Nghiên cứu rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị Atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

B GIO DC V O TO

B Y T

I HC HU
TRNG I HC Y DC

Vế HU TH

NGHIÊN CứU RốI LOạN LIPID MáU
Và HIệU QUả ĐIềU TRị CủA ATORVASTATIN
ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN LọC MáU CHU Kỳ

LUN AN CHUYấN KHOA CP II

HU - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

I HC HU
TRNG I HC Y DC

Vế HU TH

NGHIÊN CứU RốI LOạN LIPID MáU
Và HIệU QUả ĐIềU TRị CủA ATORVASTATIN
ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN LọC MáU CHU Kỳ

LUN AN CHUYấN KHOA CP II

Chuyờn nganh: NI KHOA
Mó S: CK 62 72 20 40

HU - 2015


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thâ ̣n mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận một cách thường
xuyên, liên tục, là hâ ̣u quả của các bênh
̣ thâ ̣n mạn tính do giảm sút từ từ số
lươ ̣ng nephron làm giảm mức lọc cầu thận. Tỉ lê ̣ mắ c suy thâ ̣n mạn giai đoạn
cuối tăng lên dần có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, phụ thuộc vào
nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn[4],[24].
Trên thế giới theo số liệu của Ủy ban Quốc gia về đánh giá sức khỏe ở
Pháp năm 2005: tỉ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường
hợp/1triệu dân/năm, ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp/1 triệu dân/năm và từ
nguồn dữ liệu của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) tính đến cuối năm 2007
trên toàn thế giới số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều
trị là 2.150.000 người. Số bệnh nhân được lọc máu nhiều nhất trên thế giới là
Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản [24],[21].
Tại Việt nam theo nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự suy
thận mạn ở các vùng có tỉ lệ khác nhau, dao động từ 0,06 – 0,81% dân được
khảo sát [21].
Ngày nay với sự tiến bộ của các thế hệ máy, các kỷ thuật lọc máu tiên
tiến ra đời đã góp phần làm cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo
dài hơn, thay đổi chất lượng cuộc sống của người bệnh. Mặc dù có những tiến

bộ đáng kể trong các kỷ thuật lọc máu, nhưng trong một số nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ mới mắc của xơ vữa mạch máu vẫn không giảm, tỉ lệ tử vong do
nguyên nhân tim mạch ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ tăng cao. Thống kê
năm 2011 tại Mỹ tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng hàng đầu ở
những bệnh nhân có bệnh thận mạn [3],[77].
Ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và đặc biệt là bệnh
nhân lọc máu, tỷ lệ lâm sàng bệnh tim động mạch vành là 40% và tỷ lệ tử


1
vong bệnh tim mạch là cao hơn 10 đến 30 lần so với dân số chung cùng giới,
tuổi và chủng tộc [89].
Nhiề u tác giả nghiên cứu tiǹ h tra ̣ng rố i loa ̣n lipid máu và mố i liên quan
với biế n chứng tim ma ̣ch ở bênh
̣ nhân suy thâ ̣n ma ̣n nhằ m góp phầ n giảm tỉ lê ̣
tử vong. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân lọc máu
cao gấp ba lần so với không lọc máu, những biến chứng tim mạch ở bệnh
nhân suy thận mạn vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính [24]
Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều công
trình nghiên cứu y học trong nước và trên thế giới nói đến. Tuy nhiên tại Việt
Nam vấn đề điều trị dự phòng nguy cơ tim mạch do tăng lipid máu bằng
atorvastatin chưa có tác giả nào nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị Atorvastatin ở
bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ”
Với 02 mục tiêu:
1. Khảo sát rối loạn một số thành phần lipid máu và xác định mối tương
quan giữa các thành phần lipid máu với các yếu tố: Mức lọc cầu thận,
hemoglobine máu, protid máu, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ.

2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Atorvastatin sau 3 tháng điều
trị trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có rối loạn lipid máu.


1

Chương 1
TỔNG QUAN TÀ I LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Đinh
̣ nghia:
̃
Suy thâ ̣n ma ̣n (STM) được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển
và không hồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), là hâ ̣u quả trong diễn tiến của
bênh
̣ thâ ̣n ma ̣n. Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến
triển qua nhiều năm tháng. Đặc điểm chung của suy thận mạn được tập hợp
thành một hội chứng cho dù bệnh nhân khởi phát ở phần nào của nhu mô
[8],[27],[4],[ 24].
Suy thận mạn biểu hiện có sự bất thường về chức năng hoặc cấu trúc
thận tiến triển hơn 3 tháng, có bất thường về mặt hình thái, về mặt mô học
hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau tổn
thương thận và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73m2 hơn 3
tháng [24],[11].
1.1.2. Sinh lý bệnh:
Trong suy thận mạn những đơn vị thận còn lại đã thích nghi một cách
đáng kể bằng gia tăng công việc bài tiết nước, điện giải và những chất azốt.
Chính nhờ vào sự thích nghi này mà sự hằng định của môi trường nội môi
được giữ vững trong một thời gian. Với sự giảm đơn vị thận chỉ còn lại 25%
so với bình thường, nhưng do sự làm việc bù trừ của những đơn vị thận nên

không có một triệu chứng gì của tăng ure máu, ngay cả khi còn 10% khả năng
bài tiết nước muối cũng không gặp khó khăn, tuy nhiên khẩu phần muối, nước
hàng ngày phải được giữ trong giới hạn.


1
Tác giả Bricker và cộng sự đã đưa ra giả thuyết “Nephron nguyên ven”
và được thừa nhận cho đến bây giờ để giải thích cơ chế thích nghi của đơn vị
thận còn lại trong việc gia tăng đào thải nước, muối và các chất azốt.
Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức
ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò
chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá
nhiều, số còn lại không đủ duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện
các biến loạn về nước, điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, về thần kinh tạo
nên hội chứng suy thận mạn [47],[20].
1.1.3. Chẩ n đoán xác định suy thâ ̣n ma ̣n [24],[22],[61].
1.1.3.1. Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng
- Tăng urê, creatinin máu
- MLCT giảm
1.1.3.2. Tính chất mạn của suy thận
Có 3 tiêu chuẩn:
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinin máu
- Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10cm trên siêu âm (đối
với người Việt Nam dưới 9cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không chuẩn
bị.
- Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM
+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc.
+ Hạ canxi máu.
1.1.4. Chẩ n đoán nguyên nhân suy thâ ̣n ma ̣n [4],[23],[24].

Tìm các nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong
chẩn đoán. Khi loại trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi
phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn.


1
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.
Một số nguyên nhân thường gặp gây suy thận mạn:
1.1.4.1 Bệnh viêm cầu thận mạn:
Thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ khoảng 40%.
Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các
bệnh toàn thân như lupud ban đỏ hệ thống, đái đường, Schonlein Henoch.
1.1.4.2 Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỉ lệ khoảng 30%, viêm thận bể thận mạn có sỏi thận tiết niệu là
nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
1.1.4.3 Bệnh viêm thận kẽ
- Nguyên phát
- Thứ phát:
+ Sỏi tiết niệu
+ Dị dạng đường tiết niệu
+ Trào ngược bàng quang – niệu quản
+ U tuyến tiền liệt
+ Thuốc kháng viêm không Steroid kéo dài
+ Nhiễm độc kim loại nặng: chì, cadmium
+ Do chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu
+ Viêm hạt thận: lao thận, Sarcoidose, Sjogren
1.1.4.4 Bệnh mạch máu thận
- Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
- Viêm mạch thận.

- Huyết khối vi mạch thận.
- Tắc tĩnh mạch thận.
1.1.4.5 Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không do di truyền
- Thận đa nang.


1

- Loạn sản thận.
- Hội chứng Alport.
- Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
1.1.4.6 Bệnh hệ thống, chuyển hóa
- Đái tháo đường.
- Các bệnh lý tạo keo: Lupus, ban xuất huyết dạng thấp…
Hiê ̣n nay nguyên nhân chiń h gây suy thâ ̣n ma ̣n của các nước phát triể n
là các bênh
̣ chuyể n hóa và ma ̣ch máu thâ ̣n (đái tháo đường, bênh
̣ lý ma ̣ch máu
thâ ̣n). Trong khi các nước đang phát triể n nhóm nguyên nhân viêm cầu thâ ̣n,
viêm thận bể thận là thường gặp nhất.
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn
Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo
dài từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút số lượng Nephron chức
năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận.
Trong chẩ n đoán STM đánh giá MLCT là rất quan trọng. Để thuâ ̣n tiêṇ
viêc̣ đánh giá nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức
hê ̣ số thanh thải (HSTT) creatinin của Cockcroft và Gault đưa ra từ năm 1976.
Công thức dựa vào creatinin máu (PCr), tuổ i, giới, cân nă ̣ng của người bê ̣nh.
Công thức của Cockcroft – Gault:
[140 – tuổ i (năm)] x cân nă ̣ng (kg)

HSTT Cr =
0,814 x PCr (µmol /1)
(Đối với nữ thì nhân kết quả với 0,85)
Có nhiều cách phân loại giai đoạn suy thận mạn, nhưng hiện nay hầu hết
các nước trên thế giới đều áp dụng cách phân loại giai đoạn của Hội thận
Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) năm 2002 dựa vào mức lọc cầu thận bằng hệ số


1
thanh thải creatinin và KDOQI năm 2012 cũng tương tự. Bệnh thận mạn được
chia thành 5 giai đoạn như sau: [24],[60],[61].
Bảng 1.1 Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002) và
KDOQI (2012).
Giai đoạn

1

Mức lọc cầu thận

Mô tả
Bệnh thận mạn* với chức năng
thận bình thường

(ml/phút/1.73m2)
≥90

2

Suy thận mạn nhẹ

60-89

3

Suy thận mạn trung bình

30-59

4

Suy thận mạn nặng

15-29
<15

5

Suy thận mạn giai đoạn cuối

Hoặc điều trị thay thế
thận**

*Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học và hình thái học.
**Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse),
trường hợp ghép thận gọi là giai đoạn 5T (Transplantation)
1.1.6. Biến chứng của suy thâ ̣n ma ̣n
Bệnh thận mạn tính ngay từ giai đoạn đầu có thể gây tăng huyết áp và
có nguy cơ về tim mạch. có mối quan hệ rất rõ giữa suy thận mạn và bệnh tim
mạch đã được nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh [4],[80].
Biến chứng của suy thận mạn tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh,

suy càng nặng thì biến chứng càng nhiều, có những biến chứng liên quan trực
tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những biến chứng lại do
các phương pháp điều trị thay thế thận không có hiệu gây ra [8],[79].


1
Những biế n chứng tim ma ̣ch ở bệnh nhân suy thận chiế m tỷ lê ̣ cao và là
nguyên nhân tử vong chính (40 – 60%) ở nhóm bê ̣nh nhân STM điề u tri ̣ lo ̣c
máu ngoài cơ thể, nguy cơ của nhóm này cao hơn nhiều so với quần thể dân
số bình thường. Việc đánh giá đúng các biế n chứng về tim ma ̣ch có vai trò
quan trọng trong điều trị và kéo dài cuộc sống của những bệnh nhân này [4].
Trong phần tổng quan này chúng tôi chỉ nêu ra một số biến chứng có liên
quan đến rối loạn lipide máu chứ không đề cập đến tất cả các biến chứng khác
có thể gặp trong suy thận mạn.
1.1.6.1. Biế n chứng tim ma ̣ch:
- Tăng huyế t áp:
Tăng huyế t áp gă ̣p ở 80 – 90% bênh
̣ nhân suy thâ ̣n ma ̣n giai đoa ̣n cuố i và
chiế m 10 – 25% số bê ̣nh nhân thâ ̣n nhân ta ̣o chu kỳ. Trong STM thường gă ̣p
tăng huyế t áp tâm thu và tâm trương, tăng huyế t áp tâm thu đơn đô ̣c, hoặc
tăng huyế t áp tâm thu nổi trội hơn.
Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ cũng đã đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt…
làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [8].
Tăng huyết áp phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn: bệnh
lý mạch máu thận, bệnh lý cầu thận, tăng huyết áp đến sớm và nặng hơn với
bệnh viêm thận bể thận mạn. Suy thận mạn có từng đợt tăng huyết áp nặng
làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng, có thể gây tử vong nhanh nếu
không điều trị kịp thời [24].
- Phì đại thất trái:

Phì đại thất trái là ảnh hưởng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn,
chiếm tỷ lệ cao 40% số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và 60 – 80% số
những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [8].
- Bê ̣nh lý ma ̣ch vành:


1
Suy vành và nhồ i máu cơ tim cũng chiế m mô ̣t tỉ lê ̣ đáng kể chiế m 24% ở
bênh
̣ nhân STM. Nhiều tác giả khác cũng cho thấy tầm quan trọng của bệnh
mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn, nhất là ở những bệnh nhân chạy thận
nhân tạo chu kỳ. Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở những bệnh nhân này là
một yếu tố nguy cơ của suy mạch vành [8].
Biến chứng tim mạch là thường gặp trong bệnh thận mạn, phổ biến ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với các bệnh phì đại tâm thất, xơ vữa
động mạch, bệnh van tim và bệnh mạch vành. Cao huyết áp và rối loạn lipid
máu là yếu tố nguy cơ thường liên quan đến bệnh tim mạch và tác động đến
tiến triển của suy thận [83],[85].
1.1.6.2. Biế n chứng rố i loa ̣n lipid máu:
Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần của
Apoprotein thay đổi. Tăng lipid máu biểu hiện rõ nhất khi mức lọc cầu thận
giảm dưới 30 ml/phút. Thường gặp tăng lipid máu type IV có kèm tăng
VLDL và IDL, có thể kèm theo giảm HDL-C. Tăng LDL và giảm HDL đôi
lúc xuất hiện trước khi tăng triglycerid. Cho dù suy thâ ̣n ma ̣n do nguyên nhân
nào thì thành phầ n ApoAI, ApoAII cũng giảm, còn ApoB tăng nhe ̣ hoă ̣c
không tăng, đă ̣c biêṭ ApoCII tăng rõ rêt.̣ Tăng cholesterol thường hiế m gă ̣p,
HDL-C giảm và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm. Giảm HDL-C kéo theo cùng
một lúc giảm HDL2 và HDL3. Giảm HDL2 có liên quan đến tăng tần suất của
tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [8].
1.2. LIPID MÁU

Bản thân lipid không tan trong nước, nó tan được và lưu hành trong
máu nhờ vào sự kết hợp với protein tạo thành phức hợp lipoprotein. Lipid
máu lưu hành dưới hai dạng chính gồm [29].
- Lipid đơn như cholesterol, acid béo bảo hòa và không bảo hòa
- Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerid và phospholipid


1

1.2.1. Cholesterol toàn phầ n (TC)
Bao gồ m cholesterol tự do và cholesterol este hóa. Cholesterol là tiề n
chấ t của các hormon steroid, acid mâ ̣t và là mô ̣t trong những thành phầ n cơ
bản của màng tế bào. Cholesterol đươ ̣c hấ p thu ̣ ở ruô ̣t non và gắ n vào
chylomicron trong niêm ma ̣c ruô ̣t non. Sau khi chylomicron chuyể n TG cho
mô mỡ, phầ n còn la ̣i của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan. Tấ t cả
cholesterol huyế t tương đề u ở dưới da ̣ng tiể u phân lipoprotein. Cholesterol
huyế t tương tăng trong suy giáp, tắ c mâ ̣t, rối loạn globulin miễn dịch, hô ̣i
chứng thâ ̣n hư, suy thâ ̣n… [29]
Cholesterol toàn phần giá trị bình thường ≤ 5,2 (mmol/l) [11].
1.2.2. Triglyceride (TG):
Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo. TG đươ ̣c tổ ng
hơ ̣p ở gan và mô mỡ. TG trong thức ăn đươ ̣c thủy phân thành glycerol và acid
béo. Trong tế bào niêm ma ̣c ruô ̣t, glycerol và acid béo đươ ̣c tổ ng hơ ̣p la ̣i
thành TG, sau đó đươ ̣c chuyể n thành chylomicron và đưa vào hê ̣ ba ̣ch huyế t
rồ i vào hê ̣ tuầ n hoàn. Khoảng 90% TG trong huyế t thanh có nguồ n gố c ngoa ̣i
sinh, số còn la ̣i bắ t nguồ n từ acid béo nô ̣i sinh chủ yế u đươ ̣c phóng thích từ
gan dưới da ̣ng lipoprotein tỉ tro ̣ng rấ t thấ p (VLDL). Acid béo tự do đươ ̣c thu
na ̣p vào gan và sẽ đươ ̣c oxy hóa và tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Khi no, gan có
đầ y đủ carbohydrat để oxy hóa thành năng lươ ̣ng sau đó acid béo chủ yế u
đươ ̣c tổ ng hơ ̣p thành triglyceride. Khi nhiṇ đói, tố c đô ̣ oxy hóa acid béo gia

tăng, acid béo đươ ̣c oxy hóa nhiề u hơn là tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Quá
trình este hóa glycerol để ta ̣o thành triglycerid không bao giờ bão hòa.
Tăng Triglycerid máu có thể phản ánh tình trạng quá tải VLDL, song
cũng có thể là hậu quả của một tích tụ bất thường khi đói của các
chylomicron.


1
Tăng triglycerid ở mức đô ̣ vừa phải có thể thấ y trong bênh
̣ đái đường,
cường hoă ̣c suy tuyến thươ ̣ng thâ ̣n, bênh
̣ gan, bênh
̣ thâ ̣n, hoă ̣c dùng mô ̣t số
thuố c kéo dài như thuố c tránh thai hoă ̣c corticoide [29]
Giá trị bình thường Triglyceride ≤ 2,3 mmol/l [11]
1.2.3. Các loại Lipoprotein: Lipoprotein là những phần tử hỗn hợp có chức
năng quan trọng trong việc vận chuyển cholesterol và triglycerid trong máu.
Phần tử này bao gồm lõi lipid được bao bọc bỡi các phospholipid và các
protein đặc biệt [33]
Do thuộc tính hòa tan đặc biệt, bản thân các phân tử lipid không thể lưu
hành tự do trong huyết tương, chúng được tích chứa trong các hạt ngưng kết
có tên gọi là lipoprotein, kết hợp phospholipid và cholesterol tự do với phần
bề mặt hòa tan trong nước nằm ở mặt bên ngoài, môi trường chứa dịch của
huyết tương và phần hòa tan với chất béo của chúng hướng mặt về phía bên
trong.
Cholesterol ester và triglycerid nằm bên trong lõi của hạt, được bảo vệ
với môi trường chứa dịch. Mỗi hạt lipoprotein có chứa ít nhất một apoprotein,
là thành phần polypeptid sử dụng một vài chức năng có hiệu lực của
lipoprotein.
Apolipoprotein xác định tính chuyên biệt của hạt lipoprotein, tạo thuận

lợi cho sự giao thoa với thụ thể đặc hiệu và có thể sử dụng như là thành phần
đồng yếu tố cho các enzym để thực hiện chức năng của các hạt lipoprotein.
Sự khác nhau của các hạt lipoprotein lưu hành là ở kích thước, một phần do
thành phần cũng như loại apolipoprotein đi kèm. Tỷ trọng của lipoprotein xác
định bởi tốc độ lắng khi quay siêu ly tâm thường có tỷ lệ nghịch với trữ lượng
lipid. Lipoprotein được phân loại thường dựa vào đặc điểm tỷ trọng của
chúng [29].
Lipoprotein đươ ̣c phân loa ̣i thường dựa vào đặc điểm tỷ tro ̣ng tăng dầ n
như sau: [29]


1

- Chylomicron,
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng rấ t thấ p (VLDL- Very low density lipoprotein)
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng thấ p (LDL- Low densiy lipoprotein)
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng cao (HDL- High density lipoprotein)
- Lipoprotein (a)
- Chylomicron: là các hạt lớn và giàu TG có kèm theo apoB-48 cùng với các
apolipoprotein khác được thêm vào. Ban đầu các hạt trên được phóng thích
vào hệ thống bạch huyết và lưu hành trong máu. Trong quá trình lưu hành
chúng bị tác động bởi các enzym lipase như lipoprotein lipase (LPL) nằm ở
bề mặt tế bào nội mạc mạch máu. LPL di chuyển TG lỏi từ các hạt
chylomicron, phóng thích acid béo để được sử dụng ở các tổ chức. Một phần
TG của chylomicron đến mao mạch hệ võng nội bì sẽ bị enzym LPL thủy
phân cho acid béo tự do đến mô mỡ dự trữ dạng TG và đến mô cơ thoái hóa
tạo năng lượng cho cơ sử dụng. Chylomicron sau khi mất một phần TG sẽ trở
nên đậm đặc, nhỏ đi và tạo thành remnant (phần thừa) đến tế bào gan và thoái
hóa ở lysosom. Thông thường người ta không định lượng được chylomicron
và thời gian lưu lại trong huyết tương rất ngắn [29].

- Lipoprotein tỷ tro ̣ng rấ t thấ p (VLDL – very low density lipoprotein):
VLDL được tạo thành chủ yếu từ từ tế bào gan, một phần do ruột tổng
hợp, gồm TG, CE ở giữa, xung quanh là PL, CT, Apo B100, Apo E và Apo C.
VLDL mang nhiều nhất là triglycerid nội sinh, nồng độ khi đói trong huyết
thanh thấp[29],[36].
- Lipoprotein tỷ tro ̣ng thấ p (LDL-low density lipoprotein):
Là những phân tử lipoprotein có đường kính từ 18 – 28 nm, có tỷ tro ̣ng
thấp từ 1,019 – 1,063g/ml. Cấ u trúc chính gồ m 79% là lipid và protein là
25%. LDL vận chuyển cholesterol từ gan đến các tế bào của cơ thể [32].
Cholesterol một phần sẽ tổng hợp nên màng tế bào, một phần tổng hợp nên
một số chất có nguồn gốc cholesterol như hormon thượng thận, sinh dục nhân


1
steroid, một số acid mật. LDL lưu lại trong huyết tương vài ngày. LDL cao
trong huyết tương là một biểu hiện không tốt vì nó mang cholesterol vào
trong tế bào, dễ gây xơ vữa động mạch [29],[13],[15].
Nồng độ LDL-C trong huyết thanh bình thường ≤ 3,2mmol/l [1].
- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL- Hight density lipoprotein):
Là phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong các phân tử lipoprotein >
1,063g/ml; có đường kính từ 5–15nm. Cấ u trúc chiń h gồ m 63% là lipid và
protein là 33%. Chức năng chính của HDL là thu thập cholesterol từ các mô
của cơ thể và mang nó trở lại gan [71].
Có ba loại HDL đó là: HDL 1, HDL 2 chứa Apo A1, HDL 3 chứa Apo
A1, Apo A2. HDL 2 chiếm 50-60% là dạng mang cholesterol trở về gan.
Vai trò đào thải cholesterol của HDL ngày càng được quan tâm. Nồng độ
HDL-C cao trong huyết tương biểu hiện một sự đào thải tốt cholesterol và
tránh được nguy cơ lắng đọng cholesterol [29].
1.2.4. Chuyể n hóa lipoprotein
Con đường lưu hành trong máu của các lipid dẫn xuất từ gan (nội sinh)

vào trạng thái sau hấp thu, bắt đầu bằng sự hình thành hạt lipoprotein có tỉ
trọng rất thấp VLDL. Đây là lipoprotein giàu TG chứa một apolipoprotein lớn
apo B-100 cùng với các apo khác.
Sự thủy phân TG lõi của VLDL cũng qua trung gian bởi LPT và apo CII là đồng yếu tố. Trong trường hợp này các thành phần thừa là các hạt nhỏ
hơn tương đối giàu cholesterol ester hóa còn gọi là lipoprotein trọng lượng
phân tử trung gian IDL. Do các hạt này phản ánh sự thay đổi mức độ thủy
phân TG, hạt IDL kéo dài phổ về kích thước của hạt. Apo của chúng là apo E
được sử dụng như là sự liên kết cho hạt IDL bắt giữ qua hệ thống thụ thể trên
tế bào gan như là protein liên quan thụ thể LDL (LRP = receptor related
protein) và thụ thể của LDL (LDLR). Sau cùng sản phẩm cuối của sự thủy
phân TG là các lipoprotein tỉ trọng thấp giàu cholesterol (LDL) chỉ có apo B-


1
100 được dẫn xuất từ hạt VLDL. Thành phần apo B-100 dùng để liên kết cho
sự bắt giữ LDL tại gan qua thụ thể LDL. Cũng giống như con đường ngoại
sinh các hạt này cũng trao đổi các thành phần lipid và apoprotein với các
lipoprotein khác trong máu
Enzym lipoprotein lipase (LPL): nằm ở bề mặt tế bào nội mạc mạch
máu. LPL di chuyển TG lõi từ các hạt chylomicron, phóng thích acid béo để
được sử dụng ở các tổ chức.
VLDL được tạo thành từ tế bào gan gồm TG ở giữa, xung quanh là PL,
apo B100, apo E và apo C. VLDL đổ ra tuần hoàn ngoại biên sẽ trao đổi với
các lipoprotein khác như HDL. VLDL sau khi trao đổi một phần TG sẽ nhỏ
hơn và đậm đặc hơn tạo thành remnant IDL.
IDL remnant đến bề mặt ngoài tế bào gan sẽ nhận được ra và kết hợp với
remnant receptor tạo phức hợp remnant-receptor đi vào tế bào gan và thoái
hóa ở lysosom, một phần remnant biến thành LDL.
LDL một phần đến tế bào gan và kết hợp với LDL receptor ở màng tế
bào gan đi vào gan và thoái hóa ở lysosom. LDL cao trong huyết tương là một

biểu hiện không tốt vì nó mang cholesterol vào trong tế bào dễ gây xơ vữa
động mạch.
LDL được tạo thành từ phần còn lại của VLDL và IDL. Chủ yếu mang
cholesterol ester và apo B100. Khi đến tế bào gan, nó được tiếp thu và kết hợp
với LDL receptor ở màng tế bào gan đi vào gan và thoái hóa ở lysosom. Một
phần LDL đến tế bào ngoại biên, kết hợp với LDL receptor ở màng tế bào đi
vào trong tế bào và thoái hóa ở lysosom.
Chuyển hóa HDL: HDL được tạo thành từ gan, lúc đầu HDL mới sinh ra
dạng đĩa, chủ yếu mang PL, các apo E và apo A, sau đó mới tạo HDL trưởng
thành. HDL trưởng thành cũng có thể được tạo thành qua trung gian LDL.
Lúc đầu HDL gắn trên tế bào và mang cholesterol của màng tế bào ra khỏi tế
bào. Sau đó CT bị este hóa nhờ enzym Lecithin Cholesterol Acyl Transferase


1
thành CE. HDL chứa đầy cholesterol gọi là HDL trưởng thành có hình cầu
chủ yếu Apo A [29],[65].
1.2.5. Xơ vữa đô ̣ng ma ̣ch liên quan đế n lipporotein
Tăng cholesterol máu là nguy cơ chính VXĐM và là nguyên nhân bệnh
tim mạch thiếu máu. Nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở
cholesterol. LDL cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh VXĐM.
Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDL cholesterol mức độ nào trong máu đều
có nguy cơ gây VXĐM. Lipoprotein (a) hay Lp(a) cũng là yếu tố nguy cơ cao
khi vượt quá 0,3g/l. Chylomicron hình như ít có ý nghĩa trong việc gây
VXĐM một phần vì nó hiện diện trong điều kiện sinh lý, một phần người ta
hiếm thấy sự gia tăng VXĐM song song với sự gia tăng chylomicron. HDL
cholesterol ngược lại là yếu tố chống xơ vữa cao vì chúng vận chuyển
cholesterol về gan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do
đó còn gọi chúng là những cholesterol tốt [13],[15].
Tăng triglycerid gây ra thay đổi đáng kể ảnh hưởng đáng kể đến

lipoprotein trong huyết tương, ảnh hưởng đến LDL-C và HDL-C, tăng nguy
cơ xơ vữa [86]. Xơ vữa động mạch được khởi xướng bởi quá trình viêm trong
các tế bào nội mô của thành mạch máu để đáp ứng với các phân tử LDL được
giữ lại. Khi ở bên trong thành mạch, hạt LDL dễ bị oxy hóa gây ra một chuỗi
các phản ứng miễn dịch mà dần dần có thể sản sinh một mảng xơ vữa . Đầu
tiên là hệ thống miễn dịch sẽ gửi đến các tế bào bạch cầu chuyên biệt (đại
thực bào và tế bào lympho T) để hấp thụ LDL bị oxy hóa, tạo thành các tế bào
bọt chuyên biệt mà không thể xử lý LDL bị oxy hóa . Chúng phát triển và sau
đó vỡ ra, phóng thích một số lượng lớn cholesterol bị oxy hóa vào trong thành
động mạch. Cuối cùng các động mạch bị viêm. Các mảng bám cholesterol
làm cho các tế bào cơ phì đại và tạo thành một mãng cứng trong vùng bị ảnh
hưởng. Mãng cứng này gây nên sự thu hẹp của động mạch, làm giảm lưu
lượng máu và tăng huyết áp [36].


1
Xơ vữa thành mạch là thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, các tỉ lệ
mới mắc vẫn không giảm trong nhiều năm qua. Nghiên cứu tử thi ở bệnh
nhân lọc máu thấy rằng tỉ lệ xơ vữa ở thành động mạch cổ và đùi cao hơn so
với những người cùng lứa tuổi nhưng không bị suy thận. Trong một nghiên
cứu ở Ý ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ được làm siêu âm động mạch
cổ người ta thấy có sự phối hợp có ý nghĩa giữa bề dày của nội – trung mạc
thành mạch và nồng độ LDL cholesterol huyết thanh và nhiều nghiên cứu gần
đây với số bệnh nhân khác nhau đều cho thấy sự tăng Lp(a) ở bệnh nhân suy
thận mạn và sự tăng này hồi phục một phần sau khi được ghép thận thành
công.
Có nhiều yếu tố nguy cơ trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu ở
bệnh nhân suy thận mạn, trong đó có yếu tố chuyển hóa và thể dịch, mà đặc
biệt là yếu tố rối loạn chuyển hóa lipid, Hội chứng tăng ure huyết trong suy
thận mạn gây nên những rối loạn chuyển hóa lipoprotein, các rối loạn này góp

phần vào sinh bệnh học của xơ vữa thành mạch trong suy thận mạn. Những
bất thường quan trọng nhất là: sự gia tăng TG, IDL, VLDL giàu cholesterol
và sự suy giảm HDL cholesterol, LP-Bc giàu triglyceride thoái hóa một phần
đã được thấy sự kết hợp mạnh mẽ với sự phát triển xơ vữa các mạch vành nhỏ
trong khi nồng độ các LP-B giàu cholesterol phối hợp với những tổn thương
mạch vành lớn [3].
1.3. RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG SUY THẬN MẠN
1.3.1. Những bấ t thường của lipoprotein trong suy thâ ̣n ma ̣n
- Rối loạn lipid máu là biến chứng thường gặp trong bệnh thận tiến
triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có sự thay
đổi về các thành phần lipoprotein là rất rõ ràng. Sự gia tăng triglycerid (TG),
IDL, VLDL giàu cholesterol và apolipoprotein (APO) và Lipoprotein chứa
apoB gồm những tinh thể Lipoprotein B giàu cholesterol (LP-B) và những thể
lipoprotein B giàu phức hợp triglycerid (LP-Bc) B. Sự giảm HDL cholesterol


1
(đặc biệt là HDL2), giảm tỉ lệ apo-AI/apo-CIII, apo-CII/apo CIII đặc biệt
quan trọng, vì những bệnh nhân suy thận mạn với bệnh mạch máu có sự tăng
cao đáng kể nồng độ apo CIII trong các thể lipoprotein B so với những bệnh
nhân không có tổn thương mạch máu [3],[74],[43],[66].
LP-Bc giàu triglycerid thoái hóa một phần đã được thấy kết hợp mạnh
mẽ với sự phát triển xơ vữa các mạch máu vành nhỏ trong khi nồng độ của
các LP-B giàu cholesterol phối hợp với những tổn thương mạch vành lớn.
Những rối loạn sâu sắt trong động lực chuyên chở cholesterol, gồm
giảm tỉ lệ chuyên chở cholesterol trong huyết thanh từ HDL tới VLDL và
LDL và sự ức chế ngược cholesterol từ tế bào ngoại biên vào hệ tuần hoàn.
Nhiều yếu tố liên quan trong các tác động này như sự giảm hoạt men LCAT
và sự tích lũy chất ức chế protein chuyển tải cholesterol ester hóa (CETP). Sự
giảm số lượng các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào có lẽ góp phần vào bất

thường chuyển hóa lipoprotein. là một trong những bất thường lipid thường
gă ̣p nhấ t ở bênh
̣ nhân STM. Nồng độ lipoprotein giàu triglycerid tăng trong
giai đoạn đầu của bệnh thận mạn và tăng cao trong suy thận mạn giai đoạn
cuối, cao nhất trong hội chứng thận hư và bệnh nhân lọc máu. Sự giảm số
lượng các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào góp phần vào bất thường chuyển
hóa lipoprotein [3],[62],[91],[37].
1.3.2. Cơ chế rố i loa ̣n lipid máu trong STM
Tăng triglycerid máu là một trong những bất thường lipid máu phổ biến
nhất ở những bệnh nhân bệnh thận mạn. Nồng độ lipoprotein giàu triglycerid
(VLDL, chylomicrons và tàn tích của chúng) bắt đầu tăng trong giai đoạn đầu
của bệnh thận mạn và hiển thị các giá trị cao nhất trong hội chứng thận hư và
ở những bệnh nhân lọc máu, đặc biệt là những người được điều trị bằng lọc
màng bụng. Cholesterol toàn phần trong huyết tương thường bình thường
hoặc giảm và thỉnh thoảng cao ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối
[89].


1
Nhìn chung mức TG tăng cao ở những bệnh nhân bệnh thận mạn, trong
đó bao gồm ApoB giàu TG chứa VLDL và IDL do giảm hoạt động của LPL.
Tương tự như vậy, hầu hết các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nồng độ TG
huyết thanh cao và nồng độ HDL thấp mặc dù nồng độ cholesterol toàn phần
và LDL bình thường [75].
Bắt đầu điều trị thay thế thận cũng như lựa chọn phương thức lọc máu
cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ của lipoprotein giàu TG ở bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối. Các cơ chế bệnh sinh về những thay đổi này tương
tự với những mô tả ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu. Tuy
nhiên các yếu tố liên quan đến điều trị thay thế thận dường như góp phần vào
sự gia tăng nồng độ TG.

Chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng làm giảm HDL-C. Do đó, ở
những bệnh nhân lọc máu loại màng lọc và dịch lọc dùng trong chạy thận
nhân tạo có thể ảnh hưởng đến HDL-C. Có những chứng minh rằng việc sử
dụng màng lọc lưu lượng cao (high-flux) thay vì màng lọc lưu lượng thấp
(low-flux) có liên quan với sự gia tăng ApoA-I và HDL-C. Có những chứng
minh rằng việc sử dụng màng lọc polysulfone hoặc màng cellulose triacetate
được đi kèm với giảm đáng kể triglyceride trong huyết thanh . Sự cải thiện
này có thể một phần là do sự gia tăng tỷ lệ apolipoprotein C-II/CIII làm tăng
hoạt động của lipoprotein lipase và tạo điều kiện phân giải lipid của
lipoprotein giàu TG .
Ngoài ra các loại dịch lọc cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ
lipoprotein huyết thanh ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo và đã được
chứng minh rằng việc sử dụng dịch lọc bicarbonate có thể dẫn đến nồng độ
HDL-C cao hơn dùng dịch lọc acetate. Ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo
sử dụng lặp lại heparin trọng lượng phân tử thấp để chống đông có thể dẫn
đến dị hóa của lipoprotein giàu TG và có thể dẫn đến sự suy giảm LPL [89].


1
Trong số những bệnh nhân lọc máu, bất thường về lipid máu ở những
người thẩm phân phúc mạc chiếm nhiều hơn những người được điều trị bằng
thận nhân tạo. Các bệnh nhân thẩm phân phúc mạc có tình trạng gia tăng
LDL-C, Lipoprotein (a) hoặc giảm HDL. HDL-C thấp và lipoprotein chứa
apoB cao được cho là do tăng hoạt động của protein chuyển choplesterol ester
được tìm thấy ở các bệnh nhân này [75].

Hình 1.1 Mô hình biến đổi lipoprotein ở người bình thường so với bệnh nhân
thận nhân tạo [78].
1.3.3 Ả nh hưởng củ a Lipide má u đố i với thạ n
Những bằng chứng trong các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của

lipid máu có liên quan đến sự tiến triển của bệnh thận. Nghiên cứu thực
nghiệm đã chứng minh rằng lipid máu gây ra tổn thương cầu thận, điều trị hạ
lipid máu là phương pháp cải thiện tổn thương ở thận [3].
Trong suy thận mạn tình trạng rối loạn lipid máu là do sự tham gia của
một số enzym và thụ thể quan trọng, gây nên tình trạng giảm HDL và tăng
triglycerid, từ đó làm tăng xơ vữa tạng và làm tiến triển nặng thêm tình trạng
suy thận [92].


1
1.4. PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.4.1 Phân loại rối loạn Lipid máu theo Fredrickson.
Bảng 1.2. Tóm tắt phân loại rối loạn lipid máu theo fredrickson [29].
Phân loại

Thànhphần
Lipoprotein chính

Rối loạn lipid

Thường gặp

I

Chylo

TG > 1000mg/dl

Hiếm

IIA

LDL

LDL > 130 mg/dl

Thường gặp

IIB

LDL, VLDL

LDL > 130 mg/dl

Thường gặp

TG > 125 mg/dl
III

IDL

TC >200 mg/dl

Hiếm

TG > 125 mg/dl
IV

VLDL

TG > 125 mg/dl

Thường gặp

V

VLDL, Chylo

TG > 1000mg/dl

Hiếm

Phân loại này dựa trên sự bất thường của các thành phần lipoprotein khi
điện di
Typ I: Hiếm gặp, tăng chylomicron máu, tăng TG trên 1000mg/dl, HDL
và LDL bình thường, TC bình thường hay tăng nhẹ, tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5.
Typ IIa: TC tăng, LDL-C tăng trên 130mg/dl, TG và HDL bình thường,
tỷ lệ TC/TG ≥ 2,5.
Typ IIb: Tăng lipid máu hỗn hợp, tăng VLDL và LDL, trong khi HDL
giảm, tỷ lệ TG/ TC hoặc TC/TG ≤ 2,5.
Typ III: Hiếm gặp, TC và TG tăng cao, tỷ lệ TG/TC < 2,5; HDL, LDL
bình thường hoặc tăng nhẹ.
Typ IV: VLDL tăng cao, CT bình thường hoặc tăng nhẹ, TG tăng, HDL
và LDL bình thường hay tăng nhẹ. Tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5.
Typ V: hiếm gặp, chylomicron và VLDL tăng cao, CT bình thường hoặc
tăng nhẹ và TG tăng rất cao [29],[40].


1
1.4.2. Phân loại của De Gennes (1971)

Cách phân loại này dựa vào chỉ số CT, TG, tỉ TC/TG hoặc tỉ TG/TC và
màu sắc của huyết thanh, không đề cập đến các thành phần khác của
lipoprotein [29].
1.4.3. Phân loại quốc tế
Phân loại này gồm 5 nhóm dựa trên 2 thông số TC và TG: nhóm A,
nhóm B, nhóm C, nhóm D, nhóm E. Cách phân loại này rất cụ thể đối với TC
và TG, nhưng không đề cập tới các thành phần liprotein khác [29].
1.5 Chiến lược can thiệp lipid máu dựa vào liên quan giữa nguy cơ bệnh
tim mạch toàn bộ và nồng độ LDL-C của ESC – EAS 2011[44]
Bảng 1.3 Chiến lược can thiệp lipid máu
Nguy
bệnh

cơ Nồng độ LDL-C máu
tim

mạch toàn
bộ
(SCORE)
%

<

70 70 to 100 100

to

< 155

to

< >

190

mg/dL

mg/dL

155 mg/dL

190 mg/dL

mg/dl

< 1,8

1,8 to < 2,5

2,5 to < 4

4 to < 4,9

>4,9

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L
Điều chỉnh
lối

<1

sống,

Không can Không can Điều chỉnh Điều chỉnh xem

xét

thiệp

nếu

thiệp

lối sống

lối sống

thuốc

không kiểm
soát
Mức

khuyến
cáo/chứng

I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

cứ
≥ 1 và < 5

Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh
lối sống

lối sống

lối

sống, lối

sống, lối

sống,

1
xem

xét xem

xét xem

xét

thuốc

nếu thuốc

nếu thuốc

nếu

không kiểm không kiểm không kiểm
soát

soát

soát

IIa/A

IIa/A

I/A

Mức
khuyến
cáo/chứng

I/C

I/C

cứ
≥ 5 và < 10
hay nguy
cơ cao

Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh
lối

sống, lối

xem

xét xem

sống, lối

sống, lối

sống, lối

sống,

xét thuốc ngay thuốc ngay thuốc ngay

thuốc*

thuốc*

lập tức

lập tức

lập tức

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

Mức
khuyến
cáo/chứng
cứ
≥ 10 hay
nguy

cơ

rất cao

Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh
lối

sống, lối

xem

sống, lối

sống, lối

sống, lối

sống,

xét thuốc ngay thuốc ngay thuốc ngay thuốc ngay

thuốc*

lập tức

lập tức

lập tức

lập tức

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

I/A

Mức
khuyến
cáo/chứng
cứ

* Bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nên xem xét sử dụng statin dù ở mức LDL-C
nào.
* Phân tầng nguy cơ:
● Nguy cơ rất cao: một trong những yếu tố


1
- Đã được chẩn đoán bệnh tim mạch bằng các xét nghiệm xâm lấn hoặc không
xâm lấn, tiền căn nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, tái tưới máu mạch
vành hoặc các động mạch khác, đột quỵ thiếu máu não và bệnh động mạch
ngoại biên.
- Đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích.
- Bệnh thận mạn trung bình đến nặng (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2)
- Điểm SCORE ≥ 10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch.
● Nguy cơ cao: một trong những yếu tố

- Những yếu tố nguy cơ riêng lẻ nặng như rối loạn lipid máu gia đình và tăng
huyết áp nặng
- Điểm SCORE ≥ 5% và <10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim
mạch.
● Nguy cơ trung bình: một trong những yếu tố
- Điểm SCORE ≥ 1% và <5% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim
mạch. Nguy cơ này cần được đánh giá thêm các yếu tố như tiền căn gia đình
có bệnh tim mạch sớm, béo phì, mức độ hoạt động thể lực, HDL-C,
Triglyceride, hs-CRP, Lipoprotein (a), fibrinogen, homocystein, apo B.
● Nguy cơ thấp:
- Điểm SCORE < 1% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch.
Mục tiêu điều trị cho LDL-C: Ở những bệnh nhân có NGUY CƠ RẤT
CAO bị bệnh tim mạch (bệnh tim đã rõ, Đái tháo đường type 2, đái tháo
đường type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn tính từ mức độ
trung bình tới nặng, hoặc mức điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu cần đạt của
LDL-C là < 1,8mmol/L và/hoặc LDL-C giảm được ≥ 50% nếu không thể đạt
được đích trên.