Mẫu đơn cớ mất
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (67.4 KB, 1 trang )
ỦY BAN NHÂN DÂN
Quận (huyện): .....................
Phường (xã) : ......................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gởi: ..........................................................................................
Trích yếu: ........................................................................................
Tôi tên: .................................................................................................................
Sinh ngày............. tháng...............năm.............................
Tại: ...................... .................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................................................
Chứng minh nhân dân: ............................ngàycấp:............. Tại:.........................
Thường trú tại số:.............đường:.................... ....................................................
Phường (xã, TT):...................................... Quận (huyện):....................................
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày ............ tháng...........năm ......
Tôi có mất: ...........................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tại:.........................................................................................................................
Lý do: ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
…………, ngày …. tháng …. năm …...
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất
XÁC NHẬN
Người chứng thứ hai
của cơ quan có thẩm quyền
