Tờ khai cấp lại thẻ thường trú

TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ
(Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú)
Ảnh
photo in
3x4 cm
(1)

1.Họ và tên (chữ in hoa)
Họ và tên khác (nếu có):............................................................................
2.Sinh ngày .......tháng......năm............3. Giới tính:
Nam 
Nữ 
4.Nơi sinh.................................................................................................
5.Quốc tịch gốc:.................................. Quốc tịch hiện nay:..........................
6.Nghề nghiệp:.........................................................................................
7.Nơi làm việc: Tên cơ quan/ tổ chức...........................................................
Địa chỉ:...................................................................................................
Điện thoại:...............................................................................................
8.Nơi thường chú:......................................................................................
Số nhà.................. đường/ phố/ thôn...........................................................
Phường/ xã.................................................. quận/ huyện ...........................
Thành phố/ tỉnh .......................................... Điện thoại :..............................
9.Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu số: .........................................
Cơ quan cấp:............................. Có giá trị đến ngày ... tháng ... năm .............
10.Giấy chứng nhận thường trú/ Thẻ thường trú số:.........................................
Cơ quan cấp:........................................... ngày cấp....................................
11.Quan hệ gia đình
Quan hệ
Họ tên
Ngày sinh
Quốc tịch Nghề nghiệp Chỗ ở hiện nay

Cha
Mẹ
Vợ/ chồng
Con
Anh, chị,
em ruột
12.Đề nghị :
- Đổi thẻ thường trú: 
(2)
- Cấp lại thẻ thường trú – lý do:  bị mất  bị hỏng  lý do khác(ghi
thể):
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật
Xác nhận của UBND
phường, xã
nơi người nước ngoài
thường trú (3)

........ngày........tháng.........năm...........
Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên


...............................................................................................................
Ghi chú
(1)
Dán ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không
đeo kính mầu; sau khi dán đóng dấu giáp lai của UBND
phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp thẻ.
(2)

Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước
thường trú đến cơ quan quản lý xuất nhập cảnh trình diện và
làm thủ tục cấp đổi thẻ thường trú.
(3)
Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đõng dấu, ghi rõ họ
tên, chức danh. Nếu không đồng ý với điểm nào từ mục 6
đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý do.