Đánh giá tình trạng lệch khúc xạ 2 mắt ở trẻ em và việc điều chỉnh kính

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ là 1 vấn đề phổ biến trong nhãn khoa, đặc biệt ở trẻ em.
Trong những năm gần đây, số trẻ em có tật khúc xạ đến khám ở Bệnh viện
Mắt TW ngày càng nhiều [3] [4] [8] [13] [17]. Theo thống kê tại phòng khám
Bệnh viện Mắt TW năm 1999 có 34,340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm
khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em [4]
[11]. Đa số bệnh nhân đều được chẩn đoán và điều trị theo phương pháp
truyền thống là cấp đơn kính, đeo kính gọng phù hợp để đạt được thị lực tốt
hơn. Phương pháp này thường cho hiệu quả rất tốt, đảm bảo được cuộc sống
sinh hoạt hàng ngày cũng như học tập cho bệnh nhân.
Trong số các bệnh nhân có tật khúc xạ, có một tỷ lệ lớn bệnh nhân có
khúc xạ 2 mắt không đều nhau. Thông thường, với những trường hợp lệch
khúc xạ 2 mắt nhẹ và trung bình, thị giác hai mắt vẫn được bảo tồn nhưng
bệnh nhân vẫn cảm thấy khó chịu và mệt mỏi mắt khi nhìn ở mọi khoảng cách.
Riêng với những trường hợp chênh lệch khúc xạ mà một mắt là chính thị hoặc
viễn thị trung bình và mắt kia là cận thị thì bệnh nhân sẽ có thị giác luân phiên,
một mắt sử dụng cho nhìn xa và mắt còn lại (mắt cận thị) sẽ sử dụng để nhìn
gần, khi đó bệnh nhân sẽ thấy mắt dễ chịu, và ít bị mỏi mệt mắt [16].
Nhưng khi sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt càng cao thì khả năng
nhìn bằng hai mắt càng kém, người bệnh có khuynh hướng nhìn chủ yếu bằng
mắt nhẹ độ hơn, do đó theo thời gian mắt ít được sử dụng sẽ bị giảm thị lực,
trở thành nhược thị và lác.
Việc chỉnh kính ở những bệnh nhân này gặp nhiều khó khăn do phải
cân nhắc giữa mức dễ chịu của bệnh nhân và kính chỉnh tốt nhất.

2

2

Ở Việt Nam mặc dù có nhiều nghiên cứu về tật khúc xạ, nhưng chưa có
nhiều nghiên cứu về lệch khúc xạ và chỉnh kính. Trước những vấn đề này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tình trạng lệch khúc xạ 2 mắt ở trẻ em và việc điều chỉnh
kính.”
Mục tiêu:
1.

Đánh giá tình trạng lệch khúc xạ 2 mắt ở trẻ em đến khám tại viện Mắt

2.

TW.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến việc chỉnh kính ở những bệnh
nhân có lệch khúc xạ.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT.
1.1.1. Tật cận thị.
* Định nghĩa:

Cận thị là tình trạng các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ trước võng mạc
một mắt (khi không đeo kính). [1] [2] [6] [23]
-

Cận thị có thể do:
Trục nhãn cầu dài hơn bình thường. Loại này gọi là cận thị do trục.
Độ cong của giác mạc và/ hoặc thể thủy tinh cao bất thường, do đó
công suất khúc xạ tăng lên. Loại này được gọi là cận thị do khúc xạ.

* Triệu chứng.
Triệu chứng chính của cận thị là nhìn xa mờ trong khi nhìn gần bình thường,
một số biểu hiện khác như thường nheo mắt khi nhìn xa, đọc sác ở khoảng các gần
hơn. Trong cận thị bệnh lý (độ cận thị cao, tiến triển liên tục) thường có những biến
đổi của nhãn cầu: giãn lồi cực sau, teo hắc võng mạc; hoặc có biến chứng: hóa lỏng
dịch kính, teo hoàng điểm, bong võng mạc… [6][7].
•

Điều chỉnh kính: Cận thị được điều chỉnh bằng kính cầu âm
(kính phân kì, kính trừ)

Hình 1.1a. Mắt cận thị: tiêu điểm ở
trước võng mạc.
1.1.2. Tật viễn thị.
* Định nghĩa

Hình 1.1b. kính phân kỳ: đưa tiêu điểm
về võng mạc.


4

4

Viễn thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ ở sau võng mạc ở một
mắt không điều tiết. (hình 1.2.a) [1] [2] [6] [23]
Viễn thị có thể do:
-

Trục nhãn cầu ngắn hơn bình thường. loại này được gọi là viễn thị do

-

trục.
Độ cong của giác mạc và/hoặc thể thủy tinh dẹt hơn bình thường, do đó
công suất quá yếu. loại này được gọi là viễn thị do khúc xạ.
Viễn thị phân biệt các loại:

-

Viễn thị biểu hiện: độ viễn thị đo được khi khám lâm sàng mà không

-

làm liệt điều tiết.
Viễn thị ẩn: viễn thị được che lấp bởi điều tiết, chỉ thể hiện khi làm liệt

-

thể mi hoặc ở người già.
Viễn thị toàn phần: tổng của viễn thị biểu hiện và viễn thị ẩn.

* Triệu chứng:
Bệnh nhân viễn thị thường khó chịu khi nhìn gần, nhất là có đau đầu (ở
vùng trán, thái dương, quanh mắt). Đôi khi mờ mắt do co quắp điều tiết hoặc
lác trong do rối loạn điều tiết quy tụ. [6][9]
* Điều chỉnh kính:
Viễn thị được điều chỉnh bằng kính cầu dương (kính hội tụ, kính cộng)
(hình 1.3.b)


5

5

Hình 1.2a. Mắt viễn thị: tiêu điểm ở sau
võng mạc.

Hình 1.2b. kính hội tụ đưa tiêu điểm về
võng mạc.

1.1.3. Tật loạn thị.
* Định nghĩa.
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, viễn thị, cận thị có các mặt khúc xạ hình cầu, tức là độ cong
giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó.
Khi các mặt khúc xạ của mắt không còn có cùng một độ cong ở tất cả
các kinh tuyến thì được gọi là bề mặt loạn thị. (hình 1.4a ) [1] [2] [6] [23]
Mặt trước giác mạc là mặt khúc xạ chính gây ra loạn thị.

6

6

* Phân loại [1] [2] [6] [23]
Loạn thị đều: kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất vuông góc
với kinh tuyến công suất thấp nhất.
Loạn thị không đều: thường do các bệnh ở mắt như tật khúc giác mạc
hình chóp, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt…
Điều chỉnh kính: các loạn thì đều được điều chỉnh bằng kính trụ.
Ví dụ: kinh tuyến ngang cho ảnh nằm trước võng mạc cd (hình 1.4a)
được chỉnh bằng một kính trụ trục dọc (hình1.4b)

Hình 1.3a: mắt loạn thị cần đơn: tiêu
điểm không ở trên võng mạc.

Hình 1.3b: kính trụ đưa tiêu điểm về trên
võng mạc.

Loạn thị không đều thường khó hoặc không điều chỉnh được bằng đeo kính.
1.2. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHÚC XẠ TRONG QUANG HỆ MẮT
Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc,
công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhẫn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả
năng điều tiết của mắt…. Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu
là 3 yếu tố chính. [7][23]
1.2.1. Các yếu tố giải phẫu
* Giác mạc:
Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả
nhãn cầu. Do đó bất kì sự thay đổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán
kính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt. khi bán kinh cong

của giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ có thể thay đổi 6D. [7][10]


7

7

Độ cong mặt sau giác mạc cũng không đồng đều, thay đổi tùy theo từng
người và từng tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và
cần phải được chỉnh kính.
* Thể thủy tinh.
Thể thủy tinh là một thấu kính 2 mặt lồi với ván kính cong khác nhau.
Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như
là một quả cầu tròn nên côn suất hội tụ rất cao có thể đến 42D, sau đó giảm
dần cho đến tuổi trưởng thành còn từ 16D đến 20D. [6][15]
Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt
do cơ chế điều tiết. khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm
0,28mm, bán kính cong mặt trước tể thủy tinh giảm còn 5,33mm làm cho
công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D. [18]
Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất, do đó nó có
vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt.[6][7]
* Trục nhãn cầu
Theo một số nghiên cứu, độ dài của trục nhãn cầu trung bình trong
khoảng 23,5mm đến 24,5mm.[6]
Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm. Độ dài
trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục
nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng
3D. mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhẫn
cầu ngắn hơn mắt chính thị.[6][7][9][23]
Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổi

thì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người
trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị.
* Độ sâu tiền phòng:
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ của
mắt cũng như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu. Nhưng nó cũng
góp phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng


8

8

cũng thay đổ theo tình trạng khúc xạ của mắt và theo tuổi: ở mắt viễn thị và
mắt người già, tiền phòng thường nông hơn so với mắt cận thị và chính thị.[6]
1.2.2. Sự điều tiết của mắt và ảnh hưởng của điều tiết đến tật khúc xạ ở
trẻ em.
* Sự điều tiết của mắt
Định nghĩa sự điều tiết:
Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay
đổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc.[1][2]
Mắt chính thị khi nhìn vật ở xa, các tia sáng song song sẽ hội tụ trên
võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về
mặt quang học thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu được sẽ bị
nhòe nhưng thực tế mắt chúng ta vẫn nhìn rõ thậm chí còn rõ hơn do kích
thước của ảnh lớn, đó là nhờ có sự điều tiết của mắt.[6][7][23]
Mắt có khả năng làm rõ, làm xuất hiện trên trung tâm võng mạc ảnh
của vật sáng, dù vật sáng ở vị trí vất kỳ nào trong khoảng từ viễn điểm đến
cận điểm, khả năng được gọi là chức năng điều tiết của mắt. Nếu không, ảnh
của một vật đặt gần mắt trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm sẽ nằm ở
phía sau võng mạc, mắt không thể nào nhìn rõ vật đó.[1][2][6][7]

Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng điều tiết.
-

Tuổi: ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14D)[2]
[7] nên cận điểm rất gần mắt. khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ
điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt. biên độ điều tiết giảm
dần không phục hồi theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy
tinh gọi là hiện tượng lão thị [1][6]. Thường sau khoảng 40 tuổi khả
năng điều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ
nhưng nhìn xa vẫn rõ. Do đó bệnh nhân chỉ cần phải điều chỉnh thị lực


9

9

nhìn gần bằng kính hội tụ. Sau khoảng 75 tuổi thì mắt hẳn khả năng
điều tiết.[8][22]
Ở cùng một lứa tuổi, biên độ điều tiết của các mắt chính thị, cận thị,
viễn thị gần giống nhau, do đó so với mắt chính thị thì mắt cận thị sẽ có cận
điểm gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt hơn.
-

Quá trình bệnh lý: chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng, bị giảm
hoặc bị liệt do một số bệnh toàn thân hoặc do bệnh tại mắt như: bạch

-

hầu, glocom, đái tháo đường…[2][23]
Các thuốc: một số thuốc có thể làm mắt bị liệt điều tiết như Atropin

0,5% - 4%, Cyclopentolat 1%, Homatropin 1%... Một số thuốc gây
giãn đồng tử nên làm giảm chức năng điều tiết mắt như Mydrin P, cao
dán chống say xe…[1][2]

* Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em
Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết. Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất
mạnh. Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường
xuyên điều tiết, lâu ngày có thể gây lên co quắp điều tiết dẫn đến cận thì giả
[6][21]. Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các
tia sang khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc giống
như trường hợp cận thị thật [7][23]. Hiện tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra
khi mắt mắt bị viễn thị mà không được chỉnh kính, phải cố gắng điều tiết quá
độ. Nến khám và cấp kính cận cho những trẻ em này, nỗ lực điều tiết càng gia
tăng hơn, dẫn đến gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau đầu nhiều.
[9][10]
Biên độ điều tiết của trẻ em rất lớn, tối đa 14D nên trong những trường
hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhìn rõ. Vì vậy hiếm khi trẻ được
đưa điến khám vì viễn thị nhẹ. Ở những mắt này, khi thể mi điều tiết quá mức


10

10

(co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt đó trở thành chính
thị giả, thậm trí cận thị giả.[9]
Điều tiết không làm cho mắt cận thị nhìn xa rõ do mắt cận khi không
chỉnh kính nhìn một vật ở xa và điều tiết, tiêu điểm càng xa võng mạc hơn,
vòng nhòe trên võng mạc lớn hơn, vì vậy càng nhìn mờ hơn.[9][2]
1.3. LỆCH KHÚC XẠ 2 MẮT.

1.3.1. Định nghĩa
Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa 2 mắt ở cùng 1 cá thể.
[7][11]
Sự khác nhau này còn chưa được thống nhất.
Theo Kutschke PJ (1991) [24] và Scott DH (1962) [27] định nghĩa lệch
khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên.
Theo Michaels DD (1980) [26], lệch khúc xạ được định nghĩa khi độ
khúc xạ giữa hai mắt chênh lệch nhau từ 2D trở lên, nhưng khác nhau dưới
2D cũng có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn
thị lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 – 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên.
1.3.2. Phân loại lệch khúc xạ
Nguyên nhân: Lệch khúc xạ thường do hai nguyên nhân chính:
• Do lệch trục: Khi có sự khác nhau về chiều dài trước sau của trục nhãn
cầu hai mắt; trục nhãn cầu tăng 1mm thường gây cận thị 3,0D và khi
trục nhãn cầu ngắn hơn 1mm thường gây viễn thị 3,0D.
• Do khác nhau về khúc xạ: khi có sự khác nhau về chỉ số khúc xạ của
mắt hoặc do thay đổi độ cong của bề mặt nhãn cầu như tăng hoặc giảm
độ cong của giác mạc sẽ gây cận hoặc viễn thị.


11

11

Phân loại: Lệch khúc xạ được phân làm 4 loại chính:
• Một mắt chính thị (không có tật khúc xạ), còn mắt kia có tật khúc xạ
(có thể cận thị đơn thuần, viễn thị đơn thuần hay là cận thị loạn hoặc
viễn thị loạn).
• Hai mắt đều có cùng loại tật khúc xạ (cùng cận hay cùng viễn) nhưng
khác nhau về mức độ.

• Hoặc cả hai mắt đều có tật khúc xạ, nhưng khác nhau về loại khúc xạ
(một mắt cận thị, còn mắt kia viễn thị), còn gọi là lệch khúc xạ hai mắt
đối kháng.
• Lệch khúc xạ loạn thị hỗn hợp.
1.3.3. Tỷ lệ và hình thái lệch khúc xạ
Tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ nói chung và lệch khúc xạ nói riêng
còn rất khác nhau tùy nghiên cứu và tùy theo quốc gia. Trong nghiên cứu của
de Vries [11] ở 1356 trẻ thì tỷ lệ lệch khúc xạ (ít nhất 2D cầu hoặc trụ) là
4,7%; còn theo tác giả Phelps [11] tỷ lệ lệch khúc xạ là 4% trong tổng số 5225
trẻ từ 15 tuổi trở xuống (với độ khúc xạ khác nhau giữa hai mắt là 1,5D).
Ingram [11] đưa ra kết quả thống kê về tỷ lệ lệch khúc xạ ở trẻ 1 năm tuổi với
sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt 1,0D là 2,7%.
Lệch khúc xạ cận thị thường gặp hơn lệch khúc xạ viễn thị [11], trong
đó lệch khúc xạ hai mắt đối kháng rất ít gặp. Tuy nhiên, trong một báo cáo
điều tra của Vries [11] thấy lệch khúc xạ viễn thị lại gặp nhiều hơn, trong 64
trẻ bị lệch khúc xạ thì có 45 trẻ lệch khúc xạ viễn thị, 13 trẻ lệch khúc xạ cận
thị và có 6 trường hợp lệch khúc xạ hai mắt đối kháng.
1.3.4. Hậu quả của lệch khúc xạ
Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối
loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác.


12

12

Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chênh lệch về kích
thước hình ảnh ở trên hai võng mạc làm ảnh hưởng thị giác hai mắt. Chênh
lệch độ khúc xạ 0,25D giữa hai mắt sẽ dẫn đến chênh lệch khoảng 0,5% kích
thước ảnh trên võng mạc. Mức độ chênh lệch về kích thước ảnh giữa hai mắt

≤ 5% là thị giác hai mắt có thể dung nạp được [29].
- Hình ảnh không đồng đều ở hai mắt xảy ra khi có sự khác nhau về
kích thước ảnh là 0,75% [29].
- Vì sự điều tiết bằng nhau ở cả hai mắt và sự điều tiết không hoạt động
phân kì được, nên một hình ảnh của một mắt luôn bị mờ, sự mất cân bằng này là
một trở ngại tiềm tàng cho sự phát triển thị giác hai mắt bình thường [28].
- Ở mắt có tật khúc xạ cao hơn, nếu thị lực càng giảm, rối loạn thị giác
ở hai mắt càng nhiều. Trong lệch khúc xạ, thị giác có thể hiện diện ở một
trong các trường hợp sau:
+ Thị giác hai mắt: Trong trường hợp độ chênh lệch khúc xạ giữa hai
mắt thấp, bệnh nhân cố gắng điều tiết để hợp nhất hai ảnh và vẫn đạt được thị
giác nổi (Stereopsis), hiện tượng này gây ra mỏi điều tiết. Thị giác 2 mắt yếu
tương ứng với tỷ lệ giảm thị lực ở mắt lệch khúc xạ [30].
+ Thị giác luân phiên: Điều kiện thị giác này đặc biệt xảy ra khi cả hai
mắt có thị lực tốt, hoặc khi một mắt chính thị hay viễn thị nhẹ và mắt kia cận
thị. Bệnh nhân sử dụng luân phiên hai mắt để nhìn, một mắt để nhìn xa (mắt
chính thị hay viễn thị nhẹ) mắt kia (cận thị) để nhìn gần. Do đó, bệnh nhân
không phải nỗ lực điều tiết và cảm thấy dễ chịu, không có biểu hiện mệt mỏi
điều tiết hay quy tụ.
+ Thị giác một mắt: Nếu có là thị lực lại thấp ở mắt có tật khúc xạ cao ,
mắt này có thể bị loại bỏ sử dụng vào thời kỳ cơ quan thị giác chưa trưởng
thành, chỉ có mắt tốt hơn được sử dụng. Nếu không được điều chỉnh bằng
kính sớm sẽ dẫn đến nguy cơ nhược thị. Đó chính là hậu quả nghiêm trọng


13

13

nhất của lệch khúc xạ.

Tình trạng tổn hại thị giác hai mắt và nhược thị tùy thuộc vào tính chất
của bất đồng khúc xạ: Trường hợp bất đồng khúc xạ này sẽ dẫn tới nhược thị
sâu và mất thị giác hai mắt tại mắt có tật khúc xạ lớn hơn nếu không được
điều trị kịp thời. Trường hợp bất đồng khúc xạ nhẹ, mắt vẫn có khả năng duy
trì thị giác hai mắt trong tình trạng lác ẩn và nhược thị cũng ít xảy ra. Trường hợp
loạn thị hỗn hợp do vẫn sử dụng đều hai mắt trong các thời điểm khác nhau nên
tuy không xảy ra nhược thị nhưng có tổn hại thị giác hai mắt [28].
1.3.5. Lệch khúc xạ và nhược thị
* Định nghĩa:
Nhược thị được chẩn đoán khi thị lực chỉnh kính đạt tối đa ở một hoặc
cả hai mắt thấp hơn 20/25; hoặc khi có chênh lệch thị lực tối đa (sau khi được
chỉnh kính tốt nhất) giữa hai mắt từ 2 dòng trở lên, mà mắt bị nhược thị không
có cấu trúc bất thường hoặc tổn thương bệnh học thực thể nào [11][16].
* Cơ chế nhược thi do chênh lệch khúc xạ 2 mắt:
-

Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên chênh lệch kích thước ảnh

-

của hai võng mạc.
Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, đó là
hiện tượng trung hòa (ức chế). Song sự ức chế này không trầm trọng

-

như trong nhược thị do lác.
Do sự điều tiết không phân kì được nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạ
cao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự phát triển bình
thường của đường dẫn tuyến thị giác vỏ não [31].

* Phân loại mức độ nhược thị
Đánh giá mức độ nhược thị: Dựa theo bảng phân loại của Lang J [20].
+ Nhược thị nhẹ: Thị lực ở mắt kém từ 5/10 đến 7/10.
+ Nhược thị trung bình: Thị lực ở mắt kém từ 2/10 đến 4/10.
+ Nhược thị nặng (sâu): Thị lực ở mắt kém từ 1/10 trở xuống.
* Đặc điểm


14

14

Thuật ngữ "nhược thị do lệch khúc xạ" (anisometropic amblyopia)
được sử dụng rộng rãi để mô tả chứng nhược thị chỉ do nguyên nhân lệch
khúc xạ [11]. Nhược thị do lệch khúc xạ đôi khi do khác nhau về khúc xạ giữa
hai mắt chỉ 1,0D. Lệch khúc xạ 1,0D viễn thị; 2,0D cận thị và 1,5D loạn thị là
có thể gây nhược thị. Trong nghiên cứu của de Vries [11] có 53% trẻ lệch
khúc xạ bị nhược thị. Còn trong nghiên cứu của Bùi Đức Lương [11] thấy
trong tổng số 116 trẻ bị nhược thị do lệch khúc xạ thì có tới 60,3% lệch khúc
xạ từ 1,0D đến 3,0D và chỉ có 1,7% lệch khúc xạ cao trên 7,0D.
Lệch khúc xạ rất thường gặp với mức độ chênh lệch nhẹ giữa hai mắt.
Nếu chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 2,00D trở lên (bất kể là khúc xạ cầu
hay trụ), đều có thể gây ra nhược thị do thị lực ở mắt có tật khúc xạ cao hơn
phát triển không bình thường do không đeo được đủ số kính [11][20].
Các tác giả cũng nhận thấy mức độ nhược thị có sự tương quan với độ
lệch khúc xạ và trẻ lệch khúc xạ viễn thị thường bị nhược thị nặng hơn trẻ
lệch khúc xạ cận thị [11].
Trẻ lệch khúc xạ thường có thị lực tốt ở một mắt và mắt này thường
nhìn thẳng. Khi kiểm tra thị lực có thể không phát hiện mắt có thị lực kém do

trẻ nhìn trộm từ mắt tốt phía dưới chỗ bịt kín.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM
Điều trị tật khúc xạ nói chung và điều trị lệch khúc xạ nói riêng đều
dựa vào hai phương pháp chính là: điều trị quang học và điều trị phẫu thuật.
1.4.1. Điều trị quang học (điều trị bằng chỉnh kính)
Lý tưởng là điều chỉnh hoàn toàn độ khúc xạ của mỗi mắt với kính
đúng số với khúc xạ của mắt đó, để tạo ảnh rõ trên võng mạc. Thực tế chỉ có
thể thực hiện được khi chênh lệch khúc xạ khoảng dưới 3,0D. Nếu chênh lệch
khúc xạ trên 3,0D có thể bệnh nhân không chịu được kính do chênh lệch kích


15

15

thước ảnh võng mạc giữa hai mắt quá lớn (bời vì khi chênh lệch khúc xạ
0,25D giữa hai mắt tạo chênh lệch 0,5% về kích thước ảnh giữa hai võng mạc,
mà thị giác hai mắt thường chỉ dung nạp được chênh lệch kích thước ảnh 56% (tức khoảng 2,5-3,0D) [29]. Tuy nhiên ở trẻ em khúc xạ hai mắt không
đều đôi khi có thể chỉnh kính toàn bộ mà không gây triệu chứng khó chịu như
người lớn.
* Kính gọng
Hiện được sử dụng rất rộng rãi ở bệnh nhân có tật khúc xạ, đặc biệt ở
trẻ em khi bị tật khúc xạ mà chưa đến tuổi phẫu thuật khúc xạ [9], [7][10].
Tuy nhiên việc điều chỉnh tật khúc xạ ở trẻ em có lệch khúc xạ cao giữa
hai mắt là đặc biệt khó khăn. Bởi:
-

Đã có nhược thị nhất là ở các bệnh nhân có lệch khúc 2 mắt nhiều.
Việc điều chỉnh kính khó khăn do lệch khúc xạ 2 mắt. Chênh lệch kích

-

thước ảnh 2 mắt quá lớn sẽ gây chóng mặt buồn nôn đối với bệnh nhân.
Có thể không chỉnh được kính về thị lực hoàn hảo khi phải giảm độ 1

-

mắt.
Các khó chịu khi đeo kính: chóng mặt, buồn nôn, nhức mỏi mắt.

* Kính tiếp xúc
Kính tiếp xúc là một sự lựa chọn tốt để điều trị cho bệnh nhân lệch
khúc xạ bởi kính tiếp xúc có thể mang lại hiệu quả tốt hơn kính gọng trong
hầu hết các trường hợp khúc xạ hai mắt không đều, do trên thực tế sử dụng
kính tiếp xúc loại bỏ được khó chịu gây ra bởi sự khác nhau về kích thước
ảnh giữa hai mắt, cho thị giác ngoại vi tốt hơn, ít méo hình hơn và cũng loại
bỏ những hiệu ứng lăng kính không mong muốn [9], [20]. Tuy nhiên, việc sử
dụng kính tiếp xúc ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn như:
- Phức tạp cho cha mẹ và trẻ trong việc tháo, lắp kính tiếp xúc.


16

16

- Trẻ thường bị mất kính tiếp xúc, do đó gây mất hiệu lực chữa tật khúc
xạ trong khoảng thời gian không đeo kính tiếp xúc.
- Nguy cơ viêm kết mạc, tân mạch giác mạc nếu dùng kính tiếp xúc
trong thời gian dài.
- Giá cả thường khá cao do phải dùng kính trong thời gian dài.

1.4.2. Các phẩu thuật điều trị lệch khúc xạ trẻ em:
-

Phẫu thuật can thiệp thể thủy tinh.
Phẫu thuật can thiệp lên trục nhãn cầu
Phẫu thuật can thiệp lên giác mạc


17

17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng:
Tiêu chuẩn: trẻ em bị tật khúc xạ trong độ tuổi đi học từ 6-17 tuổi đến
khám ở khoa tật khúc xạ bệnh viện Mắt TW.
Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Bệnh nhân có bệnh về mắt ảnh hưởng tới thị lực khác.
Các trường hợp không phối hợp tốt khi khám.
Các trường hợp từ chối tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Địa điểm:
Phòng khám khúc xạ- bệnh viện Mắt TW từ tháng 7/2013 đến tháng
9/2013.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu lâm sàng, tiền cứu, không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu.
Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
n = Z2 1- α/2 p ( 1 – p)
d2
Trong đó:
-

P là tỷ lệ có chênh lệch khúc xạ. Lấy p=0.5 để n lớn nhất.
Độ chính xác mong muốn là 95%
Sai số mong muốn d = 5%.

Cỡ mẫu tối thiểu tính ra n= 385 bệnh nhân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 435 bệnh nhân.


18

18

2.2.3. Sắp xếp các nhóm nghiên cứu.
Theo tuổi:
Từ 6-10 tuổi: tiểu học.
Từ 11- 14 tuổi: trung học cơ sở.
Từ 15- 17 tuổi: trung học phổ thông.
Nhóm cận thị viễn thị phân thành 4 mức độ:
- Nhẹ: <3D
-

- Vừa: từ >3D đến 6D

- Nặng: từ >6D đến 9D.
-

2.3.
-

Rất nặng: từ >9D trở lên.

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU.
Phiếu thu thập số liệu.
Máy khúc xạ kế tự động (Accuref k 9001).

Ảnh 2.1: Máy khúc xạ kế tự động Accuref k 9001
-

Bảng đo thị lực vòng tròn hở Landolt


19

19

Ảnh 2.2: Bảng thị lực vòng hở Landolt
-

Hộp thử kính, kính lỗ.

Ảnh 2.3: hộp kính thử.
-

Máy đo khúc xạ kế cầm tay.


20

20

2.4.

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU:

2.4.1. Thu thập số liệu:
-

-

Thông tin cá nhân: tuổi, giới.
Bị tật khúc xạ gì?
Có các tật khác kèm theo
Khi thử kính kính có thấy:
• Nhức đầu
• Mỏi mắt
Các chỉ định điều trị của bác sĩ:
• Chỉ định đeo kính gọng hoặc áp tròng.
• Chỉ định phẫu thuật.
• Chỉ định bịt mắt tập máy kèm theo.

2.4.2. Khám:
* Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động.
Bệnh nhân tì cằm lên giá đỡ, trán áp sát thanh ngang tỳ trán. Người đo

điều chỉnh giá đỡ cằm lên xuống sao cho khe mi ngang hang với vạch đánh
dấu ở thân máy.
Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào ống kính, không chớp mắt, đảo mắt.
Điều chỉnh máy sao cho vòng ngắm trùng giữa tâm giác mạc và rõ nét.
Đo mỗi mắt ít nhất 3 lần để lựa chọn giá trị thích hợp và ghi vào phiếu thu
thập thông tin.


21

21

Ảnh 2.4: đo khúc xạ kế tự động
* Đo thị lực nhìn xa không kính và thị lực có kính đang đeo (nếu có).
Bệnh nhân ngồi nghỉ trong phòng thử thị lực với anh sáng yếu từ 5 đến
10 phút trước khi thử thị lực.
Bảng thị lực dung máy chiếu với khoảng cách thích hợp ngang tầm mắt
bệnh nhân ngồi.
Bệnh nhân được đo thị lực nhìn xa lần lượt từng mắt, sau đó đo thị lực
nhìn xa 2 mắt và thị lực với kính cũ của bệnh nhân.[14][18][21]

Ảnh 2.5: đo thị lực nhìn xa không kính
* Đo khúc xạ chủ quan.
Thử kính cầu phân kỳ hoặc kính hội tụ theo nguyên tắc: số kính cầu
phân kỳ thấp nhất hoặc số kính cầu hội tụ lớn nhất cho thị lực tối đa.
Thử kính cầu đơn thuần hoặc kính cầu phối hợp với kính trụ.


22

22

Ảnh 2.6: đo khúc xạ chủ quan.
* Khám mắt và soi đáy mắt.
Các bệnh nhân được soi đáy mắt để loại trừ nguyên nhân khác gây
giảm thị lực ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu
2.4.3. Xử lý số liệu:
-

Phương pháp thống kê tính tỷ lệ %.
Kiểm định sự khác biệt giữa các tỉ lệ bằng thuật toán Khi bình phương.
Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán T_test.


23

23

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
3.1.1. Tuổi, giới.
-

Tổng số: 435 bệnh nhân
Giới tính:
Bảng 3.1: Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân
Giới

-

Nam

Nữ

Tổng

Số bệnh nhân (N)

186

249

435

Tỷ lệ (%)

42,8

57,2

100

Tuổi:
Nhóm tuổi: tiểu học: 6-10 tuổi, Trung học cơ sở: 11-14 tuổi, Trung học

phổ thông: 15-17 tuổi.
Bảng 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi.
Nhóm

Tiểu học

Trung học cơ
sở

Trung học
phổ thông

Tổng

Số bệnh nhân
(N)

173

144

118

435

Tỷ lệ (%)

39,8

33,1

27,1

100

tuổi


24

24

Bảng 3.3: Tỷ lệ các nhóm tuổi của nam và nữ
Nhóm tuổi

Tiểu học

Trung học cơ
sở

Trung học
phổ thông

Tổng

Nam

93

53

40

186

Nữ

80

91

78

249

Tổng

173

144

118

435

Giới

Nhóm bệnh nhân tiểu học (từ 6- 10 tuổi) có 93 nam (53,8%) và 80 nữ
(46,2%). Nhóm bệnh nhân trung học cơ sở (từ 11-14 tuổi) có 53 nam (36,8%)
và 114 nữ (79,2%). Nhóm bệnh nhân trung học phổ thông (từ 15- 18 tuổi) có
40 nam (33,9%) và 78 nữ (66,1%).
Có sự khác biệt về giới tính có ý nghĩa thống kê ở các nhóm tuổi.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 11,8± 3,35 tuổi

3.1.2. Tình trạng đeo kính.
-

Có tổng số 261 bệnh nhân đã đeo kính (60%). Đo số kính củ những bệnh
nhân này thu được kế quả như sau:
Bảng 3.4: Tỷ lệ các tật khúc xạ ở bệnh nhân có đeo kính
Tật khúc xạ

Cận thị

Viễn Thị

Chính thị

Tổng

Số mắt (n)

438

53

31

522

Tỷ lệ (%)

83,9

10,2

5,9

100


25

25

Bảng 3.5: Tỷ lệ các tật khúc xạ của nam và nữ trong nhóm có đeo kính