Một số nhận xét về da cân thượng đòn áp dụng trong phẫu thuật tạo hình

TCNCYH 28 (2) - 2004

Một số nhận xét về vạt da cân thợng đòn áp dụng
trong phẫu thuật tạo hình
Trần Thiết Sơn
Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trờng Đại học Y Hà Nội
Trung tâm Phẫu thuật tạo hình Hà Nội
Mặc dù vạt da cân thợng đòn đợc nghiên cứu và áp dụng trong phẫu thuật tạo hình từ hơn 20
năm, nhng một số vấn đề nh nguồn cấp máu của vạt da cân, phạm vi diện tích da của vạt đợc sử
dụng trên lâm sàng, vai trò của thần kinh cảm giác đối với vạt này còn cha đợc chú ý tới. Thông
qua 5 trờng hợp hoại tử của vạt da cân thợng đòn trên 22 bệnh nhân đợc áp dụng kỹ thuật này,
tác giả trình bày một số nhận xét lâm sàng về khía cạnh cấp máu của vạt này nói riêng, cũng nh một
số quan niệm mới về cấp máu cho các vạt da nói chung.

i. Đặt vấn đề
Vạt da cân thợng đòn lần đầu tiên đợc
Baudet và Martin phát minh và áp dụng trên
lâm sàng năm 1983 [2,7]. Vạt này đợc các
tác giả sử dụng dới dạng vạt da cân thần
kinh tự do để chuyển ghép cho các khuyết tổ
chức ở xa nh tay, chân. Tuy nhiên, ngay từ
năm 1978, Lamberty đã nghiên cứu nguồn
cấp máu cho vùng da thợng đòn trên xác
tơi, đồng thời cũng khẳng định có thể sử
dụng vạt da cân thợng đòn có trục mạch
nuôi là động mạch thợng đòn trong phẫu
thuật tạo hình [6]. Trong gần 10 năm trở lại
đây, đã có một số nghiên cứu lâm sàng về
việc áp dụng vạt da cân thợng đòn trong
phẫu thuật tạo hình vùng cổ mặt, phần lớn
các tác giả chỉ chú ý đến phạm vi cấp máu

của động mạch thợng đòn [1,9,10]. Cho đến
nay, hầu nh cha có tác giả nào đề cập đến
mối liên quan của nhánh thần kinh cảm giác
cổ nông với phạm vi cấp máu của vạt trên lâm
sàng. Trong nghiên cứu này, tác giả giới thiệu
những nhận xét về vạt da cân thợng đòn
đợc rút ra từ những kết qủa thu đợc trên
lâm sàng trong thời gian vừa qua.

ii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
Từ tháng 12 năm 2000 đến tháng 8 năm
2003, 24 vạt da cân thợng đòn đã đợc thực
hiện ở 22 bệnh nhân (14 nữ và 8 nam) tại

60

Trung tâm Phẫu thuật tạo hình Hà nội. Tuổi
trung bình của bệnh nhân là 34, trong đó thấp
nhất là 5 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi. Chỉ định
của vạt da cân thợng đòn cho các nhóm
bệnh nhân nh sau: 18 bệnh nhân bị sẹo
bỏng vùng cổ, 2 bệnh nhân bị khuyết tổ chức
vùng bàn tay, 1 bệnh nhân ung th da dạng
tế bào đáy ở má, 1 bệnh nhân u hắc tố bẩm
sinh vùng cổ má.
Cách thức tiến hành phẫu tích vạt da cân
thơng đòn trên bệnh nhân: Thiết kế vạt dựa
trên diện tích của tổn thơng. Vạt thiết kế có
hình ellip hay chữ nhật phù hợp với khuyết tổn

thơng. Cuống mạch nằm ở phần đầu gần
của vạt. Bờ trớc của vạt vợt qua bờ dới
xơng đòn từ 2-5 cm. Đầu ngoài của vạt nằm
ở phía cơ Delta và có thể tới tận phần trên bờ
ngoài cánh tay. Bờ sau gần song song với bờ
trớc. Kích thớc của vạt có thể lấy rộng 4-12
cm và dài 20-34 cm. Đờng đi của động mạch
thợng đòn đợc đánh dấu trên da nhờ
Doppler.Việc bóc vạt đợc tiến hành bắt đầu
từ đầu trong tới đầu ngoài. Phẫu tích vạt tới
cân sâu. Cần xác định vị trí xuất phát của
động mạch cổ ngang nông. Nếu động mạch
này tách ra từ phía sau xơng đòn thì phải
thay đổi thiết kế vạt da, vì động mạch thợng
đòn sẽ rất nhỏ và diện tích cấp máu sẽ hẹp
hơn. Trong trờng hợp động mạch này bắt
chéo phía dới cơ vai móng, cần bảo tồn các
nhánh thần kinh chạy trong vạt. Cuối cùng


TCNCYH 28 (2) - 2004
bóc tách bờ sau của vạt cùng với việc phẫu
tích cuống mạch. Có hai dạng vạt da cân
thợng đòn đợc sử dụng trong nghiên cứu
này: vạt đảo và vạt có chân nuôi. Vạt đảo bao
gồm một đảo da thợng đòn và cuống mạch
nuôi thợng đòn, đảo da chỉ đợc nuôi dỡng
bằng cuống mạch và hoàn toàn tách rời khỏi
da vùng lân cận xung quanh. Vạt có chân
nuôi gồm một dải da thợng đòn trong đó

chân vạt không bị cắt rời khỏi da, vạt này
đợc cấp máu bằng cuống mạch nuôi và
phần chân vạt. Vạt da cân có thể đợc xoay
180 độ quanh trục mạch để che phủ các
khuyết tổ chức cần tạo hình.

iii. Kết quả
Tất cả các vạt da cân thợng đòn đều
đợc thiết kế dới dạng vạt có cuống mạch
nuôi, trong đó 19 vạt dạng đảo và 5 vạt có
chân nuôi. Vạt da cân thợng đòn đợc dùng

để che phủ khuyết tổ chức hình thành sau khi
cắt bỏ các tổn thơng cần tạo hình.
Bảng 1: Vị trí tạo hình của vạt thợng
đòn
Vị trí tạo hình

Cổ

Mặt

Bàn tay

Số vạt phẫu tích

19

3

2

79,1

12,5

8,4

2

1

0

8,4

4,2

0

Tỉ lệ
Số vạt thất bại
Tỉ lệ

Chiều rộng của vạt thợng đòn thay đổi từ
5-14 cm và chiều dài từ 9-21cm. Trên 22
bệnh nhân đợc tiến hành áp dụng vạt thợng
đòn, có 2 bệnh nhân đợc sử dụng liền 2 vạt
thợng đòn, đây là những trờng hợp một vạt
bị hoại tử toàn bộ và phải dùng đến vạt bên

đối diện để che phủ vùng tổn thơng ban đầu.

Bảng 2: Mối liên quan giữa bảo tồn thần kinh và khả năng sống của vạt da.
Thành công

Hoại tử hoàn toàn

Hoại tử đầu xa vạt

Số vạt phẫu tích

19

3

2

Bảo tồn thần kinh

16

0

0

Cắt thần kinh

3

3

2

Chúng tôi tiến hành cắt hay tách rời thần kinh thợng đòn ra khỏi vạt trong 8 lần phẫu tích.
Có ba trờng hợp vạt bị hoại tử toàn bộ vào ngày thứ 4-5 của thời kỳ hậu phẫu. Các trờng hợp
này đều liên quan tới việc không bảo tồn nhánh thần kinh và làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu.
Hai trờng hợp khác bị hoại tử 1/3 đầu xa vạt và phải để liền sẹo thứ phát (kết quả đợc minh
hoạ ở bảng 3). Đối với những trờng hợp hoại tử hoàn toàn vạt, chúng tôi tiến hành cắt bỏ hoại
tử và tiến hành bóc tách vạt thợng đòn bên đối diện hay ghép da dày toàn bộ. Trong 3 trờng
hợp còn lại, việc loại bỏ thần kinh ra khỏi vạt không làm ảnh hởng tới khả năng sống của vạt vì
kích thớc những vạt da này khá bé (5-8 cm chiều rộng và 12-14 chiều dài).
Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng tại vạt thợng đòn
Họ và tên

Tuổi

Kích thớc vạt

Góc xoay vạt

Biến chứng

Trần Văn Đ.

43

10 x18cm

180 độ

Hoại tử vạt ngày thứ 5

Nguyễn Năng B.

18

15 x 20cm

180 độ

Hoại tử vạt ngày thứ 4

Hoàng Cẩm H.

24

10 x 16 cm

160 độ

Hoại tử đầu xa ngày thứ 3

Nguyễn Thị Đ.

16

12 x 16 cm

160 độ

Hoại tử đầu xa ngày thứ 4

Nguyễn Thị T.

76

10 x 18 cm

150 độ

Hoại tử đầu xa ngày thứ 5

61


TCNCYH 28 (2) - 2004
Trong 19 vạt phẫu thuật thành công, 8 vạt
có bờ trớc vợt đến vùng hạ đòn và cách bờ
dới xơng đòn 2-5cm. Chiều rộng trung bình
của vạt thợng đòn là 11,5cm, chiều dài trung
bình là 16,8cm.

iv. Bàn luận
Vạt da cân thợng đòn đợc cấp máu bởi
nhánh da (hay còn gọi động mạch thợng
đòn) của động mạch cổ ngang nông. 95%
trờng hợp động mạch cổ ngang nông xuất
phát từ động mạch thân giáp cổ ở sau bám
tận dới của cơ ức đòn chũm, rồi bắt chéo
phía dới cơ vai móng, cuối cùng tách ra

nhánh động mạch da để chạy về phía ngoài

của vai. Trong 5% trờng hợp còn lại, động
mạch cổ ngang nông lại xuất phát từ phân
đoạn 3 của động mạch dới đòn [2]. Nhánh
động mạch da chạy theo cân sâu để cấp máu
cho toàn bộ vùng vùng da thợng đòn, các
nhánh tận của động mạch này có thể nối tiếp
với các nhánh tận của động mạch vú trong
hay mũ cánh tay sau [6,7]. Động mạch này
thờng không có tĩnh mạch tuỳ hành và hồi
lu của vạt do một tĩnh mạch thợng đòn đổ
trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Khi
nghiên cứu trên xác tơi, phạm vi cấp máu
cho da của động mạch thợng đòn đợc
Baudet và Martin (1983) xác định nh trong
hình 1:

Vùng 1: giới hạn an toàn của vạt
thợng đòn (trong vùng in đậm);
Vùng 2: vùng vạt mở rộng (trong
vùng gạch mảnh).
[Theo Baudet và Martin]; Vùng 3:
phần cấp máu mở rộng nhờ thần
kinh thợng đòn (nằm trong vùng
gạch đậm). a- ranh giới trớc vạt
da của vùng 1, b- ranh giới trớc
vạt da của vùng 2, c- ranh giới
trớc vạt da của vùng 3.
Hình 1: Phạm vi cấp máu của vạt da.

- Vùng 1 (phần đậm) là phần vạt an toàn
của động mạch thợng đòn với ranh giới trớc
không vợt quá bờ trên của xơng đòn
(đờng a), đầu xa của vạt có thể qua đầu
ngoài xơng đòn 2-3 cm, ranh giới sau vợt
qua bờ trớc của cơ thang 1-2cm. Ranh giới
trong của vạt nằm trên vùng tam giác cổ và
tơng ứng với nguyên uỷ của động mạch cổ
ngang nông
- Vùng 2 (phần nằm trong vùng có đờng
gạch rời) là phạm vi cấp máu bổ sung của vạt
thợng đòn nhờ hiện tợng mở thông với đầu
tận của động mạch mũ cánh tay sau. Ranh
giới trớc của vạt có thể cách bờ dới xơng
đòn 2cm (đờng b), tuy nhiên ranh giới này
chỉ đợc áp dụng cho phần nửa ngoài của
xơng đòn. Chiều dài vạt có thể đạt tới 2022cm.

62

Các nghiên cứu trên xác tơi của Myzerny
(1995) cũng cho kết quả tơng tự về phạm vi
cấp máu cho da của động mạch cổ ngang
nông và nhánh động mạch thợng đòn [8].
Khouri (1995), Pallua (1995) và Duroure
(2001) khi áp dụng vạt da cân thợng đòn cho
tạo hình khuyết tổ chức vùng cổ mặt, kích
thớc vạt thay đổi từ 6-12cm chiều rộng, 1020 cm chiều dài, tuy nhiên giới hạn trớc của
vạt không vợt quá bờ dới của xơng đòn
[4,5,9,10]. Các tác giả coi đây là mốc an toàn

cho bờ trớc của vạt da, ngoài ra việc tăng
chiều rộng của vạt da thợng đòn về phía sau
lng chỉ tốt khi phẫu tích cả một phần cơ
thang nằm trong trong vạt da hay bảo tồn
đợc nhánh tận của động mạch cổ ngang
nông [2,9].


TCNCYH 28 (2) - 2004

Hình 2: Vạt da cân thợng đòn trái
đợc thiết kế để tạo hình che phủ sẹo
bỏng cổ, hình dạng và kích thớc phù
hợp với tổn thơng ở cổ, bờ trớc vạt
Năm 1994, Taylor đa ra một khái niệm mới về
vạt thần kinh. Tại một số vạt da cân, có những
nhánh thần kinh cảm giác đợc mạch máu tuỳ
hành. Kiểu phân bố của những mạch máu này
ở hai dạng chính: mạch máu song hành cùng
với thần kinh hay từ động mạch tạo ra nhiều
đám rối mạch bao xung quanh thần kinh. Từ hai
dạng mạch máu này sẽ cho các nhánh xiên hay
nhánh tận để cấp máu cho da theo đúng đờng
đi của thần kinh [3]. Trên đầu mặt cổ, một số
vạt da cân đợc xếp vào nhóm này là vạt trên
ròng rọc, vạt trên và dới ổ mắt, vạt thái dơng
nông và vạt chẩm. Đặc điểm của các vạt thần
kinh thờng có kích thớc nhỏ, phần vạt da thiết
kế phải nằm dọc theo đờng đi của thần kinh và
bao gồn cả thần kinh. Tuy nhiên tất cả các tác

giả khi nghiên cứu và sử dụng vạt thợng đòn
đều không đề cập tới nhánh thần kinh thợng
đòn khi bóc tách vạt. Đây là nhánh cảm giác
xuất phát từ đám rối cổ nông, nhánh này chạy
dọc theo bờ sau của xơng đòn và chi phối cảm
giác của toàn bộ vùng thợng đòn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có ba trờng hợp vạt
thợng đòn bị hoại tử vào ngày thứ 4-5 sau
phẫu thuật và hai trờng hợp vạt bị hoại tử đầu
xa. Tất cả những biến chứng này đều liên quan
tới việc loại bỏ nhánh thần kinh này khỏi vạt da
và làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu của vạt. Từ
những nhận xét trên, khi phẫu tích vạt chúng tôi
đã cố gắng giữ lại nhánh thần kinh thợng đòn
nằm nguyên vẹn trong vạt da. Bên cạnh đó, giới
hạn trớc của vạt da cũng đợc mở rộng ra phía
hạ đòn và vợt xa bờ dới của toàn bộ xơng
đòn ( đờng c theo hình 1). Vạt da cũng có thể
lấy đến tận đầu trong của xơng đòn và toàn bộ

Hình 3: vạt tại vị trí tạo hình, chiều
rộng vạt bằng chiều cao cổ.

phần dới cổ trớc. So với nghiên cứu của các
tác giả khác, vạt da thợng đòn do chúng tôi
thực hiện thành công hoàn toàn rộng hơn và
đặc biệt khác ở giới hạn của bờ trớc vạt. Phần
trớc của vạt da thợng đòn là vùng đợc cấp
máu từ nhánh thần kinh cảm giác, ngoài ra có
thể coi đầu xa của vạt cũng đợc hỗ trợ nhờ hệ

thống mạch máu thần kinh này. Trong một số
trờng hợp, chúng tôi có thể xác định đợc vị trí
cuống mạch thợng đòn bằng doppler hay soi
vạt da dới ánh sáng ngợc.Tuy nhiên ở một số
trờng hợp khác việc xác định động mạch này
bằng mắt thờng hay bằng doppler khá khó
khăn, chủ yếu do đờng kính mạch quá nhỏ,
nhng nếu bảo tồn tốt thần kinh thợng đòn
trong vạt thì khả năng sống của vạt rất cao,
ngay cả khi vạt đợc thiết kế với diện tích rộng.
Việc sử dụng vạt thợng đòn có chiều rộng đạt
tới 12-14 cm giúp cho các phẫu thuật viên có
thể tạo hình che phủ toàn bộ chiều cao của cổ
mà không cần đến các chất liệu tạo hình khác
nh ghép da dầy toàn bộ hay vạt vi phẫu.
Những nhận xét về vạt thợng đòn của chúng
tôi đã đợc trình bày tại hội nghị tạo hình Pháp
trong tháng 11 năm 2003 [11].

v. Kết luận
Nghiên cứu trên 24 vạt da cân thợng đòn
dùng cho các phẫu thuật tạo hình các khuyết tổ
chức vùng cổ mặt và bàn tay, chúng tôi rút ra một
số đặc điểm cần lu ý trong khi sử dụng vạt da
này. Một trong những nguyên nhân làm vạt da
thiểu dỡng sớm hay hoại tử đầu xa là do không
bảo tồn nhánh thần kinh thợng đòn nằm trong

63

TCNCYH 28 (2) - 2004
vạt. Hiện tợng hoại tử muộn của vạt còn liên
thể mở rộng diện tích vạt về phía vùng hạ đòn và
vùng cổ dới nếu nhánh động mạch cổ ngang
nông tách từ thân giáp cổ và bảo tồn tốt nhánh
thần kinh thợng đòn nằm trong vạt da. Những
nhận xét trên lâm sàng của chúng tôi về vai trò hỗ
trợ cấp máu cho vạt da từ nhánh thần kinh thợng
đòn sẽ chỉ đợc khẳng định chắc chắn khi có
những nghiên cứu sâu hơn về mô học cũng nh vi
giải phẫu tạo hình tại vùng da thợng đòn.

Tài liệu tham khảo
1. Abdel Razek (1999). Expanded
supraclavicular artery island flap for post-burn
neck reconstruction. Ann Burn Fire Disas.
Vol XII, No 2.
2. Baudet J., Martin D., FerreiraR., Buffet
M., Rivet D., Kleiman L., Whaterhouse N.
(1988). The supraclavicular neurovascular
free flap. Anatomy and clinical application.
Textbook of Microsurgery. Bitrunelli.
3. Cariou J.L. (1995), Dix ans de
lambeaux cutanée : Evolution des concepts
vasculaires, des classifications et des
concepts cliniques, Ann Chir Plast Esthét,
40(5), pp. 447-525.
4. Duroure F., Paraskevas A., Lantieri L., Y.
Raulo. Le lambeau sus-claviculaire en

reconstruction faciale : A propos de deux cas.
Communication au Congres de Chirurgie
plastique reconstructice esthetique. 1/2001. Paris.
5. Khouri RK., Ozbek MR., Hruza GJ.,
Young VL. (1995). Facial reconstruction with
prefabricated
induced
expanded
supraclavicular skin flaps. Plast. Reconstr.
Surg., 95,1007-1015

quan tới việc làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu. Có
6.Lamberty BGH. (1979) The supra
clavicular axial patterned flap. Brish J Plast
Surg. 32, 207-212
7. Martin D. (1995). Dix ans de lambeaux
cutanée : Evolution des techniques de
transfert nouvelles autoplasties décrites
pendant cette période, Ann Chir Plast Esthét,
40(5), pp. 528-582.
8. Myzerny BR., Lessard ML., Black
MJ.(1995).
Tranverse
cervical
artery
fasciocutaneous free flaps for head and neck
reconstruction: initial anatomic and dye
studies. OtolaryngolHead Neck Surgery.
113(5), pp 564-568.
9. Pallua N., Machens H.G. (1997) The

fasciocutaneous supraclavicular artery island
flap for releasing postburn mentosternal
contractures. Plast. Reconstr. Surg., 99:1878.
10. Pallua N., Magnus NE. (1998) The
tunneled supraclavicular island flap: an
optimized technique for head and neck
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 105(3),
pp842-851.
11. Tran Thiet Son, Nguyen Roan Tuat,
Nguyen Bac Hung, Tran Van Anh, Dang Tat
Hung, Le The Trung. Le lambeau
fasciocutané supraclavicular pédiculé dans la
reconstruction des pertes de substance
cervicale: A propos dune série de 30 cas.
Communication orale au 48e Congres de
Chirurgie plastique reconstructice esthetique .
11/2003. Paris.

Summary

Clinical approach to the supraclavicular faciocutaneous
flap in the plastic surgery
The flap based on the the supraclavicularartery pedicle was invented by Baudet and Martin in
1984 and now this flap appears to be useful for neck and head reconstruction. In the 22 patients, we
utilized 24 supraclavicular flaps to reconstruct the soft tissue defects of the face, neck and hand. We
found that 5 of all flaps showing the diffirent complications (total or distal necrosis of flap) wich
concerned the excision of the supraclavicular nerve in these flaps. From the clinical results, we
present some opinions on the blood supply for supraclavicular flap. The supraclavicular artery was
known well by all authors of the world as a main pedicle of the flap. The difference is the fact that we
have regcornize the suparclavicular artery and the supraclvicular nerve running along the flap wich

constitues the axis of the faciocutaneuos flap.

64