Bước đầu ứng dụng tách chiết tế bào gốc từ máu ngoại vi vào hỗ trợ điều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

ÂU NGỌC HOÀN

BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TÁCH CHIẾT TẾ
BÀO GỐC TỪ MÁU NGOẠI VI VÀO HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 60.42.01.14

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẤN KHOA HỌC:

TS. NGUYỄN QUANG TRUNG
TS. NGUYỄN THỊ GIANG AN

NGHỆ AN - 2015


LỜI CẢM ƠN!

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự chỉ
bảo tận tình, sự giúp đỡ to lớn đầy trách nhiệm và tình cảm từ các Thầy, Cô, các
anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng viên và bạn bè. Đặc biệt tôi vô cùng
biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Nguyễn Quang Trung - GĐ Bệnh viện Ung bướu
Nghệ An và TS. Nguyễn Thị Giang An - phó trưởng khoa Sinh học đã dày công
chỉ bảo, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận
văn này. Qua đây, tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn tận tình của
BS. Đinh Thị Hạnh Lâm và BS. Hoàng Thị Thu Hương cùng các anh, chị trong

khoa Bệnh máu và ghép tủy và khoa Xét nghiệm.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Trung tâm Thực hành- Đại học Vinh cùng
các bạn học viên đã luôn bên cạnh và động viên tôi.
Tôi cũng vô cùng biết ơn các thầy, cô trong khoa Sinh học và phòng đào
tạo sau đại học Trường Đại học Vinh đã dạy dỗ tôi trong thời gian qua. Cuối
cùng tôi xin chân thành cảm ơn bố, mẹ, anh, chị đã luôn ở bên cạnh động viên
tôi những lúc khó khăn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Nghệ An, tháng 10 năm 2015
Tác giả

Âu Ngọc Hoàn


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT

BASO

Basophil – Bạch cầu đa nhân ái kiềm

BCTT

Bạch cầu trung tính

DMSO

Dimethyl sulfoxid – Chất bảo quản tế bào gốc

EOSIN

Eosinophil – Bạch cầu đoạn ái toan

G-CSF

Granulocyte colony stimulating factor – Chất kích thích
tạo cụm dòng bạch cầu trung tính

HGB

Hemoglobin – Huyết sắc tố

HLA

Human leucocyte antigen – Kháng nguyên bạch cầu người

LYMP

Lymphocyte – Bạch cầu Lympho

MONO

Monocyte – Bạch cầu mono

NEUT

Neutrophil – Bạch cầu trung tính

PLT

Platelet – Tiểu cầu

RBC

Red blood cell – Hồng cầu

TB

Tế bào

TBG

Tế bào gốc

TC

Tiểu cầu

UTBM

Ung thư biểu mô

UTV

Ung thư vú

WBC

White blood cell – Bạch cầu

WHO

World health organization – Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU
Trang
Bảng 1.1. Tỷ lệ nữ mắc UTV ở Hà Nội giai đoạn 1996 – 1999.........................10
Bảng 1.2. Phân loại ung thư vú theo giai đoạn TNM.........................................13
Bảng 2.1. Các thiết bị và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu.............................31
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước huy động..................................................39
Bảng 3.2. Thời gian sử dụng thuốc, số liều dùng thuốc G-CSF và số lượng tế
bào CD 34+ có trong máu ngoại vi trước huy động............................................40
Bảng 3.3. Số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi trong thời gian huy động....41
Bảng 3.4. Mối tương quan một số yếu tố của bệnh nhân với số ngày sử dụng
thuốc G-CSF........................................................................................................43
Bảng 3.5. Kết quả thu thập tế bào CD34+ từ máu ngoại vi................................44
Bảng 3.6. Số lượng sống tế bào CD34+ sau quá trình xử lý và bảo quản..........46
Bảng 3.7. Thành phần trong dung dịch tế bào gốc

47

Bảng 3.8. Số lượng tế bào hồng cầu, huyết sắc tố và TC sau khi tách CD34+. .47
Bảng 3.9. Số lượng tế bào bạch cầu sau khi tách tế bào CD 34+ ra khỏi cơ thể 48
Bảng 3.10. Đánh giá thời gian hồi phục của các tế bào máu sau khi tách tế bào
CD34+ ra khỏi máu ngoại vi...............................................................................49
Bảng 3.11. Chỉ số GOT, GPT và LDH của bệnh nhân sau tách........................49
Bảng 3.12. Sự biến thiên của tế bào hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu của bệnh
nhân trong thời gian hóa chất điều kiện..............................................................50
Bảng 3.13. Sự biến thiên của tế bào bạch cầu trên bệnh nhân trong thời gian hóa
chất điều kiện.......................................................................................................51

Bảng 3.14. Chỉ số GOT, GPT và LDH trong thời gian hóa chất điều kiện.......51
Bảng 3.15. Sự biệt hóa tế bào bạch cầu ở các bệnh nhân sau ghép....................52
Bảng 3.16. Sự biệt hóa tế bào bạch cầu trung tính..............................................53
Bảng 3.17. Sự biệt hóa tế bào hồng cầu sau khi ghép.........................................53


Bảng 3.18. Sự biệt hóa tế bào tiểu cầu sau ghép.................................................54
Bảng 3.19. Công thức máu và miễn dịch của bệnh nhân tái khám sau 3 tháng..55
Bảng 3.20. Sự biến thiên của các tế bào máu trong các giai đoạn ghép TBG....56
Bảng 3.21. So sánh kết quả huy động và thu gom TBG ra ngoại vi bằng các
phương pháp khác nhau.......................................................................................61
Bảng 3.22. So sánh thời gian mọc mảnh ghép trong một số nghiên cứu............67

DANH MỤC CÁCHÌNH ẢNH
Hình 1.1. Ung thư biểu mô ống tuyến vú.............................................................9
Hình 1.2. Sơ đồ biệt hóa tạo máu........................................................................23
Hình 3.1. Biểu đồ tế bào CD34+ ở máu ngoại trong các ngày huy động...........42
Hình 3.2. Biểu đồ so sánh kết quả TBG CD 34+ trong mỗi lần thu gom...........45


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỒNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4

1.1. Tổng quan về ung thư..................................................................................4
1.1.1. Các đặc tính của bệnh ung thư.................................................................4
1.1.1.1. Ung thư là căn bệnh của tế bào..............................................................4
1.1.1.2. Bệnh ung thư gồm nhiều giai đoạn........................................................5
1.1.2. Sinh học phân tử và bệnh ung thư...........................................................5
1.1.3. Khả năng phòng và chữa trị bệnh ung thư.............................................6
1.1.3.1. Liệu pháp sinh học..................................................................................7
1.1.3.2. Liệu pháp hóa trị.....................................................................................8
1.1.3.3. Liệu pháp xạ trị........................................................................................8
1.1.3.4. Liệu pháp phẫu thuật..............................................................................8
1.1.3.5. Liệu pháp hóa trị liệu liều cao với cấy ghép TBG..................................8
1.2. Tổng quan về ung thư vú.............................................................................9
1.2.1. Khái niệm về ung thư vú...........................................................................9
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu về ung thư vú............................................................9
1.2.2.1. Trên thế giới.............................................................................................9
1.2.2.2. Việt Nam................................................................................................10
1.2.3. Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú......................................................11


1.2.3.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô tuyến vú ..........................................11
1.2.3.2. Phân loại mô học các ung thư biểu mô vú theo WHO năm 2003.......13
1.2.4. Đặc điểm độ mô học của ung thư vú......................................................16
1.3. Tế bào gốc....................................................................................................18
1.3.1 Khái niệm..................................................................................................18
1.3.2. Phân loại tế bào gốc.................................................................................18
1.3.2.1. Phân loại theo đặc tính hay mức độ biệt hoá................................18
1.3.2.2. Phân loại theo nguồn gốc phân lập....................................................19
1.3.3. Ưu và nhược điểm của các loại tế bào gốc.............................................20
1.3.3.1. Tế bào gốc phôi......................................................................................20
1.3.3.2. Tế bào gốc trưởng thành.......................................................................20

1.3.4. Ứng dụng tế bào gốc................................................................................21
1.3.4.1. Ghép tế bào gốc trị liệu (stem TB therapy)...........................................21
1.3.4.2. Công nghệ mô (tissue engineering)......................................................21
1.3.4.3. Các ứng dụng tế bào gốc phôi không liên quan đến ghép..................21
1.3.5. Tế bào gốc tạo máu..................................................................................22
1.4. Ghép tế bào gốc tự thân.............................................................................24
1.4.1. Lịch sử nghiên cứu ghép tế bào gốc.......................................................24
1.4.1.1.Trên thế giới............................................................................................24
1.4.1.2. Ở Việt Nam.............................................................................................24
1.4.2. Nguyên lý của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu.........................25
1.4.3. Các nguồn lấy tế bào gốc tạo máu sử dụng cho ghép...........................27
1.4.4. Các phác đồ điều trị trước ghép.............................................................27
1.4.4. Một số nghiên cứu về ghép tế bào gốc hỗ trợ điều trị ung thư vú.......28
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............30
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................30


2.1.1. Đối tượng..................................................................................................30
2.1.2. Thời gian...................................................................................................30
2.1.3. Địa điểm....................................................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................31
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu..................................................................................31
2.2.2.1. Dụng cụ và thiết bị sử dụng..................................................................31
2.2.2.2. Hóa chất.................................................................................................32
2.2.3. Quy trình kỹ thuật áp dụng .....................................................................33
2.2.3.1. Quy trình huy động TBG CD34+ máu ngoại vi...................................33
2.2.3.2. Quy trình thu thập TBG CD34+ máu ngoại vi.....................................33
2.2.3.3. Quy trình bảo quản TBG CD34+ máu ngoại vi...................................33
2.2.3.4. Hóa chất điều kiện hóa trước ghép......................................................34

2.2.3.5. Quy trình tự ghép TBG CD34+ máu ngoại vi......................................35
2.2.3.6. Các bước tiến hành theo dõi bệnh nhân..............................................36
2.3. Phân tích và xử lý số liệu...........................................................................37
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN....................................................39
3.1. Kết quả huy động tế bào gốc từ máu ngoại vi của bệnh nhân ...............39
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trước huy động....................................................39
3.1.2. Thời gian sử dụng G-CSF và kết quả huy động tế bào CD34+ra
máu ngoại vi.......................................................................................................
3.1.3. Tế bào CD34+ở máu ngoại vi trong thời gian huy động......................40
3.2. Kết quả huy thu thập và bảo quản tế bào gốc từ máu ngoại vi..............43
3.2.1. Kết quả quá trình tách và thu gom tế bào gốc từ máu ngoại vi..........43
3.2.2. Đánh giá tỷ lệ sống của tế bào CD34+ sau xử lý hóa chất bảo quản
và rã đông...........................................................................................................44
3.3. Các chỉ số huyết học của bệnh nhân sau tách CD34+ ra khỏi cơ thể....46


3.3.1. Sự thay đổi thành phần máu của bệnh nhân sau khi tách CD34+
ra khỏi cơ thể.....................................................................................................46
3.3.2. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa của bệnh nhân sau tách................49
3.4. Các chỉ số huyết học của bệnh nhân trong thời gian hóa chất điều kiện
.............................................................................................................................50
3.4.1. Sự thay đổi thành phần máu của bệnh nhân trong thời gian hóa
chất điều kiện....................................................................................................50
3.4.2. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa của bệnh nhân trong thời gian
hóa chất điều kiện.............................................................................................51
3.5. Bước đầu đánh sự biệt hoá của tế bào gốc tạo máu sau khi ghép..........52
3.5.1. Đánh giá sự biệt hóa tế bào máu............................................................52
3.5.2. Công thức máu và miễn dịch của bệnh nhân tái khám sau ra viện....55
BÀN LUẬN........................................................................................................57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...........................................................................69

TÀI LIỆU THAM KHẢO


1
MỞ ĐẦU
I. LÍ DO CHỌN ĐỀ TÀI
Ung thư là căn bệnh của tế bào, chúng đa dạng về nguồn gốc phát sinh, khả
năng di căn và phương thức chữa trị. Tuy nhiên các bệnh ung thư đều có chung
một đặc điểm nổi bật là khả năng tăng sinh vô hạn không kiểm soát, dẫn đến di
căn, xâm lấn và phát triển thành khối u. Ung thư là căn bệnh ngày càng trở nên
phổ biến, trong đó ung thư vú (UTV) là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ Việt
Nam cũng như trên thế giới.
Việc chữa trị bệnh ung thư có thể sử dụng phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu
pháp sinh học hay kết hợp các liệu pháp này. Tuy nhiên, những phương pháp
này đã để lại những tổn thương lớn về mặt thể lực và đau đớn về thể xác cho
bệnh nhân.
Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giúp cho việc phát hiện sớm
và điều trị ung thư trở nên hiệu quả hơn. Trong đó, đặc biệt là những thành tựu
của công nghệ sinh học đã tạo ra các kháng thể đơn dòng, interferon,
interleukin... mà thông đó qua người ta đã sử dụng chúng làm các chất mang
thuốc đánh thẳng vào tế bào đích giúp bệnh nhân kéo dài thời gian và nâng cao
chất lượng cuộc sống. Hoặc sử dụng các hợp chất tự nhiên làm tăng cường hệ
thống miễn dịch của cơ thể thông qua các tế bào lypho T, NK (nature killer) và
macrophages. Đặc biệt một trong những hướng điều trị được các nhà khoa học,
y học chú ý trong những năm gần đây là sử dụng các tế bào gốc trong điều trị
các căn bệnh nan y như ung thư, tim mạch, bệnh lý về máu, da…
Tế bào gốc (TBG) là tế bào có khả năng tạo ra toàn bộ những loại tế bào
khác trong cơ thể hay nói cách khác nó là nhà cung cấp tế bào. Khi tế bào gốc
phân chia nó có thể tạo ra nhiều tế bào gốc mới hoặc tạo ra những loại tế bào
khác. Tế bào gốc mang kháng nguyên bề mặt là CD34, do vậy nó còn được gọi

là tế bào “CD34+”. Các tế bào này có thể phân lập từ cơ thể bệnh nhân hoặc cơ
thể người cho có tương đồng về HLA (Human Leucocyte Antigens), sau đó
ghép lại cho bệnh nhân .
Những phát hiện về tế bào gốc là thành tựu nổi bật của y học nhân loại thế
kỷ 21, trong đó có TBG tạo máu - nó đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong
ghép tế bào gốc tạo máu điều trị một số bệnh máu ác tính, bệnh di truyền và một


2
số bệnh ung thư trong những thập kỷ gần đây. Đặc biệt một trong những hướng
điều trị được các nhà khoa học, y học chú ý trong những năm gần đây là sử dụng
các tế bào gốc tạo máu hỗ trợ hóa trị liều cao trong điều trị ung thư vú, ung thư
buồng trứng,…
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về tế bào gốc và bước
đầu cũng đã ứng dụng tế bào gốc trong điều trị tại các bệnh viện lớn như Bệnh
viện Huyết học-Truyền máu thành phố Hồ Chí Minh, Trung tâm Huyết học
Truyền máu Bệnh viện TW Huế, bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 108, trong
đó có Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Các hướng điều trị bằng tế bào gốc chủ
yếu tập trung vào các bệnh về máu, nhồi máu cơ tim, Parkinson và ung thư
lympho Hodgkin… Trong những năm gần đây với sự gia tăng đột biến về số
lượng bệnh nhân ung thư vú vì thế tế bào gốc đã được nghiên cứu và ứng dụng
vào việc điều trị căn bệnh này. Trên cơ sở đó chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề
tài: “Bước đầu ứng dụng tách chiết tế bào gốc từ máu ngoại vi vào hỗ trợ điều
trị ung thư vú tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An”.
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đánh giá khả năng huy động tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi của bệnh
nhân ung thư vú.
- Đánh giá khả năng thu thập và bảo quản tế bào gốc tạo máu
- Đánh giá khả năng mọc mảnh ghép của các bệnh nhân ung thư vú sau ghép.
III. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1. Khả năng huy động tế bào gốc máu của bệnh nhân ung thư vú
- Số ngày huy động và số lượng tế bào gốc máu mỗi lần huy động.
- Sự thay đổi tế bào máu ngoại vi trước và sau huy động.
2. Thu thập và bảo quản tế bào gốc máu
- Đặc điểm khối tế bào gốc sau thu nhận: Thể tích khối tế bào gốc, số lượng
tế bào CD34, các chỉ số huyết học khối tế bào gốc.
- Đặc điểm khối tế bào gốc sau bảo quản: Thể tích khối tế bào gốc sau bảo
quản; Thể tích dung dịch bảo quản, thời gian bảo quản, tỷ lệ tế bào CD34+ sống;
và một số chỉ số của đơn vị khối tế bào gốc bảo quản.


3
3. Bước đầu đánh giá sự biệt hoá của tế bào gốc tạo máu sau khi ghép
Đánh giá khả năng mọc mảnh ghép dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế
bào máu ngoại vi hàng ngày của bệnh nhân.


4

CHƯƠNG 1
TỒNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ung thư
Ung thư là tên dùng chung để gọi một nhóm bệnh gồm khoảng 200 loại
khác nhau về nguồn gốc tế bào phát sinh, khả năng di căn, cách thức điều trị,
nhưng đều có chung một đặc điểm nổi bật là tăng sinh vô hạn khó kiểm soát,
xâm lấn và phát triển khối u [1], [2], [52].
Ung thư là căn bệnh phổ biến, được nghiên cứu chủ yếu trên cơ thể người,
có thể xuất phát từ một hay một số tế bào ban đầu của cơ thể. Ung thư là căn
bệnh của tế bào và rất đa dạng về căn nguyên, cách phòng bệnh, chẩn đoán và
điều trị.

Hippocrate, một nhà y học Hy Lạp thời cổ đại được xem là người đầu tiên
nhận dạng căn bệnh ung thư, khi ông đặt tên cho căn bệnh này là “Karkinos”
theo tiếng Hy Lạp có nghĩa là con cua. Bởi ông ví sự xâm lấn, phát triển của
khối u ác tính giống như hình ảnh của con cua. Ngày nay, ung thư được cả thế
giới biết đến với từ “cancer” theo tiếng Anh và cũng có nghĩa là con cua [4], [10].
1.1.1. Các đặc tính của bệnh ung thư
1.1.1.1. Ung thư là căn bệnh của tế bào
Ung thư thường bắt đầu từ một hoặc một số tế bào và phải mất một thời
gian phát triển cho tới khi có một kích thước đủ lớn mới có thể có dấu hiệu nhận
thấy được. Thông thường, các tế bào lành có một tuổi thọ nhất định và tuân thủ
chặt chẽ theo một quy luật chung là “phát triển – già – chết”. Các tế bào chết đi
lại được thay thế bằng các tế bào mới. Cơ thể có một cơ chế kiểm soát quy luật
này rất nghiêm ngặt và duy trì số lượng tế bào của mỗi cơ quan, mỗi tổ chức ở
mức ổn định.
Bệnh ung thư bắt đầu khi có một tế bào vượt qua cơ chế kiểm soát của cơ
thể, phát triển, chúng sinh sôi không ngừng, hình thành một đám tế bào có
chung một đặc điểm là phát triển vô tổ chức, xâm lấn và chèn ép vào các cơ
quan, tổ chức sống xung quanh gây tử vong cho bệnh nhân [9], [41].


5

1.1.1.2. Các giai đoạn của ung thư
Quá trình phát triển từ một tế bào ung thư ban đầu thành một khối u ung
thư và đe dọa tính mạng bệnh nhân trải qua nhiều giai đoạn [52]. Giai đoạn đầu
là quá trình hình thành tế bào ung thư khởi phát do ảnh hưởng của các tác nhân
nội bào hay ngoại bào nào đó. Diễn biến tiếp theo là quá trình phân chia liên tục
không ngừng của tế bào ung thư này thành một khối u được gọi là quá trình phát
triển bệnh. Các tế bào ung thư trong khối u sẽ tiếp tục tăng sinh, tự mất đi các
thụ cảm nhận biết giới hạn với các tế bào lân cận, sản xuất ồ ạt các cytokine (tín

hiệu tế bào) và các enzyme protease dẫn tới phá hủy màng đệm lót và môi
trường ngoại bào bao quanh khiến chúng chỉ liên kết lỏng lẻo, dễ dàng bứt ra
khởi khối u mẹ, theo mạch máu và mạch bạch huyết di chuyển tới các tổ chức và
cơ quan mới, bám lại và tiếp tục tăng sinh vô tổ chức. Quá trình này gọi là sự di
căn (metastatic process). Các tế bào ung thư chèn ép hay di căn vào các cơ quan
giữ chức năng sống trong cơ thể như não, phổi, gan, thận v.v. khiến bệnh nhân
tử vong [9], [41], [70].
Quá trình hình thành và phát triển căn bệnh ung thư có thể được tóm tắt
theo sơ đồ sau:
Tế bào
bình
thường

Tác nhân nội
hoặc ngoại bào

Tế bào
ung
thư

Quá trình tăng sinh
và phát triển

Chữa trị

U ác
tính
Di căn,
xâm lân

Sống
sót

Tử
vong

1.1.2. Sinh học phân tử và bệnh ung thư
Ngày nay người ta đã biết rằng có ba nhóm gen liên quan đến quá trình
phát sinh, phát triển của ung thư:
- Nhóm gen gây ung thư Oncogen là tên gọi chung cho một nhóm các gen
mà sự có mặt của chúng ở một dạng nào đó hoặc khi ở trạng thái tăng cường
hoạt động sẽ dẫn tới sự hình thành và phát triển của bệnh ung thư [70], [79].


6
Nhóm Oncogen là dạng đột biến của một nhóm gen được gọi là Proto-oncogen
chịu trách nhiệm mã hóa cho các yếu tố giám sát sự phát triển và sinh trưởng
bình thường của tế bào [41]. Các yếu tố này có thể là yếu tố sinh trưởng
(growth factors), các thụ thể (receptors), enzyme truyền tín hiệu (signaling
enzymes) và các yếu tố điều hòa phiên mã (transcription factors). Yếu tố sinh
trưởng gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào dẫn tới kích hoạt các enzyme truyền
tín hiệu nội bào để rồi tác động tới một số protein đặc hiệu là các yếu tố điều hòa
phiên mã trong nhân tế bào. Các yếu tố phiên mã bị kích thích sẽ tác động vào
hệ gen trong nhân và kích hoạt các gen chịu trách nhiệm cho sự sinh sôi, phát
triển của tế bào. Do vậy, nếu nhóm gen điều hòa sinh trưởng này đột biến thành
các Oncogen sẽ dẫn tới sự sinh sản không kiểm soát được của tế bào và bệnh
ung thư được hình thành từ đây [9], [10], [53]. Cho tới nay, một vài Oncogen đã
được nhận biết là có mặt và ở dạng hoạt động trong một vài dạng ung thư như
gen myc, ras hay họ gen bcl v.v [20], [38]
- Nhóm gen áp chế Oncogen (Oncogen superssors) chịu trách nhiệm ức chế

các gen thuộc nhóm Oncogen từ đó không cho các tế bào tham gia tùy tiện vào
chu kỳ sinh trưởng. Nếu gen này bị mất, tổn thương hay đột biến, sẽ khiến các
gen thuộc nhóm Oncogen bị mất kiểm soát, hoạt động bất thường, kết quả là các
tế bào sinh sản vô tổ chức. Một trong những phương thức hoạt động của nhóm
gen này là kích thích tế bào đi vào quá trình tự chết (Apoptosis) [1], [2], [41].
Thuộc nhóm gen này có một gen áp chế ung thư đặc biệt mã hóa cho một phân
tử protein tên là p53 có khả năng khởi động quá trình tự chết của tế bào. Trong
những tế bào mà các phân tử DNA có những hư hỏng nào đó hoặc bị đột biến do
một số tác nhân nhất định, protein p53 sẽ đóng vai trò như một chiếc phanh kìm
hãm, chặn đứng sự phát triển và phân chia tế bào. Trong trường hợp các đột biến
đó là không thể sửa chữa, protein p53 sẽ kích hoạt để tế bào đi vào quá trình tự
chết, nhờ vậy sẽ ngăn chặn được sự di truyền các đột biến này cho thế hệ tế bào
con cháu [60].
- Nhóm gen sửa chữa (DNA repair genes) chịu trách nhiệm điều chỉnh, sửa
chữa những sai sót trong hoạt động của hai loại gen nói trên. Nếu đoạn gen này
bị tổn thương thì những đột biến của hai loại gen trên sẽ không được khắc phục
và sẽ dẫn đến sự sinh sản bất thường của tế bào [41].
1.1.3. Khả năng phòng và chữa trị bệnh ung thư


7
Do ung thư là một căn bệnh tiến triển trong một thời gian tương đối dài kể
từ khi khởi phát từ một tế bào ban đầu nên việc phòng và chữa trị bệnh là hoàn
toàn có thể. Tuy nhiên, khi căn bệnh đã ở giai đoạn di căn thì việc chữa trị trở
nên rất khó khăn và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân rất cao. Vì thế, việc phòng bệnh
hay chữa trị bệnh nên được thực hiện càng sớm càng tốt [2], [38], [70].
Việc chữa trị bệnh ung thư có thể sử dụng liệu pháp sinh học, hóa trị, xạ trị,
phẫu thuật hay kết hợp các liệu pháp này. Ngoài ra, một khái niệm mới về “hóa
học phòng chống ung thư – HHPCUT” (Cancer chemoprevention) đã xuất hiện
trong thời gian gần đây và ngày càng trở nên thông dụng. Về cơ bản, HHPCUT

sử dụng các hoạt chất có khả năng chống oxy hóa, cảm ứng hệ enzyme khử độc
v.v. để loại bỏ tác nhân gây ung thư cho cơ thể, hoặc sử dụng các hoạt chất có
khả năng tác động tới các yếu tố truyền tín hiệu thứ cấp của tế bào như
Adenosine 5’triphosphate vòng (cAMP), Protaglandine, NfkB (nuclear factor
kappa binding) và MAP kinase (mitogien-activated protein) v.v liên quan đến
quá trình phát triển v.v. HHPCUT đang được xem là rất có triển vọng trong việc
phòng và chữa trị bệnh ung thư [2], [33], [38], [61], [63], [72], [86].
1.1.3.1. Liệu pháp sinh học
Liệu pháp sinh học (Biological therapy) được chú ý đến là liệu pháp miễn
dịch trong đó sử dụng hệ miễn dịch của cơ thể một cách trực tiếp hoặc gián tiếp
để chống lại bệnh ung thư hoặc thông qua việc làm giảm thiểu các tác dụng phụ
của các liệu pháp chữa trị ung thư khác. Liệu pháp này bao gồm việc sử dụng
các interferon, interleukin, kháng thể đơn dòng, vaccine, can thiệp vài hệ gen
(gene therapy) và các chất tăng cường miễn dịch không đặc trưng để chống lại tế
bào ung thư [41], [70]. Liệu pháp sinh học có thể được sử dụng để:
- Điều trị đúng đích các tế bào ung thư, giảm sự tổn hại với các tế bào lành.
- Giám sát, ngăn chặn hoặc chấm dứt các phản ứng sinh học cho phép tế
bào ung thư phát triển.
- Làm cho tế bào ung thư có thể nhận dạng nhờ đó hệ miễn dịch nhận biết
và tiêu diệt chúng.
- Tăng cường sức mạnh tiêu diệt các tế bào trong hệ miễn dịch như tế bào
lypho T, NK (nature killer) và macrophages.


8
- Chuyển dạng phát triển của tế bào ung thư để có thể hướng những tế bào
đột biến này đi vào quá trình tự chết (apoptosis).
- Ngăn chặn hoặc đảo ngược quá trình chuyển dạng từ tế bào bình thường
hay tế bào ưng thư thành tế bào ung thư.
- Tăng cường khả năng sửa chữa hoặc thay thế những tế bào bình thường bị

tổn thương trong quá trình chữa trị ung thư bằng xạ trị hay hóa trị.
- Phòng chống tế bào ung thư tới các bộ phận khác của cơ thể.
1.1.3.2. Liệu pháp hóa trị
Là liệu pháp sử dụng hóa chất có khả năng tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát
triển của tế bào ung thư. Các hoạt chất được sử dụng tùy theo các loại ung thư
khác nhau và theo liều lượng khác nhau. Cho đến nay, liệu pháp hóa trị được
xem là hiệu quả tuy nhiên liệu pháp này thường đi kèm với nhiều tác dụng phụ
không mong muốn như nôn mửa, rụng tóc, giảm lượng hồng cầu v.v. [5], [64].
1.1.3.3. Liệu pháp xạ trị
Là liệu pháp sử dụng nguồn năng lượng cao từ tia X, tia gamma, neutron và
các nguồn phóng xạ khác để tiêu diệt tế bào ung thư và các khối u. Liệu pháp
này sử dụng máy chiếu phóng xạ từ ngoài cơ thể hoặc thông qua một số nguồn
vật liệu phóng xạ được chuyển vào cơ thể ở vị trí gần khối u ung thư. Ngoài ra,
liệu pháp này còn sử dụng các chất đồng vị phóng xạ gắn với kháng thể đơn
dòng để tăng cường tính hiệu quả và đặc hiệu, tránh làm tổn thương các tế bào
lành khác trong quá trình điều trị bệnh ung thư [26], [70].
1.1.3.4. Liệu pháp phẫu thuật
Là sử dụng phẫu thuật để cắt bỏ khối tế bào bệnh. Liệu pháp này thực sự
đem lại hiệu quả chữa trị nếu đây là giai đoạn đầu của bệnh ung thư, khối u vẫn
còn khu trú tại chỗ. Trong trường hợp bệnh đã di căn tới các khu vực khác nhau
trong cơ thể thì liệu pháp phẫu thuật sẽ chỉ là giải pháp tình thế, cần kết hợp với
các liệu pháp khác để điều trị tích cực và triệt để [26], [70].
1.1.3.5. Liệu pháp hóa trị liệu liều cao với cấy ghép TBG
Là liệu pháp cấy ghép TBG hỗ trợ hóa trị liệu liều cao với mục đích tiêu
diệt tối đa các tế bào ung thư và hỗ trợ sự phục hồi của các tế bào tạo máu. Các


9
TBG tạo máu được lấy ra từ máu hoặc tủy xương của bệnh nhân hoặc một nguời
hiến được đông lạnh và lưu trữ. Sau khi hóa trị liệu được hoàn thành, các TBG

được lưu trữ sẽ truyền lại cho bệnh nhân. Những TBG phát triển thành các tế
bào máu của cơ thể. Việc cấy ghép TBG đôi khi được gọi là cấy ghép tủy
xương. Tuy nhiên, các TBG có thể được lấy từ máu ngoại vi cũng như từ tủy
xương [70].
1.2. Tổng quan về ung thư vú
1.2.1. Khái niệm về ung thư vú
Ung thư vú là sự tăng sản bất thường của các tế bào biểu mô các nang, ống
dẫn sữa, gây phá vỡ cấu trúc mô tuyến vú, xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết
từ đó di căn xa và phát triển tới các hạch, các tổ chức khác trong cơ thể, tiếp tục
phá hủy, gây chảy máu, hoại tử và cuối cùng là mang đến sự chết [22].

Hình 1.1. Ung thư biểu mô ống tuyến vú.
(Nguồn )
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu về ung thư vú
1.2.2.1. Trên thế giới


10
Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 1998ung thư
vú đứng đầu, chiếm 21% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế
giới. Cũng theo IARC, xuất độ chuẩn hóa theo tuổi của ung thư vú ở phụ nữ là
92,04 (trên 100.000 dân) ở châu Âu và 67,48 (trên 100.000 dân) trên toàn thế
giới vào năm 1998, cao nhất trong các loại ung thư ở nữ giới [19]. Theo Parkin
D.M và cs, ở các nước phát triển, UTV đứng hàng thứ tư trong số các loại ung
thư hay gặp, hàng năm có 347900 trường hợp mắc mới, còn ở các nước đang
phát triển, UTV đứng hàng thứ năm và có 224200 trường hợp mắc mới hàng
năm. Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước châu Âu. Châu Phi và
châu Á có tỷ lệ mắc thấp nhất [44].
Trong những thập kỷ qua, tỷ lệ UTV ngày càng có xu hướng gia tăng. Theo
thống kê của hiệp hội Ung thư Mỹ, ở người Mỹ năm 1975 tỷ lệ UTV 80/100000,

đến năm 1985 tỷ lệ UTV 105/100000, trong năm 1998 tỷ lệ UTV 178/100000.
Tại vùng Vaud, Thụy Sĩ, tỷ lệ UTV ở phụ nữ đã tăng từ 2,1/100000 (năm 19771979) lên 9,4/100000 (năm 1992-1994). Nghiên cứu của Goelen và cs cho thấy
ở Australia tỷ lệ mắc UTV là 37/100000 người [3], [44].
Theo báo cáo của Khoo US và cs những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTV ở
một số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản, Hồng Kông
và Singapore, nơi có lối sống phương Tây hóa. Điều này gợi ý tới yếu tố môi
trường, lối sống và đặc biệt là chế độ ăn đóng một vai trò quan trong trong sự
phát triển UTV. Tỷ lệ mắc UTV ở phụ nữ Hồng Kông hiện là 2,6/1000 phụ nữ
trên 40 tuổi và ở Singapore là 4,8/1000 phụ nữ ở độ tuổi 50-64 tuổi [3].
1.2.2.2. Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi tại Hà Nội là 20,3/100000
người, đứng đầu trong số các loại UTV ở nữ. Tỷ lệ này tại TP.Hồ Chí Minh là
17,1/100000 người, đúng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Tuổi mắc UTV
trung bình ở phụ nữ Việt Nam tập trung chủ yếu ở độ tuổi 50-59, hiếm gặp ở lứa
tuổi dưới 30. Tỷ lệ mắc UTV dao động ít ở độ tuổi ngay trước và sau mãn kinh.
Bảng 1.1. Tỷ lệ nữ mắc UTV ở Hà Nội giai đoạn 1996 – 1999
Nhóm tuổi

<20

20-29 30-39 40-49

50-59

60-69

70-79

>80

Tỷ lệ mắc

0,2

4,3

142,1

112,5

110,3

24,7

21,1

119,7


11
(Dịch tễ học ung thư vú, [33])
Theo ghi nhận ung thư tại cộng đồng, tỷ lệ mắc UTV tại Việt Nam có xu
hướng tăng dần: Theo Nguyễn Bá Đức, ở Hà nội năm 1998 có 20,3/100.000 phụ
nữ, vào các năm 2001- 2004 tăng lên 29,7/100.000. Theo Nguyễn Chấn Hùng, ở
Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt tăng từ 11,7 (năm 1997); 16,1 (năm
1998); 19,2 (năm 1999) đến 19,4/100.000 (năm 2003). Ung thư vú từ vị trí thứ
hai, sau ung thư cổ tử cung vào những năm cuối của thế kỷ trước đã trở thành
loại ung thư thường gặp nhất từ năm 2003 cho đến nay [17].
1.2.3. Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú
Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học

của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán chính xác về hình
thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên lượng quan trọng nhằm mục
đích điều trị như : Hệ thống phân loại UTBM tuyến vú của tổ chức y tế thế giới
(WHO) 1968, Azzopardi và cs 1979, hệ thống phân loại của Rosen và Obermas,
phân loại UTBM tuyến vú của WHO 2003. Tài liệu này chỉ trình bày phân loại
TNM (Tumor- Nodes- Metastasis) ung thư biểu mô tuyến vú và hệ thống phân
loại UTBM tuyến vú của WHO 2003.
1.2.3.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô tuyến vú
T (Tumor): u nguyên phát gồm:
Tx: Không thể xác định được.
TO: Không có bằng chứng về u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
Tis: (DCIS): Ung thư biểu mô ống tại chỗ.
Tis (LCIS): Ưng thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.
Tis (Paget): Bệnh Paget tuyến vú không có u.
TI: U có kích thước 2cm hoặc nhỏ hơn
TI mic: Vi xâm nhập: u xâm nhập đường kính lớn nhất 0,1 cm hoặc nhỏ hơn.
Tla: U có đường kính lớn nhất lớn hơn 0,1 cm nhưng nhỏ hơn 0,5 cm.
Tla: Ucó đường kính lớn nhất lớn hơn 0,5 cm nhưng nhỏ hon 1 cm.


12
Tlc: Ucó đường kính lớn nhất lớn hơn 1 cm nhưng nhỏ hơn 2 cm.
T2: U có kích thước lớn nhất trên 2 cm, nhưng không vượt quá 5 cm.
T3: U có kích thước lớn nhất trên 5 cm.
T4: U bất kỳ kích thước nào có lan trực tiếp vào thành ngực hoặc đã
được mô tả từ T4a đến T4d.
T4a: Lan tràn tới thành ngực.
T4b: Phù (bao gồm da cam) hoặc loét da vú hoặc các u da hình sao ở cùng một
vú.

T4c: Cả T4a và T4b.
T4d: Ung thư biểu mô viêm.
N (Nodes): Hạch bạch huyết vùng
Nx: Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được.
NO: Không di căn hạch bạch huyết vùng.
NI: Di căn hạch bạch huyết vùng cùng bên có thể di động được.
N2: Di căn các hạch bạch huyết nách cùng bên cố định hoặc di căn hạch vú
trong cùng bên rõ ràng trên lâm sàng khi không có bằng chứng di căn hạch nách
rõ trên lâm sàng
N2a: Di căn hạch nách cố định với các hạch khác hoặc các cấu trúc khác.
N2b: Chỉ có di căn hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng và không có các di
căn hạch nách rõ ràng trên lâm sàng.
N3: Di căn tới hạch bạch huyết dưới xương đòn có hoặc hoặc không có
xâm nhập hạch nách, hoặc di căn các hạch vú trong cùng bên rõ ràng trên lâm
sàng khi có các di căn hạch nách rõ ràng trên lâm sàng, hoặc di căn (các) hạch
thượng đòn cùng bên có hoặc không có di căn hạch vú hoặc hạch nách.
N3a: Di căn hạch dưới đòn
N3b: Di căn hạch vú trong và hạch nách.
N3c: Di căn các hạch thượng đòn.
M (Metastasis): Di căn xa:


13
Mx: Di căn xa không thể xác định được
MO: Không có di căn xa
Ml: Có di căn xa
Bảng 1.2. Phân loại ung thư vú theo giai đoạn TNM
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1

N0

M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IV

T3

N1, N2

M0

T4

N0, N1, N2

M0

Mọi T

N3

M0

Mọi T

Mọi N

M1

1.2.3.2. Phân loại mô học các ung thư biểu mô vú theo WHO năm 2003
Năm 2003, một phân loại mô học các u vú của Tố chức y tế thế giới
(WHO) đã được công bố. Phân loại các ung thư vú theo bảng phân loại mới này:
Bảng 1.3. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (2003)
1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập loại không đặc biệt 8500/3


14

-

Ung thư biểu mô loại hỗn hợp
Ung thư biểu mô đa hình thái 8022/3
Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ tạo cốt bào 8035/3
Ung thư biểu mô với hình ảnh ung thư biểu mô màng đệm

- Ung thư biểu mô với hình ảnh tế bào hắc tố
2. Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập 8520/3
- Carcinoma tiểu thùy xâm nhập
3. Ung thư biểu mô ống nhỏ 8211/3:
- Carcinoma thể ống xâm nhập nhỏ
4. Ung thư biểu mô tủy 8510/3
5. Ung thư biểu mô nhầy và các u khác với nhiều chất nhầy.
- Ung thư biểu mô nhầy 8480/3
- Ung thư biểu mô tuyến nang và ung thư biểu mô nhầy tế bào trụ 8480/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhân 8490/3

- Các u thần kinh nội tiết
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết đặc
- U carcinoid không điển hình 8249/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ/ ung thư biểu mô tế bào hạt lúa mạch 8041/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
6. Ung thư biểu mô nhú xâm nhập 8507/3
7. Ung thư biểu mô vi nhú xâm nhập 8507/3
8. Ung thư biểu mô tuyến tiết rụng đầu 8401/3


15
9. Ung thư biểu mô dị sản 8575/3
-

Ung thư biểu mô dị sản biểu mô đơn thuần 8575/3
Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
Ung thư biểu mô tuyến dị sản tế bào thoi 8572/3
Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
Ung thư biểu mô nhầy biểu bì 8430/3

- Ung thư biểu mô dị sản hỗn hợp biểu mô/ trung mô 8573/3
10. Ung thư biểu mô giàu lipid 8314/3
11. Ung thư biểu mô chế tiết 8502/3
12. Ung thư biểu mô tế bào hạt (Oncocytic carcinoma) 8290/3
13. Ung thư biêu mô dạng tuyến nang 8200/3
14. Ung thư biểu mô tế bào chùm nang (acinic) 8550/3
15. Ung thư biểu mô tế bào sang giàu glycogen 8315/3
16. Ung thư biểu mô tuyến bã 8410/3
17. Ung thư biểu mô viêm 8530/3
18. U tiểu thùy

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ 8520/2
19. Tổn thương tăng sinh nội ống
- Ung thư biểu mô ống tại chỗ 8500/2
20. Ung thư biểu mô vi xâm nhập
21. Các u nhú nội ống
- Ung thư biểu mô nhú nội ống 8503/2
- Ung thư biểu mô nhú nội nang 8504/2

Hệ thống phân loại mới của WHO (2003) chi tiết hơn các hệ thống phân
loại mô học trước đó, đặc biệt đưa vào nhiều tuýp đặc biệt và mỗi nhóm đều
được mã hóa theo mã hóa bệnh quốc tế. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử


16
dụng bảng hệ thống phân loại của WHO (2003) làm cơ sở để phân loại UTBM
tuyến vú.
Tóm lại hệ thống phân loại ung thư biểu mô tuyến vú luôn được sửa đổi và
bổ sung. Điều đó chứng minh tính chất phức tạp cả về hình thái tổn thương và
diễn biến lâm sàng của bệnh, cũng như tính cấp thiết của việc tiếp tục nghiên
cứu về phân loại mô bệnh học [96].
1.2.4. Đặc điểm độ mô học của ung thư vú
Sự biệt hoá của u được cho là chỉ điểm hình thái của tính chất xâm lấn u.
Việc xác định độ biệt hoá có thể thực hiện không cần các thiết bị đặc biệt và ở
một mức độ nào đó không phụ thuộc vào tình trạng hạch nách. Năm 1957,
Bloom Richardson là những người đầu tiên để xuất phân độ mô học dựa trên hệ
thống thang điểm đánh giá 3 yếu tố gồm: mức độ hình thành các ống nhỏ; bất
thường về hình dạng và kích thước nhân tế bào; mức độ tăng sắc của nhân và
hoạt động phân bào trên tiêu bản cắt nhuộm thông thường. Đến đầu năm 1990,
Elston& Ellis đã bổ sung phương pháp đánh giá của Richardson& Bloom ở trên
[34], [36[42], [43]. Bảng phân loại bổ sung này được WHO (2003) chấp nhận và

sử dụng rộng rãi cho đến nay. Phương pháp này cũng dựa vào 3 yếu tố:
(1)Mức độ hình thành ống tuyến (2) Sự đa hình thái nhân
>75% khối u

1 điểm

Nhân nhỏ, tương đối đồng dạng

1 điểm

10- 75% khối u

2 điểm

Nhân không đều, mức độ vừa

2 điểm

< 10% khối u

3 điểm

Nhân lớn, đa dạng

3 điểm

(3) Chỉ số phân bào
Đường kính vi trường (mm)

2

Diện tích vi trường (mm )

Điểm
0,44

0,59

0,63

0,152

0,274

0,312

0-5

0-9

0-11

1 điểm

6-10

10-19

12-22

2 điểm

>11

>20

>23

3 điểm

(Một vi trường lớn tương đương với 0,2 mm2)