Biên bản lấy mẫu hiện trường
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (67.64 KB, 1 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- - - - o0o - - - ......................., ngày .... tháng ..... năm 200 ....
BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG SỐ: ......
Công trình: ……………..............................
Hạng mục: ...................................................
Bộ phận công trình: ..........................................................................................................................
I. Thành phần gồm có:
1. Tư vấn giám sát:
- Ông (bà) : ...............................................
Chức vụ : ...............................................................
- Ông (bà) : ...............................................
Chức vụ : ...............................................................
2. Đơn vị thi công:
- Ông (bà) : ...............................................
Chức vụ : ...............................................................
- Ông (bà) : ...............................................
Chức vụ : ...............................................................
II. Nội dung:
1. Mục đích lấy mẫu
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. Loại mẫu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Số lượng mẫu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Kích thước mẫu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Vị trí lấy mẫu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6. Ký hiệu mẫu:
..........................................................................................................................................................................
Việc lấy mẫu bắt đầu lúc ...... giờ ....... phút ngày ..... tháng ......... năm 200....., kết thúc lúc ......
giờ ....... phút ngày ..... tháng ......... năm 200......
Mẫu được niêm phong bảo quản tại ................................................................................................................
để tiến hành thí nghiệm.
NHÀ THẦU THI CÔNG
KỸ SƯ GIÁM SÁT
