợp VRT có biến chứng.
Có từ 10 - 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng và không tăng cao
gặp ở người già yếu, người có bệnh mãn tính.
* Chụp X-quang:
- Chụp bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị chẩn đoán vì vậy nó không
phải là phương tiện chẩn đoán.
- Tỷ lệ thấy sỏi cản quang trong RT thấp. Có sỏi cản quang không có
nghĩa là VRT.
- Hình ảnh quai ruột canh gác ở HCP do đoạn cuối hồi tràng bị liệt tạo
nên cũng không phải là triệu chứng đặc hiệu của VRT
* Siêu âm:
- Siêu âm từ khi xuất hiện đã trở thành một thứ vũ khí hữu hiệu cho các
nhà lâm sàng. Sử dụng siêu âm trong chẩm đoán VRT cấp được nhiều tác giả
đưa ra, các tác giả đều thống nhất chẩn đoán bằng siêu âm có độ nhạy cao
(89%), độ đặc hiệu là 95%, độ chính xác 90%.
- Hình ảnh SA điển hình của VRTC là: Khi cắt ngang ruột thừa thấy
hình bia bắn, khi cắt dọc ruột thừa thấy hình ảnh ngón tay đeo găng kích
thước > 6mm.
* Chụp cắt lớp vi tính[2,25]:
Chụp cắt lớp vi tính có hay không dùng thuốc cản quang đường uống
hay tĩnh mạch cho thấy cấu trúc ống căng nhẹ, chứa đầy dich hay xẹp, đường
kính 5-20mm, thành RT không đồng nhất có thể phân biệt được múc độ viêm
nhiễm của RT. Kết quả cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ tin

cậy 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là 93%.
* Nội soi trong chẩn đoán VRT cấp [6,25,27]:
- Nội soi ổ bụng để chẩn đoán xuất hiện cùng với sự phát triển của các
ngành khoa học. Đây là một phương pháp chẩn đoán hình thái hiện đại và


10
ngày càng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt các phẫu thuật viên phụ khoa sử
dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý khung chậu.
- Nhiều tác giả cho rằng, nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở
trẻ em, phụ nữ béo phì. Chẩn đoán bằng nội soi đặc biệt thuận lợi vì nó có thể
quan sát trực tiếp các tổn thương giải phẫu bệnh lý đại thể của RT các tổn
thương này bao gồm RT tăng kích thước, xung huyết, dịch, tơ fibrin, dính.
* Các xét nghiệm khác:
- Xét nghiệm vi khuẩn: sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng,
dịch đọng hố chậu phải, nuôi cấy dịch ổ bụng,... để tìm vi khuẩn và các
tế bào viêm.
- Xét nghiệm C reactive protein (CRP): Cùng với sự phát triển của
khoa học, ngày càng có nhiều các nghiên cứu đi sâu tìm ra các xét nghiệm
mang tính đặc hiệu cho chẩn đoán VRT. Trong đó có các nghiên cứu sử dụng
C reactive protein (CRP) trong máu để chẩn đoán VRT cấp.
1.2.6. Thể lâm sàng [2,25]:
1.2.6.1. Thể theo lứa tuổi:
* Viêm ruột thừa ở trẻ em:
Viêm ruột thừa ở lứa tuổi nhũ nhi rất hiếm gặp, việc chẩn đoán gặp
nhiều khó khăn do trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên thường để
muộn khi đã viêm phúc mạc. Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên
nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị có một dấu hiệu rất quan
trọng thấy nhiều hình thức mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải. Viêm ruột

thừa ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc và tiến triển rất nhanh tới viêm phúc mạc
vì thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém.
Chẩn đoán thường bị muộn do khó khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễ
nhầm lẫn với các bệnh khác.


11
Viêm ruột thừa ở trẻ 2-5 tuổi: việc khai thác bệnh sử vẫn còn khó khăn,
vì vậy các dấu hiệu lâm sàng cần được chú ý thăm khám kỹ. Rất có thể bỏ sót
chẩn đoán nếu trông chờ có đủ các dấu hiệu điển hình. Rất khó xác định vị trí
đau bụng; tính chất đau cũng khác thường, có thể đau cơn, cách quãng. Đau
làm cho trẻ quấy khóc, giẫy dụa, kêu la. Trẻ biếng ăn và nôn nhiều. Dấu hiệu
ỉa chảy cũng thường gặp. Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tới 39 0,
toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu mất nước rõ. Khó khám bụng vì trẻ
quấy khóc và không hợp tác. Dấu hiệu phản ứng thành bụng không rõ, thường
chỉ thấy khi ấn vào hố chậu phải làm trẻ đau, khóc thét, hất tay người thầy
thuốc ra hoặc đau khi ấn sâu vào bụng hố chậu phải và nhấc tay đột ngột lên.
Chụp x quang bụng không chuẩn bị có thể thấy một vài quai hồi tràng giãn
hơi hoặc một vài mức nước – hơi ở hố chậu phải. Tuy nhiên, dấu hiệu Xquang cũng không đặc hiệu và không thay thế được thăm khám lâm sàng và
theo dõi chặt chẽ diễn biến của bệnh để chẩn đoán. Ở trẻ dưới 1 tuổi, thường
chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn đã có viêm phúc mạc. Ở trẻ từ 1 – 3 tuổi, tỷ
lệ viêm phúc mạc cũng vào khoảng 50%. Chính vì thế mà tỷ lệ tử vong của
viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ vẫn còn cao.
* Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai [28]:
Về chẩn đoán, trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, ruột thừa vẫn
nằm ở vị trí bình thường ở hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột thừa
thường điển hình, chẩn đoán thường không khó. Tuy nhiên, cần hết sức lưu ý
là trong các triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa như nôn, buồn nôn, chán
ăn, sốt nhẹ là các triệu chứng thường gặp trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai
nghén nên dễ bị bỏ qua. Trong những tháng sau, khi tử cung to dần lên và đẩy

manh tràng và ruột thừa lên theo. Vào tháng thứ 5 của thai, ruột thừa nằm ở
mức ngang rốn, cạnh thận và niệu quản. Ruột thừa viêm kích thích thận và niệu
quản gây ra các triệu chứng như là viêm bể thận cấp, một bệnh cảnh cũng rất hay
gặp trong thai nghén. Vào những tháng cuối của thai nghén, ruột thừa bị đẩy lên


12
cao ở dưới sườn phải. Như vậy, vị trí đau của viêm ruột thừa cũng thay đổi theo
từng thời kỳ thai nghén. Khi ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mạc
nối lớn và các quai ruột đến, gây dính, bao bọc ruột thừa lại nên ruột thừa dễ bị
vỡ vào ổ phúc mạch gây viêm phúc mạc toàn thể. Ổ nhiễm trùng cạnh tử cung
khích thích làm xuất hiện các cơn co tử cung. Mặt khác, sự tăng cao của các
hóoc môn sinh dục (steroit) đã làm thay đổi đáp ứng bình thường đối với quá
trình viêm, làm giảm khả năng khu trú ổ viêm nhiễm. Những thay đổi sinh lý,
hóoc môn của thời kỳ thai nghén cũng làm cho phản ứng và co cứng của thành
bụng không còn rõ ràng, gây khó khăn cho chẩn đoán.
Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai
nhi tăng lên rất cao, trong khi mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thì
thường không có hậu quả gì đối với mẹ và thai nhi. Do vậy, đối viêm ruột
thừa ở phụ nữ có thai vấn đề quan trọng nhất là phải chẩn đoán sớm và mổ
kịp thời để tránh biến chứng nặng cho mẹ và thai nhi.
* Viêm ruột thừa ở người già[29]
Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người già
nhưng ít rầm rộ hơn. Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải. Phản
ứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp. Nhiều người
già không có sốt. Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u. Nhiều
trường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụp
Xquang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phải
cần nghĩ tới viêm ruột thừa. Đối với người già cần thăm khám toàn thân một
cách kỹ càng và tiến hành các xét nghiệm cần thiết để phát hiện các bệnh

kèm theo, từ đó lựa chọn phương pháp gây mê, cho thuốc điều trị sau mổ,
thậm chí những thủ thuật kèm theo. Các bệnh thường kèm theo là bệnh tim
mạch (cao huyết áp, loạn nhịp…), nội tiết (đái đường…), tiết niệu (phì đại
tuyến tiền liệt, chức năng thận…).


13
1.2.6.2. Thể theo tiến triển:
* Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:
Hay gặp ở trẻ em hoặc những người cơ thể khoẻ mạnh, cường tráng
như những vận động viên. Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn, nhiễm
độc: li bì, nhiệt độ 39-40oC, mạch nhanh nhỏ, thở nông, có thể tụt huyết áp,
đầu chi tím lạnh. Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn: bụng chướng nhẹ, nắn
bụng đau không rõ, không rõ phản ứng, thăm trực tràng cũng không thấy rõ.
* Viêm ruột thừa thể tắc ruột
Hay gặp ở người già. Bệnh diễn biến chậm, bệnh nhân có dấu hiệu đau
bụng cơn kèm theo có sốt. X-quang bụng thấy có bóng hơi, mức nước hơi ở
hố chậu phải hay tiểu khung.
1.2.6.3. Thể lâm sàng theo vị trí:
* Viêm ruột thừa sau manh tràng:
Bệnh nhân đau lan ra sau, khi khám thấy hố chậu phải đau không rõ.
Có khi chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu. Nắn điểm trên mào chậu
bệnh nhân đau chói.
* Viêm ruột thừa tiểu khung:
Thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái rắt, đái buốt. Khi khám trên
bụng thấy điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải. Thăm trực tràng hay âm
đạo rất quan trọng để chẩn đoán.
* Viêm ruột thừa dưới gan:
Do ruột quay chưa hết, manh tràng nằm ở ngay dưới gan. Rất dễ nhầm
với viêm túi mật vì có sốt, đau và phản ứng dưới sườn phải. Siêu âm thấy túi

mật, đường mật chính bình thường là phương tiện chẩn đoán phân biệt tốt.
* Viêm ruột thừa bên trái:
Ở người đảo ngược phủ tạng. Khi bệnh nhân đau hố chậu trái kèm theo
sốt cần chú ý thăm khám toàn thân để phát hiện đảo ngược phủ tạng, ruột
thừa nằm ở bên trái.


14
1.2.7. Diễn biến của viêm ruột thừa:
Nếu viêm ruột thừa không được mổ kịp thời sẽ có biến chứng, vỡ ra
thành viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc khu trú.
1.2.7.1. Viêm phúc mạc toàn thể:
- Viêm phúc mạc tức thì (viêm phúc mạc một thì): Viêm ruột thừa
không được theo dõi và xử lý kịp thời ruột thừa tự do trong ổ bụng, vỡ mủ
gây viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân đau bụng không khu trú ở hố chậu
phải mà lan ra khắp ổ bụng, có cảm giác phúc mạc và hội chứng nhiễm
trùng rõ.
- Viêm phúc mạc thì 2: Đau hố chậu phải và sốt sau đó dịu đi, thời
gian dịu đi gọi là “thời gian khỏi dối trá”. Sau đó lại đau và lan ra khắp ổ
bụng, bụng co cứng, có cảm ứng phúc mạc và có hội chứng nhiễm trùng rõ.
- Viêm phúc mạc thì 3: Là ổ áp xe ruột thừa vỡ ra gây viêm phúc mạc
toàn thể. Dù ở thể lâm sàng khác nhau nhưng khi đã viêm phúc mạc toàn thể
do viêm ruột thừa đều có triệu chứng lâm sàng tương tự nhau.
1.2.7.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú.
- Áp xe ngoài phúc mạc: Khi ruột thừa nằm sát thành bụng bên hoặc
sau bên hoặc sau như: Ruột thừa sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng
lân cận cùng mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng
còn lại trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng.
- Áp xe ruột thừa trong phúc mạc: Khi ruột thừa nằm quanh rễ mạc
treo, ruột thừa vỡ mủ được rễ mạc treo cùng các quai ruột và mạc nối lớn tới

khu trú ổ mủ lại, ổ mủ này ở giữa bụng không dính vào thành bụng trước và
thành bụng bên.
1.2.7.3. Đám quánh ruột thừa:
Ruột thừa viêm gây phản ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân
cận như: Ruột, thành bàng quang, vòi buồng trứng được huy động đến để bao
vây lấy ruột thừa để khu trú ổ viêm lại.


15
1.2.8. Chẩn đoán phân biệt [1,2,3,4,25,30]:
1.2.8.1. Các nguyên nhân gây đau bụng cấp:
* Sỏi niệu quản phải và viêm bể thận cấp:
Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt
với viêm ruột thừa sau manh tràng. Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn,
xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn. Siêu âm hệ tiết niệu và chụp x quang niệu
tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng
có thể vẫn có viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận. Trong
viêm bể thận cấp, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu.
* Viêm đoạn cuối hồi tràng:
Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như viêm ruột
thừa cấp, thường có ỉa chảy. Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.
* U manh tràng:
Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối
u manh tràng. Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột
không hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo
bón). Chụp x quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ở
manh tràng. Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.
* Viêm hạch mạc treo
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm ruột thừa
cấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ. Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạch

mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá.
* Viêm túi thừa Meckel
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc
viêm phúc mạc ruột thừa nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể có
những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột. Thường chỉ chẩn đoán được trong
mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìm
tổn thương túi thừa Meckel.


16
* Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
Đối với viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột,
như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng. Co cứng khắp bụng,
đặc biệt là trên rốn. Ngược lại, trong viêm ruột thừa, bệnh khởi phát từ từ, đau
bụng âm ỉ ở hố chậu phải vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng. Co cứng thành
bụng chủ yếu là hố chậu phải. Tuy vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ
là viêm ruột thừa, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn,
ruột thừa chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá. Trong trường hợp này,
phải cắt ruột thừa, xử lý lau rửa ổ bụng và khâu lỗ thủng dạ dày, đặt dẫn lưu.
* Viêm túi mật cấp
Viêm ruột thừa dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp. Các dấu
hiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt. Trong viêm túi
mật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thể
thấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm). Nhiều trường hợp
chỉ có thể khẳng định được trong mổ.
* Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục
Viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt
với vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con
vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng. Trong các trường hợp này,
nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phương

pháp điều trị có rất nhiều ưu điểm.
1.2.8.2. Các nguyên nhân nội khoa:
* Viêm phổi
Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ
nhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em. Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu
hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp X quang phổi một cách hệ
thống cho những trường hợp nhi ngờ là viêm ruột thừa ở trẻ em.


17
* Sốt phát ban
Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau hố chậu phải và sốt
cao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm với
viêm ruột thừa cấp.
* Viêm gan siêu vi trùng
Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc hố
chậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm với
viêm ruột thừa. Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng
men gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán.
1.2.9. Điều trị[1,2 ,3,4] :
- Khi đã chẩn đoán là VRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
Mổ cắt ruột thừa kịp thời thì diễn biến sau mổ rất thuận lợi, Nếu không mổ
hoặc mổ muộn sẽ dẫn đến các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng
người bệnh. Không được điều trị kháng sinh vì kháng sinh không làm khỏi
viêm ruột thừa mà chỉ làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, bệnh vẫn tiến triển
thành viêm phúc mạc, áp xe tồn dư trong ổ bụng, làm bệnh nhân suy kiệt dần.
Kháng sinh chỉ được sử dụng nhằm mục đích dự phòng trước mổ. Một số
nghiên cứu cho thấy kháng sinh dự phòng trước mổ đã làm giảm được tỷ lệ áp
xe thành bụng sau mổ. Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng
trước, trong và sau mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm

Metronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi
khuẩn sau mổ.
- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.
1.2.9.1. Mổ mở[1,2,3,4]:
Có nhiều đường mổ cắt ruột thừa khác nhau, trong đó đường mổ Mc
Burney là thường được sử dụng nhất. Đường mổ này có ưu điểm là không cắt


18
ngang các thớ cơ của thành bụng nên sẹo mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thành
bụng sau mổ nhưng có nhược điểm là dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ, khó mở
rộng khi cần thiết. Đường mổ giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên phải được
sử dụng khi chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi ngờ viêm ruột
thừa đã vỡ. Các đường mổ này có thể xử lý được các tổn thương khác
trong ổ bụng do chẩn đoán nhầm và để lau rửa sạch ổ bụng khi có viêm
phúc mạc. Cho dù chọn đường mổ nào thì cũng phải đủ rộng để có thể cắt
ruột thừa dễ dàng, tránh làm tổn thương thanh mạc ruột, nguyên nhân gây
tắc ruột sau mổ. Gần đây, đường mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng cũng
đã được phổ cập. Ngoài vấn đề thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, tránh được
nhiễm trùng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa nội soi
có ưu điểm nổi bật trong các trường hợp viêm ruột thừa khó chẩn đoán,
viêm ruột thừa ở vị trí bất thường.
Tìm và cắt ruột thừa sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa quá dài vì có
nguy cơ viêm ruột thừa tái phát, rất khó chẩn đoán. Có thể khâu vùi hoặc
không vùi gốc ruột thừa. Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì không nên
vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên
mở thông manh tràng.
Khi thấy không phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thương đại thể
của ruột thừa (ruột thừa bình thường, ruột thừa xung huyết trong khi ổ bụng
nhiều mủ, dịch tiêu hoá) thì cần phải thăm dò toàn diện để tìm nguyên nhân

thực sự. Phải kiểm tra đoạn cuối hồi tràng một cách hệ thống để tìm túi thừa
Meckel. Khi mổ viêm ruột thừa ở người già, cần kiểm tra manh tràng và đại
tràng phải cận thận để phát hiện các khối u manh tràng và đại tràng kèm theo.
Nếu bỏ sót rất có nguy cơ bục mỏm ruột thừa, gây viêm phúc mạc hoặc rò
manh tràng sau mổ.


19
Đóng bụng theo các lớp giải phẫu, trong trường hợp viêm phúc mạc,
nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng 1 lớp từ phúc mạc tới da
bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 - 3 tuần, hoặc khâu da thì 2 khi tổ
chức hạt đã tốt.
1.2.9.2. PhÉu thuËt néi soi c¾t ruét thõa:
* Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi :
Trên thế giới [5,8,21,13]:
Nội soi đã có từ thời Hypocrates, kéo dài qua thời kỳ trung cổ, nhưng
mãi đến cuối thế kỷ XVII đầu thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển. Trong lịch
sử 100 năm gần đây, phẫu thuật nội soi trở thành hiện thực nhờ vào 3 bước
đột phá quan trong.
- Sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edson
và sự phát triển hệ thống kính dùng cho các kính soi vào các thập niên 1870
và 1880.
- Sự phát minh ra hệ thống kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên
1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào dầu thập niên 1960.
- Sự phát triển của các Mini-camera có vi mạch điện toán (coputer chip
video camera) vào thập niên 1980. Sự bùng nổ này cũng nhờ các bước phát
triển qua các thập niên.
1920, Zollikofor đã khám phá ra sự hữu ích của khí CO 2 để dùng bơm
vào ổ bụng hơn là máy lọc không khí Nitơ.
1929, Kalk một bác sỹ người Đức giới thiệu về sự tiến bộ của một hệ

thống thấu kính nhìn xiên 1350.
1934, John C. Ruddock một phẫu thuật viên miêu tả việc soi ổ bụng là
một phương pháp chẩn đoán rất tốt, siêu đẳng hơn mở bụng.
1936, Boesch được công nhân là người đầu tiên thực hiện triệt sản qua
nội soi.


20
1972, H. Countnay Clarke là người đầu tiên trình diễn kỹ thuật khâu
cầm máu nội soi ổ bụng.
1977, lần đầu tiên dưới sự giúp đỡ của nội soi ổ bụng, RT được đưa ra
và cắt bên ngoài bởi Dekok.
1978, Hasson đã giới thiệu phương pháp đặt trocar mới. Hasson đề nghị
một cách mổ bụng đường nhỏ, qua đó cho phép trocar đi trực tiếp vào trong
khoang phúc mạc.
1980, Patrick Steptoe của Anh Quốc, bắt đầu thực hiện phương cách
mổ nội soi đầu tiên.
1981, lần đầu nội soi được đề xuất sử dụng trong chẩn đoán VRT ở trẻ
em bởi Leape and Ramenosky.
1983, Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần đầu tiên được một bác sỹ
Sản khoa người Đức Kurt Semm thực hiện nhân cơ hội ruột thừa dính vào
buồng trứng.
1987, Phillip Mouret lần đầu tiên cắt thành công túi mật nội soi tại
Pháp, thì nghành phẫu thuật nội soi mới chính thức được công nhận và không
ngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đến nay [8].
1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duy nhất
bằng single-port tự chế [13].
1994, người ta đã thiết kế được cánh tay robot để ôm lấy các dụng cụ
nội soi.
1996, lần đầu tiên phẫu thuật nôi soi được thực hiện dưới hướng dẫn

Internet.
Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại
Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo hay phẫu thuật một vết mổ [21,22].


21
Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam[5,6,7,10].
Năm 1992, Phẫu thuật cắt bỏ túi mật qua nội soi được thực hiện đầu
tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Phẫu thuật cắt bỏ túi mật và u nang
buồng trứng đầu tiên sau đó từ năm 1996, phẫu thuật nội soi cắt RT được thực
hiện thường qui ở một số bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy,
Bệnh viện TWQĐ 108… rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước, và đến
nay cũng đã trở thành một phẫu thuật thường qui, mà yêu cầu của phẫu thuật
nội soi cũng như mổ mở là tìm được RT, cắt mạc treo RT cầm máu, cắt RT
hết gốc và buộc được gốc RT (buộc chỉ, khâu hay kẹp clip), có thể khâu vùi
hoặc không vùi gốc.
Năm 2008, Nguyễn Tấn Cường cắt RT chưa có biến chứng bằng một
trocar [16].
Năm 2010 , Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt RT nội soi 1 lỗ.
Năm 2011, Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cắt RT nội soi qua một vết
mổ, cắt túi mật bằng Triport ...
Năm 2011, Triệu Triều Dương cắt Túi Mật bằng Triport Qua một vết mổ
Tại Bệnh viện108. Phạm Anh Vũ và cs cắt RT và Túi mật chưa có biến chứng
bằng một vết mổ sử dụng Triport tại Bệnh viện Trung Ưng Huế [18,31,33]..
* Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
Phẫu thuật nội soi cắt RT nhờ có dụng cụ soi ổ bụng có thấu kính mỏng
ngắn với máy quay video cho phép phẫu thuật viên quan sát bên trong ổ bụng
qua một vết rạch nhỏ trên thành bụng (thay cho một vết mổ lớn) để tìm thấy
RTV, RT có thể được cắt bỏ và đưa ra ngoài bởi những dụng cụ chuyên biệt

được đưa vào trong ổ bụng theo cách thức dưới sự hướng dẫn của dụng cụ soi
ổ bụng. Có 3 phương pháp cắt RT nội soi.
* Cắt RT bên ngoài ổ bụng: mạc treo và RT được đưa ra và cắt bên ngoài
ổ bụng qua đường rạch da ở rốn hay ở HCP dưới sự hướng dẫn của camera.


22
* Cắt ruột thừa nội soi phối hợp: cắt cầm máu mạc treo bên trong ổ
bụng và RT được đưa ra cắt bên ngoài ổ bụng.
* Cắt RT bên trong ổ bụng: cắt RT và mạc treo hoàn toàn bên trong ổ
bụng. Và những tiến bộ của phẫu thuật nội soi vẫn không dừng lại, từ quan
điểm thâm nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa bằng những
cách sau:
- Giảm số lượng sẹo: tức là giảm ngõ vào của dụng cụ phẫu
thuật.Những giai đoạn đầu nhiều nơi dùng 4 troca, cắt RT thông thường bằng
3 trocar, nhưng có tác giả cắt RT bằng 2 trocar [35].
- Giảm đường kính dụng cụ: sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích
thước nhỏ hơn khoảng 2-3mm. Phẫu thuật nội soi với dụng cụ này gọi là phẫu
thuật nội soi siêu nhỏ (mini-laparoscopy) [15].
- Đi qua các lỗ tự nhiên: Sử dụng các lỗ tự nhiên như qua đường
miệng, qua hậu môn, qua âm đạo để tiếp cận tạng cần phẫu thuật để tránh rạch
qua thành bụng, không có sẹo ở bụng. Phẫu thuật này gọi là phẫu thuật nôi soi
qua lỗ tự nhiên (Natural Orifce Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES)
[21,36].
- Đưa tất cả các dụng cụ vào một vết mổ duy nhất: tất cả dụng cụ và
ống soi được đưa qua một cổng gọi là Multiport bằng chất dẻo. Cổng này
được đặt vào thành bụng qua một vết rạch 2,5-3cm ở rốn. Phẫu thuật kiểu này
gọi là phẫu thuật nội soi một vết mổ hay phẫu thuật không sẹo(single-incison
laparoscopic surgery) [8,21,22,37,36,38].
Phẫu thuật nội soi một vết mổ: là phương pháp điều trị tương đối

mới. Hiện nay tên gọi của phương pháp này cũng chưa được thống nhất. Có
nhiều tên gọi khác nhau như:
Single-port access surgery = SPA
Laparo-endoscopic single-site surgery = LESS.
Single-incison laparoscopic surgery = SILS.


23
One port umbilical surgery = OPUS.
Single port incisoless conventional equipment-utilizing surgery = SPICES.
Khi tổng hợp lại những tên gọi trên và dịch ra tiếng việt, chúng tôi thấy tên
gọi phẫu thuật nội soi một lỗ hay một vết mổ tương đối phù hợp.
Có ba loại phẫu thuật nội soi một vết mổ:
+ Sử dụng một trocar duy nhất [16,21]: chỉ thực hiện những phẫu thuật
đơn giản như cắt túi mật, cắt RT, cắt u ngang buồng trứng….

Hình 1.3. Một trocar duy nhất[16]
+ Sử dụng nhiều trocar qua một cổng gọi là Multiport bằng chất dẻo.
Cổng này được đặt vào thành bụng qua vết rạch da 2,5-3cm ở rốn.

Hình 1.4. Hệ thống Pnavel[36,37,38]
+ Sử dụng 3 trocar qua nhiều vết chọc cân cơ thành bụng trong một vết
rạch da chung.


24

Hình 1.5. Các trocar qua một vết mổ [BV Việt Đức].
Ngoài ra, kỹ thuật này còn được sử dụng trong: Cắt túi mật, Cắt u nang
buồng trứng, Cắt bỏ tử cung, Cắt thận, Cắt gan ….

* Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng[5,39].
Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA.
(American Society of Anesthesiologists) Hội gây mê Hoa Kỳ.
- ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt.
- ASA 2: Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng
đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày.
- ASA 3: Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sinh hoạt.
- ASA 4: Bệnh nhân bị bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
- ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được 24 giờ dù
có mổ hay không mổ.


25
Những điểm cần lưu ý trong gây mê nội soi ổ bụng:
- Những thay đổi lớn là huyết động sau đó là hô hấp khi bơm vào ổ phúc
mạc. Vì vậy, cần tính thời gian bơm hơi để biết thể tích CO 2 đã được bơm
vào, phải tiến hành những biện pháp dự phòng khả năng rối loạn những chức
năng gây nên bởi sự hấp thu CO2 lớn.
- Sự thay đổi huyết động liên quan rất lớn đến áp lực bơm hơi, vì vậy bác
sỹ gây mê hồi sức phải có biện pháp kiểm soát áp lực bơm hơi.
- Sự thay đổi huyết động được giải quyết bởi bù dịch dự phòng nhưng sẽ
có tình trạng thừa khối lượng tuần hoàn khi bệnh nhân được hồi tỉnh. Vì vậy
hợp lý hơn cả là đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenbourg trước khi bơm hơi.
- Bơm hơi ổ phúc mạc phải được thực hiện từ từ, tăng dần. áp lực không
quá 12mmHg (ở trẻ em không quá 10mmHg) để có sự thích nghi về tuần
hoàn, và hạn chế những hậu quả do áp lực gây ra.
- Giai đoạn hồi tỉnh, sự tháo hơi sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn trở về
dẫn đến sự tăng tiền gánh trong khi đó sức cản của hệ thống mạch máu còn
cao, vì vậy có thể dẫn đến những đợt cao huyết áp, thêm vào đó là hiện tượng
rét run do hạ thân nhiệt vì khí CO2 làm lạnh ổ phúc mạc.

* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa[7,9,10,40].
Các biến chứng liên quan đến bơm CO2 vào ổ phúc mạc:
- Tim mạch: có sự thay đổi trên điện tâm đồ, rối loạn nhịp tim và thậm
chí có thể ngừng tim. Về huyết động, khi áp lực ổ bụng tăng quá cao sẽ làm
giảm lưu lượng máu về tim đồng thời tăng sức cản của mạch máu ngoại vi
đưa đến giảm cung lượng tim và suy tim, vì vậy điều chỉnh áp lực ổ bụng phải
tuân thủ các thông số đã được khuyến cáo và cần theo dõi sát.
+ Nhịp châm: là loại rối loạn nhịp tim hay gặp nhất, do thành bụng căng
và kích thích phúc mạc dẫn đến phản ứng cường phó giao cảm. Tuy nhiên đây
là biến chứng thường không nguy hiểm.