Đánh giá thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các cơ sở dữ liệu tra cứu thông tin thuốc tại việt nam

Đánh giá thông tin về hiệu chỉnh liều cho
bệnh nhân suy thận trong các cơ sở dữ
liệu tra cứu thông tin thuốc tại Việt Nam
EVALUATION OF COMMONLY USED DRUG INFORMATION RESOURCES IN VIETNAM REGARDING DOSE
ADJUSTMENT IN RENAL FAILURE

Trán Thị Thu Hằng*, Nguyễn Mai Hoa*, Nguyễn Hoàng Anh*,
Vũ Đức Cảnh**
* Trung tám DI&ADR Quốc gio, ** Cục Quản lý Dược Việt Nam

SUMMARY
This study aim ed at evaluating advice on dose adjustm ent in renal failure provided by com m only used drug inform ation resources in
Vietnam, including package inserts. The result show ed that while foreign resources provided sufficientand accurate recom m endations,
Vietnamese com pendia, except from Vietnamese National Formulary, did not m et the need o f physicians and patients to refer
drug inform ation about renal impairment, with a sm all proportion o f quantitative recom m endations. The result also revealed the
significant variation between databases, including drugs for which no adjustm ent was recom m ended in one resource while another
resources m arked them as adjustm ent required in renal failure. Package inserts also varied in com pleteness and quality o f information
provided.

T ừ k h ó a : cảnh giác thông tin, c ơ sở d ữ liệ u , hiệu chinh liều, thông tin thuốc.

Đặt vấn đề
Thông tin thuốc có ý nghĩa quan trọng trong việc
hướng dẫn lựa chọn, sử dụng thuốc an toàn và hợp
lý. Thông tin thuốc nếu được cung cấp chính xác, kịp
thời sẽ có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị [5].
Đặc biệt, thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân
suy thận luôn là mối quan tâm rất lớn của các bác sỹ
và của cả bệnh nhân [2 ],
Thông tin thuốc hiện nay đang có sự phát triển
cả vể số lượng cũng như chiều sâu với nhiều cơ sở dữ

iiệu (CSDL) khác nhau ra đời phục vụ công tác tra cứu
trong thực hành lâm sàng. Tờ hướng dẫn sử dụng
(HDSD) cũng là một nguổn tài liệu tham khảo cung
cấp thông tin trực tiếp cho cán bộ y tế và bệnh nhân,
được cơ quan quản lý dược phẩm phê duyệt [4], Sự
gia tăng vể số lượng các nguồn tài liệu tra cứu vừa
tạo điểu kiện thuận lợi cho việc tìm kiêm thông tin
thuốc nhưng đồng thời cũng đặt ra thách thức mới
trong việc lựa chọn nguồn CSDL đáng tin cậy.
Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu đánh
giá khả năng bao quát thông tin, chất lượng thông
82

Nghiên cứu duợc Thống tin thuõc

:m)

tin và khảo sát sự chênh lệch thông tin vể khuyến
cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận giữa các
CSDL và tờ HDSD. Từ đó, đưa ra để xuất lựa chọn và
sử dụng các nguồn thông tin này trong thực hành.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Cơ sở dữ liệu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 9 CSDL được lựa
chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực hành
trên thế giới [6 ] và ở Việt Nam [3], đồng thời, dựa
trên khả năng sẵn có của nguỗn thông tin mà nhóm
nghiên cứu có thể tham khảo. Ngoài ra, nghiên cứu

còn sử dụng 3 CSDL tham chiếu. Thông tin vể các
CSDL được tóm tắt trong bảng 1.
Thuốc:
Lựa chọn thuốc trong mục nhóm thuốc chổng
nhiễm khuẩn thuộc "Danh mục thuốc thiết yếu"
năm 2005 và "Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yêu
sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" năm
2008 do Bộ Y tế ban hành có mã ATC J01 và có măt


—o
Báng I Các CSDt thông tin thuỗc sử dụng ữong nghiên cứu
Viết tắt

Cập nhật

Ngôn ngữ

DT

2009

Tiếng Việt

Thuôc biệt dược và cách sử dụng

ĨBD

2009

Tiếng Việt

MIMS Cầm nang sửdụng thuóc

MA

2010

Tiếng Việt

MIMS Cầm nang Nhà thuốcĩhực hành

MNT

2011

Tiếng Việt

MIMS online

MO



Tiêng Việt

Vidal Viêt Nam

VDVN

2009

Tiêng Việt

Vidal Pháp

VDP

2010

Tiêng Pháp

Drug information Handbook

DIH

2009^2010

Tiếng Anh

British National Formulary 58

BNF

2009

Tiếng Anh

Martindale: The Drug Complete References 36

MAR

2009

Tiếng Anh

AHFS Drug Information

AHFS

2010

Tiếng Anh

Drug Prescribing in Renal Failure

DPRF

2009

Tiêng Anh

TênCSDL
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam

CSDLtham chiếu

trong tất cả các CSDL trong bảng 1.27 kháng sinh đã
được lựa chọn vào nghiên cứu.
Tờ hướng dẫn sử dụng:

Ba kháng sinh ceftazidim, Cefuroxim, ciprofloxacin
được chọn ià các kháng sinh được sử dụng phổ biến
nhất tại các cơ sở điểu trị theo số liệu tổng hợp của
Cục Quản lý Khám chữa bệnh, đổng thời, được nhận
định là cắn phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
thận với cách hiệu chỉnh được đổng thuận bởi ít nhất
hai trong ba CSDL tham chiếu.
Chỉ lựa chọn tờ HDSD của các chế phẩm được sử
dụng theo đường toàn thân và tờ HDSD của các chế
phẩm đã được cấp số đáng ký (bao gồm cả đăng ký
lần đẩu và đăng ký lại) lưu hành tại Việt Nam trong
vòng 5 năm trở lại đây.
Phương pháp nghiên cứu
Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu
- Khả năng bao quát và tính không thống nhất về
thông tin giữa các cơ sờ dữ liệu
Sử dụng phương pháp so sánh của Vidal và cộng
sự [8 ]. Tiến hành thu thập các khuyến cáo về hiệu
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các thuốc
trong từng CSDL. Các khuyến cáo đó sẽ được xếp
vào 6 mức độ khuyến cáo là khuyến cáo định lượng
(Q), khuyến cáo không định lượng (NQ), sử dụng
thận trọng (C), chống chỉ định (V), không cắn hiệu
chỉnh liều (N) và không để cập (K). Đối với các CSDL
mà mỗi hoạt chất có nhiều biệt dược khác nhau, tiến
hành đánh giá thông tin của từng biệt dược, từ đó,
tính tỷ lệ phẩn trăm các mức độ khuyến cáo theo
từng hoạt chất và tính tỷ lệ phẩn trăm trung binh
chocảCSDLđó.

Đối với các CSDL mỗi hoạt chất chl tương ứng với
một chuyên luận, chọn riêng các thuốc được khuyến
cáo không cẩn hiệu chỉnh liều của từng CSDL (mức
độ N). Sau đó, đối chiếu trong các CSDL còn lại xem
các thuốc đó được sắp xếp vào mức độ nào trong bốn
mức độ phân loại là bỏ qua (M), không cẩn hiệu chỉnh
liều (N), cẩn hiệu chỉnh liều (Q), chống chỉ định (V).
- Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu
Dựa trên sự đồng thuận của ít nhất 2 trong 3
CSDL tham chiếu, xây dựng danh mục liều chuẩn cho
bệnh nhân suy giảm chức năng thận gồm 1 2 thuốc
và chấm điểm thông tin của các thuốc đó trong các
CSDLcòn lại theo các mức nhưsau:
Thông tin
Thông tin có tính chất định lượng
chung, có tính
định tính
Suy thận nhẹ I Suy thận vừa 1 Suy thận nặng
0 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

CSDL cung cấp thông tin đến đâu cho điểm đến
đó. Số điểm tối đa đạt được là 36 điểm. Tính % thông
tin (TT) đúng của mỗi CSD L:
___

T ổ ĩ i g điễ-m CSDL đ ạ í đ ư ợ c
% TT đúng =
■
T ông â iê m tố i đ a

100

Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng
Tiến hành đánh giá thông tin của các tờ HDSD về
ba nội dung là khả năng bao quát, tính không thống
nhất và tính chất lượng của thông tin. Tiêu chí đánh
giá cũng như thang chấm điểm tương tự như phần
đánh giá các CSDL. Tuy nhiên, điểm sẽ được chấm cho
từng chế phẩm của mỗi nhà sản xuất. Từđó, tính điểm
trung bình và độ lệch chuẩn đối với mỗi hoạt chất.

Nghiến cú u d u ộ c Thông tin thuồc 83


Đánh giá thông tin trong các cơ sở d ữ liệu
Khả nàng bao quát và tỉnh không thông nhất về
thông tin giữa các cơ sở dữ liệu
Kết quả đánh giá khả năng bao quát, tính không
thông nhất vể thông tin giữa các cơ sở dữ iiệu được
thể hiện trong bảng 2 và bảng 3:

Các CSDL được đánh giá thông qua phiếu chấm
và thực hiện độc lập bởi hai thành viên trong nhóm
nghiên cứu. Kết quả cuối cùng là kết quả được thông
qua sự đồng thuận giữa hai người chấm.

Kết quả
Báng ì. Mức độ khuyên cáo hiệu chỉnh liêu cùa 11 thuốc trong các CSDL

% (sô thuốc)
Q

NQ

V

c

N

K

MAR

59,3(16)

18,5(5)

0,0 (0)

0,0 (0)

3,7(1)

18,5 (5)

AHFS

70,4(19)

7,4(2)

0,0 (0)

3,7(1)

11,1(3)

7,4(2)

DPRF

63,0(17)

0,0(0)

0,0 (0)

0,0 (0)

29,6 (8)

7,4(2)

DT

70,4(19)

3,7(1)

0,0 (0)

7,4(2)

11,1(3)

7,4(2)

TBD

11,1(3)

33,3 (9)

3,7(1)

11,1(3)

14,8 (4)

25,9(7)

BNF

37,0(10)

33,3 (9)

7,4(2)

0,0 (0)

11,1(3)

11,1 (3)

DIH

77,8 (21)

0,0 (0)

3,7(1)

7,4(2)

11,1(3)

0,0 (0)

VDVN

18,4

2,0

0,0

0,0

8,1

71,5

VDP

57,4

8,3

0,0

0,0

11,1

23,1

MA

15,2

38,8

0,4

17,9

0,0

27,7

MNT

9,8

11,5

4,9

51,6

13,0

9,1

MO

19,1

28,8

1,4

19,2

3,7

27,9

Chú thích: Qihuyéíì cáo có tinh định lượng, NQ: khuỵén cáo không có tỉnh định lượng, K' tíánh dùng, chóng ctììđịnh, c Sử dụng thận tm g, N: không á n hiệu chinh llểu, K: không đề
cập đén việc hiệu chỉnh Mu.
Băng i Sự không thóng nhát Kê' lììệu chình Mu gìữũ các CSDL
CSDLhd
đối chiêu

CSDLkhuyến
cáo khống

M
DT

DT

TBD

-

3

Q

-

1CFM

V

-

M

3

3

V

-

Q

1

3

2

-

1

3

1

1CFM

1ERY

1

2

4

2

3
1

3

4

3
1

2

3

1

1ERY

-

V
M

-

N

1

1

Q

2 CEC, MTR

3CEC,CFM ,M TR

DIH
V

DPRF

p

M
3

AHFS

1

-

N

MAR

1

Q

BNF

DIH

1AZM

-

TBD

Ị

2

“i

n

N

BNF

1
1

1

-

2 CEC, MTR

-

4
1MTR

1CEC

3MTR, CEC,AZM


MAR

M

2

2

2

N

1

1

1

1CFM

Q

2

1 ERY

3

-

1ERY

lE R Y

-

M

1

1

1

N

2

2

2

1

2

j

3

4

-

1CFM

Q

■-

V
DPRF

3

-

V
AHFS

3

-

1AZM

~

M

-

N

3

3

3

3

1

4

-

1CFM

Q

-

V

Chú thích: M U = ũáthromldn, CEC = ceíodor, f/?K= erythromycin, MTR=metmi(lozol, CFM= ceíĩxim.

Kết quả so sánh khuyến cáo vể hiệu chỉnh liều cho
bệnh nhân suy thận của cùng một thuốc trong các
CSDL khác nhau cho thấy một số trường hợp CSDL
này khuyến cáo không cẩn hiệu chỉnh liều nhưng
ở các CSDL khác lại khuyến cáo cẩn hiệu chỉnh liều
cho bệnh nhân suy thận. Theo TBD, cefixim không
cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, tuy

nhiên, các tài liệu còn lại đểu khuyến cáo điều này
là cẩn thiết. Đối với azithromycin, kháng sinh không
cán giảm liều theo khuyến cáo trong DPRF nhưng
DT, DIH và AHFS đểu khuyến cáo cẩn thận trọng khi
sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng. Ngược lại,
trường hợp của cefaclor và metronidazol được DIH
khuyến cáo hiệu chỉnh liều nhưng trong các CSDL
khác đều khuyến cáo không cắn hiệu chỉnh liều.
Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ Hệu
Điềm

40

Báng 4. Mức độ khuyẽn cáo hiệu chỉnh liều cùa 3 kháng sinh trong các tờHDSD
SỎ'tờHDSO(%)
Q

NQ

V

c

N

C eftazidim

16(100)

0(0)

Cefuroxim

5 (83,3)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0)

0(0) J ( 0 )

1 (16,7)

Ciprofloxadn

6(50)

0(0)

0(0)

0(0)

6(50)

i

0(0)

K
0(0)

Băng 5. Điểm chát lượng thông tin hiệu chinh liẽu á o bệnh nhân suỵ thận tíong các
tờHDSD
S ố tờ H D S D
dùng để
đ án h giá

Đ iểm
Thấp
nh ất

Cao
nhất

X± SD

C eftazidim

16

3,0

3,0

3,0 ± 0 ,0

Cefuroxim

6

0,0

3,0

2,5 ±1,2

Ciprofloxacin

12

0,0

3,0

1,5 ±1,6

35
30
25
20
15

.M 5.61.Q7.5 ìOT

10

5

,0 ữ U

0
DT

TBD

BNF

DIH V D V N V D P

MA

MO

MNT

Hình 1. Điềm đánh giá chát lượng thông tin vé hiệu chỉnh liêu trong các CSDL

Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn s ử dụng
Có thể nhận thấy rằng có sự chênh lệch thông
tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong
các tờ HDSD của cùng một hoạt chất cả về mức độ
khuyến cáo cũng như chất lượng thông tin, từ mức
độ đẩỵ đủ và chính xác theo danh mục chuẩn đến

hoàn toàn không được để cập. Với từng hoạt chất,
điểm chất lượng của ceftazidim trong tất cả các

tờ HDSD đểu đạt mức tối đa; trong khi đó, đối với
ciprofloxacin chỉ có một nửa số tờ HDSD để cập đến
thông tin này.

Bàn luận
ở bệnh nhân suy thận, những thay đổi bệnh lý
làm cho dược động học của thuốc trong cơ thể bị
thay đổi đáng kể, do đó cẩn hiệu chỉnh liều bao gổm
thay đổi mức liểu và/hoặc nhịp đưa thuốc [1], Kết
quả nghiên cứu cho thấy việc hiệu chỉnh liểu cho
bệnh nhân suy thận đã được quan tâm trong các
CSDL (bảng 2). Hầu hết các CSDL đều có khả năng
bao quát khoảng 70-80% thông tin về hiệu chỉnh
liều cho bệnh nhân suy thận, đặc biệt DIH đạt 100%.
Trong các CSDL bằng tiếng Việt, DT có khả năng bao
quát thông tin cao nhất (92,6%) trong khi VDVN chỉ


đạt số điểm rất thấp (28,5%). Điều này có thể được
giải thích do trong VDVN nhiều chuyên luận biệt
dược chỉ cung cấp tên, thành phần, dạng bào chế và
nồng độ/hàm lượng mà không đưa ra bất kỳ thông
tin nào khác, bao gồm cả thông tin về liều dùng
cho bệnh nhân suy thận. Điểu này không xảy ra đối
với VDP, chứng tỏ thông tin của các CSDL trong hệ
thống VIDAL ở các quốc gia khác nhau có sự khác
biệt rõ rệt. Trong khi đó thông tin trong MA, MNT,

MO trong hệ thống MIMS sử dụng tại Việt Nam lại
khá tương đồng.
Mặc dù vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
thận đã được quan tâm, tuy nhiên, mức độ khuyến
cáo trong các CSDL lại có sự chênh lệch đáng kể. Tỷ
lệ khuyến cáo định lượng khá thấp (dưới 40%), phần
lớn các khuyến cáo chỉ dừng ở mức định tính như
thận trọng, cẩn giảm liều. Điều này được thể hiện
rất rõ trong cả ba tài liệu thuộc chuỗi tham khảo của
MIMS và TBD (bảng 2). Như vậy, dù đã được để cập
đến nhưng thông tin vể hiệu chỉnh liều cho bệnh
nhân suy thận trong các tài liệu này chưa thực sự
hữu ích cho cán bộ y tế trong thực hành lâm sàng.
Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ rằng khuyến cáo
hiệu chinh liều của cùng một hoạt chất giữa các
CSDL khác nhau không có sự đổng nhất. Nổi bật
nhất là trường hợp cefixim không được khuyến cáo
hiệu chỉnh liều trong TBD nhưng trong tất cả các
CSDL còn lại đều khuyên cáo hiệu chỉnh liều (bảng
3). Một nghiên cứu ở Anh cũng cho kết quả tương tự
khi so sánh bốn CSDL có uy tín bao gồm Martindale,
AHFS, BNF, DPRF với trường hợp đáng chú ý nhất
vể sự sai lệch trong khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho
bệnh nhân suy thận liên quan đến terbutalin [8 ],
Kết quả đánh giá tính chất lượng của thông tin
thu được từ các CSDL cho thấy tất cả các tài liệu nước
ngoài gồm BNF, DIH và VDP đểu cung cấp thông tin
khá đẩy đủ và chính xác. Ngược lại, trong các CSDL
bằng tiếng Việt ngoại trừ DT đạt điểm khá cao, các
tài liệu còn lại đều chưa đáp ứng được nhu cẩu thông

tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận (hình 1 ).
Qua đánh giá khả năng bao quát thông tin và
chất lượng của các CSDL, chúng tôi nhận thấy DIH và
DT có điểm sổ cao nhất ở cả hai tiêu chí này. Ngược
lại, đối với TBD hay hệ thống CSDL của MIMS, mặc
dù khả năng bao quát thòng tin về hiệu chỉnh liều
cho bệnh nhân suy thận của các CSDL này đều đạt
khoảng 70% thì điểm chất lượng không vượt quá
10/36 điểm (hinh 1). Theo khảo sát của Trung tâm DI
& ADR Quốc gia, Vidai VN và MIMS là hai nguồn sách
tham khảo được sử dụng nhiều nhất của dược sĩ,
bác sĩ và y tá [3], Đây thực sự là một vấn đề cẩn được

quan tâm khi các CSDL này không đáp ứng được yêu
cẩu thông tin về vấn để hiệu chỉnh liều cho bệnh
nhân suy thận, đồng thời, lại là những nguồn tài liệu
không chính thống và thông tin được cung cấp chủ
yếu từ các đơn vị sản xuất/kinh doanh dược phẩm.
Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng DT trong thực hành hiện
nay chưa cao, các nguồn tài liệu nước ngoài cung
cấp thông tin đầy đủ và chính xác lại chưa phổ biến
do hạn chế vể khả năng ngoại ngữ cũng như chi phí
của các nguồn CSDL này. Do vậy cẩn phải nâng cao
chất lượng DT kết hợp với việc tăng cường phổ biến
và khuyến khích sử dụng DT cho các cán bộ y tế và
cũng có thể biên soạn một tài liệu tra cứu về hiệu
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận bằng tiếng Việt
dựa trên các nguồn tài liệu đáng tin cậy được khuyến
cáo.
Cũng với các tiêu chí trên, chúng tôi đã tiến hành

đánh giá thông tin vể liểu dùng trong các tờ HDSD.
Kết quả cho thấy giữa các chế phẩm của cùng một
hoạt chất cũng có sự chênh lệch với nhau. Một số
cung cấp thông tin đẩy đủ, chính xác, số còn lại
hoàn toàn không để cập như trường hợp Cefuroxim
và ciprofloxacin (bảng 5). Nghiên cứu về các thông
tin dược lý lâm sàng trên nhãn thuốc trong cuốn
Physicians'Desk Reference (PDR) - tài liệu tra cứu
thông tin thuốc dành cho cán bộ y tế dùng tại Mỹ
cũng cho kết quả tương tự: Trong số 76 thuốc được
nghiên cứu có tới 53 thuốc không để cập đến hiệu
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [7], Nhưvậy, một
số nhà sản xuất còn chưa quan tâm đến việc đưa
thông tin vể hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
trong các tờ HDSD, làm giảm khả năng đáp ứng nhu
cấu tra cứu và sử dụng thông tin trong thực hành.

Kết luận
Nghiên cứu đã phản ánh được tính đa dạng trong
khả năng cung cấp thông tin vể hiệu chỉnh liểu cho
bệnh nhân suy thận trong các CSDL thường dùng ở
Việt Nam. Thông tin giữa các CSDL không có sự đồng
nhất. Khả năng bao quát thông tin cũng như chất
lượng thông tin giữa các tờ HDSD có chứa cùng một
hoạt chất đang lưu hành trên thị trường Việt Nam
cũng có sự khác biệt rõ rệt. Nghiên cứu của chúng tôi
có chung tiếng nói với các nghiên cứu khác đã được
tiến hành trên thế giới vể lĩnh vực cảnh giác thông
tin (infovigilance), cho thấy tẩm quan trọng của việc
đánh giá và lựa chọn nguồn thông tin đáng tin cậy

trong thực hành tra cứu thông tin trên lâm sàng.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dượclám sàng, NXB Y học.
2. Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2010), "Phân loại thông tin và nhu cẩu thông tin thuốc tại một số khoalâm sàng của Bệnh viện
Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Dược & Thông tin thuốc, 1(3), tr. 88-94.
3. Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2009), "Đánh giá năng lực Quốc gia vế thông tin thuốc và cảnh giác dược",Báo cáo kỹ thuật dự án
gửi Ván phòng Tố chức Y tế Thế giới tại Việt Nam.
4. Arguello B, et al (2007), "Clinical Pharmacology information in summaries of product characteristics and package inserts", Clinical
Pharmacology & Therapeutics, 82(5), pp. 566-571.
5. Hands D, et al (2002), "A systemic review of the clinical and economic impact of drug information services on patient outcome",
Pharmacy World & Science, 24(4), pp. 132-138.
6. Malone PM, Kier KL, Stanovich JE (2007), "Drug Information Resources", Drug Information: A Guide for Pharmacists 3rd edition, The
McGraw-Hill Companies.
7. Spyker DA, et al (1999), "Assessment and reporting of clinical pharmacology information in drug labeling", Clinical Pharmacology
and Therapeutics, 67, pp. 196-200.
8. Vidal L , et al (2005), "Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function",
British Medical Journal, 331, pp. 253-265.