Biên bản tai nạn BHYT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (37.72 KB, 1 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BIÊN BẢN TAI NẠN
Họ và tên người bị tai nạn:...............................................................................
Địa chỉ thường trú (ghi rõ để liên hệ):............................................................
Điện thoại liên lạc:............................................................................................
Ngày giờ xảy ra tai nạn:...................................................................................
Nơi xảy ra tai nạn:............................................................................................
Diễn biến tai nạn:.............................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nguyên nhân:...................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hậu quả:...........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Người chứng kiến vụ tai nạn xảy ra :...............................................................
+Người thứ nhất:.....................................................................................
Số chứng minh nhân dân................................. điện thoại:.....................
Địa chỉ liên hệ:......................................................................................
+ Người thứ hai:.....................................................................................
Số chứng minh nhân dân................................. điện thoại:....................
Địa chỉ liên hệ:......................................................................................
Biên bản được lập xong hồi :......... ngày........tháng....... năm.........................
Tại:...................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA
PHƯƠNG HOẶC CỦA BƯU ĐIỆN
NƠI XẢY RA TAI NẠN
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký và ghi rõ họ tên)
