CHÍNH SÁCH BHYT ở VIỆT NAM THỰC TRẠNG và GIẢI PHÁP

Chính sách BHYT ở Việt Nam Thực trạng và giải pháp
Chơng I.
Bảo hiểm y tế một chính sách xã hội lớn của Đảng và Chính
phủ trong thời kỳ đổi mới

1. Bảo hiểm y tế và các khái niệm có liên quan
1.1. Khái niệm BHYT
Trớc hết, cần phân biệt khái niệm bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế
thơng mại.
Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế
hiện nay, là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không
hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội
trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo
hiểm y tế thơng mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận. BHYT
do hệ thống BHYT Việt Nam thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT trớc
đây và Nghị định số 58/1998/NĐ-CP hiện nay là loại hình BHYT xã hội,
gọi tắt là chính sách Bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế xã hội là một chính sách lớn của mọi quốc gia. Các nớc
phát triển cũng nh đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành
cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân chủ yếu từ 2 nguồn sau đây:
- Quỹ BHYT xã hội. Mô hình tài chính y tế theo cơ chế BHYT xã hội
toàn dân là mô hình chung của đa số các nớc phát triển trong khu vực
Châu á cũng nh các nớc phát triển trên thế giới.
- Ngân sách Nhà nớc (chủ yếu là từ thuế thu nhập): hàng năm, một phần
ngân sách Nhà nớc đợc chuyển cho một tổ chức trung gian của Nhà nớc
để chi trả cho ngời cung ứng dịch vụ y tế (mô hình của Canada các nớc
Bắc âu nh Anh, Thụy điển, Đan mạch);
Trong quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trờng, các nớc Đông
Âu đang triển khai thực hiện các chơng trình BHYT xã hội thay thế cho cơ
chế bao cấp cho y tế trớc đây. Nhiều nớc đang phát triển thực hiện chính

sách thu một phần viện phí để phục hồi chi phí khám chữa bệnh trong giai
đoạn cha thực hiện đợc BHYT toàn dân. Chính sách thu viện phí ở các nớc này đợc coi là biện pháp tình thế và sẽ đợc thay thế dần bằng chính sách
BHYT xã hội toàn dân.
Giai đoạn phát triển cuối cùng của BHYT xã hội là BHYT xã hội toàn
dân; mọi thành viên của xã hội đều bắt buộc tham gia BHYT. Các nớc
trong khu vực đã thực hiện BHYT xã hội toàn dân là Nhật bản, Hàn quốc,
Đài loan. Các nớc đang triển khai BHYT xã hội toàn dân là Philipin, Thái
lan. Điều kiện thuận lợi để thực hiện BHYT xã hội toàn dân là nền kinh tế
phát triển, với tỷ lệ lao động trong nông nghiệp nhỏ.
BHYT xã hội tự nguyện, hay BHYT xã hội nói chung có sự khác biệt
hoàn toàn với BHYT thơng mại (xin xem phụ lục kèm theo). Trớc hết,
BHYT xã hội là một chính sách an sinh của Nhà nớc trong lĩnh vực chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, nhằm đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân
dân, kể cả ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đều đợc chăm sóc sức khoẻ.
Bảng 1. So sánh BHYT xã hội và BHYT thơng mại
BHYT xã hội

Mức phí

BHYT thơng mại

Theo khả năng đóng góp của cá
Theo nguy cơ rủi ro ốm đau
nhân (đóng góp theo thu nhập, của ngời hoặc nhóm ngời tham
không phụ thuộc vào tình trạng gia bảo hiểm
sức khoẻ)

Mức hởng Theo nhu cầu chi phí khám
Theo số tiền mà cá nhân đã

chữa bệnh thực tế, không phụ đóng (đóng nhiều hởng nhiều,
thuộc mức đóng
đóng ít hởng ít)
Vai trò
của Nhà
nớc
Mục tiêu
họat động

Có sự bảo trợ của Nhà nớc

Thờng không có sự hỗ trợ
tài chính của Nhà nớc

Vì chính sách an sinh xã hội,
Kinh doanh, họat động vì
không kinh doanh, không hoạt mục đích lợi nhuận
động vì lợi nhuận

2


Do đó, BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi
nhuận; mức phí BHYT xã hội phụ thuộc vào khả năng đóng góp của ngời
dân, trong khi mức hởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực
tế mà không phụ thuộc mức đóng; quỹ BHYT xã hội đợc Nhà nớc bảo trợ
(riêng trong năm 1995, Chính phủ Pháp bù cho quỹ BHYT xã hội Pháp 48
tỉ Francs, tơng đơng 9,6 tỉ USD). ở nớc ta, Chính phủ có chính sách hỗ trợ
cho ngời nghèo đợc khám chữa bệnh qua chế độ BHYT, với mức phí
BHYT Nhà nớc cấp từ ngân sách là 30 000 đồng/ngời/năm.

1.2. Sự phát triển BHYT ở một số nớc trong khu vực
Đa số các nớc kinh tế phát triển trên thế giới đã lựa chọn BHYT nh
một chính sách, một cơ chế tài chính cho y tế để thực hiện mục tiêu công
bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ. Luật BHYT bắt buộc đầu tiên
đợc ban hành từ năm 1883 tại Đức, dới thời thủ tớng Bismark. Hàng loạt
các nớc công nghiệp châu Âu đã triển khai luật BHYT bắt buộc theo mô
hình của Bismark. ở châu á, Nhật bản là nớc đầu tiên ban hành luật BHYT
(từ năm 1922); nhiều nớc khác trong khu vực hiện nay đã thực hiện khá
thành công BHYT toàn dân. Phần trình bày dới đây giới thiệu bối cảnh
kinh tế, xã hội của một số nớc trong khu vực châu á - Thái bình dơng khi
trong quá trình triển khai BHYT toàn dân và những diễn biến hiện nay
trong chính sách BHYT của họ. Kinh nghiệm thực tế của các nớc trong khu
vực sẽ một phần làm sáng tỏ một số vấn đề liên quan đến thực trạng và
định hớng phát triển BHYT toàn dân ở nớc ta.
1.2.1. Nhật Bản:
Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh
thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ
Nhật bản đợc thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách BHYT
toàn dân. Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai BHYT toàn
dân. GDP khởi điểm của Nhật lúc bắt đầu triển khai BHYT toàn dân là
4700 USD/đầu ngời/năm. Có hai loại quỹ BHYT chính ở Nhật. Loại quỹ
thứ nhất là BHYT quốc gia (National Health Insurance) với 45 triệu thành
viên bao gồm ngời lao động tự do, nông dân và ngời không có nghề nghiệp.
Loại thứ 2 là BHYT của ngời làm công ăn lơng với khoảng 61 triệu thành
viên. Bệnh nhân BHYT cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo các mức
khác nhau: ngời lao động tự do tự trả 30%, công chức trả 20% và ngời lao
động hởng lơng tự trả 10% chi phí khám chữa bệnh. Sau hơn 40 năm thực
hiện BHYT toàn dân, BHYT của Nhật bản đang đứng trớc thử thách khủng
hoảng tài chính do sự mất cân đối thu chi. Theo dự báo của BHYT Nhật
bản, năm 2001 quỹ tiếp tục bội chi khoảng 4,9 tỉ USD. Sau nhiều năm liên

3


tục bội chi, quỹ dự phòng của BHYT quốc gia Nhật hoàn toàn cạn kiệt vào
năm 2001. Nhu cầu cấp bách của hệ thống BHYT Nhật bản hiện nay là làm
sao giảm thiểu chi phí y tế nhng vẫn đảm bảo chất lợng của các dịch vụ y
tế. Ba giải pháp cơ bản đang đợc triển khai là:
- Sử dụng thuốc hợp lý,
- Thay đổi phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ (fee for service) bằng
phơng thức thanh toán khác,
- Thực hiện khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn - kỹ thuật.
1.2.2. Hàn Quốc
Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân và
sau 12 năm, vào năm 1989 gần 100% ngời Hàn Quốc có bảo hiểm y tế. Tại
thời điểm bắt đầu triển khai BHYT toàn dân, GDP đạt mức 1500 USD bình
quân đầu ngời/năm. Năm 1996, mức phí BHYT bình quân là 592 USD/ngời/năm, nhng chỉ đảm bảo thanh toán 41,3% chi phí khám chữa bệnh (phần
còn lại do bệnh nhân cùng chi trả). Tổng chi phí cho y tế năm 1996 là 27 tỉ
USD, chiếm 5,89% GDP, thấp hơn so với các nớc công nghiệp phát triển
trên thế giới.
Mặc dù vậy, quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ BHYT
trong những năm giữa thập kỷ 90. Vì vậy, từ năm 1997, Hàn quốc bắt buộc
phải nghiên cứu chuyển đổi phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ sang
phơng thức thanh toán theo chẩn đoán.
Năm 1997, có 3% dân số là ngời nghèo ở Hàn Quốc đợc cấp thẻ
BHYT. Nguồn thu của BHYT cùng năm là 5,3 tỉ USD, trong đó 64,5% do
ngời tham gia BHYT đóng góp, nhà nớc hỗ trợ 13,2%. Phần còn lại lấy từ
nguồn lãi do đầu t, tăng trởng. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài
sản cố định. Thông thờng ngời lao động đóng 2-8% thu nhập, số còn lại do
chủ sử dụng lao động đóng. Công chức đóng 4,2% thu nhập, chính phủ

cùng nộp 4,2%. Đối với ngời lao động tự do, mức đóng đợc tính theo mức
xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nớc hỗ trợ 30% mức
phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý.
Ngời dân Hàn quốc cùng chi trả nhiều tiền khi đi khám chữa bệnh.
Năm 1997, ngời dân tự trả 61,1% chi phí ngoại trú và 39,3% chi phí nội
trú). Theo số liệu của Cục BHYT Quốc gia Hàn quốc (National Health
Insurance Corporation) thì năm 1998 ngời dân Hàn quốc vẫn tự chi trả tới
58% tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ. BHYT Hàn quốc không chi trả chi
phí các kỹ thuật xét nghiệm siêu âm, cộng hởng từ hạt nhân, điều trị bằng

4


y học cổ truyền, chi phí giừơng bệnh ở phòng bệnh có dới 6 giừơng. Mức
cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú, từ 40% đến 55% đối với khám
chữa bệnh ngoại trú.
Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo giá do BYT quy định
thống nhất; các thuốc có cùng tên gốc dù của các hãng khác nhau đều có
chung một giá. Các xét nghiệm kỹ thuật cao (trừ CT scanner) cha đợc
thanh toán từ quỹ BHYT (tại thời điểm 1999). Tuy vậy, quỹ BHYT Hàn
quốc vẫn đang trong tình trạng khó khăn (dự báo bội chi 3 tỉ USD năm
2001).
Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ BHYT và tiết
giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cách
lớn trong tổ chức BHYT, thực hiện hợp nhất các quỹ BHYT thành một hệ
thống quản lý thống nhất trong cả nớc, trực thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi xã
hội.
1.2.3. Thái Lan
Thái lan bắt đầu BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho ngời lao
động trong các doanh nghiệp t nhân. Đến năm 1997 công bố chiến lợc

BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu ngời vợt qua con số 2000
USD/ngời/năm. Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp
còn 50% trong tổng số 36,7 triệu ngời trong tuổi lao động (tỷ lệ 50% này
dự kiến sẽ đạt đợc vào năm 2010 ở nớc ta). Thái lan đặc biệt thành công
trong phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định xuất
(capitation) và đang tích cực triển khai phơng thức thanh toán theo chẩn
đoán.
Thái lan có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện các chơng trình BHYT tự
nguyện. Thái lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983. Tại thời điểm
đó, GDP của Thái Lan là 563 USD/bình quân đầu ngời. Chơng trình BHYT
tự nguyện này đợc tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lu, đợc Nhà nớc hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ Y tế. Mỗi thẻ BHYT đợc
BYT Thái lan cấp 500 bạt. Ngời có thẻ BHYT đợc khám chữa bệnh tại các
cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. Tới năm 1988,
sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 đợc 6 triệu thẻ trong
tổng số 60 triệu dân của Thái Lan. Với 18 năm làm liên tục, đợc Nhà nớc
hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 910% dân số. Kết quả làm BHYT tự nguyện của Thái lan cho thấy BHYT tự
nguyện không thể trở thành hình thức BHYT bao phủ đợc toàn dân số, kể
cả khi thu nhập của ngời dân đã lên cao.

5


1.2.4. Philippin
Năm 1995, quốc gia này ban hành luật BHYT toàn dân, vào thời
điểm mà GDP đã đạt gần 2000 USD/ngời/năm (cha có số liệu về tỷ lệ dân
c trong khu vực nông nghiệp). Với ảnh hởng của cuộc khủng hoảng tài
chính ở khu vực, 6 năm qua số ngời đợc BHYT ở Philippin không thay đổi,
dừng lại ở tỷ lệ 40% dân số. Theo kế hoạch thì thời điểm cuối cùng mà
Philippin phải đạt đợc độ bao phủ BHYT cho toàn dân là 2010 (sau hơn 9
năm nữa). Đơng nhiên, gánh nặng tài chính của Chính phủ Philippin là ở

chỗ phải lo hỗ trợ BHYT cho khoảng 25 triệu ngời nghèo, trong khi tại thời
điểm này mới chỉ có trên 400 000 ngời nghèo đợc hởng chế độ BHYT.
Điểm đáng lu ý là ngời dân Philippin hiện nay cha đợc hởng chế độ BHYT
khi khám chữa bệnh ngoại trú, do mức phí BHYT còn thấp dẫn đến việc chỉ
định nhiều bệnh nhân vào nội trú khi chỉ cần chăm sóc ngoại trú.
1.2.5. Đài loan
Giữa thập kỷ 90, số lao động trong khu vực nông nghiệp của Đài
loan chỉ còn khoảng 10%, GNP đạt khoảng 11000 USD/ngời/năm. Chính
phủ Đài loan công bố chính sách BHYT toàn dân, thực hiện chế độ BHYT
bắt buộc từ 1/5/1995 cho tất cả công dân nớc mình, trừ công chức nhà nớc
và tù nhân (đợc chế độ khám chữa bệnh miễn phí), đa số ngời có BHYT từ
59% tại thời điểm tháng 3/1995 lên 96% dân số có BHYT vào cuối năm
1998 (gồm 26,8 triệu ngời). Ngời lao động nớc ngoài và thân nhân c trú dài
hạn tại Đài loan cũng thuộc đối tợng tham gia BHYT bắt buộc. Trách
nhiệm đóng tiền BHYT nh sau: cá nhân đóng 30%, chủ sử dụng lao động
60% và Chính phủ 10% mức phí. Bình quân, một công nhân có vợ và 2
con đóng 42 USD/tháng (504 USD/năm); mức phí là 4,25% thu nhập; mức
phí này có thể điều chỉnh nhng không đợc vợt quá 6% thu nhập. Do chi phí
y tế tăng nhanh (bội chi 47 triệu USD trong năm 1998), chế độ cùng chi trả
đã đợc áp dụng từ 1/8/1999. Đồng thời, Đài loan thí điểm thanh toán theo
chẩn đoán; hiện nay đang thanh toán thí điểm chi phí điều trị nội trú cho 50
nhóm chẩn đoán. Phơng thức thanh toán theo định xuất (capitation) cũng đợc thí điểm cho một số khu vực vùng xa và hải đảo. Tháng 7/1999, Luật
BHYT sửa đổi của Đài loan đợc ban hành, hỗ trợ cho gia đình có thu nhập
thấp và đông con tham gia BHYT.
Bối cảnh kinh tế xã hội của các nớc trong giai đoạn triển khai BHYT
toàn dân cho thấy 1 điểm chung là GDP bình quân đầu ngời đều đã đạt trên
1000 USD/năm. Điều kiện này đảm bảo thoả mãn đợc nhu cầu chi phí y tế
cơ bản cho toàn dân.

6

Yếu tố cần để thực hiện BHYT cho 100 % dân số là GDP phải đủ lớn để
có thể dành đợc tỷ lệ phù hợp, cân đối đợc nhu cầu chi phí y tế ngày càng
cao hiện nay. Theo chiến lợc phát triển kinh tế xã hội nớc ta thì năm 2020
nớc ta căn bản sẽ trở thành nớc công nghiệp (với khu vực lao động chính
quy là chủ yếu); GDP năm 2010 ớc sẽ đạt khoảng >800 USD/ngời. Mức
tổng sản phẩm quốc nội đó có thể đáp ứng đợc cho BHYT toàn dân. Nh vậy
ngay từ bây giờ phải xây dựng một lộ trình thích hợp tiến đến BHYT bắt
buộc toàn dân.
2. Chính sách BHYT của
Đảng và Nhà nớc trong
thời kỳ đổi mới
2.1. Sự hình thành chính sách BHYT ở nớc ta
Tháng 12/1986, Đại hội lần thứ VI của Đảng đã đề ra đờng lối đổi
mới toàn diện, mở ra bớc ngoặt trong sự nghiệp xây dựng chủ nghĩa xã hội
ở nớc ta. Đại hội VI đã phân tích nguyên nhân của tình hình khủng hoảng
kinh tế - xã hội từ nhiều năm trớc, đề ra các định hớng lớn để từng bớc phát
triển đất nớc.
Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới cha hình thành, các
cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí để duy trì hoạt
động và hoàn toàn không đủ điều kiện để củng cố và phát triển. Ngời bệnh
đòi hỏi đợc chăm sóc y tế nhanh chóng và có hiệu quả, để có nhiều thời
gian đầu t cho hoạt động kinh tế. Các bệnh viện từ Trung ơng đến tỉnh,
huyện xuống cấp nhiều. Kinh phí của Nhà nớc không đủ cho nhu cầu của y
tế, nhng cha có những chiến lợc và biện pháp thích hợp để bù đắp.
Trong khi đó, chi phí khám chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các
tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại đắt
tiền trong chẩn đoán, điều trị; Việc sử dụng nhiều loại biệt dợc đắt tiền
cũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí khám, chữa bệnh.

Các cơ sở khám chữa bệnh ở nớc ta đứng trớc tình trạng nhu cầu khám
chữa bệnh ngày càng tăng, trong khi đó nguồn tài chính Nhà nớc cấp cho
ngành y tế tăng không bù kịp tốc độ lạm phát. Các cơ sở y tế tiếp tục xuống
cấp, đời sống cán bộ, nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn.
Thực hiện chủ trơng đổi mới trên lĩnh vực y tế với phơng châm "Nhà
nớc và nhân dân cùng làm" theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của

7


Đảng,để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ
sở khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trởng ban hành Quyết
định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện
phí. Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông t số 14 hớng
dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: "ở những nơi có điều kiện,
có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa
bệnh với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các
quỹ bảo trợ y tế địa phơng hoặc y tế cơ sở giúp đỡ ngời bệnh không có khả
năng trả một phần viện phí".
Thực hiện Quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trởng, các bệnh
viện khắc phục đợc một phần nào khó khăn, nhng giải pháp thu một phần
viện phí chỉ đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối
tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá. Đại bộ phận những ngời có
thu nhập thấp khi ốm đau không có điều kiện tài chính để đợc khám chữa
bệnh, đặc biệt đối với những trờng hợp bệnh nặng chi phí cao. Ngời có
công với cách mạng, ngời hu trí mất sức, ngời thu nhập thấp, ngời nghèo là
các đối tợng gặp nhiều khó khăn nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật.
Một số địa phơng đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì
hoạt động của bệnh viện địa phơng bằng cách vận động quyên góp trong
nhân dân dới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính cho y tế phục vụ

cho nhu cầu chữa bệnh cho dân và hớng tới tổ chức Bảo hiểm y tế Các nơi
dân c còn nghèo đã xuất hiện giải pháp này sớm, nh huyện Sông Thao
(Vĩnh Phú), KrôngBông (Đắc Lắc), Cầu Ngang (Cửu Long)...
Theo đề nghị của Bộ trởng Bộ Y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trởng ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo UBND các tỉnh, thành phố, đặc khu
trực thuộc TW, Bộ Y tế tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế và yêu cầu chỉ đạo
chặt chẽ, từ đó tổng kết đúc rút kinh nghiệm để tổ chức bảo hiểm y tế phù
hợp với hoàn cảnh và điều kiện nớc ta.
Từ cuối 1989 đến 6/1991 đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm Bảo
hiểm y tế trên diện rộng: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú. Có 4 tỉnh có cơ
quan Bảo hiểm y tế hoặc Bảo hiểm sức khoẻ cấp tỉnh, đó là: Hải Phòng,
Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố
trong cả nớc thí điểm bảo hiểm y tế không kể các hình thức bảo hiểm chữa
bệnh do một số bệnh viện tổ chức.
Phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khoá VIII đã
thông qua Hiến pháp nớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam; BHYT đợc quy định tại điều 39 của Hiến pháp: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để

8


mọi ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan
trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nớc ta
trong những năm tới.
Ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nớc đã xem xét dự án Pháp lệnh
BHYT. Bà Nguyễn Thị Thân, Chủ nhiệm Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc
hội đã trình bày trớc Hội đồng Nhà nớc báo cáo thẩm tra dự án Pháp lệnh
BHYT. Về sự cần thiết thực hiện chế độ BHYT, Uỷ ban Y tế và Xã hội của
Quốc hội cho rằng nên thực hiện càng sớm càng tốt. Về việc ban hành
Pháp lệnh BHYT, trong Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội có ý kiến
khác nhau. Một số ý kiến đề nghị Hội đồng Nhà nớc nên xem xét và ban
hành ngay Pháp lệnh BHYT với những lý do nh sau: Tại điều 39 và 61 của

Hiến pháp năm 1992 mà Quốc hội khoá VIII vừa thông qua tại kỳ họp lần
thứ 11 đã quy định về việc thực hiện chế độ BHYT; việc thực hiện thí điểm
BHYT ở một số địa phơng đã đạt đợc kết quả ban đầu.
Tuy vậy, nhiều ý kiến cho rằng cha nên ban hành Pháp lệnh BHYT vì
nhân dân ta cha quen với hình thức BHYT. Đa số thành viên của Uỷ ban Y
tế và Xã hội của Quốc hội đề nghị Hội đồng Bộ trởng nên ban hành Nghị
định quy định việc thực hiện chế độ BHYT để vừa thực hiện, vừa rút kinh
nghiệm.
Sau cuộc họp trên, Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT đề xuất với lãnh đạo
Bộ Y tế, GS Bộ trởng Phạm Song về việc xây dựng Nghị định về BHYT.
Với sự chuẩn bị tích cực của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT - Bộ Y tế, ngày
15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban
hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam.
2.2. Những phát sinh trong quá trình thực hiện Điều lệ BHYT đầu tiên
Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở nớc ta theo Điều lệ
BHYT đầu tiên đã xuất hiện một vớng mắc, tồn tại. Một số doanh nghiệp
ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang vẫn cha tham gia
BHYT theo quy định của Nhà nớc hoặc có tham gia nhng kê khai và đóng
BHYT thấp hơn mức quy định, gây thất thu quỹ BHYT; Mức thu BHYT
không tơng ứng với chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh của ngời có thẻ
BHYT. Năm 1996, đã có 12 BHYT tỉnh, thành phố thu không đủ chi, năm
1997 đã có trên 20 tỉnh, thành phố không cân đối đợc quỹ BHYT; BHYT tự
nguyện cha mở rộng đến đông đảo các tầng lớp dân c, đặc biệt là BHYT
cho nông dân, số ngời tham gia BHYT tự nguyện còn ít so với dân số cả nớc.

9


Nguyên nhân của những tồn tại trên do Điều lệ BHYT hiện hành quy
định mức đóng BHYT có giới hạn, trong khi đó mức hởng lại không có giới

hạn, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày
càng tăng do áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến nên quỹ BHYT ở một số
địa phơng không cân đối đợc thu chi; Hệ thống BHYT tổ chức quản lý theo
từng địa phơng nh hiện nay dẫn đến sự thiếu thống nhất, thiếu đồng bộ
trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng nh việc điều hoà, hỗ trợ các
vùng không thực hiện đợc; Việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện còn
nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để có thể mở rộng
BHYT cho đông đảo nhân dân tham gia; Cơ sở vật chất kỹ thuật của hệ
thống BHYT cha đáp ứng đợc việc thực hiện nhiệm vụ do cha đợc Nhà nớc
hỗ trợ kinh phí, trang bị ban đầu; Điều lệ BHYT hiện hành cũng cha quy
định chế độ BHYT cho đối tợng u đãi xã hội, đại biểu HĐND các cấp, cán
bộ công tác tại xã, phờng, thị trấn, mặc dù trong thực tế các đối tợng này đã
và đang tham gia BHYT. Để khắc phục những tồn tại trên và để phát triển
BHYT BHYT, việc sửa đổi Điều lệ BHYT là yêu cầu khách quan và cấp
bách. Do vậy, ngay từ cuối năm 1994 Bộ Y tế đã xây dựng Dự thảo Điều lệ
BHYT thay Điều lệ BHYT hiện hành cho phù hợp với tình hình phát triển
kinh tế - xã hội của đất nớc.
Nguyên tắc chỉ đạo xây dựng Điều lệ BHYT là: Mở rộng chính sách
BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT để đông đảo các tầng lớp dân c
đặc biệt là ngời nghèo đợc chăm sóc theo chế độ BHYT, vì lợi ích của cá
nhân và của cộng đồng; Để đảm bảo tốt hơn quyền lợi của ngời có thẻ
BHYT cần phải xác định rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ của các cơ quan,
đơn vị trong việc tổ chức thực hiện chế độ BHYT; Đảm bảo cân đối đợc
quỹ BHYT theo hớng mức chi phù hợp với mức đóng góp để bảo tồn và
phát triển quỹ BHYT; Đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa ngời có thẻ
BHYT và ngời nộp viện phí, thực hiện công bằng xã hội, tránh phân biệt
đối xử trong khám chữa bệnh; Thống nhất công tác quản lý hệ thống
BHYT để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc đợc thực hiện đồng bộ,
góp phần thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh giữa các vùng có điều
kiện kinh tế xã hội khác nhau; BHYT là một chính sách xã hội của Đảng và

Nhà nớc nên đợc Nhà nớc bảo trợ.
2.3. Những nội dung cơ bản của Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo
Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
Điều lệ BHYT mới gồm 8 chơng, 32 điều.
Chơng I: Quy định chung (5 điều): Quy định những vấn đề cơ bản
của chính sách BHYT, đối tợng tham gia BHYT, phơng thức quản lý quỹ

10


BHYT và tổ chức thực hiện BHYT. Chơng I có những điểm mới so với
Điều lệ BHYT cũ nh sau:
Trớc hết, Điều 1 khẳng định BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà
nớc tổ chức thực hiện;
Thứ hai, Điều lệ mới mở rộng đối tợng tham gia BHYT bắt buộc. Đối
tợng tham gia BHYT bắt buộc đợc mở rộng đến cán bộ xã, phờng, thị trấn
hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐCP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, ngời làm việc trong các cơ quan dân
cử từ Trung ơng đến cấp xã, phờng, các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí đóng BHYT và những ngời có công với nớc theo Pháp lệnh
u đãi ngời hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thơng binh, bệnh
binh, ngời hoạt động kháng chiến, ngời có công giúp đỡ cách mạng (gọi tắt
là Pháp lệnh Ưu đãi ngời có công);
Thứ ba, Điều lệ lần này quy định cơ quan BHYT đợc tổ chức theo hệ
thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ơng đến địa phơng để thực hiện
chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nớc (quy định tại điều 5);
Thứ t, Điều lệ quy định Nhà nớc cấp kinh phí để xây dựng cơ sở vật
chất ban đầu cho hệ thống BHYT. Những khó khăn của hệ thống BHYT
trong những năm qua về cơ sở vật chất sẽ đợc khắc phục dần theo quy định
này của Điều lệ mới.
Chơng II quy định về chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT (gồm 6 điều, điều 6-11): Đây là chơng mới so với Điều lệ ban

hành theo Nghị định 299 trớc đây. Chơng này quy định chế độ BHYT và
việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Điểm mới trong chế độ
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là việc thực hiện cùng chi trả.
Theo quy định tại điều 7, quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh
theo giá viện phí, 20% bệnh nhân tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Đối tợng thuộc diện u đãi theo Pháp lệnh Ưu đãi ngời có công sẽ đợc cơ quan
BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tợng
khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ BHYT khi nhu cầu khám
chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí BHYT lại
có giới hạn, Điều lệ BHYT lần này quy định: Cơ quan BHYT thanh toán
80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí; ngời bệnh tự trả 20%. Tuy
nhiên, để giảm khó khăn cho những trờng hợp bệnh nhân có chi phí khám
chữa bệnh lớn, khi số tiền ngời bệnh đã tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp trong năm theo
chế độ BHYT sẽ đợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Điều 9 Điều lệ BHYT
mới mở rộng quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT và quy định việc thanh toán
chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: Tự
chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự
chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo
quy định của Bộ Y tế; khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp

11


đồng với cơ quan BHYT. Trong những trờng hợp này, ngời bệnh tự trả viện
phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí
khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp
theo quy định của Bộ Y tế. Điều lệ ban hành theo Nghị định 299/HĐBT trớc đây không quy định thanh toán chi phí cho những trờng hợp khám chữa
bệnh nh vậy.
Chơng III nêu trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng BHYT
(gồm 2 điều, điều 12 và 13): Khác với Điều lệ cũ, Điều lệ BHYT mới quy
định chi tiết trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng BHYT cho từng

nhóm đối tợng tham gia BHYT bắt buộc. Mức đóng BHYT vẫn là 3% tiền
lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí và một số khoản phụ cấp. Mức phí
BHYT cho ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật và đối
tợng bảo trợ xã hội là 3% mức lơng tối thiểu hiện hành (theo quy định cũ
mức phí BHYT cho ngời có công với cách mạng chỉ là 3.600 đồng/tháng.
Để giảm bớt phiền hà về mặt thủ tục cho ngời tham gia BHYT, Điều lệ
BHYT mới quy định cơ quan, ngời sử dụng lao động có thể ký hợp đồng
với cơ quan BHYT về việc đóng tiền và nhận thẻ BHYT dài hạn cho ngời
lao động. Đối với cán bộ xã phơng và Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng
nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độ
BHXH hàng tháng, Bộ Tài chính có trách nhiệm cân đối vào dự toán ngân
sách để thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ ngày 01/01/1999.
Chơng IV quy định quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT
(4 điều, điều 14-17). Chơng này quy định quyền và trách nhiệm của các
bên tham gia BHYT, khẳng định rõ quyền lợi của ngời có thẻ BHYT, đặc
biệt nhấn mạnh đến trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm
bảo quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh
và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ
thuật, đảm bảo an toàn cho ngời bệnh. Khác với Điều lệ BHYT ban hành
theo Nghị định 299/HĐBT, Điều lệ lần này quy định rõ quyền và trách
nhiệm của cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động (điều 15). Điểm b,
khoản 2, điều 15 quy định cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có
trách nhiệm đóng BHYT theo đúng quy định của Điều lệ, cung cấp cho cơ
quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp liên quan
đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT.
Chơng V: Quản lý, sử dụng quỹ và thẻ BHYT (3 điều, điều 18 - 20).
Điều 18, chơng V quy định quỹ BHYT đợc sự quản lý tập trung, thống nhất
trong toàn hệ thống, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà
nớc bảo hộ. Đây là điểm mới so với Điều lệ cũ. Theo Điều lệ mới, 91,5%
tiền đóng BHYT dành cho quỹ khám chữa bệnh và quỹ khám chữa bệnh

chỉ sử dụng cho mục đích duy nhất là khám chữa bệnh. Quỹ khám chữa

12


bệnh trong năm không sử dụng hết đợc kết chuyển vào quỹ dự phòng khám
chữa bệnh. Tỷ lệ trích lập quỹ dự phòng là 5% số thu BHYT (thay vì 1,5%
theo quy định cũ) để tăng cờng khả năng điều tiết quỹ BHYT giữa các địa
phơng trong công tác khám chữa bệnh. Điều 19, chơng V cũng quy định
liên Bộ Y tế - Tài chính sẽ ban hành Quy chế Tài chính đối với BHYT Việt
Nam để đảm bảo quản lý chặt chẽ quỹ BHYT.
Chơng VI: BHYT tự nguyện (4 điều, điều 21 - 24). Đây là chơng hoàn
toàn mới về BHYT tự nguyện, quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản
để triển khai, phát triển BHYT tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình
BHYT, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Để mức đóng và mức hởng
BHYT tự nguyện đợc quy định phù hợp với từng đối tợng và điều kiện kinh
tế - xã hội của các vùng dân c, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi, liên Bộ
Y tế - Tài chính ban hành khung mức đóng và mức hởng BHYT tự nguyện.
Chơng này cũng quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc
triển khai chính sách BHYT tại địa phơng.
Chơng VII: Gồm 5 điều quy định nhiều điểm mới về tổ chức, quản lý
BHYT (từ điều 25 - 29). Trớc hết, điều 25 của Điều lệ quy định BHYT Việt
Nam đợc thành lập và quản lý tập trung theo ngành dọc, trên cơ sở thống
nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ơng đến địa phơng và BHYT ngành
đã đợc thành lập theo Nghị định 299/HĐBT để quản lý quỹ BHYT và
thống nhất việc chỉ đạo, thực hiện chế độ BHYT theo đúng chính sách, quy
định của Nhà nớc. BHYT Việt Nam chịu sự quản lý Nhà nớc của Bộ Y tế,
sự chỉ đạo và giám sát của Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam. Thủ tớng
Chính phủ bổ nhiệm Chủ tịch Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam theo đề
nghị của Bộ trởng Bộ Y tế và Bộ trởng, Trởng ban Tổ chức - Cán bộ Chính

phủ. Bộ trởng Bộ Y tế bổ nhiệm Phó Chủ tịch và các thành viên Hội đồng
Quản lý, bổ nhiệm Tổng Giám đốc, các Phó Tổng Giám đốc BHYT Việt
Nam. Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam bổ nhiệm Giám đốc BHYT các
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và Giám đốc BHYT ngành sau khi có
ý kiến của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo ngành.
Quy chế tổ chức và hoạt động của BHYT Việt Nam do Bộ trởng Bộ Y tế
ban hành sau khi có sự thoả thuận của Bộ trởng, Trởng ban Ban Tổ chức
Cán bộ Chính phủ.
Chơng VIII: Khen thởng, giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm (3
điều, điều 30 - 32). Điều lệ BHYT mới quy định cơ quan, tổ chức có trách
nhiệm giải quyết các khiếu kiện về BHYT, hình thức xử lý đối với các hành
vi vi phạm các quy định của Điều lệ BHYT.
Sau khi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP có hiệu lực thi hành (từ
29/9/1998), liên bộ đã khẩn trơng ban hành hàng loạt thông t hớng dẫn

13


thực hiện chính sách BHYT theo điều lệ BHYT mới. Một hệ thống văn bản
pháp quy tơng đối hoàn chỉnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển
một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nớc trong lĩnh vực tài chính
cho chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

14


Chơng II.
Thực trạng chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1. Tình hình khai thác và phát hành thẻ BHYT

Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) sau gần 10 năm triển khai thực
hiện đã thu đợc những kết quả rất quan trọng. Số ngời tham gia BHYT tăng
nhanh từng năm; tính đến thời điểm 30-06-2002 đã có 12,7 triệu ngời tham
gia BHYT, chiếm 16% dân số cả nớc. Có trên 4,2 triệu ngời đang tham gia
các chơng trình BHYT xã hội tự nguyện.
1.1. Các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc

Biểu đồ 1. số người tham gia bhyt theo năm (từ 1993 đến quý Ii
14000000

/2002)

12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
2000000
0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Năm

Thực hiện Điều lệ BHYT đợc ban hành theo quy định của Nghị định số
58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, hiện nay hầu hết đối tợng
tham gia BHYT bắt buộc, bao gồm cán bộ viên chức Nhà nớc, cán bộ xã
phờng, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp, ngời lao động trong các doanh
nghiệp nhà nớc, doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, Văn phòng đại diện
của nớc ngoài tại Việt Nam, các tổ chức xã hội, xã hội nghề nghiệp, cán bộ
nghỉ hu, nghỉ mất sức lao động, ngời có công với nớc và phần lớn ngời lao

động trong các doanh nghiệp t nhân có từ 10 lao động trở lên đã đợc hởng
chế độ BHYT.

15


1.1.1 Đối tợng mới đợc hởng chế độ BHYT bắt buộc từ năm 1999
Trong nhóm khu vực BHYT bắt buộc, đại biểu hội đồng nhân dân các
cấp và cán bộ xã, phờng là hai đối tợng mới đợc bổ sung theo Nghị định số
58 của Chính phủ. Khó khăn lớn nhất trong công tác khai thác phát hành
thẻ cho các đối tợng này là việc ngân sách địa phơng không bố trí đợc
nguồn kinh phí để mua thẻ BHYT cho họ. Đến hết năm 1999 mới có
117.333 số cán bộ xã phờng, hội đồng nhân dân các cấp đợc cấp thẻ
BHYT, đạt 56,9% trên tổng số đối tợng phải tham gia BHYT theo quy
định. Trong những năm tiếp theo, những đối tợng này đã đợc Nhà nớc đảm
bảo nguồn tài chính để tham gia BHYT với tỷ lệ xấp xỉ 100%.
1.1.2. Nguyên nhân không tuân thủ BHYT bắt buộc
Chính sách BHYT bắt buộc cha có cơ sở pháp lý đầy đủ để tổ chức thực
hiện một cách triệt để. Luật BHYT cha đợc xây dựng và ban hành, Điều lệ
BHYT hiện hành ban hành theo Nghị định của Chính phủ không có thiết
chế đủ mạnh để các doanh nghiệp t nhân tuân thủ việc thực hiện đóng
BHYT cho ngời lao động. Chính vì vậy mà nhiều chủ doanh nghiệp t nhân
tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT, số lao động trong khu vực lao
động ngoài quốc doanh có BHYT đạt tỷ lệ cha cao. Nghị định về xử phạt vi
phạm hành chính không mang lại hiệu quả mong muốn, thiếu các văn bản
hớng dẫn thực hiện (ví dụ cha có văn bản quy định thẩm quyền sử phạt vi
phạm hành chính). Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành
chính một số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn hơn nhiều
lần.

biểu đồ 2. số lượng người nghèo được cấp thẻ bhyt từ 1999 - Quý
II/2002
Số thẻ

1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
1999

2000

2001

2002

Năm

16


1.2. Bảo hiểm y tế cho ngời nghèo
Trong những năm gần đây, đợc sự quan tâm của Nhà nớc, nhiều loại
hình khám chữa bệnh miễn phí cho ngời nghèo đã đợc triển khai thực hiện,
trong đó việc cấp thẻ BHYT cho ngời nghèo đợc coi là một loại hình mang

lại hiệu quả, chất lợng khám chữa bệnh cao cho ngời nghèo. Nếu nh năm
1999 mới phát hành đợc 492.966 thẻ BHYT cho ngời nghèo thì năm 2000,
số thẻ phát hành đợc là 841.037, năm 2001 phát hành 1.213.699 thẻ và 3
tháng đầu năm 2002 đã cấp đợc 1.417.340 thẻ BHYT cho ngời nghèo. Số lợng ngời nghèo có thẻ BHYT bằng khoảng 10% tổng số ngời nghèo trong
cả nớc. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này chủ yếu là do tình trạng
thiếu nguồn tài chính để mua thẻ BHYT cho ngời nghèo. Do vậy, chỉ một
số địa phơng có nguồn thu ngân sách tơng đối cao mới có thể trích một
phần tiền từ quỹ xoá đói giảm nghèo trớc đây và quỹ bảo đảm xã hội trong
thời gian gần đây để mua thẻ BHYT cho những ngời nghèo nhất trong tỉnh.
Tháng 10/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành quyết định số
139/2002/QĐ-TTg, thành lập quỹ khám chữa bệnh cho ngời nghèo, với
mức 70000 đồng/một ngời nghèo, trong đó 75% sẽ đợc cấp từ ngân sách
Nhà nớc.

biểu đồ 3. số lượng người tham gia BHYT tự nguyện (từ 1993Qúy I/2002)

4500000

4237260

4000000

3816267
3688706
3434046
3384092
3088905
3073077

3500000

3000000
2500000

2234178

2000000
1500000
1000000
500000
0

543993
325869
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

17


1.3. BHYT tự nguyện
Ngoài BHYT bắt buộc, việc mở rộng khai thác phát hành thẻ BHYT
cho khu vực BHYT tự nguyện đã đợc quan tâm thực hiện, tạo tiền đề cho
việc tiến tới BHYT toàn dân. Trong đó các đối tợng đợc u tiên phát triển
tham gia BHYT bao gồm học sinh sinh viên, thân nhân ăn theo ngời lao
động, các thanh phần lao động khác nh thợ thủ công, tiểu thơng...
BHYT tự nguyện phát triển tốt và tăng trởng mạnh từ năm 1993 với
325.869 thẻ đến năm 1998 đã có 3.688.706 ngời tham gia BHYT tự
nguyện. Tốc độ tăng trởng bình quân từ năm 1995 đến năm 1998 là trên
10%, chững lại trong hai năm 1998 1999 do có tình trạng bội chi quỹ
BHYT tự nguyện ở nhiều địa phơng.
Từ năm 2000, khu vực BHYT tự nguyện bắt đầu có sự tăng trởng trở lại

nhờ quá trình điều chỉnh chính sách BHYT sau khi hệ thống BHYT đợc
quản lý tập trung thống nhất toàn ngành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
ngày 13/8/1998 của Chính phủ.
Số thẻ BHYT tự nguyện so với BHYT bắt buộc cha cao do BHYT các
địa phơng ngành còn đang trong quá trình thí điểm loại hình BHYT tự
nguyện nhằm đúc kết những bài học kinh nghiệm để có thể mở rộng đối tợng tham gia BHYT tự nguyện.
biểu đồ 4. diễn biến phát triển bhyt tự nguyện cho hssv và
các nhóm đối tượng khác
4500000
4000000
3500000
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
1996
BHYT HS

1997

1998

TN khac

1999

2000

2001

2002
Năm

18


1.3.1 Bảo hiểm y tế học sinh sinh viên
Kết quả nghiên cứu cơ cấu đối tợng tham gia BHYT tự nguyện cho thấy
những năm qua hệ thống BHYT Việt Nam đang tập trung phát triển BHYT
nhằm vào đối tợng là học sinh sinh viên là chủ yếu. Đây là đối tợng chiếm
tỷ lệ cao trong cộng đồng và có trình độ nhận thức nhất định về chính sách
BHYT. Việc phát triển BHYT mở rộng sang các đối tợng khác nh nông
dân, tiểu thơng... còn gặp nhiều khó khăn do nhận thức của các đối tợng
này về chính sách BHYT cha thật sự đầy đủ.
Tuy vậy, diện bao phủ của BHYT học sinh cha lớn, tốc độ phát triển
chậm lại trong 2 năm học vừa qua. Cho đến nay, mới chỉ có khoảng 20%
tổng số học sinh, sinh viên trong cả nớc tham gia BHYT. Lý do chủ yếu
của tồn tại này là sự cạnh tranh của các chơng trình bảo hiểm thơng mại,
trong khi sự hớng dẫn, chỉ đạo của các cơ quan quản lý Nhà nớc có liên
quan cha đầy đủ, kịp thời và thiếu tính thống nhất .
1.3.2 Bảo hiểm y tế cho nông dân
Thực tiễn thí điểm các mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân mang
lại nhiều kinh nghiệm quý cho kế hoạch BHYT toàn dân ở nớc ta. Một số
chơng trình BHYT tự nguyện cho nông dân đã đợc triển khai từ trớc năm
1989 và tiếp tục phát triển, thử nghiệm trong hơn 9 năm qua ở nhiều địa
phơng. Việc xây dựng, thí điểm các mô hình BHYT tự nguyện cho nông
dân luôn luôn đợc coi là một nhiệm vụ trọng tâm. Tuy vậy, đa số các chơng

trình BHYT tự nguyện không duy trì đợc quá 1 năm. Tất cả các chơng trình
BHYT tự nguyện cho nông dân đều có những đặc điểm chung nh sau:
- Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình nào huy động đợc 100% số hộ
nông dân trong xã tham gia BHYT. Kết quả các nghiên cứu cho thấy
nông dân tham gia BHYT với tỷ lệ thấp chủ yếu là do thu nhập của
nông dân còn thấp, sự hiểu biết của nông dân về BHYT cha đầy đủ và
nông dân cha tin tởng vào chất lợng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT.
- Chơng trình không có tính bền vững: Đa số các chơng trình thí điểm chỉ
triển khai thực hiện đợc trong năm đầu tiên. Những ngời tham gia
BHYT trong năm không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thờng
không muốn tham gia BHYT trong những năm tiếp theo; họ cho rằng
nên sử dụng số tiền đóng BHYT cho những nhu cầu khác, cấp thiết hơn.
- Khả năng cân đối quỹ BHYT thấp: Tất cả các chơng trình thí điểm
BHYT nông dân cho đến nay đều có chung một điểm là không cân đối
đợc quỹ. Nguyên nhân là do mức phí đóng BHYT thấp, ngời ốm tham

19


gia với tỷ lệ cao, trong khi những nông dân khoẻ mạnh tham gia với tỷ
lệ thấp, làm giảm khả năng chia sẻ rủi ro của quỹ BHYT.
2. Kết quả thu BHYT và cân đối nguồn thu quỹ BHYT
2.1.

Vai trò của nguồn tài chính BHYT đối với hoạt động khám chữa
bệnh

Nhiều năm qua nguồn thu BHYT đã gần bằng 1/3 ngân sách Nhà nớc
dành cho ngành y tế và 50% ngân sách dành cho công tác điều trị. ở một
số tỉnh, nguồn thu BHYT gần bằng 50% ngân sách Nhà nớc dành cho

ngành y tế. Nhờ nguồn tài chính BHYT, nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc
biệt là các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện đã có điều kiện để củng cố
và phát triển sau một thời gian thiếu kinh phí hoạt động trong những năm
80.
Bảng 2. So sánh số thu quỹ BHYT với ngân sách nhà nớc dành cho y tế

Số thu BHYT

Ngân sách y tế

Tỷ lệ quỹ
BHYT/NSYT
(%)

Năm

(tỷ đồng)

(tỷ đồng)

1993

111

1289

8,6

1994

256

1686

15,2

1995

400

1952

20,5

1996

500

2056

24,3

1997

585

2380

24,6

1998

695

2450

28,4

1999

767

2830

27,0

2000

970

3616

26,8

2001

1.152

4.400

26,2

Quỹ BHYT đã có những đóng góp tích cực trong việc cung cấp nguồn
lực tài chính cho y tế. Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều cơ sở KCB đặc biệt là
cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến tỉnh đã có điều kiện để củng cố
và phát triển sau nhiều năm thiếu kinh phí hoạt động do ngân sách nhà nớc

20


cấp không đủ trang trải các chi phí y tế. Nguồn thu từ quỹ BHYT luôn
chiếm gần 1/3 tổng ngân sách nhà nớc dành cho y tế và ngày càng có vai
trò quan trọng trong hoạt động khám chữa bệnh. Tại nhiều địa phơng,
nguồn thu BHYT gần bằng 50% tổng ngân sách nhà nớc dành cho y tế.
Đặc biệt trong khu vực điều trị, quỹ khám chữa bệnh BHYT luôn chiếm
50% kinh phí điều trị. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí chủ yếu trong hoạt
động khám chữa bệnh tại nhiều bệnh viện y học cổ truyền. Trên 90% bệnh
nhân chạy thận chu kỳ tại các trung tâm lọc máu là ngời có thẻ BHYT.

So t hu (t riệu đồng)

biểu đồ 5. diến biến số thu bhyt tn theo năm
80000

63461

60000
40000

40653

20000
0

8065
1996

47936

10844
1997

7037
1998

64460

64830

69550

2319

4590

2050

1999

2000

2001

Năm
TN KHAC

BHYTHS

2.2. Tỷ trọng nguồn thu của các nhóm đối tợng tham gia BHYTvà khả năng
cân đối quỹ
Trong tổng nguồn thu BHYT, nguồn thu từ các đối tợng tham gia
BHYT thuộc khu vực bắt buộc chiếm tỷ trọng lớn. Chơng trình BHYT tự
nguyện chủ yếu khai thác đối tợng học sinh sinh viên nên số thu còn hạn
chế. Mức đóng BHYT của BHYT tự nguyện chỉ xấp xỉ 1/4 mức đóng của
BHYT thuộc khu vực bắt buộc là nguyên nhân cơ bản dẫn tới số thu BHYT
tự nguyện thấp.
Tuy mới trong giai đoạn thí điểm nhng công tác thu phí BHYT tự
nguyện cũng đã đạt đợc một số kết quả quan trọng, khẳng định đợc hớng đi
đúng trong việc mở rộng và phát triển chính sách BHYT, tạo tiền đề cho
việc nghiên cứu lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Nếu nh năm 1993, số thu
BHYT tự nguyện mới chỉ có 3 tỷ đồng thì năm 1998 đã có tổng thu tới trên
70 tỷ đồng. Sau hai năm (1999 và 2000) chững lại để điều chỉnh một số
điểm bất hợp lý nhằm tăng cờng quyền lợi ngời có BHYT và khả năng cân

21


đối quỹ, nguồn thu BHYT từ khu vực tự nguyên đã tăng lên gần 72 tỷ đồng
trong năm 2001.
Bảng 3 : Mức đóng BHYT theo đối tợng từ 1999-2001

T
T
I
1
2

Mức đóng (đồng/ngời/năm)
1999
2000
2001
Đối tợng bắt buộc
122.500
153.230
184.000
149.100
175.210
202.000
111.770
137.560
162.000
124.730
133.980
149.000
394.870
398.280
405.000
90.830
112.570
134.000
51.800

64.800
75.600
73.500
99.530
121.000
51.800
64.800
75.600
30.000
30.000
30.000

153.243
175.437
137.110
135.903
399.383
112.467
63.853
98.010
64.610
30.000

2.1.1.1 Mức đóng bình
quân BHYT BB

102.140

157.000

130.597

II
1
2
3
4
5
6

Đối tợng tự nguyện
19.110
28.650
17.030
17.610
26.460
28.650
35.450
28.650
47.820
50.270
40.810
67.470

20.000
19.000
28.000
28.000
65.000
61.000

22.587
17.880
27.703
30.700
54.363
56.427

19.540
74.660

21.000
102.000

20.370
88.493

3
4
5
6
7

Đối tợng
Hành chính sự nghiệp
Doanh nghiệp:
- Doanh nghiệp NN
-Doanh nghiệp t nhân
- Đầu t nớc ngoài
Hu trí mất sức

Ưu đãi xã hội
Cán bộ xã, phờng
Hội đồng nhân dân
Ngời nghèo

Học sinh, sinh viên
Tiểu học & PTCS
Phổ thông trung học
Cao đẳng THCN
Nhân dân
Tự nguyện khác

Mức đóng bình quân BHYT TN

Bình quân chung

132.650

20.570
88.820

Bình quân
3 năm

Trong khu vực BHYT tự nguyện, BHYT học sinh hiện đang là nguồn
thu chủ yếu. Số liệu thống kê cho thấy nguồn thu BHYT học sinh có sự
tăng trởng theo thời gian nhng không cao. Các khảo sát cho thấy nguyên
nhân chủ yếu là do nhiều trờng học tích cực vận động học sinh tham gia
các loại hình bảo hiểm kinh doanh khác, mặc dù vẫn đánh giá cao vai trò
của BHYT học sinh trong công tác chăm sóc sức khỏe học đờng. Sự cạnh

tranh không lành mạnh của một số tổ chức kinh doanh bảo hiểm vì mục
đích lợi nhuận tại nhiều địa phơng là nguyên nhân chính hạn chế nguồn thu
của BHYT học sinh.
Các loại hình BHYT tự nguyện khác có nguồn thu hạn hẹp, cha phát
triển đợc do khó khăn trong việc cân đối quỹ. Hiện tại, mới có một số lợng
nhỏ nông dân và ngời ăn theo tham gia BHYT tự nguyện với mức phí rất

22


thấp (từ 30-50.000 đ/ngời/năm). Bảng cân đối thu chi quỹ BHYT nhiều
năm qua cho thấy tình trạng bội chi quỹ trong các chơng trình BHYT là
phổ biến ở các địa phơng.
2.3. Mức đóng BHYT theo các nhóm đối tợng
Biểu đồ 6. Bình quân mức đóng BHYT theo đối tợng giai đoạn 1999
2002 (trong đó: TH&PTCS Tiểu học và phổ thông cơ sở; PTTH Phổ
thông trung học; CD&THCN cao đẳng và trung học chuyên nghiệp;
TNND tự nguyện nhân dân).
Mức đóng (đồng)
450000
399383

400000
350000
300000
250000
200000
153243
150000

137110 135903
112467

100000

98010
63853

56427
54363

64610
30000

50000

30700
17880 27703

kh
ac
TN

TN
ND

TH
CD
&T
HC

N

PT

N.
ng
he
o
TH
&P
TC
S

HD
ND

P
CB
X

UD
XH

S
HT
M

DT
NN

DN
TN

DN
NN

HC
SN

0

Mức đóng thấp và có nhiều khác biệt giữa các đối tợng tham gia BHYT
cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng ảnh hởng tới nguồn thu
quỹ BHYT. Nghiên cứu mức đóng bình quân 3 năm từ 1999-2001 là những
năm có mức lơng tối thiểu cao nhất trong 10 năm thực hiện chính sách
BHYT cho thấy đối tợng có mức đóng cao nhất thuộc khu vực BHYT bắt
buộc là ngời lao động thuộc các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài
(399.383 đ/ngời/năm) nhng lại có số lợng ngời tham gia BHYT rất ít ; đối
tợng có mức đóng thấp nhất là đại biểu hội đồng nhân dân các cấp (64.610
đ/ngời/năm); đối tợng hu trí mất sức và ngời có công với nớc có số đông
tham gia BHYT nhng mức đóng BHYT lại thuộc hàng thấp nhất (112.460
đ/ngời/năm và 63.583 đ/ngời/năm) (xin xem kết quả tại bảng 4 dới đây).

23


Mức đóng của các đối tợng tham gia BHYT thuộc khu vực BHYT tự
nguyện còn thấp hơn nhiều, chỉ bằng trên 15 % mức đóng bình quân của
các đối tợng BHYT bắt buộc.
2.4 Tồn tại về mức đóng BHYT

Mức phí BHYT bình quân cả 2 khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện
đều thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế trong thực tế. Theo số liệu từ
các nghiên cứu gần đây, chi phí y tế bình quân đầu ngời hiện nay ở nớc ta
là >25 USD/năm; nếu dành 40% chi phí cho khu vực y tế dự phòng (chi phí
y tế dự phòng có thể thấp hơn) thì chi phí khám chữa bệnh bình quân sẽ là
15 USD/ngời/năm. Trong khi đó, mức phí BHYT bắt buộc hiện nay là 7 - 8
USD/ngời/năm; mức phí BHYT tự nguyện còn thấp hơn rất nhiều, trong
khoảng từ 1,5 - 3 USD/ngời/năm. Cũng theo số liệu thống kê thì riêng chi
phí thuốc bình quân đầu ngời đã gần 6 USD/ngời/năm, xấp xỉ mức phí
BHYT khu vực bắt buộc, gấp 2 - 3 lần mức phí BHYT tự nguyện. Đây là
một trong những nguyên nhân chính làm ảnh hởng đến quyền lợi của bệnh
nhân BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh. Điều chỉnh từng bớc mức phí
BHYT phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh và khả năng đóng góp
là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng và phát triển BHYT.
3. Tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT
Theo các quy định hiện hành, tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT đợc sử
dụng trong năm bằng 91,5% tổng thu quỹ BHYT, trong đó dành 5 % lập
quỹ dự phòng, 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh thờng xuyên và đợc phân
thành 3 quỹ:
- Quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu;
- Quỹ dành cho khám chữa bệnh ngoại trú;
- Quỹ dành cho điều trị nội trú.
3.1 Quỹ khám chữa bệnh ban đầu:
Theo quy định hiện hành, quỹ khám chữa bệnh BHYT dành 5% để mua
thuốc và vật t y tế thiết yếu phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho ngời tham gia BHYT. Hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời
có thẻ BHYT đợc thực hiện tại y tế cơ quan đối với cán bộ công chức thuộc
khối hành chính sự nghiệp và ngời lao động trong các doanh nghiệp. Cán
bộ xã phờng, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, ngời có công với nớc và
cán bộ hu trí, mất sức... đợc quản lý và chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các

trạm y tế xã, phờng theo nơi c trú để đảm bảo thuận tiện nhất cho ngời
bệnh.

24


Quỹ khám chữa bệnh BHYT học sinh trích 30% dành cho y tế học đờng với mục tiêu chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh ngay tại trờng
học đã phát huy đợc hiệu quả rất tốt. Nguồn kinh phí dành cho chăm sóc
sức khỏe ban đầu, theo kết quả phỏng vấn cán bộ y tế, là nguồn tài chính
quan trọng trong hoạt động chuyên môn của y tế cơ quan, trạm y tế xã, phờng và y tế học đờng.
Kết quả thống kê sử dụng quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo từng
nhóm đối tợng BHYT trong 3 năm từ 1999 - 2001 đợc trình bày tại bảng 4.
Bảng 4: Tình hình sử dụng quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu
theo nhóm đối tợng từ 1999-2001

Đối tợng

Số chi dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu
(đơn vị tính: ngàn đồng)
1999

BHYT bắt buộc
HCSN
Doanh nghiệp
ƯĐXH
HTMS
Cán bộ xã, phờng
Đại biểu HĐND
Ngời nghèo
BHYT tự nguyện

HSSV
Tự nguyện khác
Cộng

9.116.840
2.265.188
6.444.373
298.521
5.068
104.484
395
0
21.120.015
21.047.266
72.749
30.236.855

2000
15.744.446
2.748.456
12.701.655
153.659
124.808
12.034
3.834
0
14.675.894
14.650.719
25.175
30.420.340

2001
13.883.908
3.783.886
9.121.081
436.059
463.995
41.923
25.726
98.624
24.002.045
24.002.045
0
37.984.577

Những năm gần đây, thực hiện chủ trơng của Nhà nớc về việc tăng cờng năng lực hoạt động của mạng lới y tế cơ sở, nguồn quỹ 5% dành cho
chăm sóc sức khỏe ban đầu đã đợc u tiên chuyển về các trạm y tế xã, phờng
để phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời bệnh BHYT.
Các đối tợng thuộc diện u đãi xã hội, cán bộ hu trí mất sức, ngời
nghèo... đã đợc thụ hởng tốt hơn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu từ quỹ
BHYT, kinh phí dành cho CSSKBĐ của các đối tợng này tăng liên tục qua
các năm (xem biểu đồ). Điều này đặc biệt đúng với ngời nghèo tham gia
BHYT với 98.624.000 đồng đợc chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu trong
năm 2001. Với trên 50% tổng số trạm y tế xã trong cả nớc đã thực hiện

25