Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật, hiệu quả và an toàn trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ NGUYÊN TÍN

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT,
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG
TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở TRẺ EM
CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62.72.16.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH LAN
2. PGS. TS. VŨ MINH PHÚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện
và thu thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố
trước đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu.

NCS ĐỖ NGUYÊN TÍN


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em
1.2. Cấu trúc hệ thống máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
1.3. Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
1.4. Các phương thức tạo nhịp ở trẻ em
1.5. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em
1.6. Hiệu quả của tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
1.7. Biến chứng tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
1.8. Tình hình tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Phương pháp nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.3. Cách thực hiện
2.4. Thu thập, kiểm soát sai lệch và xử lý số liệu
2.5. Phương tiện thực hiện đề tài
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn
3.2. Đặc điểm kỹ thuật trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
3.3. Đặc điểm các thông số tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
3.4. Hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
3.5. Biến chứng trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng và chỉ định tạo nhịp tim ở trẻ em
4.2. Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
4.3 Đặc điểm các thông số tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
4.4 Hiệu quả của tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
4.5. Biến chứng trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
4.6. Điểm mạnh và những hạn chế của nghiên cứu
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án mẫu
Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá suy tim
Phụ lục 3: Chỉ số Z score của đường kính thất trái cuối tâm trương
Phụ lục 4: Các thông số tạo nhịp trên máy lập trình
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 6: Khuyến cáo của ACC/AHA về tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em

Trang

1
3
4
6
11
12
16
26
28
34
3
39
41

43
48
49
50
57
62
77
82
87
102
116
128
133
145
147


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH- TIẾNG PHÁP
ACC

American College of Cardiology: Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

AAI

Atrium- atrium- inhibited: kiểu tạo nhịp 1 buồng nhĩ, kích thích ở nhĩ, nhận cảm ở
nhĩ, đáp ứng nhận cảm bằng cách ức chế

AAIR

Atrium- atrium- inhibited- response: kiểu tạo nhịp 1 buồng nhĩ, kích thích ở nhĩ,
nhận cảm ở nhĩ, đáp ứng nhận cảm bằng cách ức chế, có đáp ứng tần số

AHA

American Heart Association: Hội tim mạch Hoa Kỳ

AOO

Atrium- none- none: kiểu tạo nhịp 1 buồng nhĩ, kích thích ở nhĩ, không có nhận cảm
và không có đáp ứng nhận cảm.

BPEG

British Pacing and Electrophysiology Group: Nhóm tạo nhịp và điện sinh lý Anh

BSA

Body surface area: diện tích bề mặt da

CRP

C-reactive protein: protein phản ứng C

DDD

Dual-dual-dual: tạo nhịp 2 buồng với kích thích ở 2 buồng, nhận cảm 2 buồng, đáp
ứng nhận cảm bằng cả 2 cách ức chế và khởi kích

DDDR

Dual-dual-dual- response: tạo nhịp 2 buồng với kích thích ở 2 buồng, nhận cảm 2
buồng, đáp ứng nhận cảm bằng cả 2 cách ức chế và khởi kích, có đáp ứng tần số

DSA

Digital subtraction angiography: chụp mạch xóa nền bằng kỹ thuật số

EDLVD

End-diastolic left ventricle diameter: Đường kính thất trái cuối tâm trương

EF

Ejection fraction: phân suất tống máu

ICD

Intra-cardiac defibrillation: Máy phá rung trong tim

ms

Millisecond: mili giây

NASPE:

North American Society of Pacing and Electrophysiology: Hội Tạo nhịp và Điện
sinh lý Bắc Mỹ

SF

Shortening Fraction: phân suất co rút

VDD

Ventricle-dual-dual: tạo nhịp 1 buồng thất với kích thích ở buồng thất, nhận cảm 2
buồng, đáp ứng nhận cảm bằng cả 2 cách ức chế và khởi kích

VOO

Ventricle- none- none: kiểu tạo nhịp 1 buồng thất, kích thích ở thất, không có nhận
cảm và không có đáp ứng nhận cảm

VS

Velocity sedimentation: tốc độ lắng máu

VVI

Ventricle- ventricle- inhibited: tạo nhịp 1 buồng thất, kích thích ở buồng thất, nhận
cảm ở buồng thất, đáp ứng nhận cảm bằng cách ức chế

VVIR

Ventricle- ventricle- inhibited- response: tạo nhịp 1 buồng thất, kích thích ở buồng
thất, nhận cảm ở buồng thất, đáp ứng nhận cảm bằng cách ức chế, có đáp ứng tần số


DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

CTM

Công thức máu

NTM

Nội tâm mạc

RLCN

Rối loạn chức năng

SDD

Suy dinh dưỡng

TBS

Tim bẩm sinh

TM

Tĩnh mạch

TTM

Thượng tâm mạc

XN

Xét nghiệm


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 1.5
Bảng 1.6
Bảng 1.7
Bảng 1.8

Tên bảng
Lịch sử tạo nhịp tim
So sánh đặc điểm dây điện cực đơn cực và lưỡng cực
Mã máy tạo nhịp theo Hội Tạo nhịp và Điện sinh lý Bắc Mỹ
Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn TTM ở trẻ em
So sánh tạo nhịp TTM và NTM
Chọn lựa loại máy tạo nhịp theo chỉ định loại loạn nhịp
Những ưu điểm và khuyết điểm của các đường TM vào
So sánh tạo túi dưới da và dưới cơ

Bảng 1.9
Bảng 2.1
Bảng 3.1

Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23

Các thông số trong tạo nhịp vĩnh viễn
Danh sách các biến số
Số bệnh nhân được theo dõi theo thời gian
Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu
Phân bố loại tim bẩm sinh
Đặc điểm các loạn nhịp chậm được tạo nhịp tim
Đặc điểm tần số tim trong loạn nhịp chậm

Đặc điểm siêu âm tim trước cấy máy tạo nhịp
Đặc điểm các chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
Đặc điểm các phương thức tạo nhịp
So sánh các đặc điểm lâm sàng giữa tạo nhịp NTM và TTM
Liên quan giữa tuổi và các đặc điểm trong tạo nhịp
Đặc điểm kỹ thuật cấy máy trong tạo nhịp NTM
Đặc điểm dây điện cực trong tạo nhịp NTM
So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm dây điện cực trong tạo nhịp NTM
So sánh các đặc điểm giữa 2 vị trí tạo nhịp trong buồng thất
Các đặc điểm lâm sàng và kỹ thuật trong tạo nhịp TTM
So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm dây điện cực trong tạo nhịp TTM
Các thông số tạo nhịp NTM ở thời điểm cấy máy tạo nhịp
Các yếu tố liên quan đến thông số tạo nhịp NTM ở thời điểm cấy máy
Tỷ lệ ngưỡng khử cực cao trong tạo nhịp NTM buồng thất
Các yếu tố liên quan đến ngưỡng khử cực mạn trong tạo nhịp NTM
Đặc điểm các thông số tạo nhịp TTM ở thời điểm cấy máy
Tỷ lệ ngưỡng khử cực TTM > 1,5V (0,5ms) theo thời gian
Các yếu tố liên quan đến ngưỡng khử cực mạn trong tạo nhịp TTM

Trang
5
8
12
14
15
16
17
21
24
45

50
50
52
53
54
54
55
55
56
56
57
58
58
59
60
61
62
62
63
64
70
71
71


Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26
Bảng 3.27
Bảng 3.28

Bảng 3.29
Bảng 3.30
Bảng 3.31
Bảng 3.32
Bảng 3.33
Bảng 3.34
Bảng 3.35
Bảng 3.36
Bảng 3.37
Bảng 3.38
Bảng 4.1
Bảng 4.2
Bảng 4.3
Bảng 4.4
Bảng 4.5
Bảng 4.6
Bảng 4.7
Bảng 4.8
Bảng 4.9
Bảng 4.10
Bảng 4.11
Bảng 4.12
Bảng 4.13
Bảng 4.14
Bảng 4.15
Bảng 4.16
Bảng 4.17
Bảng 4.18
Bảng 4.19
Bảng 4.20

Bảng 4.21

Tỷ lệ các triệu chứng theo thời gian
Tỷ lệ tạo nhịp của máy tạo nhịp theo thời gian
Tỷ lệ lớn thất trái theo thời gian
Tỷ lệ BN có phân suất co rút của thất trái < 30% theo thời gian
Tỷ lệ hở van 3 lá trong tạo nhịp NTM và TTM
Mức độ hở van 3 lá trong tạo nhịp NTM
Đặc điểm các biến chứng sớm trong tạo nhịp tim vĩnh viễn
Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng sớm trong tạo nhịp NTM
Các yếu tố liên quan đến sút dây điện cực trong tạo nhịp NTM
Đặc điểm các biến chứng muộn trong tạo nhịp vĩnh viễn
Các yếu tố liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp
Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp
Các yếu tố liên quan đến hư dây điện cực
Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến hư dây điện cực
Tỷ lệ sống của dây điện cực theo thời gian
Đặc điểm tuổi trong tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em
Đặc điểm trọng lượng cơ thể trong tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em
Tỷ lệ TBS trong tạo nhịp tim ở trẻ em
Các loại loạn nhịp chậm được tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
Các chỉ định tạo nhịp trong bloc nhĩ- thất bẩm sinh
Tỷ lệ phương thức tạo nhịp TTM và NTM
Tỷ lệ TBS và phẫu thuật tim và phương thức tạo nhịp
Tỷ lệ các phương thức tạo nhịp tim 1 buồng và 2 buồng
Tỷ lệ các phương thức tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em
Tỷ lệ TBS và phương thức tạo nhịp 2 buồng ở trẻ em
Phương thức tạo nhịp và tạo nhịp 1 buồng nhĩ
Lựa chọn đường TM vào theo tuổi
Tỷ lệ loại dây điện cực đơn cực và lưỡng cực của các tác giả

So sánh kích thước TM của trẻ
So sánh đặc điểm của dây điện cực TTM và NTM
Các thông số trong tạo nhịp NTM ở thời điểm cấy máy
So sánh các đặc điểm giữa tạo nhịp ở mỏm và vách liên thất
So sánh thông số tạo nhịp giữa 2 loại dây điện cực ở thời điểm cấy máy
So sánh ngưỡng khử cực ở buồng thất của 2 loại dây điện cực
Diễn tiến ngưỡng nhận cảm và kháng trở trong tạo nhịp NTM ở trẻ em
Các thông số tạo nhịp ở thời điểm cấy máy trong tạo nhịp TTM

77
78
79
80
80
81
81
82
82
83
83
84
84
85
85
87
88
90
91
93
94

95
97
98
99
101
104
106
108
113
116
117
118
119
120
121


Bảng 4.22
Bảng 4.23
Bảng 4.24
Bảng 4.25
Bảng 4.26
Bảng 4.27
Bảng 4.28
Bảng 4.29
Bảng 4.30
Bảng 4.31
Bảng 4.32

Thay đổi ngưỡng khử cực trong tạo nhịp TTM ở trẻ em

So sánh ngưỡng và năng lượng khử cực giữa 2 loại dây điện cực
Thay đổi ngưỡng nhận cảm trong tạo nhịp TTM ở trẻ em
So sánh ngưỡng/ năng lượng khử cực cấp giữa tạo nhịp TTM và NTM
So sánh kháng trở giữa tạo nhịp TTM và NTM
So sánh ngưỡng nhận cảm giữa tạo nhịp TTM và NTM
So sánh các đặc điểm giữa tạo nhịp ở mỏm và vách liên thất
Tỷ lệ hư dây điện cực NTM ở trẻ em
Tỷ lệ hư dây điện cực TTM ở trẻ em
Tỷ lệ sống của dây điện cực TTM
So sánh tỷ lệ sống 5 năm của 2 loại dây điện cực

122
124
125
126
127
128
132
140
142
143
143


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT
Biểu đồ 1.1
Biểu đồ 2.1
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6

Tên biểu đồ
Các nguy cơ trong tạo nhịp kiểu VVI/R
Các bước thực hiện trong nghiên cứu
Phân bố tuổi được tạo nhịp của trẻ
Phân bố địa chỉ BN theo vùng
Tỷ lệ BN suy dinh dưỡng
Triệu chứng lâm sàng
Thay đổi ngưỡng khử cực ở buồng thất trong tạo nhịp NTM
Thay đổi ngưỡng nhận cảm ở buồng thất trong tạo nhịp NTM

Biểu đồ 3.7
Biểu đồ 3.8
Biểu đồ 3.9
Biểu đồ 3.10
Biểu đồ 3.11
Biểu đồ 3.12
Biểu đồ 3.13
Biểu đồ 3.14
Biểu đồ 3.15
Biểu đồ 3.16
Biểu đồ 3.17
Biểu đồ 3.28
Biểu đồ 3.19
Biểu đồ 3.20
Biểu đồ 3.21

Biểu đồ 3.22
Biểu đồ 3.23
Biểu đồ 3.24
Biểu đồ 3.25
Biểu đồ 3.26
Biểu đồ 3.27
Biểu đồ 3.28
Biểu đồ 3.29
Biểu đồ 3.30
Biểu đồ 3.31

Thay đổi kháng trở ở buồng thất trong tạo nhịp NTM
Thay đổi năng lượng khử cực ở buồng thất trong tạo nhịp NTM
So sánh ngưỡng khử cực giữa 2 vị trí tạo nhịp NTM
So sánh ngưỡng nhận cảm giữa 2 vị trí tạo nhịp NTM
So sánh kháng trở giữa 2 vị trí tạo nhịp NTM
So sánh năng lượng khử cực giữa 2 vị trí tạo nhịp NTM
So sánh ngưỡng khử cực giữa 2 loại dây điện cực NTM
So sánh ngưỡng nhận cảm giữa 2 loại dây điện cực NTM
So sánh kháng trở giữa 2 loại dây điện cực NTM
So sánh năng lượng khử cực giữa 2 loại dây điện cực NTM
Thay đổi ngưỡng khử cực trong tạo nhịp TTM
Thay đổi ngưỡng nhận cảm trong tạo nhịp TTM
Thay đổi kháng trở trong tạo nhịp NTM
Thay đổi năng lượng khử cực trong tạo nhịp NTM
So sánh ngưỡng khử cực giữa 2 loại dây điện cực trong tạo nhịp TTM
So sánh ngưỡng nhận cảm giữa 2 loại dây điện cực trong tạo nhịp TTM
So sánh kháng trở giữa 2 loại dây điện cực trong tạo nhịp TTM
So sánh năng lượng khử cực giữa 2 loại dây điện cực trong tạo nhịp TTM
So sánh ngưỡng khử cực giữa tạo nhịp TTM và NTM theo thời gian

So sánh ngưỡng nhận cảm giữa tạo nhịp TTM và NTM theo thời gian
So sánh kháng trở giữa tạo nhịp TTM và NTM theo thời gian
So sánh năng lượng khử cực giữa tạo nhịp TTM và NTM theo thời gian
Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương
Thay đổi FS theo thời gian
Đường cong Kaplan- Meier tỷ lệ sống theo thời gian của 2 loại dây điện cực

Trang
13
42
51
51
51
53
63
64
65
65
66
66
67
67
68
68
69
69
70
72
72
73

73
74
74
75
75
76
76
77
78
79
86


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 1.9
Hình 1.10
Hình 1.11
Hình 1.12

Tên hình
Cấu trúc dây điện cực NTM

Cơ chế cố định chủ động và thụ động của dây điện cực
Cấu trúc dây điện cực đơn cực và lưỡng cực
Sơ đồ hoạt động của pin lithium-iodine
Kỹ thuật đưa dây điện cực vào buồng tim
Vị trí tạo nhịp ở vách liên thất
Dây điện cực dư trong nhĩ phải
Dây điện cực dư trong TM chủ dưới
Xoắn dây điện cực ELC 35- UP vào thất phải
Xoắn dây điện cực Setrox S vào thất phải
Tạo túi máy ở trước phúc mạc
Kết quả sau đặt máy

Trang
6
7
7
8
18
19
20
20
23
23
23
23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp chậm ở trẻ em là một bệnh lý nặng có thể gây ra các cơn
ngất (cơn Adams-Stokes) và tử vong nếu không điều trị kịp thời [37]. Đôi khi,
rối loạn nhịp chậm có thể diễn tiến từ từ, làm dãn các buồng tim, gây suy tim,
chậm phát triển thể chất và tâm thần. Hai dạng loạn nhịp chậm nguy hiểm hay
gặp ở trẻ em cần phải can thiệp là blốc nhĩ- thất và rối loạn chức năng nút xoang
như suy nút xoang và blốc xoang- nhĩ [50]. Nguyên nhân rối loạn nhịp chậm ở
trẻ em đa số là do bẩm sinh hoặc mắc phải sau một số nguyên nhân như phẫu
thuật tim và viêm cơ tim [10]. Sự phát triển của các trung tâm phẫu thuật và can
thiệp tim mạch cho các bệnh tim bẩm sinh (TBS) ở trẻ em sẽ làm gia tăng đáng
kể số bệnh nhi bị rối loạn nhịp chậm cần phải tạo nhịp tim.
Tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em đã được thực hiện rất lâu từ những năm
đầu của thập niên 1960 [1], nhưng cho tới thập niên 1970 - 1980 tạo nhịp tim ở
trẻ em phát triển nhanh chóng nhờ có tiến bộ đáng kể về kỹ thuật chế tạo nguồn
năng lượng và dây điện cực có kích thước nhỏ phù hợp với trẻ em. Cho đến nay,
nhiều cải tiến đáng kể về dụng cụ và kỹ thuật trong tạo nhịp tim đã giúp hoàn
chỉnh dần các phương thức tạo nhịp phù hợp với đặc điểm giải phẫu và sinh lý
của trẻ em [1]. Do đó, tạo nhịp tim ở trẻ em đã được thực hiện tại nhiều trung
tâm với số lượng bệnh nhân (BN) tương đối lớn và đã cung cấp một số kinh
nghiệm và bằng chứng về những vấn đề trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
Do những khác biệt về mặt giải phẫu, sinh lý và bệnh lý nên tạo nhịp tim ở
trẻ em có những chỉ định và kỹ thuật khác hơn so với người lớn. Hơn nữa, thời
gian tạo nhịp tim ở trẻ em kéo dài trong nhiều năm nên hiệu quả và những ảnh
hưởng lâu dài của tạo nhịp tim theo thời gian lên sự phát triển ở trẻ em là một
đặc trưng cần được đánh giá trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em. So với người


2

lớn, các bằng chứng về tạo nhịp ở trẻ em còn ít hơn nhiều. Cho đến nay vẫn chưa
có các nghiên cứu về tạo nhịp ở trẻ em đủ lớn và thực hiện đa trung tâm, nên các

khuyến cáo hiện tại cũng ở mức độ chứng cớ thấp (mức độ chứng cớ B, C) [37].
Tại Việt Nam, chỉ có một số báo cáo về tạo nhịp tim ở trẻ em với số lượng
các ca còn ít, thực hiện ở các trung tâm riêng lẻ như Bệnh viện Nhi đồng I, Viện
Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh Viện Trung ương Huế, Viện Nhi Trung
Ương, với thời gian theo dõi ngắn, nên các báo cáo này chưa cung cấp đầy đủ
các bằng chứng về tạo nhịp ở trẻ em như chỉ định, hiệu quả và biến chứng trước
mắt và lâu dài. Tại Việt Nam, phẫu thuật tim đã phát triển hơn 20 năm qua, đã
thực hiện những phẫu thuật tim phức tạp, nhưng vẫn chưa có báo cáo nào về tình
hình loạn nhịp chậm cũng như tạo nhịp tim vĩnh viễn sau phẫu thuật tim. Hiện
nay, đa số BN loạn nhịp chậm do bẩm sinh được chẩn đoán và can thiệp ở giai
đoạn trễ với nhiều biến chứng trên chức năng cơ tim, dãn các buồng tim..., điều
này làm ảnh hưởng phần nào đến kỹ thuật và kết quả của tạo nhịp tim. Vì vậy,
cần có một nghiên cứu ở trẻ em tại Việt Nam với số lượng bệnh nhi tương đối
lớn và được theo dõi lâu dài để đánh giá chính xác hơn về chỉ định và kết quả
của tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em.
Từ những yêu cầu thực tế trên, nghiên cứu này được thực hiện với mục
đích trả lời các câu hỏi như: (1) Chỉ định chủ yếu trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở
trẻ em là gì?; (2) Đặc điểm kỹ thuật trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em như thế
nào?; (3) Kết quả cũng như biến chứng trước mắt và lâu dài của tạo nhịp tim
vĩnh viễn ở trẻ em như thế nào? Hy vọng với thời gian nghiên cứu tương đối dài
sẽ thu thập được số lượng bệnh nhi tương đối lớn được tạo nhịp tim vĩnh viễn và
được theo dõi trong thời gian dài, nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng
góp phần để ứng dụng và phát triển tiếp chuyên ngành tạo nhịp ở trẻ em.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá các chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phương pháp tạo nhịp tim

vĩnh viễn trong điều trị các rối loạn nhịp chậm ở trẻ em tại một số bệnh viện tại
Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 2003 – 2010.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng và chỉ định tạo nhịp tim ở những bệnh
nhi được tạo nhịp tim vĩnh viễn tại một số bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh.
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về kỹ thuật (đường vào, kỹ thuật vô cảm, loại dây
điện cực, vị trí tạo nhịp, kiểu tạo nhịp…) của 2 phương thức tạo nhịp tim
vĩnh viễn nội tâm mạc và thượng tâm mạc ở trẻ em.
3. Xác định và so sánh trị số trung bình của các thông số tạo nhịp (ngưỡng khử
cực, kháng trở, ngưỡng nhận cảm, năng lượng khử cực) tại các thời điểm: lúc
cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 1 năm, 3 năm và trên 3 năm ở thời
điểm kết thúc nghiên cứu, giữa 2 phương thức tạo nhịp NTM và TTM.
4. Xác định tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng và chức năng tim trong tạo nhịp
tim vĩnh viễn ở trẻ em.
5. Xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến các biến chứng sớm và muộn trong
tạo nhịp tim vĩnh viễn NTM và TTM ở trẻ em.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 . LỊCH SỬ CỦA TẠO NHỊP Ở TRẺ EM
Tạo nhịp tim trên thế giới đã có từ thế kỷ 18 với những ý tưởng và thực
nghiệm ban đầu rất quan trọng, tạo tiền đề cho những phát triển đáng kể sau này
(Bảng 1.1) [1]. Mốc lịch sử quan trọng là việc mô tả hệ thống tạo nhịp và dẫn
truyền trong tim do Kent và His báo cáo năm 1893 đã đưa ra quan điểm có thể
dùng xung động điện tạo ra 1 chủ nhịp cho tim hoạt động. Máy tạo nhịp tim đầu
tiên do Bigelow và Callaghan chế tạo vào năm 1951. Từ khi hệ thống pin có kích
cỡ nhỏ do Lillehei và Earl Bakken chế tạo vào năm 1957, những máy tạo nhịp có

kích thước nhỏ ra đời có thể cấy vào trong cơ thể. Năm 1958, ca cấy máy tạo
nhịp vĩnh viễn đầu tiên được thực hiện qua đường thượng tâm mạc (TTM). Ca
tạo nhịp tạm thời đầu tiên qua đường tĩnh mạch (TM) do Furman và Robinson
thực hiện vào năm 1958. Ca cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường nội tâm
mạc (NTM) đầu tiên được Lagergren thực hiện vào năm 1964.
Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em được đánh dấu bởi ca tạo nhịp tim bằng dòng
điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 1774 khi hồi sức ngừng tim bằng cách
kích thích qua thành ngực [101],[47]. Năm 1929, Lidwell đã dùng máy tạo nhịp
tự chế để hồi sức thành công 1 trẻ sơ sinh. Năm 1966, Martin và cộng sự đã báo
cáo đặt thành công máy tạo nhịp có thể điều chỉnh nhịp ở một bệnh nhân (BN) 4
tháng tuổi bị blốc nhĩ- thất và có cơn ngừng tim. Thập niên 1970 và 1980, nguồn
năng lượng có kích cỡ nhỏ ra đời [101] đã làm cho kỹ thuật tạo nhịp ở trẻ em
phát triển và giúp cứu sống nhiều bệnh nhi. Cũng trong thời gian này, phẫu thuật
tim hở phát triển đã tạo ra nhu cầu lớn cần phải tạo nhịp tim cho những trẻ bị
loạn nhịp chậm sau phẫu thuật tim. Cho tới nay, các báo cáo ở nhiều trung tâm


5

với số lượng BN tương đối lớn đã cung cấp nhiều bằng chứng về hiệu quả, tính
an toàn của tạo nhịp tim ở trẻ em [10].
Bảng 1.1: Lịch sử tạo nhịp tim [1]
Tác giả, năm

Sự kiện

Gerbezius, 1719

Nhịp tim chậm ở BN rong huyết

Galvani, 1791

Căn bản kích thích tim bằng điện

Bichat, 1798

Kích thích tim bằng điện ở thai chết

Aldini, 1819

Thử nghiệm hồi sinh tử thi bằng điện

Walshe, 1862

Đề nghị kích thích bằng pin

Gaskell, 1883

Gợi ý hệ thống dẫn truyền trong tim

Kent và His, 1893

Mô tả hệ thống dẫn truyền trong tim

Tawara, 1906

Mô tả nút nhĩ thất

Keith và Flack, 1907

Mô tả nút xoang

Gould Lidwell, 1929

Hồi sinh em bé bằng kích thích tim

Butterworth và Poindexter, 1942

Mô tả 1 loại máy tạo nhịp đồng bộ

Bigelow và Callaghan, 1951

Chế tạo máy tạo nhịp đầu tiên

Zoll, 1952

Kích thích điện để tái tạo nhịp tim

Hopps và Bigelow, 1954

Mô tả tạo nhịp qua TM ở súc vật

Lillehei và Earl Bakken, 1957

Tạo nguồn pin bằng oxide kẽm

Furman và Robinson, 1958

Tạo nhịp tạm thời qua đường TM

Elmqvist và Sening, 1958

Cấy máy tạo nhịp đầu tiên vào BN

Lagergren, 1964

Cấy máy tạo nhịp qua đường TM

Keller, 1964

Máy tạo nhịp đồng bộ nhĩ thất

Goetz, 1966

Máy tạo nhịp theo nhu cầu

Moser và Snider, 1970

Pin Lithium iodine đầu tiên

Tarjan, 1972

Máy lập chương trình đầu tiên


6

1.2. CẤU TRÚC HỆ THỐNG MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN
Hệ thống tạo nhịp tim hoàn chỉnh gồm máy tạo nhịp, dây điện cực và máy
lập trình để điều chỉnh các thông số thích hợp cho BN [149].

1.2.1. Dây điện cực
Chức năng của dây điện cực là dẫn truyền xung động từ máy tạo nhịp để
kích thích tim và nhận cảm các xung động nội tại để có thể báo tín hiệu cho máy
tạo nhịp. Dây điện cực trong tạo nhịp tim vĩnh viễn có 5 thành phần chính [71]
là: (1) bản điện cực (electrode); (2) dây nối (conductor); (3) vỏ bọc; (4) chỗ nối
với nguồn (connector) và (5) bộ phận cố định (Hình 1.1).

Vỏ bọc
Bản điện cực

Bộ phận cố định

Hình 1.1: Cấu trúc dây điện cực NTM
Bản điện cực là bộ phận quan trọng nhất trong dây điện cực, vì đây là vị
trí tiếp xúc trực tiếp với cơ tim để khử cực và cũng là vị trí cố định dây điện cực
vào cơ tim. Bản điện cực lý tưởng nhất là bản điện cực có bán kính nhỏ (để tăng
cường độ dòng điện) nhưng có diện tích bề mặt lớn (để giảm hiệu điện thế) [71].
Các chất liệu có khả năng duy trì được đặc tính khử cực mà ít bị thay đổi theo
thời gian được dùng làm bản điện cực vĩnh viễn là platinum-iridium, Elgiloy,


7

carbon, trong đó điện cực carbon được xem là tốt hơn so với các loại khác [71].
Một tiến bộ trong thiết kế dây điện cực là tẩm 1 lượng nhỏ corticoid ở đầu tận
giúp làm giảm phản ứng viêm và ổn định ngưỡng khử cực [13],[33],[96],[141].
Các dây điện cực cần phải có khả năng cố định chặt vào cơ tim để khử cực
tốt và giảm tỷ lệ sút dây điện cực [1]. Có 2 cơ chế cố định của dây điện cực vào
cơ tim là cố định chủ động và thụ động (Hình 1.2). Dây điện cực cố định thụ
động [71] là dây điện cực có những mấu nhỏ ở đầu tận để cố định khi nằm ở vị

trí thích hợp. Dây điện cực cố định chủ động [71],[149] có móc xoắn để xoắn
vào nội mạc cơ tim. Loại cố định chủ động phù hợp cho trẻ em vì dễ thay hoặc
điều chỉnh vị trí dây điện cực khi trẻ lớn lên [10],[47],[82].

Hình 1.2: Cơ chế cố định chủ động và thụ động của dây điện cực
Có 2 phương thức hoạt động của dây điện cực là là dây điện cực đơn cực
và lưỡng cực (Hình 1.3), mỗi loại có những ưu và khuyết điểm riêng (Bảng 1.2).
Đơn cực

Lưỡng cực

Hình 1.3: Cấu trúc dây điện cực đơn cực và lưỡng cực


8

Bảng 1.2: So sánh đặc điểm dây điện cực đơn cực và lưỡng cực [82]
Đặc điểm

Lưỡng cực

Đơn cực

Kích thước lớn

Kích thước nhỏ

Có thể ở dưới da, dưới cơ

Chỉ ở dưới da

Ngưỡng khử cực

Cao hơn 30%

Thấp hơn

Nhận cảm

Có thể bị mất

Quá mức

Không thể hoạt động

Vẫn có thể hoạt động

Kích thước dây điện cực
Vị trí cấy máy

Vỏ bọc bị rách
1.2.2. Cấu trúc máy tạo nhịp

Tất cả máy tạo nhịp ngày nay đều có chung cấu trúc gồm nguồn năng
lượng bằng pin, 1 mạch điện phát xung, 1 mạch điện nhận cảm, 1 mạch điện đo
thời gian và 1 mạch điện giúp gởi và nhận tín hiệu để lập trình máy.
1.2.2.1. Nguồn điện
Điện cực dương

Điện cực âm

Điện
phân

Hình 1.4: Sơ đồ hoạt động của pin lithium-iodine [86],[149]
Tất cả máy tạo nhịp hiện nay đều sử dụng pin hóa chất với lithium đóng
vai trò anode và iodine đóng vai trò cathode (Hình 1.4). Ngoài ra, Poly-2-vinyl
pyridine dùng kết hợp ở cathode để hỗ trợ dịch chuyển các electron đến iodine
tốt hơn [86]. Điện thế của pin phụ thuộc vào hóa chất được sử dụng làm pin,


9

những chất liệu khác nhau có thể tạo ra ra điện thế khác nhau. Đối với pin
lithium-iodine điện thế tạo ra khoảng 2,8 Volt (V), trong khi đó pin lithium-bạcchrome có thể tạo ra điện thế 3,2 V, pin lithium-thionylchloride là 3,6 V, pin
lithium-chì-iodine là 1,9 V [149].
Thông thường, điện thế tạo ra từ các nguồn pin này không đủ để kích thích
cơ tim. Vì vậy, máy tạo nhịp có 1 mạch điện khuếch đại điện thế cho phép tạo ra
điện thế lớn hơn. Với điện thế của pin lithium-iodine là 2,8 V, để gia tăng điện
thế lên khoảng 5 V người ta dùng 2 tụ điện nối song song. Hai tụ điện này sau
khi được pin nạp điện sẽ cùng phóng điện 1 lúc. Bằng cách này, điện thế tăng từ
2,8 V lên 5,6 V với 2 tụ điện và 8,4 V với 3 tụ điện [1],[71].
1.2.2.2. Mạch điện nhận cảm
Mạch điện nhận cảm là một bộ phận quan trọng của máy tạo nhịp với chức
năng nhận biết các nhịp nội tại của BN để quyết định có phát xung kích thích
tiếp hay không. Bộ phận này giúp tránh những xung đột giữa máy tạo nhịp và
nhịp nội tại của BN gây các rối loạn nhịp như nhịp nhanh thất, rung thất do xung
khử cực rơi vào thời kỳ trơ của cơ tim. Ngày nay, tất cả máy tạo nhịp bắt buộc
phải có bộ phận nhận cảm này [139].
1.2.2.3. Mạch điện đo thời gian

Chiều dài của chu kỳ, thời gian trơ, thời gian báo động, độ dài xung, thời
gian nhĩ- thất được tính toán một cách chính xác bởi một mạch điện đo thời gian.
Mạch điện này giúp cho máy hoạt động đều đặn theo một chương trình đã được
lập trình phù hợp cho từng BN [71],[149].
1.2.2.4. Mạch điện dùng để điều khiển từ xa
Mạch điện này dùng để giúp các máy lập trình nhận biết được tình trạng
của máy và lập trình lại máy phù hợp với tình trạng của từng BN.


10

1.2.2.5. Bộ phận nhận cảm đáp ứng tần số
Hệ thống tạo nhịp tim lý tưởng nhất là hệ thống có khả năng làm thay đổi
nhịp tim thích hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể, đặc biệt tốc độ thay đổi
nhịp tim càng tương tự với nút xoang càng tốt. Bộ phận nhận cảm nhịp phải có
độ nhạy tốt và độ đặc hiệu tốt không chỉ đối với những hoạt động thể lực mà còn
đối với những stress tâm lý [80],[86],[151]. Hiện nay, có một số loại bộ phận
nhận cảm thường được sử dụng rộng rãi nhất cho máy tạo nhịp.
• Bộ phận nhận cảm với hoạt động của cơ thể [71],[80],[90] phát hiện
những rung động cơ học của cơ thể, điều chỉnh nhịp tim phù hợp.
• Bộ phận nhận cảm bằng đo gia tốc (accelerometer) [13] nhận biết thay đổi
vận tốc khi cơ thể vận động hay di chuyển [71]. Các thử nghiệm so sánh
cho thấy bộ phận đo gia tốc này cho đáp ứng nhịp tương tự như nút xoang
trong một số vận động như đi xe đạp. Ngày nay, bộ phận đo gia tốc được
dùng rộng rãi trong các máy tạo nhịp tim. Tuy nhiên, hạn chế của bộ phận
này là tiêu tốn nhiều điện năng, làm hao mòn pin hơn. Một hạn chế của bộ
phận này là khả năng đo gia tốc khi cơ thể di chuyển theo chiều trước sau
tốt hơn là so với chuyển động theo trục dọc.
• Bộ phận nhận cảm thông khí trong 1 phút [71],[72] đo tốc độ thông khí
trong 1 phút của cơ thể để đánh giá mức độ hoạt động của cơ thể, từ đó

đưa ra nhịp tim thích hợp với mức độ vận động của cơ thể [86]. Ưu điểm
của bộ phận nhận cảm này là liên quan chặt đến nhu cầu tiêu thụ oxy của
cơ thể.
• Bộ phận nhận cảm khoảng QT [71],[149] để ước lượng nhu cầu vận động
và trương lực giao cảm của cơ thể để đưa ra nhịp tim phù hợp.
• Các bộ phận nhận cảm khác cần được đánh giá thêm [71],[86].


11

1.3 . CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở TRẺ EM
Khuyến cáo năm 2008 của ACC/AHA đã dựa trên những mức độ chứng
cứ (MĐCC) để đưa ra những loại (Class) khuyến cáo về chỉ định tạo nhịp tim
vĩnh viễn ở trẻ em (Phụ lục 6) [37].
Nhìn chung, chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em tập trung vào 4 chỉ định
chính là (1) các rối loạn nhịp chậm có triệu chứng, (2) hội chứng nhịp nhanhnhịp chậm tái phát, (3) blốc nhĩ- thất bẩm sinh, (4) blốc nhĩ- thất độ 2 hoặc độ 3
mắc phải hoặc do phẫu thuật tim [13],[147]. Một số vấn đề riêng biệt cần chú ý
khi tạo nhịp ở trẻ em:
• Khả năng dung nạp với tình trạng loạn nhịp chậm của trẻ em cũng khác
với người lớn, do đó những tiêu chuẩn về nhịp tim, khả năng gắng sức để
quyết định tạo nhịp ở trẻ em cũng khác so với người lớn.
• Bệnh lý TBS chưa được phẫu thuật hoặc đã được phẫu thuật ảnh hưởng
đáng kể đến huyết động của trẻ bị loạn nhịp chậm, làm cho những rối loạn
nhịp chậm hay tình trạng mất đồng bộ nhĩ thất từ chỗ không triệu chứng
trở nên có triệu chứng. Do đó, chỉ định tạo nhịp ở trẻ bị bệnh TBS sẽ khác
với người không bị bệnh TBS [13].
• Đối với những trẻ blốc nhĩ- thất bẩm sinh, ngoài việc tạo nhịp tim khi có
chỉ định, cần đánh giá chức năng thất định kỳ để phát hiện những rối loạn
chức năng thất do bệnh lý tự miễn có thể vẫn tấn công gây tổn hại cơ tim ở
nhiều năm sau đó [41],[93].

• Nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối sau tạo nhịp khi dùng dây điện cực
NTM [12], đặc biệt khi BN bị TBS với luồng thông trong tim [74] là một
vấn đề cần cân nhắc trước khi quyết định tạo nhịp cho trẻ em.


12

1.4. CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM
1.4.1. Các phương thức tạo nhịp tim ở trẻ em
Năm 1974, AHA đã đưa ra đề nghị dùng 3 ký tự để mã hóa các máy tạo
nhịp. Tuy nhiên, hệ thống phân loại này mau chóng bị thay thế vì sự ra đời của
những thế hệ máy mới với nhiều chức năng. Sau đó, Hội Tạo nhịp và Điện sinh
lý Bắc Mỹ (NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology)
và nhóm tạo nhịp và điện sinh lý Anh (BPEG: British Pacing and
Electrophysiology) [17],[89] đã mở rộng mã hóa máy tạo nhịp theo 5 ký tự
(Bảng 1.3) được dùng thống nhất hiện nay.
Bảng 1.3: Mã máy tạo nhịp theo Hội Tạo nhịp và Điện sinh lý Bắc Mỹ [17]
I

II

Buồng kích

Buồng nhận

thích

cảm

III

IV

V

Đáp ứng với nhận Điều chỉnh nhịp và Đặc tính chống
cảm

lập trình

nhịp nhanh

O = không

O = không

O = không

O= không

O= không

A (atria) = nhĩ

A (atria) = nhĩ

I (inhibit) = ức chế

S (simple) = đơn giản

P (pacing) = tạo

V (ventricle) = thất V (ventricle) = thất T (trigger) = khởi kích M (multiple)= đa năng nhịp
D (dual) = 2 buồng D (dual) = 2 buồng D (dual)= cả 2 kiểu

C (communication)=

S (shock) = sốc điện

liên lạc
R (response) = đáp ứng D (dual) = cả 2 kiểu
tần số

Ký tự đầu tiên phản ánh buồng tim được tạo nhịp, hay vị trí được kích
thích để tạo nhịp. Ký tự thứ 2 phản ánh buồng tim nhận cảm. Ký tự thứ 3 phản
ánh kiểu đáp ứng với nhận cảm. Ký tự thứ 4 phản ánh chức năng lập trình và
điều chỉnh nhịp. Ký tự thứ 5 phản ánh chức năng chống nhịp nhanh. Các phương
thức tạo nhịp thường được dùng hiện nay là [148]:


13

• Tạo nhịp kiểu VOO/ AOO: kích thích tạo nhịp ở thất/ nhĩ, không có chức
năng nhận cảm. Loại máy này không nhận biết được nhịp nội tại, do đó
máy tạo nhịp cứ phát xung bất chấp nhịp nội tại. Hậu quả là gây ra nhịp
nhanh thất, rung thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ và đột tử.
• Tạo nhịp kiểu theo kiểu VVI: Kích thích ở buồng thất, nhận cảm nhịp nội
tại ở thất và đáp ứng lại với nhịp nội tại bằng cách ức chế máy không cho
phát xung tiếp. Loại máy này giúp tránh được hiện tượng phát xung cùng
lúc với nhịp nội tại. Tuy nhiên, tạo nhịp kiểu VVI có nguy cơ gây mất

đồng bộ nhĩ- thất, gây ra 1 số biến chứng [87] (Biểu đồ 1.1).
Tạo nhịp VVI/VVIR

Mất đồng bộ nhĩ- thất

Căng buồng nhĩ

Rối loạn chức năng cơ tim

Rung nhĩ

Suy tim

Huyết khối

Tử vong
Biểu đồ 1.1: Các nguy cơ trong tạo nhịp kiểu VVI/R [87]
• Tạo nhịp theo kiểu AAI: kích thích tạo nhịp ở buồng nhĩ, nhận cảm nhịp
nội tại ở nhĩ và đáp ứng lại với nhịp nội tại bằng cách ức chế máy không
cho phát xung tiếp. Kiểu tạo nhịp này giúp duy trì hoạt động đồng bộ nhĩ
thất nhưng không thể dùng cho BN có dẫn truyền nhĩ thất bất thường.


14

• Tạo nhịp kiểu theo kiểu VVIR/ AAIR tương tự với loại VVI/ AAI nhưng
có thêm chức năng đáp ứng tần số, thường dùng cho trẻ em.
• Tạo nhịp 2 buồng theo kiểu DDD [88]: kích thích tạo nhịp ở 2 buồng (nhĩ
và thất), nhận cảm nhịp nội tại ở 2 buồng, đáp ứng với nhận cảm bằng
cách ức chế và khởi kích. Tạo nhịp kiểu này giúp duy trì được hoạt động

đồng bộ giữa nhĩ và thất. Hạn chế của máy này là phải đặt 2 dây điện cực
nên rất khó thực hiện ở trẻ em. Tạo nhịp kiểu DDDR tương tự với DDD
nhưng có thêm chức năng đáp ứng tần số.
• Tạo nhịp theo kiểu VDD: vị trí kích thích tạo nhịp nằm ở buồng thất
nhưng có thể nhận cảm nhịp nội tại ở 2 buồng do dây điện cực có thêm bộ
phận nhận cảm ở nhĩ. Máy này chỉ cần 1 dây điện cực nhưng có khả năng
duy trì được tính đồng bộ nhĩ thất nên có thể dùng cho trẻ em.
1.4.2. Lựa chọn phương thức tạo nhịp tim TTM và NTM
Ở trẻ em, cả 2 đường NTM và TTM đều có thể tạo nhịp vĩnh viễn. Dưới
đây là chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn TTM theo Antretter H [10] (Bảng 1.4).
Bảng 1.4: Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn TTM ở trẻ em [10]
• Không thể đưa điện cực vào trong TM do cơ thể của trẻ quá nhỏ.
• Bất thường hoặc dị dạng TM không thể đưa điện cực vào trong TM do bất thường
bẩm sinh như bất tương hợp nhĩ- thất, teo van 3 lá…, hoặc do bệnh mắc phải như sau
phẫu thuật tim Fontan, Hemi-Fontan…
• Sau phẫu thuật sửa chữa các tật tim phức tạp cần phải phẫu thuật lại với tuần hoàn
ngoài cơ thể.
• Huyết khối TM chủ trên mà không thể lấy đi được.
• TBS có luồng thông trái– phải có nguy cơ bị huyết khối, huyết tắc.
• Muốn phòng ngừa các vấn đề bất thường nội mạc TM trong năm đầu tiên.


15

Lý do thường gặp nhất để tạo nhịp TTM ở trẻ em là cơ thể trẻ quá nhỏ
không thích hợp cho tạo nhịp NTM. Ở trẻ quá nhỏ, những vấn đề bất lợi cho tạo
nhịp NTM là [71]: (1) TM của trẻ quá nhỏ không thể đưa điện cực vào và có
nguy cơ bị tắc TM; (2) Thành ngực của trẻ quá mỏng, không thuận lợi cho việc
tạo túi chứa máy ở thành ngực; (3) Dây điện cực bị căng khi cơ thể của trẻ phát
triển. Vì vậy, đa số đồng ý nên tạo nhịp TTM cho những trẻ có trọng lượng cơ

thể < 10 kg [71]. Mỗi phương thức đều có ưu và nhược điểm riêng (Bảng 1.5).
Bảng 1.5: So sánh tạo nhịp tim TTM và NTM [94],[137]
Tạo nhịp thượng tâm mạc

Tạo nhịp nội tâm mạc

Ưu

• Không bị huyết khối và tắc TM

• Không cần phải mở ngực

điểm

• Không ảnh hưởng đến van 3 lá

• Có thể thực hiện ở phòng X quang

• Dây điện cực ít bị căng và bị sút

• Hậu phẫu ngắn ngày

khi trẻ lớn lên

• Không tổn thương màng phổi

• Thực hiện cho trẻ quá nhỏ, trẻ có

• Ít nhiễm trùng hơn

phẫu thuật Fontan hoặc Hemi-Fontan

• Ngưỡng khử cực ổn định

Khuyết

• Bắt buộc phải mở ngực

• Nguy cơ bị huyết khối và tắc TM

điểm

• Phải thực hiện ở phòng mổ

• Hở van 3 lá

• Hậu phẫu nhiều ngày

• Dây điện cực bị căng và sút khi trẻ

• Tổn thương màng phổi cần dẫn lưu lớn lên
• Nhiễm trùng cao
• Ngưỡng khử cực tăng nhanh
• Gập và gãy dây điện cực

• Không làm được khi trẻ quá nhỏ
hoặc có phẫu thuật Fontan hoặcHemiFontan