CƠ CHẾ GÂY BỆNH LAO Ở NGƯỜI DO TRỰC KHUẨN Mycobacterium tuberculosis

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP THỰC PHẨM
KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC VÀ KỸ THUẬT MÔI
TRƯỜNG

BÀI

TIỂU

LUẬN
Đề tài:
CƠ CHẾ GÂY BỆNH LAO Ở NGƯỜI DO
TRỰC KHUẨN Mycobacterium tuberculosis
(TRỰC KHUẨN LAO).
Giáo viên hướng dẫn: Nguyễn Thò Quỳnh Mai
Sinh viên thực hiện:
Vũ Thò Phương Uyên

2008100048

Thái Nguyễn Thanh Vy

2008100029

Đinh Công Kha

2008100317

Trần Thò Thúy Hằng

2008100109
1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP THỰC PHẨM
KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC VÀ KỸ THUẬT MÔI
TRƯỜNG

BÀI

TIỂU

LUẬN
Đề tài:
CƠ CHẾ GÂY BỆNH LAO Ở NGƯỜI DO TRỰC KHUẨN
Mycobacterium tuberculosis
(TRỰC KHUẨN LAO).Giáo viên hướng dẫn: Nguyễn Thò Quỳnh
Mai
Sinh viên thực hiện:
Vũ Thò Phương Uyên

2008100048

Thái Nguyễn Thanh Vy

2008100029

Đinh Công Kha

2008100317

Trần Thò Thúy Hằng

2008100109
2


LỜI MỞ ĐẦU
- Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ
người tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mới mỗi năm, gây 2 triệu người tử vong, hầu hết ở
các nước đang phát triển.
- Hầu hết (90%) các trường hợp bị nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng.
10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng và
nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. Lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm
gây tử vong cao nhất trên thế giới. HIV/AIDS giết 3 triệu người mỗi năm và sốt rét giết 1
triệu.
- Nguyên nhân gây nên bệnh lao chính la do trực khuẩn M. Tuberculosis. Chúng ta
cùng nhau đi tìm hiểu về sự nguy hiểm của con trực khuẩn này cũng như cơ chế hoạt
động, sinh trưởng và phát triển của chúng.

3


MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU

...................................................................................................2

I. Nghiên cứu về trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
1. Đặc điểm tên gọi và nguồn gốc ..................................................................... 4
2. Hình thái và cấu trúc....................................................................................... 7
3. Một số đặc điểm sinh học............................................................................... 11

4. Sinh trưởng và phát triển................................................................................ 12
5. Cơ chế phát sinh của bệnh lao........................................................................ 13
6. Hướng điều trị của bệnh lao .......................................................................... 19
II. Các nghiên cứu khác về trực khuẩn lao
1.

Bệnh lao xương khớp................................................................
23

2.

Chuẩn đoán các chủng vi khuẩn lao kháng Rifampicin bằng phương

pháp xác định đột biến gien rpoB............................................................................... 24
3.

Sự phân bố của Mycobacterium tuberculosis kiểu gen Bắc Kinh và

mối liên quan đến tính kháng thuốc lao tại Việt Nam................................................ 25
4.

Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis sử dụng vỏ bọc đường của

nó để tăng khả năng sống của chúng trong phổi........................................................ 26
LỜI KẾT

29

Tài liệu kham khảo 30

4


I. Nghiên cứu về trực khuẩn lao Mycobacterium
turberculosis.
1. Đặc điểm tên gọi và nguồn gốc của trực khuẩn lao
Mycobacterium turberculosis:
Đặc điểm tên gọi của trực khuẩn lao Mycobacterium turberculosis:
Lao là một trong những bệnh được biết từ lâu đời nhất ảnh hưởng đến
con người. Mặc dù Mycobacterium turberculosis ước tính đã tồn tại 15,300 –
20,400 năm nhưng căn cứ vào tính đa dạng nucleotide hiến khi mất và khả
năng đột biến, người ta thừa nhận chúng là loài tiến triển khác đi rất
nhiều từ dạng nguyên thủy nhưng vẫn giống (genus) Mycobacterium. Đa số vi
sinh vật thuộc giống tự nhiên này sống trong đất và nước, tại thời điểm
nào đó dưới áp lực của môi trường, một vài loài trong chúng nỗi trội lên
và xuất hiện ở động vật, trong đó có M. bovis. Tiến hóa tiếp theo của
Mycobacterium là người bò nhiễm M. bovis, chúng xuất hiện cùng với việc
thuần hóa động vật có móng sừng ( như loài bò ) kết hợp với tập tục di cư
của người dân. Ở thời điểm này, M. turberculosis gây bệnh cho người. Trong
khoảng 100 – 150 năm gần đây M. turberculosis đã dần phát triển trong hầu
hết các khu vực trên trái đất.

(Hình ảnh trực khuẩn lao quan sát dưới
kính hiển vi điện tử)

5


Nguồn gốc của trực khuẩn lao Mycobacterium turberculosis:
Nguyên nhân chính gây bệnh lao ở người chủ yếu là loài M.turberculosis (

gọi tắt BK-Koch bacillus ) được Rober Koch phân lập vào năm 1882. Đây là
loài đại diện đầu tiên của giống Mycobacterium. Tên turbercle bacillus được
đặt cho 2 loài: M. turberculosis và M. bovis. Chúng khác hẳn với các loài lao
Mycobacteria khác do có tính kháng acide manh nhất sau khi nhuộm màu. Tên
gọi M. turbercle và M. turberculosis là cách gọi đặc biệt nhưng thực ra chúng
đồng nghóa M. turberculosis complex bao gồm 5 loài:
(Bác só và nhà sinh học người Đức
Heinrich Hermann Robert Koch)

(1) M. turberculosis là mầm gây bệnh cho người hay gặp nhất do
Zopf 1883, Lehmann và Neumann 1896 đặt tên.
(2) M. bovis có thể lây truyền bệnh từ bò sang người do sử dụng
sữa bò mắc lao chưa tiệt khuẩn. Nó cũng có thể lay truyền từ người bệnh
sang người lành.
(3) M. microti phân lập từ chuột đồng ( Microtus agrestis ) bởi Wells
(1937) và được Reed (1959) đặt danh pháp có độc lực rất thấp đối với chuột
lang và người.

6


(4) M. africanum là một loài được cho là trung gian giữa M.
turberculosis và M. bovis, thỉnh thoảng ở Châu Phi và thường có kháng tự
nhiên với thioacetazone.
(5) M. canettii là một loái mới được bổ sung vào từ name 1997,
chúng gây bệnh ở chuột đồng, chuột trù và chuột rừng.
Các loài lao trên có tên chung là turberculous mycobacteria và được gọi là
“ tuberculosis complex” bởi vì trong genom của chúng cùng có chung một hay
nhiều đoạn gen IS 6110 đặc thù mà các loài vi khuẩn lao khác không có.
Đây là nhóm gây bệnh quan trọng nhất trong giống Mycobacterium.

2. Hình thái và cấu trúc của vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis:
Hình thái của vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis:

7


Là loại trực khuẩn hình gậy, thân mảnh dẻ, không có nha bào, không có
lông, hai đầu tròn, thân có hạt, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám,
hay từng đôi song song hay hình chữ V, Y, N, riêng lẽ từng tế bào, có kích
thước tư 2-3 µm, chiều dày 0,3 µm, kháng cồn, kháng acid.

(Hình ảnh khi nhuộm màu trực khuẩn lao)

Cấu trúc của vi khuẩn lao Mycobacterium
tuberculosis:
a. Lớp vỏ :
Lớp vỏ ngoài của trực khuẩn lao có vai trò rất quan trọng. Cấu trúc của
lớp vỏ ngoài đảm bảo cho sự tồn tại của trực khuẩn lao, làm cho trực
khuẩn bền vững đối với hiện tượng thực bào, khi vào cơ thể trực khuản lao
khó bò tiêu diệt, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng gây bệnh của trực
khuẩn lao.
Lớp vỏ ngoài cùng của trực khuẩn lao gồm những lớp sau:
- Lớp trong cùng là cấu trúc màng, có thành phần chủ yếu là các
phospholipids. Các phần tử phospholipids có 2 nhóm: nhóm ưa nước hướng về
phía bên trong, nhóm kỵ nước hướng quay ra phía vỏ. Cấu trúc này tạo nên
những màng sinh học có tác dụng giúp trực khuẩn lao điều hòa sự thẩm
thấu của vỏ ngoài trực khuẩn.
- Lớp tiếp theo là lớp peptidoglycan như moat màng polyme sinh học. Các

peptydoglycan liên kết với đường arabinose và các phân tử acid mycolic tạo
nên bộ khung đònh hình cho trực khuẩn lao, đảm bảo cho vỏ trực khuẩn có độ
cứng của lớp vỏ như khung xương của trực khuẩn.
8


- Lớp phía ngoài là lớp tạo nên bởi sự liên kết giữa các acid mycolic
và các chất lipid phức tạp (mycozid C, sulpholipid, yếu tố thong cord factor và
các chất sáp). Lớp này tạo nên độc tính của trực khuẩn lao và có cấu trúc
làm tăng khả năng ít thắm nước của vỏ trực khuẩn, giúp trực khuẩn tồn
tại bền vững với môi trường bên ngoài, chống khả năng bò hủy diệt bởi
đại thực bào và các tế bào miễn dòch của cơ thêå.
- Đối với các trực khuẩn phát triển bên trong tế bào, ngoài 3 lớp
nêu trên còn có lớp peptidoglycolipid phủ ngoài cùng trực khuẩn. Nó có
tác dụng như chiếc áo giáp tăng cường thêm khả năng tự bảo vệ của trực
khuẩn lao, giúp trực khuẩn lao chống lại được các enzym hủy diệt tiết ra từ
các tiêu thể (lysosome) của tế bào.
Cấu trúc khá hoàn hảo trên đây của lớp vỏ giúp cho trực khuẩn lao
chống lại được mọi yếu tố tác động của môi trường bên ngoài, chống lại
tác động của acid và các chất kiềm ở nồng độ nhất đònh.
Trong điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể tồn tại 3 – 4 tháng. Trong
phòng thí nghiệm người ta có thể lưu giữ và bảo quản chúng trong nhiều
năm.

(1).

Lớp lipid bên ngoài

(2).

Lớp acid mycolic

(3).

Lớp polysacharide
9


(4).

Lớp peptidoglycan

(5).

Lớp màng plasma

(6).

Lớp lipoarabinomannan (LAM)

(7).

Lớp phosphatidylinositol mannoside

(Hình ảnh lớp vỏ trực khuẩn

lao)
(8).

Lớp khung vách tế bào

b. Lớp bào tương:
Có những hạt có thể có vai trò trong việc sinh ra thể siêu lọc của trực
khuẩn lao.

c. Hạt nhân:
Chứa các acid nhân (AND, ARN) ở trực khuẩn lao, việc thông tin di truyền
ngoài vai trò của thể nhiễm sắc (chromosom) còn có vai trò của plasmid
nằm ngoài nhiễm sắc thể. Có thể, thể nhiễm sắc của trực khuẩn đã
chuyển một số thông tin di truyền nào đó cho plasmid vì plasmid có kích
thước phân tử nhỏ hơn nó nên dễ truyền thông tin từ thế bào này sang tế
bào khác. Như vậy trong cơ chế kháng thuốc của trực khuẩn lao ngoài nhiễm
sắc thể, plasmid cũng đóng vai trò quan trọng.
Ngòai hình thể bình thường, trực khuẩn lao còn có thể tồn tại dưới thể
siêu lọc (kích thước nhỏ hơn trực khuẩn bình thường 20 lần), quađđược các
lưới lọc có kích thước 0,2-0,5 µm có thể đó là biến đổi của trực khuẩn lao
khi gặp điều kiện không thuận lợi.
Cũng có thể đó là sự biến đổi của trực khuẩn khi điều trò thuốc chống
lao kéo dài, là dạng thích ứng của trực khuẩn lao trong quá trình điều trò.
Một số tác giả đã nêu ra nhận xét: nếu trong đờm người bệnh có thể siêu
10


lọc của trực khuẩn lao thì tổn thương ở phổi thường lan tràn, có nhiều nốt
loét và bệnh kéo dài hơn các bệnh nhân khác.
Ngoài thể siêu lọc, trực khuẩn lao còn tồn tại dưới thể L. Đó là các
trực khuẩn lao mất moat phần hoặc toàn bộ cấu trúc vỏ trực khuẩn, hạt
nhân biến đổi không nhìn rõ, bào tương thuần nhất, ít các hạt hơn trực khuẩn
lao thông thường, nhìn bề ngoài trên kính hiển vi điện tử thể L có dạng hình
cầu, sinh sản theo kiểu nảy chồi, kháng thể nuôi cấy ở môi trường thông

thường.
Về mặt sinh học thể L chuyển hóa rất ít, hầu như không chòu tác dụng
của các thuốc chống lao. Thể L thực chất có thể là hình thức tồn tại của
loại trực khuẩn lao nằm vùng dai dắng trong cơ thể, có vai trò quan trọng trong
việc tái phát bệnh lao. Theo dõi hình thể L có thể sẽ giúp cho công tác
điều trò, dự đoán khả năng tái phát của bệnh.

11


3. Một số đặc đặc điểm sinh học của trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài
Ở điều kiện tự nhiên, trực khuẩn có thể tồn tại 3_4 tháng. Trong phòng thí
nghiệm người ta có thể bảo quản trực khuẩn trong nhiều năm. Trong đờm
của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng trực khuẩn vẫn tồn tại và
giữ độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời trực khuẩn bò chết sau 1,5 giờ. Ở 42 0c
trực khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80 0C; với cồn 900 trực
khuẩn tồn tại được ba phút, trong acid phenic 5% trực khuẩn chỉ sống được
một phút.

Trực khuẩn lao là loại trực khuẩn hiếu khí
Khi phát triển trực khuẩn cần đủ oxy, vì vậy giải thích tại sao lao phổi là
bệnh gặp nhiều nhất và số lượng trực khuẩn nhiều nhất trong các hang lao
có phế quản thông.

Trực khuẩn lao sinh sản chậm
Trong điều kiện bình thường, trung bình 20_24 giờ/1 lần nhưng có khi hàng
tháng, thậm chí “ nằm vùng” ở tổn thương rất lâu (Persister), khi gặp diều
kiện thuận lợi chúng có thể tái triển lại.

Trực khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau ở tổn
thương
Có những quần thể trực khuẩn phát triển mạnh, nằm ngoài tế bào (Nhóm
A): có những quần thể trực khuẩn phát triển chậm, từng đợt (Nhóm B) ; có
những trực khuẩn nằm trong tế bào (Nhóm C). Những quần thể trực khuẩn
này chòu tác dụng khác nhau tùy từng thuốc chống lao.

12


4. Sinh trưởng và phát triển của trực khuẩn lao Mycobacterium
turberculosis
Trực khuẩn lao rất hiếu khí, phát triển tốt nhất khi pO2 là 100 mmHg và
pCO2 là 40 mmHg ở tổ chức. Đỉnh phổi và vùng phổi dưới xương đòn hay
mắc lao nhất vì có pO2 từ 120-130 mmHg khi đứng rồi đến thân xương (pO2
là 100 mmHg). Gan , lách, dạ dày, thực quản ít mắc lao hơn vì pO2 thấp.
Một hang lao nhỏ đường kính 2 cm đã có thể có 107 BK (10 triệu) , ở tổn
thương thiếu oxy như các nốt vôi hóa, cục xơ hóa, các bã đậu rắn chắc thì
BK ở trạng thái không hoạt động (BK ngủ) trong nhiều năm, gọi là trạng
thái chuyển hóa ngủ của BK. Trực khuẩn lao có khả năng sống lâu trong
đại thực bào.
Trực khuẩn lao sinh sản chậm, cứ 20 giờ mới có 1 lần phân chia tế bào,
trong khi phế cầu khuẩn cứ 15 phút lại sinh sản 1 lần. Vì vậy tiến triển bệnh
lao vẫn mang tính bán cấp hoặc mãn tính nhiều hơn là cấp tính. Dựa vào đặc
điểm này người ta thực hiện cách dùng thuốc chống lao một lần trong ngày
và phương pháp điều trò lao cách quãng (2/7) vẫn đạt được kết quả tốt.
Trực khuẩn lao có cấu trúc rất phức tạp, hoàn hảo, ít vi sinh vật có được.

(Hình ảnh trực khuẩn lao quan sát
dưới kính hiển vi điện tử)

13


5. Cơ chế phát sinh của bệnh lao Mycobacterium turberculosis:
Giai đoạn 1: (Hình 1)
Sau khi hít phải trực khuẩn lao
(BK), đại thực bào (ĐTB) phế nang là
tế bào đầu tiên phản ứng với các
BK bằng cách thực bào. Trên 90 %
BK đã hít vào bò phá hủy hoặc bò
ức chế trong ĐTB phế nang. Ở động
vật có vú. ĐTB thường được hoạt
hóa cao do những kích thích không
đặc hiệu của Mycobacteria và các vi
sinh vật khác mà chúng đã thực

Hình 1: ĐTB phế nang nuốt VK lao,
khởi động đáp ứng miễn dòch chống
lao.

bào. Nhưng ở người bò suy giảm
miễn dòch như nhiễm HIV, khả năng
tiêu diệt hoặc ức chế BK của ĐTB
kém hơn ở người bình thường nhiều,
làm cho cơ thể dễ nhạy cảm vơiù BK
hơn.
Giai đọan 2: (Hình 2)
Những trực khuẩn lao không bò
tiêu diệt đã nhân lên trong ĐTB và

được phóng thích ra ngoài khi ĐTB
chết. Sự giải phóng BK gây hóa
ứng động các tế bào Monocyte và
ĐTB bất hoạt từ máu đến, hình
thành một sơ nhiễm lao. Tuy các ĐTB
này cũng thực bào BK nhưng các
14


không bào đại thực trong bào tương
là môi trường lý tưởng cho trực
khuẩn nhân lên. Đây là giai đoạn
sống cộng sinh của BK và ĐTB bất
hoạt.
Giai đoạn 3: (Hình 3)
Từ 2 - 3 tuần sau, cả 2 phản ứng
quá mẫn muộn (DTH) và đáp ứng
miễn dòch bảo vệ qua trung gian tế
bào (CMI) đầu phát triển. DTH có
thể làm ngừng sự sinh sản của BK
bằng cách tiêu diệt các ĐTB chứa
BK. Kết quả hoạt động của DTH là
hình thành các trung tâm bã đậu. BK
không thể nhân lên trong tổ chức

Hình 3: Hình thành nang lao với trung tâm

hoại tử bã đậu rắn vì thiếu oxy, pH

bã đậu và các tế bào bán liên, ĐTB,

thấp, có nhiều axit béo độc và có

monocytes, bạch cầu đơn nhân, đa

thể vì nhiều nguyên nhân khác chưa

nhân.

biết rõ. Một số vi khuẩn có thể
tồn tại ở trạng thái ngủ trong nhiều
năm, thậm chí suốt đời. Giai đoạn
này, phảm ứng PPD (+).

15


Giai đoạn 4: (Hình 4)
Sau 3 tuần, những cơ thể nhạy
cảm với BK có phản ứng miễn
dòch tế bào yếu. Trực khuẩn phóng
thích từ các trung tâm bã đậu được
thực bào bởi các ĐTB bất

hoạt

hoặc chỉ hoạt hóa một phần. Trong
khi đó, cơ th63 phải sử dụng DTH để
làm ngừng sự sinh sôi BK trong nội
bào. Vì vậy, trung tâm bã đậu phát

Hình 4: Hình ảnh nang lao ở cơ thể
nhạy cảm với BK.

triển rộng ra và tổ chức phổi bò
phá hủy tăng lên, BK lan tràn theo
đường bạch huyết ở đường máu tới
vò trí khác. Ở nơi đó, phổi tiếp tục
bò hủy hoại. Kiểu hình này của lao
thường gặp ở BN AIDS và những
BN bò ức chế miễn dòch khác (Hình
4).
Ở cơ thể có sức đề kháng với
lao, đáp ứng miễn dòch tế bào tốt,
ĐTB được hoạt hóa cao, khả năng
thực bào BK mạnh. Các ĐTB này tụ
tập xung quanh tổ chức bã đậu. Khi
trực khuẩn thoát ra là bò thực bào
và phá hủy ngay từ vùng rìa. Do
đó, phổi bò hủy hoại rất ít, trong khi
DTH ở những BH này vẫn rất

Hình 5: Hình ảnh nang lao ở cơ thể có
sức đề kháng với BK.

mạnh. Nếu trung tâm bã đậu không
16


bò hóa lỏng, bệnh lý sẽ ngưng lại

và phá hủy tổ chức phổi xa hơn
không xảy ra. Loại này thường gặp
ở người khỏe có hệ miễn dòch hoạt
động tốt, phản ứng PPD(+) và chưa
có triệu chưng lâm sàng, thậm chí
chưa có cả dấu hiệu trên X quang
(Hình 5) .
Giai đoạn 5: (Hình 6)
DTH thúc đẩy quá trình hóa lỏng tổ chức bã đậu rắn (hình 6A), lúc đó
BK có môi trường thuận lợi để nhân lên (hình 6B) làm tăng kháng nguyên
của BK, tăng phản ứng DTH, tăng phá hủy tổ chức phổi. Sự thoát tổ chức
bã đậu lỏng qua đường phế quản tạo thành các hang lao (hình 6C). Nếu
không được điều trò thì ngay cả cơ thể có sức đề kháng tốt cũng không thể
chống lại được một số lượng lớn các trực khuẩn và các sản phẩm giống
Tuberculin của chúng và trực khuẩn lan rộng qua hệ thống cây phế quản
đến các vùng khác của phổi. Ngoài ra, số lượng trực khuẩn tăng lên làm
dễ dàng xuất hiện đột biến kháng thuốc.

17


Hình 6A: TT bã đậu hoá lỏng

Hình 6C: Tạo thành hang lao
Thành hang bò phá hủy thông với PQ,
Hình 6B: BK nhân lên

BK thoát ra ngoài qua đường hô hấp.

Hình 6: Tổ chức bã đậu hóa lỏng và BK nhân lên

BK nhân lên

Tiến triển tự nhiên của bệnh lao:
Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể người qua đường hô hấp, theo đường
dẫn khí vào đến phế nang. Ở cơ thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao, tổn
thương lao sẽ phát triển tạo thành một ổ viêm đạc hiệu như trên. Sau khoảng
15-30 ngày, vùng trung tâm của ổ viêm bò hoại tử thành một khối màu
vàng nhạt, nhuyễn hóa, gọi là trung tâm hoại tử bã đậu. Trực khuẩn lao có
thể phát triển cả trong trung tâm hoại tử bã đậu lẫn trong các đại thực bào
và các monocytes. Xung quanh tổn thương bã đậu là các tế bào viêm như
bạch cầu đơn nhân, đa nhân trung tính, monocytes, đại thực bào và các tế bào
18


khổng lồ hình thành từ sự hợp nhất của nhiều đại thực bào. Các tế bào xơ
xuất hiện ở vùng rìa tổn thương, tạo thành nang lao. Ở cơ thể có sức đề
kháng tốt, trực khuẩn lao bò tiêu diệt, tổn thương dần thu hẹp. Tổ chức học
dần trở lại bình thường, tổn thương có thể xơ hóa và vôi hóa. Bệnh nhân
hoàn toàn khỏi bệnh.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp (95%) trực khuẩn lao vẫn chưa hết mà
tồn tại trong trạng thái không hoạt động bên trong các tế bào thực bào, trong
các tổn thương bã đậu đã nhuyễn hóa, với các tổ chức xơ bao quanh. Bệnh
nhân trở lại sinh hoạt bình thường. Đến một giai đoạn nào đó, gặp điều kiện
thuận lợi, trực khuẩn lao thoát khỏi trạng thái tiềm ẩn, sinh sôi trong cơ thể
người bệnh và gay bệnh lao hoạt động. Tổn thương tiên phát cũng có thể
tiến triển theo hướng xấu: các trung tâm bã đậu phát triển ngày càng rộng,
trực khuẩn lao sinh sôi ngày càng nhiều, tổn thương tổ chức ngày một
nghiêm trọng, bệnh không thể tự khỏi hay ổn đònh, bệnh nhân có các triệu
chứng của bệnh lao hoạt động và cần điều trò (5%).
Từ sang thương tiên phát, trực khuẩn lao có thể theo đường bạch huyết

đến hạch trung thất và các hạch ở vùng khác, gây tổn thương đặc hiệu như
ở phổi. Các hạch này sưng to, cùng với tổn thương ở phế nang tạo thành
phức hợp sơ nhiễm, còn gọi là phức hợp nguyên thủy (primary complex).
Sang thương tiên phát có thể tiến triển lan rộng vào khoang màng phổi
gây viêm và dòch màng phổi. Phì đại hạch rốn phổi có thể chèn ép vào
phế quản gây xẹp một thùy phổi, hoặc dò vào lòng phế quản gây tổn
thương lao ở các phân thùy khác của phổi. Trực khuẩn lao có thể theo
đường máu và bạch huyết vào hệ thống tuần hoàn, gây tổn thương ở
những vò trí xa như lao xương, lao niệu-sinh dục, lao khớp, lao màng não…

19


6. Hướng điều trò của bệnh lao
1. Nguyên tắc điều trò
a) Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng
khác nhau trên trực khuẩn lao ( diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp
ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong
giai đoạn duy trì.
b) Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng,
mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất đònh. Nếu dùng liều thấp sẽ
không có hiệu quả và dễ tạo ra các chủng trực khuẩn kháng thuốc, nếu
dùng liều cao sẽ xảy ra tai biến.
c) Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng
một lần vào thời gian nhất đònh trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu
thuốc tối đa.
d) Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn
trực khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng
thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt để các trực

khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

2. Chỉ đònh và phác đồ điều trò
a) Các thuốc chống lao thiết yếu. ( Hàng 1)
Chương trình Chống lao Việt Nam quy đònh 5 thuốc chống lao thiết yếu là:
Isoniazid (H), Rifampicin ( R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin ( S) và Ethambutol (E).
Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Chương trình Chống
lao chòu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất
lượng.

20


b) Chỉ đònh và phác đồ điều trò

Phác đồ I: (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện
kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).
Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E
có thể thay thế cho S.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng
ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
Chỉ đònh: Cho các trường hợp người bệnh lao mới ( chưa điều trò lao bao giờ
hoặc đã từng điều trò lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3
Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5
loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo
với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng
với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.

Chỉ đònh: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I,
điều trò lại sau bỏ trò, một số thể lao nặng và phân loại khác ( phần phân
loại theo tiền sử điều trò).

Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE)
hoặc ba loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trò cho tất cả các thể lao trẻ
em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại là H và R dùng hàng ngày.
21


Chỉ đònh: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ thể nặng
có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
3. Điều trò lao cho những trường hợp đặc biệt
a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng
bụng, màng phổi hai bên, cột sống lao ruột và lao sinh dục- tiết niệu cần hội
chẩn với chuyên khoa lao để quyết đònh điều trò ngay bằng phác đồ II. Thời
gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển và mức độ
bệnh.
b) Điều trò lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều
trò 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho
trẻ.
c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm
giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử
dụng Rifampicin hãy chọn phương pháp tránh thai khác.
d) Người bệnh có rối loạn chức năng gan:
- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:
+ Phải được diều trò nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan
trước và trong quá trình điều trò.
+ Phác đồ điều trò sẽ do bác só chuyên khoa quyết đònh tùy khả năng

dung nạp của người bệnh.
+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng
tốt về lâm sàng có thể chuyển điều trò ngoại trú và theo dõi sát.
- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao;
+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trò hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men
gan về bình thường, hết vàng da. Cần theo dõi lâm sàng và men gan.

22


+ Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến
cơ sở chuyên khoa để điều trò.
- Trường hợp người bệnh lao nặng có tổm thương gan có thể tử vong nếu
không điều trò thuốc lao thì dùng 02 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết
hợp với Ofloxacin. Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại bằng
các thuốc đã dùng.
d) Người bệnh có suy thận
Phác đồ 2RH2/4RH tốt nhất điều trò lao cho người bệnh suy thận. Thuốc H, R,
Z có thể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận.
e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS
Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao HIV.
Điều trò lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với
người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trò cần lưu ý một số điểm sau:
- Tiến hành điều trò lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao.
- Phối hợp điều trò thuốc chống lao với điều trò dự phòng nhiễm trùng cơ
hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV ( theo hướng dẫn hiện hành).
- Thận trọng khi đđiều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa
Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non- nucleocide và các thuốc
ức chế men Protease.

II. Các nghiên cứu khác về trực khuẩn lao.
1. BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
Lao xương khớp được coi là lao thứ phát, do trực khuẩn lao sau khi qua phổi
hoặc hệ thống tiêu hóa sẽ theo đường máu hoặc bạch huyết đến khu trú tại
23


một bộ phận nào đó của hệ thống cơ xương khớp gây bệnh. Bệnh lao xương
khớp có thể bò đơn độc hoặc kèm theo lao tại phổi hay tại các cơ quan khác.

Nguyên nhân và triệu chứng
Lao xương khớp là tình trạng nhiễm khuẩn của hệ thống xương khớp do
trực khuẩn lao có tên là Mycobacterium tuberculosis gây ra. Đây là tình trạng
lao ngoài phổi phổ biến, chiếm khoảng 7% tổng số các thể lao. Lao xương
khớp có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, tất cả các xương khớp trong cơ
thể; trong đó lao cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 60-70% tổng số lao
xương khớp, sau đó đến lao khớp háng (10%) khớp gối (5%)...
Lao cột sống còn gọi là bệnh Pott, là tình trạng viêm đốt sống – đóa đệm
do lao hay gặp nhất. Biểu hiện toàn thân : bệnh nhân sốt nhẹ về chiều, vã
mồ hôi, gầy sút, da xanh xao, ăn uống kém. Biểu hiện tại chỗ : thường
bệnh nhân đau cột sống âm ỉ liên tục, đau tăng về đêm. Khi bò lâu có thể
dẫn đến xẹp đốt sống gây gù nhọn. Lao có thể rò mủ ra ngoài, chất mủ
giống như bã đậu.Cũng có khi lao tạo thành ổ áp-xe lạnh cạnh cột sống. Khi
để muộn có thể gặp một số biến chứng chèn ép thần kinh xung quanh do
xẹp đốt sống, thoát vò đóa đệm, do áp-xe lạnh, do viêm màng nhện tủy. Nếu
chèn ép thần kinh ở vùng cột sống thắt lưng gây yếu liệt hai chân, rối loạn
cảm giác vùng hậu môn sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Nếu chèn ép
ở cột sống cổ có thể gây liệt tứ chi. Chèn ép vùng ngực gây đau thần
kinh liên sườn, rối loạn cảm giác, yếu liệt hai chân... Trường hợp lao cột
sống có áp-xe lạnh, khối áp-xe có thể vỡ vào trung thất gây hội chứng

trung thất hoặc vỡ vào màng tim, màng phổi gây chèn ép tim, phổi cấp
dẫn đến suy hô hấp, truy tim mạch. Nếu áp-xe vỡ vào cơ thắt lưng châu gây
viêm cơ thắt lưng châu.
Lao khớp ngoại biên hay gặp là lao khớp háng, khớp gối và một số
khớp khác ít gặp hơn như khuỷu tay, cổ tay, cổ chân... Biểu hiện tại chỗ là
24


tình trạng viêm khớp : sưng, nóng, đỏ đau tại chỗ thường ở một khớp đơn
độc; khớp bò tổn thương hạn chế vận động, có thể có lỗ rò ra chất hoại tử
bã đậu hay mảnh xương chết. Lâu ngày cơ quanh khớp viêm bò teo, hạn chế
vận động. Biểu hiện toàn thân của lao khớp ngoại biên cũng tương tự như
lao cột sống. Cần lưu ý hiện nay lo nói chung và lao xương khớp nói riêng
thường phối hợp với các bệnh suy giảm miễn dòch, nhiễm HIV, đái tháo
đường...

2. CHUẨN ĐOÁN CÁC CHỦNG VI KHUẨN LAO KHÁNG
RIFAMPICIN BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐỘT
BIẾN GEN RPOB
[Nhóm nghiên cứu thực hiện: Nghiêm Ngọc Minh, Nguyễn Văn Bắc,
Nguyễn Hữu Cường, Nguyễn Trung Nam, Chu Hoàng Hà (Viện Công nghệ
sinh học)ø, Nguyễn Thái Sơn (Học Viện Quân Y) tiến hành vào năm 2009].
Nhiễm trực khuẩn lao (M . tuberculosis ) là một trong những nhiễm trùng
phổ biến nhất ở loài người, gây ảnh hưởng tới sức khỏe 1/3 dân số thế
giới. Tuy vậy, tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số bệnh nhân ước tính. Ngày
nay, bệnh lao càng trở nên nghiêm trọng hơn do xuất hiện các chuẩn lao
khánh đa thuốc (Multi-drug Resistant, MDR), lao kháng thuốc mở rộng
(Extensively Drug Resistant, MDR) và lao đồng nhiễm HIV/AIDS. Nhưng chủng
trực khuẩn lao kháng Rifampicin (RIF) đồng thời cũng kháng với nhiều kháng
sinh chống lao khác. Phương pháp sinh học phân tử cho phép chuẩn đoán

nhanh và chính xác các trường hợp bệnh nhân bò nhiễm trực khuẩn lao kháng
thuốc. Trong nghiên cứu này cặp mồi rpoB-F và rpoB-R đã được thiết kế
nhằm nhân vùng quyết đònh kháng RIF (Rifampicin Resistance Determining
Region, RRDR) gồm 27 codon. Sau khi PCR nhân đoạn gen rpoB ở 7 chủng trực
khuẩn lao nghiên cứu do bệnh viện Trung ương Huế cung cấp.Phân tích trình tự
đoạn gen rpoB tách dòng được xuất hiện đột biến sai nghóa xảy ra tại codon
25