NHẬN XÉT RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

1

NHẬN XÉT RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2
Lê Trúc Thủy,Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân
1-ĐẶT VẤN ĐỀ
Do chất lượng cuộc sống được cải thiện, thay đổi thói quen ăn uống sinh hoạt đô thị
hoá nhanh nên bệnh có khuynh hướng gia tăng rõ rệt. Tăng glucose mạn tính kéo dài là
nguyên nhân của nhiều biến chứng. Có những biến chứng cấp tính như nhiễm toan ceton
hoặc tăng áp lực thẩm thấu, nhưng cũng có những biến chứng mạn tính kéo dài âm thầm
gây nên những hậu quả nghiêm trọng đe doạ tính mạng người bệnh, có thể gây tàn phế.
Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch gặp cả ĐTĐ typ 1 và 2 , tỉ lệ phụ thuộc vào
tình trạng quản lý đường huyết của bệnh nhân. Nó có thể xuất hiện sớm mà các triệu
chứng lâm sàng khác chưa bộc lộ, nó có thể là nguyên nhân gây đột tử, thiếu máu cơ tim
hoặc nhồi máu cơ tim không triệu chứng, biến chứng này làm tỷ lệ tử vong cao gấp 2 lần
so với người đái tháo đường không có biến chứng này.
Trên thế giới từ những năm 1960 đã có nhiều nghiên cứu bệnh hệ tự chủ trên bệnh
nhân ĐTĐ. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về biến chứng này nhưng chưa đầy đủ.
Với lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục đích:
- Xác định tỉ lệ rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Nhận xét các yếu tố liên quan tới rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân
đái tháo đường.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng ngiên cứu : (Gồm 2 nhóm)
Nhóm bệnh : Chọn 40 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị nội trú tại khoa nội tiết và ĐTĐ
bệnh viện Bạch Mai.


2

- Loại khỏi nghiên cứu :

+ Bệnh nhân liên quan đến rối loạn nhịp mạch:Đặt máy tạo nhịp, Block nhĩ thất độ
1◊3,Bệnh nhân có tần số tim >160 chu kỳ/1phút hoặc <40 chu kỳ/1phút,Các loại loạn
nhịp
+ Những bệnh có liên quan đến chuyển hoá như:Basedow,Beri-Beri.Nghiện rượu.
suy tim, suy gan, suy thận. sốt, viêm phổi, loét bàn chân. Bệnh nhân không có khả
năng hợp tác khám bệnh
Nhóm chứng : Gồm 35 người . Không có đái tháo đường. Có độ tuổi tương đương với
nhóm bệnh. Không có tăng huyết áp . Không có những bệnh đã được nêu ra trong các
tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu trên.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : Theo phương pháp mô tả cắt ngang
- Cả hai nhóm : Khám xét nghiệm và hỏi tiền sử theo mẫu bệnh án .
- Định lượng TG, CL HbA1c được làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai.
- Đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch giao cảm dựa vào tiêu chuẩn của Ewing và
DCCT. Khi huyết áp tâm thu giảm > 20mm Hg khi đứng dậy 1 phút.
- Đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm dựa vào tiêu chuẩn chẩn
đoán sớm của Galat, chỉ cần một nghiệm pháp dương tính có thể chẩn đoán rỗi loạn thần
kinh tự chủ phó giao cảm:
- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/1phút khi nghỉ
- Tỷ số hít thở sâu < 1
- Tỷ số tư thế đứng ≤ 1,00
XỬ LÝ SỐ LIỆU : Được xử lý bằng máy vi tính trên chương trình SPSS.


3

3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm bệnh: 40 người ĐTĐ typ 2,Nhóm chứng: 35 người không có ĐTĐ, không có cao
huyết áp. Hai nhóm có độ tuổi và tỉ lệ nam nữ tương đương.
3.1- Kết quả rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch giao cảm thông qua hạ huyết áp
tâm thu tư thế đứng khi đo huyết áp từ tư thế nằm sang đứng :

Nhóm nghiên
cứu

n

Hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng (+)
So với nhóm chứng
n

%

Nhóm bệnh

40

18

45,0

Nhóm chứng

35

2

5,7

p < 0,05

Số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có hạ huyết áp tư thế đứng là 45% trong khi đó nhóm

chứng có ha huyết áp tư thế là 5,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.2- Kết quả rối loạn thần kinh phó giao cảm tim mạch thông qua nghiệm pháp hít
thở sâu:
Nhóm nghiên cứu

n

Nhóm bệnh
Nhóm chứng

Nghiệm pháp hít thở sâu (+)
n

%

40

16

40,0

35

0

0,0

So với chứng
P < 0,05

Nghiệm pháp hít thở sâu dương tính với tỉ số hít thở sâu <1 chiếm 40% trong số
bệnh nhân ĐTĐ typ 2. nhóm chứng không gặp. P < 0,05.
3.3- Kết quả nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư thế của hai nhóm
Nghiệm pháp điện tim tư thế

Nhóm nghiên
cứu

n

Nhóm bệnh

40

Bình thường

Nghi ngờ

Bệnh lý

n

%

n

%

n

%

8

20,0

3

7,5

29

72,5


4

Nhóm chứng

35

19

54,3

3

8,6

13

37,1

3.4- So sánh tỉ lệ nghiệm pháp tư thế đứng (+).
Nhóm chứng

n

Nhóm bệnh
Nhóm chứng

Nghiệm pháp đứng (+)
n

%

40

29

72,5

35

13

37,1

So với chứng
P < 0,05

Nhóm bệnh chiếm 72,5% kết quả nghiệm pháp điện tim tư thế đứng dương tính. So
với nhóm chứng chiếm 37,1%. với P <0,05.
3.5. Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch thông qua tần số tim khi nghỉ:
Nhịp tim khi nằm nghỉ
Nhóm nghiên cứu

n

So với
chứng

>100 chu kỳ/phút
n

%

Nhóm bệnh

40

11

27,5

Nhóm chứng

35

3

8,6

p < 0,05

Số BN ĐTĐ typ 2 có tần số tim >100 chu kỳ/phút khi nằm nghỉ chiếm 27,5%,
nhóm chứng chiếm 8,6%. sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.6- Tần suất xuất hiện các rối loạn phó giao cảm tim mạch thông qua các nghiệm
pháp:
Đáp ứng phó giao cảm

Nhóm
nghiên cứu

n

Nhóm bệnh

40

17

42,5

18

45,0

1

2,5

4

Nhóm chứng

35

14

40,0

1

2,8

0

0,0

20

Có 1 RL

Có 2 RL

Có 3 RL

n

n

n

%

%

BT

%

Có 1 rối loạn : 17/40 chiếm 42,5%. có 2 rối loạn :18/40 chiếm 45%. có 3 nghiệm
pháp dương tính 1/40 = 2,5%.


5

3.7 - số BN ĐTĐ typ 2 có rối loạn thần kinh phó giao cảm.
Nhóm
nghiên cứu

Đáp ứng phó giao cảm
n

Có đáp ứng phó giao cảm

Bình thường

n

%

n

%

Nhóm bệnh

40

36

90,0

4

10,0

Nhóm chứng

35

15

42,9

20

57,1

P < 0,05
BN ĐTĐ typ 2 có rối loạn phó giao cảm chiếm 90%, nhóm chứng chỉ có 42,9%.
Có Sự khác biệt với p < 0,05. OR = 12,0,
3.8- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng với phân độ BMI:
Đáp ứng hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng
Phân độ BMI

n

Hạ huyết áp tâm thu >20mmHg

Bình thường

n

%

n

%

25

13

52,0

12

48,0

Không béo < 23 15

5

33,3

10

66,7

Béo ≥ 23

Số BN ĐTĐ typ 2 với BMI ≥ 23 có hạ huyết áp tư thế là 52%. với BMI < 23 có hạ
huyết áp tư thế là 33,3%. OR = 2,1, với độ tin cậy 95%.
3.9- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng với phân độ chỉ số HbA1c :
Đáp ứng huyết áp tâm thu tư thế đứng
Phân độ HbA1c

n

Hạ huyết áp tâm thu
>20mmHg

Bình thường

n

%

n

%

HbA1c ≥ 7,0%

36

17

47,0

19

53,0

HbA1c < 7,0%

4

1

25,0

3

75,0

Số BN ĐTĐ typ 2 hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng có chỉ số HbA1c ≥ 7,0% là

47% . có chỉ số HbA1c < 7,0% là 25%. OR = 2,6.
3.10- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng với rối loạn lipid:
Đáp ứng huyết áp tâm thu tư thế


6

Hạ huyết áp tâm thu
Phân loại RLMM

n

Bình thường

> 20mmHg
n

%

n

%

30

15

50,0

15

50,0

10

3

30,0

7

70,0

Có RLMM
(↑TG,↑CL,↑TG+CL)
Bình thường

3.11- Liên quan đáp ứng phó giao cảm với thời gian phát hiện bệnh:
Đáp ứng phó giao cảm
Thời gian phát bệnh

n

Có rối loạn phó giao cảm

Bình thường

n

%

n

%

> 5 năm

12

9

75,0

3

25,0

≤ 5 năm

28

27

96,4

1

3,6

Số BN ĐTĐ typ 2 phát hiện bệnh > 5 năm có rối loạn phó giao cảm chiếm tỉ lệ

75%. dưới hoặc bằng 5 năm có rối loạn phó giao cảm chiếm 96,4%.
3.12- Liên quan đáp ứng phó giao cảm với chỉ số khối cơ thể :
Đáp ứng phó giao cảm
Phân độ BMI

n

Có RL phó giao cảm

Bình thường

n

%

n

%

Béo

25

23

92,0

2

8,0

Không béo

15

13

86,7

2

13,3


7

Số BN béo có rối loạn phó giao cảm chiếm 92%. không béo có rối loạn phó giao
cảm chiếm 86,7%. OR = 1,8.

3.13. Liên quan đáp ứng phó giao cảm với HbA1c:
Đáp ứng phó giao cảm
Phân mức HbA1c

n

Có RL phó giao cảm

Bình thưòng

n

%

n

%

HbA1c ≥ 7,0%

36

33

91,6

3

8,4

HbA1c < 7,0%

4

3

75,0

1

25,0

HbA1c ≥ 7,0% có rối loạn phó giao cảm chiếm 91,6%. HbA1c <7,0% có rối loạn
phó giao cảm chiếm 75,0%. OR = 3,7.
4- BÀN LUẬN:
Nhóm BN ĐTĐ typ 2, tuổi trung bình 59 - 9,5 . Nhóm chứng có tuổi trung bình là
59 - 8,5. So với nhóm ĐTĐ typ 2 không có sự khác biệt về tuổi (với P > 0,05). Trong
nghiên cứu của chúng tôi nhóm BN ĐTD typ 2 có số nữ (chiếm 50%) và nam (chiếm
50%) ngang nhau, tỉ lệ là 1,00 .Nhóm chứng tỉ lệ 1,01. So với nhóm đái tháo đường là
không có sự khác biệt với P > 0,05. Sự chênh lệch BMI của 2 nhóm là không có ý nghĩa
thống kê. Số người ĐTĐ typ 2 béo chiếm tỉ lệ 62,5% kết quả này cho thấy ĐTĐ typ 2
béo ngày càng thường gặp ,
Kết quả nghiệm pháp phát hiện rối loạn thần kinh tự chủ giao cảm:
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 45% BN ĐTĐ typ 2 có hạ huyết áp tư thế đứng
so với chứng là 5,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Hạ huyết áp tư thế
đứng của nhóm BN chúng tôi nghiên cứu có tỉ lệ cao tương đương như nghiên cứu của
Ewing và cộng sự (năm 1980) đã nghiên cứu trên 73 BN đưa ra tỉ lệ 45% có biểu hiện hạ
huyết áp tư thế đứng ở BN đái tháo đường .
Ewing, Martin (1985) đã nghiên cứu trên 543 BN ĐTĐ nhận thấy hạ huyết áp tư thế
chiếm 20% .
Kết quả nghiệm pháp phát hiện rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm: Chúng tôi
chỉ thực hiện được nghiệm pháp hít thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư thế và tần
số tim khi nghỉ để phát hiện rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm.Tỉ lệ rối


8

loạn thần kinh phó giao cảm tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 ở nghiêm pháp hít thở sâu,
nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư thế đứng và tần số tim khi nghỉ so với nhóm chứng đều
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. 40% nghiệm pháp hít thở sâu dương
tính so với nhóm chứng là 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). 72,5% nghiệm

pháp đáp ứng nhịp tim tư thế đứng dương tính so với nhóm chứng là 37,1%; khác biệt có
ý nghĩa thống kê (P < 0,05).27,5% nhịp tim tăng >100 so với nhóm chứng là 8,6%, khác
biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).Trong số BN có các nghiệm pháp trên tỉ lệ BN có cả 2
RL chiếm 45%, có 1 RL chiếm 42,5%. 90% có rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với nhóm chứng là 42,9%, khác biệt có ý nghĩa thống
kê (P < 0,05).
Theo Xueli và cộng sự (năm 1981) nghiên cứu trên 75 bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 được chẩn đoán lần đầu thì thấy 80% trong số nghiên cứu có rối loạn thần kinh tự
chủ tim mạch phó giao cảm thông qua nghiệm pháp Valsalva .Theo Veglio và cộng sự
(năm 1990) đã nghiên cứu trên 221 BN ĐTĐ typ 2 với nghiệm pháp về tim mạch như
nhiệm pháp thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng tư thế đứng, nghiệm pháp lực kế bóp tay, có
kết quả là 66,5% có rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm .Ziegler và cộng sự (năm
1992) đã nghiêm cứu trên 524 người ĐTĐ typ 2 bằng nghiệm pháp đáp ứng tư thế đứng,
Valsalva, tần số tim, phát hiện 34,2% có biểu hiện bất thường về thần kinh phó giao cảm
tim mạch .
So với các tác giả trên tỉ lệ rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm của
chúng tôi cao hơn rất nhiều. Phải chăng do nhiều yếu tố liên quan như thời gian phát hiện
bệnh tương đối muộn, đường máu tăng cao (14,31 - 6,27mmol/l), HbA1c cao (10,09 2,64%), BN nằm viện có bệnh cảnh nặng kèm nhiều biến chứng, kiểm soát đường huyết
và điều trị theo dõi ngoại trú không tốt. Hạ huyết áp tư thế với BMI:Bệnh nhân béo thì
nguy cơ bị hạ huyết áp tư thế cao gấp 2 lần người không béo. Hạ huyết áp tư thế nghĩa là
giảm khả năng đáp ứng giao cảm. Vì vậy BN càng béo thì đáp ứng giao cảm càng giảm.
Liên quan rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm với BMI:Trong nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy bệnh nhân đái tháo đường typ 2 béo có rối loạn thần kinh phó giao
cảm chiếm 92%, BN không béo chiếm 86,7%. Tỉ suất chênh 1,8. Như vậy BN béo vẫn có
nguy cơ bị rối loạn thần kinh phó giao cảm hơn bệnh nhân bình thường.Ewing.DJ cho
rằng ở BN ĐTĐ typ 2 có chỉ số khối cơ thể càng lớn thì đáp ứng thần kinh phó giao cảm


9

càng cao. BN càng béo thì tăng đáp ứng phó giao cảm càng cao, gây kích thích tiết
insulin sau đó tăng đề kháng rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường typ 2.
Liên quan hạ huyết áp tư thế với HbA1c:Tỉ suất chênh của BN có chỉ số HbA1c ≥
7,0% có biểu hiện hạ huyết áp tâm thu tư thế so với BN có chỉ số HbA1c < 7,0% có biểu
hiện hạ huyết áp tâm thu tư thế (OR) = 2,6.Như vậy người ĐTĐ typ 2 mà HbA1c > 7,0%
sẽ có nguy cơ bị hạ huyết áp tâm thu gấp 2,6 lần người ĐTĐ typ 2 có chỉ số HbA1c <
7,0%.Liên quan rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm với HbA1c: Tỉ suất chênh giữa
BN có chỉ số HbA1c ≥ 7,0% có biểu hiện rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm so với
BN có chỉ số HbA1c < 7,0% có biểu hiện rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm (OR) =
3,7. người ĐTĐ typ 2 mà HbA1c ≥ 7,0% có nguy cơ rối loạn thần kinh tự chủ phó giao
cảm gấp 3,7 người có HbA1c < 7,0%.Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ suất
chênh giữa nhóm người rối loạn mỡ máu có hạ huyết áp tư thế và nhóm người không rối
loạn mỡ máu có hạ huyết áp tư thế (OR) = 2,3 .Như vậy nguy cơ nhóm rối loạn lipid tăng
gấp hơn hai lần nhóm không rối loạn lipid.
5-KẾT LUẬN
1.Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tỉ lệ cao:
1.1. Bệnh rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch giao cảm:
Hạ huyết áp tư thế đứng chiếm 45% ở nhóm bệnh và 5,7% ở nhóm chứng.
1.2. Bệnh rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm:
* Nhóm bệnh : - Có một nghiệm pháp dương tính chiếm 42,5%.
- Có hai nghiệm pháp dương tính chiếm 45%.
- Có ba nghiệm pháp dương tính chiếm 2,5%.
- Tổng số chiếm 90%
* Nhóm chứng: - Có một nghiệm pháp dương tính chiếm 40%.
- Có hai nghiệm pháp dương tính chiếm 2,8%.
- Có ba nghiệm pháp dương tính chiếm 0%.
- Tổng số chiếm 42,8%


10

2.Nhận xét yếu tố liên quan tới rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái
tháo đường typ 2:
2.1. Qua nghiên cứu, chúng tôi nghiệm thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa chỉ số
BMI, HbA1c và rối loạn lipid với hạ huyết áp tâm thu tư thế đứng ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2.
2.2. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa chỉ số BMI, HbA1c và tiền sử điều
trị với các rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

Aaron I. Vinik, Raelene E.Maser, Braxton D. Mitchell & Roy Freeman
(2003), “Diabetic Autonomic Neuropathy”, Diabetes Care 26-1553 – 1579,
2003: by the American Diabetes Association, pp. 1-75.

2

Bethesda, The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)
Research Group (1998) “The effect of intensive diabetes therapy on
measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control
and Complications Trial”, Diabetologia, 41, pp. 416-423.

3

Broadstone VL, Roy T, Self M, Preifer MA 1991, Cardiovascular
autonomce dysfuntion: diagnosis and prognosis Diabet Med. 1991; 8. Spec.
No. S88-93.

4

Ewing DJ (1996), Diabetic autonomic neuropathy and the heart. Diabetes
Res Clin Pract. 1996 Feb; 30 Suppl, pp. 31-36.