Đơn xin cấp (đổi) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP, (ĐỔI) GIẤY CHỨNG NHẬN GIA ĐÌNH LIỆT SỸ
Kính gửi: - Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.............
- Phòng Lao động - TB & XH quận, huyện ………
Tên tôi là: ......................................................................................................................................
Địa chỉ hiện nay: ...........................................................................................................................
Quan hệ với Liệt sỹ:
- Bố: .............................................. ; Năm sinh: ............................................................................
- Mẹ: ..............................................; Năm sinh: ............................................................................
- Vợ:............................................... ; Năm sinh: ............................................................................
- Con: ............................................ ; Năm sinh: ............................................................................
- Con: ............................................ ; Năm sinh: ............................................................................
- Con: ............................................ ; Năm sinh: ............................................................................
- Con: ............................................ ; Năm sinh: ............................................................................
Họ và tên Liệt sỹ: ..........................................................................................................................
Nguyên quán: ................................................................................................................................
Hy sinh ngày … tháng … năm ....…
Bằng Tổ quốc ghi công số: ...........................................................................................................
Số Quyết định ............... TTg cấp ngày … tháng … năm ....…
Lý do xin cấp, (đổi) giấy chứng nhận gia đình Liệt sỹ: ................................................................
........................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Kính đề nghị Sở Lao động – Thương binh và Xã hội Hà Nội, Phòng Lao động – Thương binh và
Xã hội quận, huyện ....... xét cấp lại Giấy chứng nhận gia đình Liệt sỹ cho gia đình tôi
gồm ……….. thân nhân có tên trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
XÁC NHẬN CỦA
PHÒNG LĐTB&XH

XÁC NHẬN CỦA UBND

PHƯỜNG, XÃ

Hà Nội, ngày … tháng … năm …
Người làm đơn