Mẫu giấy nhờ chi đóng học phí và BHYT

GIẤY NHỜ CHI
(Kiêm phiếu yêu cầu đóng học phí và BHYT)

Tôi tên:........................................................Chủ tài khoản số:...............................................
Số thẻ tài khoản ATM (nếu có).............................................................................................
Đồng ý ủy nhiệm trích từ tài khoản tiền gửi của tôi tại ngân hàng...................................... ,
đóng đủ học phí học kỳ…….....năm học:...................... và BHYT năm 20... với số tiền:
.........................................đồng
(Bằng chữ: .............................................................................................................................)
cho sinh viên:............................................. ; MSSV:............................................................
Lớp:...............................................Điện thoại liên hệ:...........................................................
vào tài khoản.................................... số.......................... tại.................................................
…………, ngày.....tháng.....năm.............
Chủ tài khoản
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của ngân hàng..........................
Phòng dịch vụ & Marketing

- Điền đầy đủ các thông tin ghi trên phiếu. Yêu cầu chi này được thực hiện trong ngày làm việc.
- Chữ ký chủ tài khoản phải khớp đúng chữ ký đã đăng ký tại Agribank, số dư trên tài khoản phải lớn hơn số tiền phải đóng.


- Nơi nộp phiếu: Số 03 Phan Đình Phùng, Phường Tân An, Quận Ninh Kiều, hoặc Số 15 Hòa Bình, Phường Tân An, Quận Ninh
Kiều, TP Cần Thơ, hoặc Số 90 Lý Tự Trọng, Phường An Cư, Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ. Điện thoại: 0710.3829290;
0710.3832000; 0710.3823460 (máy nhánh 1024).