đánh giá hiệu quả điêu trị của metronidazol truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân áp xe gan do amip tại bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

N G U Y Ễ N TH A N H TÚ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIÊU TRỊ CỦA METRONIDAZOL
TRUYỀN TĨNH MẠCH ở BỆNH NHÂN ÁP XE GAN DO AMIP
TẠI
VIỆN
MAI
■ BỆNH
■
■ BẠCH
■
( K H Ó A L U Ậ N T Ố T N G H IỆ P

Dược sĩ

Người hướng dẫn:

1997-2002)

ThS. Phan Q u ỳ n h Lan
TS. Đ ào V ăn L ong

N ơi thực hiện:

B ệnh viện B ạch M ai

Bộ m ô n D ược L âm Sàng - Đ ại học D ược H à N ội

Thời gian thực hiện: 15/11/2001 - 15/5/2002

H À N Ộ I - 5/2002

ỊịlíA

^


cwm cm

Tôi xin chân thảnh bảỵ tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tối:
Thạc sĩ Phan Quỷnh Lan - bộ môn Dược Lâm ốàng - Trường Đại Học Dược Hà Nội,
Tiến sĩ Dào Văn Long - Trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn
thành khoá luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tỏi:
Các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, các bác
sĩ, y tá khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương,
người thân và bạn bè đã giúp đõ tôi trong suốt thời gian lảm khoá luận.
Do thòi gian có hạn nên khoố luận khó tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong
nhận được ý kiến phê bình, đóng góp của các thầy cô và các bạn.

Hả Nội ngàỵ 15 tháng 05 năm 2002
Nguyễn Tâanã ‘Tú


MỤC LỤC

Đặt vấn đ ề............................................................................

Trang
J

Phần I: Tổng q uan.......................................................................

2

1.1. Tinh hình nhiễm amip ở Việt Nam và trên thế giới........................ : ...................

2

1.2. Amip và áp xe gan do am ip..........................................................

3

1.2.1. Đặc điểm sinh học của am ip..................................................

3

1.2.2. Áp xe gan do am ip......................................................................

4

1.3. Metronidazol và tác dụng trong điều trị áp xe gan do am ip................................

7

1.3.1. M etronidazol.......................................................................
1.3.2. Điều trị áp xe gan do amip bằng m etronidazol.........................................
Phần II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu........................................................

7

12
14

2.1. Đối tượng.............................................................................

24

2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................

¡4

2.3. Nội dung nghiên cứu.................................................................

16

Phần III: Kết quả nghiên cứu..............................................................

17

3.1.Một sô đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................

17

3.1.1.

Tỷ lệ mắc bệnh theo giới.............................. .......................

3.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi............................................................
3.1.3. Liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với nghề nghiệp........................................................

17

Ig
19

3.1.4. Thời gian mắc bệnh.................................................................

19

3.1.5. Số lượng ổ áp x e...............................................................................

20

3.1.6. Mức độ đau của bệnh nhân khi vào viện.............................................

20

3.1.7. Mức độ sốt của bệnh nhân khi vào viện....................................................

21

3.1.8. Kích thước gan................................................................................

21

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của m etronidazol.....................................

22

3.2.1. Tiến triển các biểu hiện lâm sàng.............................................................

22

3.2.2. Tiến triển các dấu hiệu cận lâm sàng.....................................................

26

3.2.3. Sự phối hợp của metronidazol với các thuốc khác trong điều trị................................... 28
3.2.4. Thời gian điều trị của bệnh nhân áp xe gan am ip...............................................

32


3.2.5. Phân nhóm bệnh nhân theo tiêu chí đánh giá hiêu quả điều trị

32

3.3. Theo doi biêu hiện các tác dung phu của metronidazol .

33

3.3.1. Các tác dụng phụ gặp phải của m etronidazol.......................

33

3.3.2. Thời gian kéo dài tác dụng phụ của m etronidazol..............

34

Phần IV : Kết luận và đề xuất..............................

26

4.1. Kết luận.....................

0,
.............................................................................................................36
4.2. Đề xuất....................................................
27
Tài liệu tham k hảo.................................................
Phu lue

38


DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT

BN

:

B ệnh nhân

E L IS A

:

E n zy m lin k ed im m uno sorbent assay

SLBC

:

Số lượng b ạch cầu

TB

:

T iêm bắp

TĐM L
TM

:

T ốc độ m áu lắng
:

T ĩnh m ạch


ĐẶT VẤN ĐỂ
Áp xe gan do amip là một bệnh tương đối phổ biến ở các vùng nhiệt đới. Đối với
nước ta, ngoài điều kiện khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, vấn đề vệ sinh môi trường và điều
kiện kinh tế còn thấp cũng là nguyên nhân khiến tỷ lệ mắc áp xe gan do amip còn cao.
Theo số liệu điều tra của những năm gần đây ở nước ta, tỷ lệ người mang kén amip từ

2,3 % đến 15% [5]
Hiện nay, cùng với sự tiến bộ trong chẩn đoán, sự xuất hiện của nhiều thuốc mới
có tác dụng tốt, đã giúp cho việc điều trị áp xe gan do amip đạt hiệu quả cao. Nếu điều
trị kịp thời và đặc hiệu, bệnh có thể khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng. Dùng
thuốc đơn thuần hoặc phối hợp với chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, nếu
đầy đủ và đúng cách thì tỷ lệ tử vong gần như không có [3].
Có nhiều loại thuốc chống amip đã được sử dụng để điều trị áp xe gan do amip
như: emetin, dehydroemetin, cloroquin, metronidazol, secnidazol,.v.v..
M etronidazol hiện nay là thuốc được chọn lựa phổ biến để điều trị áp xe gan
amip và đã được tổ chức y tế thế giới khuyên cáo sử dụng. Trong vài năm gần đây với
sự xuất hiện của metronidazol truyền tĩnh mạch, đã giúp cho việc điều trị áp xe gan
amip thêm hiệu quả và đưa metronidazol trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị
áp xe gan do amip ở nhiều bệnh viện ở nước ta.
Để theo dõi hiệu quả của metronidazol trong điều trị áp xe gan amip chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị của metronidazol truyền
tĩnh mạch ở bệnh nhân áp xe gan do amip tại Bệnh viện Bạch M ai” với mục đích
sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của metronidazol truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân áp
xe gan do amip dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Theo dõi các biểu hiện tác dụng không mong muốn của metronidazol trong
quá trình điều trị.

1


PHẦN I

TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NHIỄM AMIP ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THÊ GIỚI
Bệnh amip là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến trên toàn thế giới, ít gây những vụ

dịch lớn và thường gây nên những vụ dịch nhỏ, lẻ tẻ nhưng kéo dài và khó chấm dứt.
Năm 1981 tổ chức sức khỏe thế giới cho biết có khoảng 480 triệu người có mang kén
amip trong phân. Sự phân bố bệnh trên thế giới không đều nhau, bệnh thường gặp nhiều
nhất ở các nước xứ nóng vùng nhiệt đới, một mặt do khí hậu nóng ẩm thuận lợi cho
việc truyền bệnh, mặt khác do tình trạng vệ sinh ngoại cảnh thấp, chưa giải quyết tốt
phân, nguồn nước. Các nước nghèo chậm phát triển mắc bệnh nhiều hơn các nước giàu
có mức sống sinh hoạt cao. Theo Nguyễn Duy Thanh [12] đã trích dẫn: tỷ lệ người bị
nhiễm amip trung bình từ 25% - 40% như ở Châu Phi, Nam Mỹ. Các nước vùng ôn đới
có mức sống sinh hoạt cao ( như ở Châu Âu, Bắc Mỹ) số người bị nhiễm amip rất ít từ
5% - 10% dân số. Theo Claude - Laroche có từ 1% đến 2% số người bị amip ruột có
biêu hiện là amip gan. Những sô liệu trên đây cho thấy qui mô rộng lớn của bệnh amip
trong đó có amip ở gan.
ơ nước ta, số bệnh nhân đến điều trị apxe gan do amip ở một số bệnh viện như
sau: bệnh viện Bạch Mai trong tám năm ( 1980 - 1988) là 789 người [15]; bệnh viện
Việt Đức trong sáu năm là 763 người [6]; bệnh viện trung ương Huế trong ba năm
(1988 - 1991) là 608 người [8]. Những sộ' liệu này chưa thể nói hết lên tình hình nhiễm
amip gan ở nước ta do còn nhiều đơn vị chưa thống kê báo cáo, nhiều địa phương
không gửi bệnh này đi tuyến trung ương mà chỉ gửi đi những trường hợp khó chẩn đoán
hoặc khó điều trị nhưng cũng cho thấy phần nào tỷ ỉệ mắc bệnh ở nước ta. Bệnh apxe
gan amip nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây nên những biến chứng
nguy hiểm và có thể tử vong, ngược lại nếu chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ tử vong
do apxe gan amip không biến chứng chỉ thấp hơn 1% [14]

2


1.2. AMIP VÀ ÁP XE GAN DO AMIP
1.2.1. Đặc điểm sinh học của am ip:
Theo các tài liệu đã công bố [5], amip sống kí sinh ở ruột người có 4 nhóm:
Entam oeba histolytica

Entamoeba coli
Entam oeba hartmani
Entam oeba pseudolimaxnana
Tronơ 4 nhóm trên chỉ có một nhóm gây bệnh là Entam oeba histolytica. Ký sinh
trùnơ amip gây bệnh cho người có 3 thể : tiểu thể (hay thể minuta) kích thước nhỏ 1012 /im, chỉ sống bằng các mảnh thức ăn và các tế bào hoại tử, không ăn hồng cầu; thể
hoat động ăn hồng cầu gây bênh (thể Magna) 30-40 fini ; thê kén hay thê bào nang
(cyst) 12-14jiim.[l 1]
* Amip có hai chu trình phát triển.
-

ở người lành : Chu trình phát triển không gây bệnh, chỉ đảm bảo sự lây lan

bệnh nhờ thể không ăn hồng cầu minuta. Amip sinh sản bằng phương thức phân đôi sẽ
hoá nanơ (có từ 1 dến 2 rồi 4 nhân) khi điều kiện sinh sống không thuận lợi (như bệnh
nhân uống kháng sinh hay thuốc diệt amip không đủ liều lượng) và được thải ra ngoài.
Bào nang có thể sống được trên 15 ngày ở nhiệt độ 0-250C, trong phân ẩm được vài ngày
và phân khô vài giờ. M ột ký chủ mới ăn phải bào nang, bào nang mất vỏ và bị li giải bởi
dịch tiêu hoá sau khi đã biến thành 8 nhân để chuyển thành 8 amip hậu bào nang rất nhỏ
(amoebul) để rồi sau đó thành 8 tiểu thể. Chu trình tiếp tục cho đến khi có đủ điều kiện
sinh bệnh thì amip biến thành thể Magna ăn hồng cầu và gây bệnh ở đại tràng.
- ở người bệnh, thể hoạt động ăn hồng cầu sản sinh ra các enzym tiêu protein. Chúng
xâm nhập vào niêm mạc ruột làm tổn thương niêm mạc đại tràng gây ra những ổ loét
nhỏ phía trên hẹp, phía dưới rộng, giữa các vết loét là niêm mạc bình thường. Sau
đó các vết loét ăn sâu vào niêm mạc gây chảy máu trầm trọng, một số trường hợp loét


xuyên lớp cơ gây thủng ruột và áp xe tại chỗ. Ớ manh tràng và đại tràng sigma, amip
gây nhiễm trù na mãn tính có thể gây ra u amip ở đại tràng. Amip cũng có thể xâm nhập
vào tuần hoàn, theo tĩnh mạch cửa vào gan gây hoại tử tế bào gan và tạo thành ổ áp xe.
Hiếm khi gây ra áp xe phổi, não hoặc lách.

1.2.2.

Áp xe gan do am ip

1.2.2.1. Định nghĩa
Ápxe gan do amip là một ổ viêm mủ khu trú ở gan do kí sinh trùng Entamoeba
histolytica, một nguyên sinh động vật do Ljosch ( Nga) phát hiện [11]

1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh của amip: Thường được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn viêm: ở đại tràng, với men tiêu bào amip gây ra những ổ loét có bờ
nham nhở, ăn sâu vào lớp hạ niêm mạc tạo hình cúc áo. Sau đó, amip có thể theo mao
mạch đến các tĩnh mạch mạc treo rồi vào tĩnh mạch cửa để đến gan. Tại gan chúng
dừng lại ở các xoang tĩnh mạch để sinh sản, bài tiết ra các men tiêu protein gây ra
những ổ hoại tử tế bào gan, đó là khởi điểm của áp xe gan.
- Giai đoạn apxe gan hoại tử: Nhu mô gan bị hoại tử thành một chất quánh mà
xét nghiệm vi thể cho thấy chủ yếu là mô hoại tử lẫn amip, với nhiều hồng cầu, rất ít
bạch cầu đa nhân, không có hay có rất ít mủ, khôns, có vi khuẩn. Đó là hoại tử vô
khuẩn do amip.
- Giai đoạn áp xe sinh mủ (còn 2ỌÌ là áp xe nhiễm khuẩn): ở giữa nhu mô gan ổ hoại
tử mềm nhũn hình thành một hố, bờ khúc khuỷu, trong chứa mủ mầu đỏ nâu. Khi xét
nghiệm vi thể ổ áp xe sẽ có ba vùng: vùng trung tâm có nhiể ■mô hoại tử, ít ký sinh
trùng; vùna trung gian có nhiều đại thực bào, nhiều amip; VÙI

oại vi là mô xơ, mao

mạch giãn, lác đác tế bào dơn nhân. Nếu được điều trị nội khoa, sự phá huỷsẽ dừnglại,
chất dịch tiêu đi, gan nhỏ lại, các ổ áp xe co nhỏ để lại những : /O hình sao.
- Giai đoạn apxe khu trú : Do sức đề kháng của cơ thể, thành c ìa ổ áp xe xơ cứng, mủ
vô khuẩn đặc sánh lại mẩu sô cô la. Sau một thời sian mủ đổi ừ mầu nâu sang mầu

1.2.1.3. Đặc điểm lâm sàng của áp xe gan do amip [3]:
- Thể điển hình: Là thể hay gặp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng
Fontan: sốt, đau hạ sườn phải và gan to. Ngoài tam chứng Fontan có thể còn có một số
triệu chứng ít gặp hơn: rối loạn tiêu hoá, ỉa lỏng, ỉa nhầy, máu mũi, ăn kém, mệt mỏi,
gầy, phù, cổ chướng, tràn dịch màng phổi, lách to...
- Ngoài thể điển hình còn có một số thể không điển hình,chẩn đoán khó như thể
không sốt (sốt rất ít vài ngày rồi hết hẳn); thể sốt kéo dài gan không to thậm chí cũng
không đau; thể có vàng da, dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư
đường mật; thể không đau do ổ áp xe ở trong sâu hoặc ổ áp xe nhỏ; thể có sny gan do ổ
áp xe quá to bệnh nhân có thể chết vì hôn mê gan; thể áp xe gan trái; thể phổi màng
phổi; thể giả ung thư gan....

1.2.1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng của áp xe gan do amip
- Bạch cầu tãng, nhất là bạch cầu đa nhân ( 15000-20000/mm3)
- Tốc độ máu lắng bao giờ cũng cao. Ngoài giá trị chẩn đoán, tốc độ máu lắng
còn có giá trị để đánh giá và theo dõi kết quả điều trị. Tốc độ máu lắng giảm dần khi
bệnh giảm và trở lại bình thường khi khỏi bệnh.[7]
- X-quang phổi: Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, di động kém,có thể tràn dịch
màng phổi.
- Siêu âm gan: Thấy vùng khuyết loãng siêu âm dạng dịch lỏng trong gan, qua
siêu âm còn biết được số lượng và kích thước của ổ áp xe.

H ình 1: H ình ản h siêu âm gan bị áp xe do nhiễm am ip [19]


- Soi ổ bụnu: thấy một khối lồi lên mặt trên hay mặt dưới gan với những biểu
hiện của viêm nhiễm như sung huyết, phù, có fibrin và có dính, hoặc thấy dấu hiệu gián
tiếp như ơan to.
- Đổnơ vị phóng xạ thường dùng với chất Rose B engal131, BSP-I131, A U l9x,Tcy9m

và thấy vùng tổn thương là vùng không bắt chất đồng vị phóng xạ.
- Các phản ứng huyết thanh tìm amip gồm: Miễn dịch huỳnh quang với amip,
phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng ELISA. Trong đó phản ứng miễn dịch huỳnh
quanơ với amip và phản ứng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Kết quả được coi là
dươns tính khi hiệu giá ngưng kết là trên 1/160 đối với phản ứng miễn dịch huỳnh
quang và trên 1/200 đối với phản ứng ELISA.
- Soi tươi tìm amip trong mủ qua chọc dò ở áp xe gan dưới siêu âm: rất hiếm khi
tìm được amip.[3]

1.2.1.5. Các biến chứng của áp xe gan do amip:
- Biến chứns do vỡ ổ áp xe hay gặp và nguy hiểm nhất, vỡ vào phối, vỡ vào
m ans phổi gây tràn dịch màng phổi, vỡ vào màng ngoài tim, vỡ vào ổ bụng; ơây viêm
phúc mạc, vỡ vào ống tiêu hoá, áp xe dưới cơ hoành, áp xe thành bụng, dò ra nơoài
thành buns.
- Suy kiệt do mưng mủ sâu kéo dài.
- Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe. [3]

ỉ.2.1.6. Điều trị áp xe gan do amip
* Nguyên tắc điều trị

- Phải tiêu diệt amip ở gan, nhưng cũng phải tiêu diệt amip kể cả kén ở ruột để
tránh tái phát. Thường dùns; kết hợp metronidazol với thuốc diệt amip trong lònơ ruột
như các dẳn xuất halogen của hvdroxyquinolein hay các amid (diloxanide furoat) [20].
- Với những ổ áp xe có đường kính nhỏ (<5 cm) có thể không cần hút mủ mà
dùn 2 thuốc điều trị khỏi. Với những ổ đườns kính > 5 cm có khi phải hút mủ nhiều lần
đòng thời dùng thuốc điều trị [13].

6

- Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong những trường họp biến chứng nặng, ố
áp xe quá to, bênh nhân đến quá muộn và những trường họp dùng thuôc ket hợp VOI
chọc dò mà không có kết quả.[3]
* Các thuốc điều trị amip ở gcin:
- Emetin là thuốc đặc hiệu đầu tiên được đưa ra để điều trị bệnh áp xe gan do
amip Emetin có tác dung diêt âmip rất nhflnh nhưng vân co một ty 16 thcit bại, ngoai rã
còn có môt sô tác dung phu đáng ngâi nhu gây loän nhịp tim, uc chs tâm thân, vicm
dây thần kinh. Tổng liều cho một đợt là 0,0 lg cho mỗi kg cơ thể và phải nghi 2 tháng
mới dùng lại được đợt thứ hai do thuốc thải trừ chậm [11].
- Dehydroemetin mạnh hơn emetin gấp 6 lần và ít độc hơn 2 lán [8]. Liều thường
dùng là lm g/kg/24 giờ trong 7- 10 ngày.
- Các dẫn chất của nitroimidazol gồm có metronidazol, tinidazol, ornidazol và
secmdazol. Các thuốc trong nhóm có tác dụng mạnh hơn hai thuốc trên [15], khuếch
tán nhanh vào hầu hết các tổ chức và ít độc tính, hiện nay đang là nhóm thuốc được sử
dụng chủ yếu trong điều trị áp xe gan amip.
1.3. M ETR O N ID A ZO L VÀ TÁC DỤNG TR O N G ĐIỂU T R Ị ÁP XE GAN DO AM IP
1.3.1. M etro n id azo l
- Là dẫn xuất nhóm 5-nitro-imidazol
- Tên khoa Aọc:l-(p-hydroxyetyl)-2-m etyl-5-nitroim idazol
- T ê n chung CỊUÔC tê: Metronidazol

- Công thức cấu tạo'. [17]
CH, -CH, -OH

N

7


- Tên thương mại : metronidazol có các tên biệt dược khác như Klion, Flagyl,

Medazol, Trichazol..
- Dạng thuốc và hàm lượng.

- Dạng uống: viên nén 250 mg, 500 mg
- Dạng tiêm truyền:
Lọ 500mg metronidazol trong 100 ml dung dịch đệm phosphat đẳng trương (có
14 mmol Natri và 13 mmol Clor hoặc có 415 mg manitol) để truyền tĩnh mạch.
- Dùng ngoài:
Thuốc đạn trực tràng 500 mg, 1000 mg; thuốc trứng 500 mg.
Ống tuýp 30 g: thể gel 0,75g/ 100 g ( 7,5m g/lg)
- Tác dụng và cơ chê :
* Tác dụng diệt khuẩn:
Amip và các vi khuẩn kỵ khí chứa protein khử được nhóm nitro của thuốc tạo
chất chuyển hoá trung gian độc với tế bào vi khuẩn. Các chất này liên kết với cấu trúc
xoắn của phân tử ADN làm vỡ các sợi này và cuối cùng làm tế bào chết.
Thuốc có tác dụng diệt Entam oeba histolytica cả thể kén, minuta và magna. Do
thuốc hấp thu nhanh nên ít tác dụng hơn với amip trong lòng ruột vì vậy thường kết hợp
với thuốc diệt amip trong lòng ruột như diloxanid furoat diiodohydroxyquinolein.
Thuốc diệt cả Trichomonas vaginalis, Giardia lambia, vi khuẩn kị khí như
Bacteroides fragilis, Fusobacterium và các vi khuẩn kị khí bắt buộc khác, nhưng không
có tác dụng trên vi khuẩn ái khí. Do đó khi bị nhiễm cả vi khuẩn ái khí và kị khí thì
phải phối hợp với thuốc kháng khuẩn khác. Ngoài ra metronidazol còn có tác dụng diệt
vi khuẩn Helicobacter pylori gây viêm loét dạ dầy tá tràng.
* Tác dụng chống viêm và ức chê miễn dịch:

- Metronidazol còn được biết đến như một thuốc chống viêm có tác dụng trực tiếp.
Thuốc tác động lên sự dịch chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sự chuyển dạng tế bào
lympho và một phần lên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Qua nghiên cứu cho thấy
thuốc có tác dụng chống phù ở các tổ chức bị viêm, ức chế sự hình thành hydroperoxyd và gốc

hydroxy gây tổn thương mô bị viêm. Tác dụng chống oxi hóa là do tác động trực tiếp của
metronidazol trên bạch cầu đa nhân trung tính. Thuốc còn làm tăng khả năng di chuyển
của tế bào lympho đã bị ức chế trước đó tại các mô bị viêm nhờ tách các phức hợp
kháng nguyên- kháng thể khỏi bề mặt tế bào do đó có tác động lên đáp ứng miễn dịch
tế bào. [17]

Kháng thuốc: metronidazol chỉ bị kháng trong một số ít trường hợp, thường gặp
ở một vài chủng Trichomonas vaginalis, hiếm khi gặp với Bacteroides và những vi
khuẩn kị khí khác[17]. Các chủng kháng metronidazol đã được chứng minh chứa ít
ferredoxin, chất này là một protein xúc tác khử hoá metronidazol. Trong các chủng đó,
ferredoxin giảm nhưng không mất hoàn toàn có lẽ giải thích tại sao nhiêm khuân với
các chủng kháng đó lại đáp ứng với liều metronidazol cao và kéo dài hơn[l]. Đối với
amip thể hoạt động, nếu được dùng đủ liều thì rất hiếm trường hợp kháng thuốc.
- Dược động học
* Hấp thu: metronidazol hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi uống. Nồng độ
đỉnh đạt được sau l-3 h với liều đơn 250mg, 500mg lần lượt là 4,6-6,5 ụg/m l và 11,5-13
ụg/ml. Tốc độ hấp thu và nồng độ đỉnh trong huyết tương giảm khi uống trong bữa ăn
tuy nhiên tổng lượng thuốc hấp thu không bị ảnh hưởng. Sau khi truyền tĩnh mạch trong
vòng lh với liều 15mg/kg metronidazol dạng muối HC1 và sau đó cứ 6h 1 lần với liều
7,5mg/kg thì nồng độ đạt được của metronidazol là 18-26 ụg/m l [18]. Nồng độ tối thiểu
ức chế (MIC) các chủng nhạy cảm khoảng 0.5 pg/ml. M ột chủng khi phân lập được coi
là nhạy cảm với thuốc khi MIC không quá 16 ụg/m l [1]. Sự hấp thu của metronidazol
khi dùng đường âm đạo chỉ bằng nửa khi uống với liều như nhau[l]
* Phân bố: metronidazol thâm nhập tốt vào các mô và dịch cơ thể, vào nước bọt,
mật, gan, qua rau thai và sữa mẹ, nồng độ điều trị cũng đạt được trong dịch não tuỷ và ổ
áp xe gan. Thuốc liên kết với protein huyết tương 10-20% [1]
* Chuyển hoá và thải trừ: Metronidazol chuyển hoá ở gan thành các chất chuyển
hoá dạng hydroxy và acid, thải trừ qua nước tiểu một phần dưới dạng glucuronid. Các
chất chuyển hoá vẫn còn phần nào tác dụng dược lí. Thời gian bán thải (T 1/2) trung bình

9


trong huyết tương khoảng 7-8h. T |/2 chất chuyển hoá dạng hydroxy là 9,5 - 19,2h ở
người có chức năng thận bình thường. Trên 90% liều uống được thải trừ qua thận trong
24h, chủ yếu là chất chuyển hoá dạng hydroxy (30-40%) và dạng acid (10 - 22%). Dưới
10% thải trừ dưới dạng chất mẹ. Khoảng 14% liều dùng thải qua phân, ở người suy
thận, T l/2chất mẹ không thay đổi nhưng T ị^chất chuyển hoá hydroxy tăng gấp 4 - 1 7
lần [1]. ở người bệnh bị suy gan nặng

Tị/2 có thể kéo dài lên tới 10,3 - 29,5h [17].

Metronidazol được loại khỏi cơ thể một cách có hiệu quả bằng thẩm tách máu.
- Liều dùng và cách dùng [1] :
Cách dùng: Metronidazol có thể uống dưới dạng viên nén(cùng hoặc sau lúc ăn)
hoặc dạng dịch treo Metronidazol benzoat (ít nhất uống một giờ trước khi ăn). Thuốc có
thể đặt vào hậu môn, âm đạo. Dạng tiêm truyền dung dịch 5mg/ml (tốc độ truyền
5 ml/phút).
Điều tri nhiễm đổng vât nguyên sinh:
- Áp xe gan do amip: Uống hoặc tiêm,truyền :
Người lớn: 500-750mg X 31ần/ngày X 5-10 ngày.
Trẻ em: 35-40 mg/kg/24h chia làm 3 lần X 5-10 ngày.
- Lỵ amip cấp: Người lớn 750mg X 31ần/ ngày X 5-10 ngày.
- Bệnh do Trichomonas: Uống một liều duy nhất 2g hoặc dùng 250mg X 3 lần/ ngày
ngày.
- Bệnh do Giardia: Người lớn 250mg X 31ần / ngày X 5-7 ngày hoặc một liều duynhất
2g/ ngày X 3 ngày.

Trẻ em: Uống 15 mg/kg/ ngày X 5-10 ngày.

- Bệnh do giun rồng Dracunculus: 25mg/kg/ ngày xio ngày.
Điều n~i nhiễm vi khuẩn ki khí:
Người lớn: Truyền tĩnh mạch l-í,5 g / ngày chia làm 2-3 lần.
Trẻ em: Truyền tĩnh mạch 20-30mg/kg/ ngày chia làm 2-3 lần.
Khi người bệnh có thể cho uống được thì chuyển sang cho uống.

10

X

7


Phòng nhiễm khuẩn ki khí sau phẫu thuât: 20-30mg/ kg/ ngày chia làm 3 lần.
Liều 1: tiêm truyền tĩnh mạch 10-15mg/kg trong 30-60 phút, một giờ trứơc phẫu thuật.
Liều 2: tiêm truyền tĩnh mạch 5-7,5mg/kg vào giờ thứ 6 sau liều đầu tiên.
Liều 3: tiêm truyền tĩnh mạch 5-7,5mg/kg vào giờ thứ 12 sau liều đầu tiên.
- Tác dụng phụ của thuốc:
Tác dụng không mong muốn thựờng phụ thuộc vào liều dùng. Khi dùng liều cao
và lâu dài sẽ làm tăng tác dụng có hại.

Thường gặp (tần suất > 1/100)
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, ỉa chảy, khô miệng, lưỡi bẩn, có vị kim
loại rất khó chịu [8]. Các phản ứng không mong muốn khác ở đường tiêu hoá là nôn, ỉa
chảy, đau thượng vị, đau bụng, táo bón. Các tác dụng không mong muốn trên đường
tiêu hoá xảy ra khoảng 5%-25% bệnh nhân.

ít gặp (tần suất > 1/1000 và < 1/100)
- Máu: Giảm bạch cầu [13]

Hiếm gặp (tần suất < 1/1000)
- Máu: Mất bạch cầu hạt.
- Thần kinh trung ương: Chóng mặt, nhức đầu, có nguy cơ làm nặng thêm các
bệnh thần kinh trung ương và ngoại biên một cách nghiêm trọng[13], cơn động kinh,
bệnh đa dây thần kinh ngoại vi [1]
- Da: ngứa, mày đay, ban da, phồng rộp da.[l]
- Tương tác thuốc:
- Không dùng với alcol vì có thể gây rối loạn tâm thần do metronidazol có tác
dụng ức chế alcoldehydrogenase và các enzym oxy hóa alcol khác.
- Metronidazol có tác dụng kiểu disulfiram, vì vậy không dùng đồng thời hai
chất này để tránh tác dụng độc trên thần kinh như cơn hoang tưởng cấp và rối loạn tâm
thần.
- Tăng tác dụng thuốc chống đông máu, đặc biệt với wafarin, vì vậy tránh dùng
đồng thời hai thuốc [1]

11


- Tăng độc tính của fluoro uracil, phenytoin, lithium.
- Phenolbarbital dùng đồng thời sẽ làm giảm nồng độ metronidazol Irong máu
do đó làm giảm tác dụng thuốc.
- Cimetidin có thể làm tăng nồng độ thuốc và tăng tác dụng phụ của thuốc trên
thần kinh do ức chế cytocrom P450 chuyển hoá metronidazol [18].
- Thận trọng:

- Không dùng cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu do metronidazolqua được hàng
rào nhau thai khá nhanh, đạt được tỉ lệ nồng độ giữa cuống nhau thaivà huyết tương mẹ
xấp xỉ 1. Tuy chưa có báo cáo về việc gây quái thai nhưng cũng có một số nghiên cứu
cho thấy nguy cơ sinh quái thai tăng khi dùng thuốc vào 3 tháng đầu của thai kỳ. Do đó
không dùng thuốc trong thời gian đầu có thai, trừ khi bắt buộc.

- Khi dùng cho phụ nữ đang cho con bú, do metronidazol bài tiết vào sữa mẹ
khá nhanh, trẻ bú có thể có nồng độ trong huyết tương bằng khoảng 15% nồng độ ở
mẹ, vì vậy nên ngừng cho bú khi điều trị bằng metronidazol
- Thận trọng khi dùng với alcol và disulfiram [1],
- Ngừng dùng thuốc nếu thấy có biểu hiện rối loạn tâm thần, mất điều hoà.
Thuốc gây chóng mặt nên lưu ý với người vận hành máy, làm việc nơi nguy hiểm, làm
việc trên cao [13].

-Quá liều và xử trí
- Metronidazol uống 1 liều duy nhất 15g đã được báo cáo với các triệu chứng
buồn nôn, nôn, mất điều hoà.
- Dùng liều 6 - 10,4g 2 ngày 1 lần gây độc thần kinh gồm có các triệu chứng co
giật,viêm dây thần kinh ngoại biên đã được báo cáo sau 5-7 ngày điều trị

Điêu trị: Không có thuốc giải độc đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ [1]
1.3.2. Điều trị apxe gan do amip bằng metronidazol
- Trong điều trị apxe gan do amip, hiện nay metronidazol là thuốc được lựa
chọn phổ biến với liều 500 - 750 mg/lần X 31ần/ngày với người lớn và 35 - 40
mg/kg/24h chia làm 3 lần vói trẻ em, qua đường uống hoặc tiêm truyền với độ dài đọt

12


điêu trị thường từ 5 -10 ngày. Uống cùng thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc và
nồng độ đỉnh đạt được trong huyết tương cũng thấp hơn mặc dù tổng lượng thuốc hấp
thu là không đổi. Mặt khác uống thuốc lúc đói sẽ dễ gây mệt mỏi và kích thích tiêu hoá
như buồn nôn, nôn mửa. Sử dụng đường truyền tĩnh mạch vừa nhanh chóng đạt được
nồng độ cao và ổn định trong máu, vừa hạn chế được tác dụng phụ trên đường tiêu hoá
so với đường uống.
Cho tới nay đã có một sô nghiên cứu về hiệu quả điều trị của metronidazol ở

Việt Nam và trên thế giới
'Theo mọt nghien cưu vê điêu tn ap xe gan do amip bằng phối hơp mctronidazol
đường uống và dehydroemetin kết hợp với chọc hút mủ dưới siêu âm tại Bệnh viện Hà
Nam trong 2 năm 1994-1995, kết quả cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh là 93 3%.[7]
- Tại bệnh viện Việt Đức, một số trường hợp sau khi chọc hút mủ, điều trị bằng
metronidazol đạt kết quả tốt. [11]
- Payet (1969) theo dõi bằng đồng vị phóng xạ thấy những ổ áp xe đã có mủ mà
điều trị bằng metronidazol vẫn có thể khỏi [11].
- Năm 1973, Monges và Andre, và năm 1974, Laverda và cộng sự ở Pháp điều
trị áp xe gan amip với metronidazol, theo dõi kết quả và tiến triển ổ áp xe bằng lipiodol
và chụp nhấp nháy đã chứng minh sự biến mất dần dần những túi mủ khá lớn.[9]
- Theo một nghiên cứu ở châu Âu năm 2002 trên 62 bệnh nhân, việc điều trị với
metronidazol đơn thuần nhanh chóng làm hết triệu chứng ở 92% người bệnh. [21]
Trong cac nghiên cưu điêu tri áp xe gan amip ở nước ta bằng metronidazoI thì
thuốc chủ yếu dùng ở dạng uống và phối hợp với các loại thuốc điều trị amip thể hoạt
động khác như emetin, dehydroemetin. Trong những tài liệu mà chúng tôi tham khảo
được chưa có nghiên cứu nào dùng đơn thuần metronidazol truyền tĩnh mạch tron« điều
trị áp xe gan amip, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này.

13


PHẦN II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG.
Những bệnh nhân được bác sĩ điều trị chẩn đoán là apxe gan do amip với tiêu
chuẩn lựa chọn:
- Lâm sàng: bệnh nhân có đau tại vùng gan, có thể có sốt, gan to
- Siêu âm: có ổ loãng âm trong gan

- Phản ứng ELISA phát hiện kháng thể amip dương tính
được điều trị nội trú tại khoa Tiêu hoá, khoa Ngoại, khoa Lây bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian từ 15/11/2001 - 15/5/2002 và được chỉ định điều trị bằng metronidazol.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .
- Các bệnh nhân được điều trị bằng metronidazol của hãng Wockhardt - Ấn độ
dạng truyền tĩnh mạch lọ 500mg/100ml. Liều dùng lg/lần/ngày, tốc độ truyền 30
giọt/phút với thời gian điều trị từ 5 - 10 ngày
- Theo dõi trực tiếp các bệnh nhân.
+ Bệnh nhân vào viện được bác sĩ thăm khám, ghi nhận các biểu hiện lâm sàng
và cho làm xét nghiệm trong đó có số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng. Quy ước:
- Số lượng bạch cầu:

> 15 ooo/mm3 : tăng cao
9 000 - 15 000/mm:,

: tăng vừa

4

- TỐC độ máu lắng:

giò' 2 > lOOmm : tăng cao
giờ 2: > 20 mm - lOOmm : tăng vừa

+ Làm xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể kháng amip trong huyết thanh.
+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân qua từng ngày.
* Độ đau: dựa vào than? điểm 0 -> 10 và bệnh nhân tự cho điểm.

14

Quy ước: 0 điểm : không đau; 10 điểm : đau dữ dội. Phân chia mức độ đau:
■

8 - 1 0 điểm

■

4 - 7 điểm

■

< 4 điểm

: đau nhiều
: đau vừa phải

: đau ít

* Nhiệt độ: theo dõi hàng ngày. Quy ước:
=

> 3 9 °c

: sốt cao

■

38°c - 39°c

: sốt vừa

37°5 - 38° c

: sốt nhẹ

* Siêu âm gan: theo chỉ định của bác sĩ
* Các triệu chứng khác: hỏi bệnh nhân và dựa vào thăm khám của bác sĩ.
+ Trước khi ra viện, bệnh nhân được bác sĩ điều trị đánh giá lại toàn bộ biểu hiện
lâm sàng và làm xét nghiệm số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng.
+ Theo dõi biểu hiện các tác dụng phụ của thuốc: phỏng vấn bệnh nhân các tác
dụng gặp phải khi dùng metronidazol, mức độ và thời gian kéo dài các tác dụng phụ đò.
- Ghi lại các thông tin cần thiết vào mẫu có sẵn.
* Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị :
+ Tốt : *Lâm sàngibệnh nhân hết đau, hết sốt. gan không sờ thấy, toàn trạng tốt lên rõ rệt
* Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu trở về bình thường; tốc độ máu
lắng giảm, siêu âm thấy ổ nhỏ lại.
+ Khá: * Lâm sàng : bệnh nhân hết sốt, gan khống sờ thấy hoặc còn mấp mé bờ
sườn, toàn trạng khá lên, còn hơi tức ở gan hoặc hơi đau nhẹ.
* Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu gần hoặctrở về bình thường; tốc

độ

máu lắng giảm; siêu âm thấy ổ nhỏ lại.
+ Trung bình'. * Lâm sàng: bệnh nhân còn sốtnhẹ,còn tức hoặc đau ở vùng gan,
gan còn sờ thấy, toàn trạng tiến triển không rõ rệt.
*

Cận làm sàng: sô lượng bạch cầu và tốc độ máu

siêu âm thấy ổ áp xe nhỏ lại nhưng không nhiều.
+ Kém: * Lâm sàng : bệnh nhân còn s ố t, còn đau, gan to, toàn trạng không khá lên.
* Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng cao, siêu âm thấy ổ
áp xe không nhó lại.


2.3. NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u
- Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp.
+ Phân chia bệnh nhân theo số lượng ổ apxe
+ Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân
+ Mức độ đau của bệnh nhân khi vào viện
+ Mức độ sốt của bệnh nhân khi vào viện
+ Kích thước gan
- Đánh giá hiệu quả của việc điều trị apxe gan do amip bằng metronidazolthông

qua

các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Các chỉ tiêu khảo sát:
+ Tiến triển các biểu hiện lâm sàng
+ Tiến triển các biểu hiện cận lâm sàng
+ Sự phối hợp của metronidazole với các thuốc khác trong điều trị
+Phân nhóm bệnh nhân theo tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị
- Đánh giá tác dụng phụ của metronidazol trên các bệnh nhân apxe gan amip

với các

chỉ tiêu khảo s á t :
+ Biểu hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc trong điều trị và tỷ lệ gặp phải.

+ Thời gian kéo dài tác dụng phụ.

16


PHẦN III

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
T rong số 32 bện h n h ân chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm là apxe gan am ip
được đưa vào n g h iên cứu, có 2 trường hợp cho k ết quả âm tính với ELISA nên bị
loại k h ỏ i n g h iên cứu.

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN c ứ u

3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giói
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giói
Tỷ lệ %

Giới

Sô bệnh nhân

Nam

25

83,3

Nữ

5

16,7

30

100,0

Tổng sô
16.7%

■ Nam
□ Nữ

Biểu đồ 1: Tỷ lệ % bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
K ết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới (83,3% ) cao hơn nhiều lần so
với nữ giới (16,7% ). Đ iều này phù hợp với nhận định về đặc điểm bệnh ở các
nghiên cứu trước đ â y .[4]


3.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi.
Bảng 2: Phân bô bệnh nhân theo các lứa tuổi khác nhau
Lứa tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

<21

0

0

21-30

6

20,0

31-40

9

30,0

41-50

9

30,0

51-60

2

6,7

>60

4

13,3

Tổng số

30

100,0

6.7%

13.3%
20 .0%

□ 21-30 tuổi
□ 31-40 tuổi

30.0%

□ 41-50 tuổi
30.0%

□ 51-60 tuổi
■ > 60 tuổi

Biểu đồ 2: Tỷ lệ % bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

Bệnh nh ân apxe gan am ip thường tập trung chủ yếu ở lứa tuổi 21-50
(80% ), là độ tu ổ i lao độ n g , do đó việc phòng bệnh và điều trị triệt để là vấn đề
cần qu an tâm để k h ô n g ảnh hưởng tới sức lao động của xã hội.

18


3.1.3. Liên quan giữa tỷ lệ mác bệnh vói nghề nghiệp
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Tỷ lệ %

Số bệnh nhân

Nông dân

17

56,7

Công nhân

4

13,3

Viên chức

'4

13,3

Lao động thủ công

1

3,4

Không nghề nghiệp

4

13,3

30

100,0

Tổng số
Nhận xét:

Như vậy bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất và chiếm tới hơn một nửa
(56,7%) so với tổng số. Một phần có thể do khả năng tiếp xúc vói nguồn bệnh ở đối tượng
này cao hơn các nghề nghiệp khác (qua phân bón). Một phần do Bạch Mai là bệnh viện
tuyến trung ương, việc tập trung đông người bệnh từ các tỉnh trong đó nông dân chiếm một
phần không nhỏ cũng là nguyên nhân khiến tỷ lệ bệnh nhân là nông dân cao hơn.
3.1.4. Thời gian mắc bệnh
Bảng 4: Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 1 tuần

6

20,0

1 - 4 tuần

23

76,7

> 4 tuần

1.

3,3

Tổng sô

30

100,0

Nhận xét:

Qua bảng trên cho thấy, bệnh nhân vào viện chủ yếu trong vòng 4 tuần kể từ khi
mắc bệnh ( 96,7%). Số bệnh nhân vào viện sớm (< l tuần) chiếm 20% và chỉ có 1
trường hợp bệnh nhân vào viện sau 4 tuần kể từ khi mắc bệnh.

19


3.1.5. Số lượng ổ apxe
Bảng 5: Phân nhóm bệnh nhân theo số lượng ổ apxe
Số lượng ổ apxe

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

1

24

80,0

2

5

16,7

4

1

3,3

Tổng sô

30

100,0

Nhận xét:
Kết quả siêu âm ổ apxe cho thấy, số lượng bệnh nhân có 1 ổ apxe là 24 (80%)
điều này phù hợp với những nhận định về đặc điểm gây bệnh của amip ở gan với tuyệt
đại đa số là một ổ duy nhất [4].
3.1.6. Mức độ đau của bệnh nhân khi vào viện
Tất cả các bệnh nhân nhập viện đều ở trong tình trạng đau tuy nhiên mức độ
không giống nhau, thể hiện qua bảng sau:
Bảng 6: Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ đau
Mức độ đau

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Đau nhiều

11

36,7

Đau vừa

12

40,0

Đau ít

7

23,3

Tổng số

30

100,0

Nhận xét:
Các bệnh nhân nhập viện phần lớn đang trong tình trạng đau vừa phải đến đau
nhiều (76,7%). Những bệnh nhân đau ít thường là bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước
hoặc có ổ apxe nhỏ (23,3%). Như vậy ta thấy đau là một triệu chứng rất điển hình
trong tam chứng Fontan, gặp ở tất cả mọi bệnh nhân nhập viện.

20