Mẫu phiếu theo dõi dị ứng thuốc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (62.75 KB, 1 trang )
PHỤ LỤC 2
MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG
(Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)
Mặt trước
BV:.....................
Khoa:.................
Số:......................
PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC
Họ tên:........................................................ Tuổi............... Nam/Nữ
Địa chỉ:...............................................................................................
Chẩn đoán chính:................................................................................
Nhóm máu Cấp ngày.........tháng ....năm..........
Bác sỹ
Họ tên:............................................
Mặt sau
Dị ứng với các thuốc và các dị nguyên khác:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Kiểu dị ứng: .....................................................................................
Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần....)
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
