Nghiên cứu hiệu quả điều trị hẹp van động mạch phổi với phương pháp nong bằng bóng qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ QUANG HUÂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN
ĐỘNG MẠCH PHỔI VỚI PHƯƠNG PHÁP
NONG BẰNG BÓNG QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ QUANG HUÂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN
ĐỘNG MẠCH PHỔI VỚI PHƯƠNG PHÁP
NONG BẰNG BÓNG QUA DA

CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ : 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Ký tên

Đỗ Quang Huân


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 4
TỔNG QUAN VỀ HẸP VAN ĐMP ....................................................... 4
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................................................... 33
TỔNG QUAN VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
NONG VAN ĐMP .............................................................. 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 47
2.1

ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU ..................................... 47

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 47

2.3

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ................................. 47

2.4

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH .......................................... 48

2.5

CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ............................... 53

2.6

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................ 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................ 55
3.1

ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................. 55

3.2

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRƯỚC NONG VAN .................................................. 58

3.3

KẾT QUẢ NONG VAN ĐMP BẰNG BÓNG ............ 68


3.4

PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NONG VAN ................. 80

3.5

SỬ DỤNG DỤNG CỤ NONG MẠCH VÀNH NGƯỜI
LỚN VÀO KỸ THUẬT NONG VAN ĐMP ................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 87
4.1

ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................. 87

4.2

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........................... 88

4.3

BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ THÔNG TIM VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................................ 99

4.4

BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT ..................................... 120

KẾT LUẬN ................................................................................................ 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

-

BN

: Bệnh nhân

-

BV

: Bệnh viện

-

ĐMP

: Động mạch phổi

-

ECG

: Điện tâm đồ

-

EF

: Ejection Fraction : phân xuất tống máu.

-

Hct

: Hematocrite : dung tích hồng cầu.

-

Hb

: Hemoglobin : nồng độ hemoglobin trong máu.

-

SÂ

: Siêu âm.

-

TBS

: Tim bẩm sinh


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo tuổi ................................................... 55

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo giới tính ............................................ 56

Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo đòa dư ............................................... 56

Biểu đồ 3.4.

Chẩn đoán trước khi nhập viện .............................. 57

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ BN tím trước và sau nong van ...................... 58

Biểu đồ 3.6.

Trục điện tâm đồ trước nong van ĐMP ................. 63

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ dãn thân ĐMP .............................................. 65

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ độ nặng hẹp van ĐMP đo bằng SÂ
trước nong van........................................................ 66

Biểu đồ 3.9.

Tỷ lệ BN hẹp van ĐMP dạng thiểu sản và
loạn sản trên thông tim......................................... 67

Biểu đồ 3.10.

Tỷ lệ BN tím trước và sau nong van ...................... 68

Biểu đồ 3.11.

Tỷ lệ bóng tim/lồng ngực trước và
sau nong van 6 tháng ............................................ 71

Biểu đồ 3.12.

Tuần hoàn phổi trước và sau nong van................. 71

Biểu đồ 3.13.

Chênh áp qua van ĐMP trước, ngay sau và
6 tháng sau nong van ĐMP................................... 73

Biểu đồ 3.14.

Phân loại độ nặng hẹp van ĐMP trước, ngay sau
và sau nong van 6 tháng........................................ 75

Biểu đồ 3.15.

Tỷ lệ đường kính bóng/ đường kính vòng van
được sử dụng ......................................................... 77

Biểu đồ 4.16.

Đường thẳng ước đoán chênh áp qua van ĐMP
bằng thông tim theo chênh áp qua van bằng SÂ .. 95

Biểu đồ 4.17.

Đường thẳng ước đoán chênh áp qua van ĐMP
bằng thông tim theo chênh áp qua van bằng SÂ .. 100

Biểu đồ 4.18.

Chênh áp qua van ĐMP trước, ngay sau và sau
6 tháng trên những BN sử dụng bóng có tỷ lệ
đường kính bóng/ đường kính vòng van: 0,8-1,0 ... 109

Biểu đồ 4.19.

Chênh áp qua van ĐMP trước, ngay sau và sau
6 tháng trên những BN sử dụng bóng có tỷ lệ
đường kính bóng/ đường kính vòng van:1,0-1,4 .... 109

Biểu đồ 4.20.

Hct trước và sau nong van ĐMP (có và không có
sử dụng van Hemodinamique ................................ 126


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm lâm sàng trước khi nong van .................... 59

Bảng 3.2.

Đặc điểm âm thổi khi nghe tim ................................ 59

Bảng3.3.

Độ bão hòa Oxy máu trước và sau nong van ........... 60

Bảng3.4.

X-Quang ngực thẳng ................................................. 60

Bảng3.5.

Đặc điểm điện tâm đồ trước nong van ..................... 62

Bảng 3.6.

Đặc điểm SÂ 2D....................................................... 64

Bảng 3.7.

Đặc điểm SÂ Doppler .............................................. 64

Bảng 3.8.

Tổn thương phối hợp................................................. 65

Bảng 3.9.

Đặc điểm thông tim trước nong van ......................... 67

Bảng 3.10.

Đặc điểm lâm sàng sau nong van ............................. 68

Bảng 3.11.

Độ bão hòa oxy máu sau nong van .......................... 69

Bảng 3.12.

Đặc điểm X-quang ngực thẳng sau nong van ........... 70

Bảng 3.13.

Đặc điểm SÂ 2D....................................................... 72

Bảng 3.14.

Đặc điểm SÂ Doppler .............................................. 72

Bảng 3.15.

Phân loại độ nặng hẹp van ĐMP theo Cheatam
sau nong van ............................................................ 74

Bảng 3.16.

Hở van 3 lá trước và sau nong van ........................... 74

Bảng 3.17.

Đặc điểm thông tim sau nong van ............................ 76

Bảng 3.18.

Liên quan giữa nhóm tuổi và độ chênh áp qua
van ĐMP sau 6 tháng................................................ 80


Bảng 3.19.

Tương quan giữa nhóm tuổi và độ chênh áp qua
van ĐMP sau 6 tháng................................................ 81

Bảng 3.20.

Liên quan giữa giới và độ chênh áp qua van ĐMP
sau 6 tháng ................................................................ 81

Bảng 3.21.

Liên quan giữa Z-score của đường kính vòng van
ĐMP và độ chênh áp qua van ĐMP sau 6 tháng ..... 82

Bảng 3.22.

Liên quan giữa tỷ lệ đường kính bóng/đường kính
vòng van ĐMP và độ chênh áp qua van ĐMP
sau 6 tháng ................................................................ 83

Bảng 3.23.

Hct, Hb trước và ngay sau nong van có sử dụng van
Hemodinamique ....................................................... 84

Bảng 3.24.

Hct, Hb trước và ngay sau nong van không có sử
dụng van Hemodinamique........................................ 85

Bảng 3.25.

Số lần và thời gian chiếu tia X khi sử dụng dây dẫn
thân cứng và dây dẫn thân mềm .............................. 86


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Trang

Hình 1.1.

Sự tạo thành các van hình bán nguyệt ..................... 10

Hình 1.2.

Carcinoid van ĐMP, hình ảnh SÂ 2D và Doppler ... 11

Hình 1.3.

Mãng sùi trên van ĐMP ........................................... 12

Hình 1.4.

Hình ảnh tổn thương 4 van tim do thấp .................... 12

Hình 1. 5.

Hình ảnh van ĐMP bình thường ............................... 13

Hình 1.6.

Hình ảnh van ĐMP hình vòm .................................. 14

Hình 1.7.

Hình ảnh cắt dọc van và vi thể van ĐMP
hình vòm ................................................................... 15

Hình 1.8.

Hình ảnh van ĐMP 1 lá và hình vi thể .................... 15

Hình 1.9.

Hình ảnh van ĐMP 2 lá và hình vi thể ..................... 16

Hình 1.10.

Hình ảnh van ĐMP 3 lá ............................................ 17

Hình 1.11.

Hình ảnh van ĐMP thiểu sản. .................................. 17

Hình 1.12.

Hình ảnh van ĐMP loạn sản và vi thể. .................... 18

Hình 1.13.

Tuần hoàn sau sinh trên trẻ bò hẹp van ĐMP. .......... 20

Hình 1.14.

Điện tâm đồ của BN hẹp van ĐMP nặng.................. 24

Hình.1.15.

X-Quang ngực thẳng 1 BN hẹp van ĐMP nặng ........ 25

Hình 1.16.

Hình ảnh siêu âm M-mode trên BN hẹp
van ĐMP nặng .......................................................... 26

Hình 1.17.

Hình ảnh SÂ 2D hẹp van ĐMP ................................ 27

Hình 1.18.

Phổ Doppler hẹp van ĐMP nặng ............................. 28


Hình 1.19.

Áp lực thất phải và thất trái, hình DSA
chụp thất phải. ......................................................... 30

Hình 1.20.

Nong van ĐMP ........................................................ 39

Hình 2.21.

Chụp thất phải .......................................................... 50

Hình 2.22.

Đo đường kính vòng van ĐMP ................................. 51

Hình 2.23.

Nong van ĐMP bằng bóng ....................................... 52

Hình 4.24.

Đưa ống thông JR qua van 3 lá khi nhó phải nhỏ ..... 121

Hình 4.25.

Đưa ống thông qua van 3 lá khi nhó phải dãn, ống thông
cong như cổ cò ở nhó phải ......................................... 121

Hình 4.26.

Đưa ống thông qua van 3 lá khi nhó phải dãn to,
ống thông qua van 3 lá .............................................. 122

Hình 4.27.

Sử dụng đầu cứng dây dẫn 0,025” hoặc 0,035” bẻ cong
luồn trong ống thông sẽ giúp đưa qua van 3 lá
dễ dàng ..................................................................... 122

Hình 4.28.

Van Hemodinamique ................................................ 125

Hình 4.29.

Hệ thống Manifold, van Hemodinamique và
ống tiêm Luerlock ..................................................... 125

Hình 4.30.

Sử dụng chạc 3, ống chích lớn, bơm áp lực trong nong van
ĐMP khi dùng bóng có kích thước lớn. .................... 128

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tim bẩm sinh (TBS) chiếm tỷ lệ khoảng 0,8% trong số trẻ mới
sinh [34], [70],[144]. Trong các loại bệnh TBS , hẹp van động mạch phổi (ĐMP)
đơn thuần (hẹp van ĐMP với vách liên thất nguyên thất nguyên vẹn) chiếm tỷ lệ
từ 8% đến 12% số bệnh nhân (BN ) bò mắc bệnh TBS [34],[70],[94],[144].
Hẹp van ĐMP đơn thuần trung bình và nặng nếu không được điều trò triệt
để sẽ làm cho thất phải BN bò phì đại, dẫn đến suy thất phải tâm trương, nặng
hơn nữa là suy thất phải tâm thu. Nếu điều trò chậm trễ thì tình trạng tổn thương
thất phải sẽ diễn tiến bất hồi phục. Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trò hẹp van
ĐMP đơn thuần đã đạt được những tiến bộ rõ rệt. Thăm khám lâm sàng, các
phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn máu như X-quang, điện tâm đồ và đặc
biệt là siêu âm (SÂ ) tim có thể giúp chẩn đoán chính xác mức độ hẹp van ĐMP,
giúp cho chỉ đònh điều trò.
Cùng với các tiến bộ về chẩn đoán thì tiến bộ về phẫu thuật và kỹ thuật
thông tim, điều trò bệnh lý hẹp van ĐMP đơn thuần đã trải qua các thời kỳ khác
nhau: từ phẫu thuật tim kín, phẫu thuật van ĐMP dưới ngừng tuần hoàn tạm thời,
phẫu thuật với máy tim phổi nhân tạo, đến nong van ĐMP bằng bóng qua da.
Nong van ĐMP bằng bóng qua da là thủ thuật ít tai biến, tỷ lệ thành công
cao [50],[66],[112],[123 ],[109], giảm thời gian nằm viện, không để lại sẹo. Vì
vậy, thủ thuật này đã dần dần thay thế các phương pháp phẫu thuật trong điều trò
bệnh lý hẹp van ĐMP.
Tại Việt Nam, nong van ĐMP bằng bóng qua da được thực hiện tại Viện
Tim mạch Quốc Gia Việt Nam BV Bạch Mai Hà Nội từ năm 2001, tại BV Chợ
Rẫy, Viện Tim TPHCM bắt đầu thực hiện từ năm 2002. Hiện nay nong van
ĐMP bằng bóng qua da được thực hiện tại nhiều BV trong nước. Mặc dù vậy,

2

những nghiên cứu về nong van ĐMP bằng bóng qua da vẫn chưa được thực hiện
nhiều. Nghiên cứu này thực hiện này với mục đích đánh giá hiệu quả an toàn
của thủ thuật nong van ĐMP bằng bóng qua da cho BN bò hẹp van ĐMP đơn
thuần tại Viện Tim TP HCM, và nghiên cứu sử dụng dụng cụ nong mạch vành
người lớn vào kỹ thuật can thiệp TBS, đồng thới tổng kết một số kinh nghiệm sử
dụng dây dẫn nhằm tìm cách rút ngắn thời gian thủ thuật, tăng tỷ lệ thành công.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hẹp van ĐMP đơn
thuần được chọn để nong van bằng bóng qua da và vai trò của SÂ tim
trong chẩn đoán, chỉ đònh chọn bệnh cho nong van ĐMP.
2. Đánh giá hiệu quả tức thời, ngắn hạn và mức độ an toàn của thủ thuật
nong van ĐMP đơn thuần bằng bóng qua da.
3. Khảo sát các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật.
4. Nghiên cứu việc sử dụng dụng cụ can thiệp mạch vành người lớn và một
số dây dẫn sử dụng trong kỹ thuật tim mạch can thiệp khác vào kỹ thuật
nong van ĐMP. So sánh các dụng cụ được sử dụng để tìm ra những dụng
cụ giúp nong van ĐMP dễ dàng.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ HẸP VAN ĐMP:

1.1.1. Sơ lược lòch sử:
1.1.1.1. Trên thế giới:
Hẹp van ĐMP được mô tả lần đầu tiên bởi Morgagni vào năm 1761.
Morgagni đề cập đến 1 BN nữ tím nhẹ mà khi mổ tử thi thấy có lỗ bầu dục, van
ĐMP hẹp nhỏ bằng hạt đậu lăng và có dãn nhó phải, dầy thất phải [95]. Sau đó
thương tổn giải phẫu hẹp van ĐMP được mô tả bởi Corrisat vào năm 1811 và
Peacook năm 1866.
Đầu thập niên 70 của thế kỷ 18, Edward Sandifort (giáo sư môn sinh lý tại
Đại học Leyden) mô tả hẹp van ĐMP khi giải phẫu tử thi 1 em bé tím, mệt và phù 2
chi dưới. GS Edward Sandifort viết “. . . ĐMP được cắt trên lá van, thấy những lá
van ĐMP nhỏ, dầy, cứng . . . và chỉ còn một lỗ rất nhỏ như đầu cây bút chì trên lá
van cho phép thông thương từ ĐM phổi vào thất phải . . ..Thất phải, nếu không dầy
hơn thì cũng có cùng độ dầy như thất trái . . .”[95].
Hẹp van ĐMP đơn thuần và phối hợp với các tổn thương tim khác được
Etienne Louis Fallot đề cập kỹ hơn vào cuối thế kỷ 19. Về thuật ngữ thì hẹp van
ĐMP không có thông liên thất phối hợp được gọi là “hẹp van ĐMP với vách liên
thất nguyên vẹn” bởi Bedford và Brown (1937), “hẹp van ĐMP đơn thuần” bởi
Freed và Butnitz (1946) và “hẹp van ĐMP thuần túy” bởi Mannheimer (1949),
Hyman, Maraist (1951). Thể hẹp van ĐMP có thông liên nhó hoặc còn tồn tại lỗ bầu
dục, còn được Joly và cộng sự tại Pháp gọi là “Tam chứng Fallot“. Tuy nhiên các
tác giả Châu Âu và Châu Mỹ từ thập niên 50 đã thống nhất sử dụng danh từ “hẹp


5

van ĐMP đơn thuần” để chỉ bệnh lý “hẹp van ĐMP không có thông liên thất” cho
dù bệnh lý này có hay không có “thông liên nhó phối hợp” [10],[13],[33],[95].
Về phương diện chẩn đoán thì từ cuối thập niên 60, nhờ kỹ thuật thông tim
tiến bộ nhanh giúp cho nghiên cứu về bệnh lý hẹp van ĐMP được sâu hơn về mặt
huyết động. Đến đầu thập niên 80 khi SÂ tim phát triển thì bằng phương pháp

không xâm lấn đã có thể chẩn đoán chính xác bệnh lý hẹp van ĐMP.
Về điều trò thì Jaque Dumont mô tả đầu tiên ca mổ van ĐMP đầu tiên do
Doyen thực hiện trên một nữ BN 20 tuổi vào năm 1913. Tháng 12 năm 1947
Sellors thực hiện thành công phẫu thuật mở rộng van ĐMP bằng dụng cụ qua đường
thất phải. Đầu năm 1948, Brock thực hiện thành công 3 ca mở rộng van ĐMP tương
tự phương pháp của Sellors. Năm 1952 Swan thực hiện ca mổ tim hở đầu tiên trên
BN hẹp van ĐMP đơn thuần bằng phương pháp ngưng tuần hoàn, hạ thân nhiệt
trung bình, và làm lạnh cơ tim. Năm 1958 với những tiến bộ về tim phổi nhân tạo,
phẫu thuật tim hở mổ van ĐMP được triển khai rộng rãi. Từ 1958 phương pháp mổ
van ĐMP là lựa chọn đầu tiên cho các BN với bệnh lý hẹp van ĐMP [32],[77],[95].
Năm 1980, Kan thực hiện thành công nong van ĐMP bằng thực nghiệm trên
chó. Sau đó hai năm, Kan và cộng sự báo cáo nong van ĐMP thành công trên 1 BN
8 tuổi bò hẹp van ĐMP được đăng trên “New England Medicine”[99]. Sau đó là sự
bùng nổ các báo cáo về thành công trong việc sử dụng phương pháp nong van ĐMP
bằng phương pháp thông tim để điều trò bệnh hẹp van ĐMP với mức độ của hẹp van
ĐMP trung bình và nặng [32],[34,35[71][84][94][127][138]. Phương pháp nong
van ĐMP bằng bóng qua da mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trò hẹp van ĐMP
bằng thông tim can thiệp.


6

1.1.1.2 Tại Việt Nam:
BV Việt Đức Hà Nội bắt đầu mổ tim từ năm 1958, đến năm 1964 áp dụng
phương pháp ngừng tuần hoàn tạm thời có hạ thể nhiệt bề mặt để mổ cho BN hẹp
van ĐMP đơn thuần. Phương pháp phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể bắt đầu
được áp dụng từ năm 1965. Điều trò ngoại khoa bệnh lý hẹp van ĐMP đơn thuần
được triển khai ở cả BV St Paul, Viện Nhi Thụy Điển, BV Bạch Mai-Hà Nội. Tại
BV Chợ Rẫy- TPHCM mổ tim từ sau 1975, tại Viện Tim TPHCM triển khai mổ tim
từ năm 1992. Cho đến cuối thập niên 90 điều trò hẹp van ĐMP đơn thuần tại các BV

thuộc TPHCM chủ yếu bằng phương pháp ngoại khoa. Từ cuối thập niên 90 thông
tim can thiệp tại Việt Nam bắt đầu phát triển, từ năm 2001 nong van ĐMP trong
bệnh lý hẹp van ĐMP đơn thuần bằng bóng được thực hiện tại Viện Tim mạch
Quốc Gia Việt Nam và BV Bạch Mai Hà Nội. Từ năm 2002 nong van ĐMP được
thực hiện tại BV Chợ Rẫy, Viện Tim TPHCM và sau này ở BV Đa Khoa Đà Nẵng,
BV Trung Ương Huế, BV tim Tâm Đức TPHCM.
1.1.2 Tần xuất:
Hẹp van ĐMP đơn thuần chiếm tỷ lệ khoảng 7-12% số BN bò mắc bệnh TBS
[32],[165]. Theo nghiên cứu tim mạch trẻ sơ sinh tại Anh trên 1.528.686 trẻ sơ sinh
từ năm 1969 đến 1977 và nghiên cứu Baltimore-Washington từ 01/1881 đến
12/1982 trên 179.677 trẻ sơ sinh tại Hoa Kỳ thì tỷ lệ hẹp van ĐMP đơn thuần
chiếm khoảng 8,8% trong số các trẻ bò bệnh TBS [46]. Theo thống kê của tác giả
Samanek M và cộng sự trên 91.823 trẻ sơ sinh tại vùng Bohemia trong năm 1980
thì tỷ lệ hẹp van ĐMP đơn thuần chiếm 7,13% số trẻ sơ sinh mắc bệnh TBS [146].
Rowe công bố tỷ lệ hẹp van ĐMP là 9,9% trong 15.104 trường hợp bò mắc bệnh
TBS ở BV nhi Toronto [140]. Friedman WF thống kê 2310 trường hợp TBS thì hẹp


7

van ĐMP đơn thuần chiếm 6,9% [49]. Tỷ lệ này trong tài liệu của Beekman RH là
8% [20], Moller và Hoffman là 10% [107], nghiên cứu của Keane J.F. và Fyler D.C.
trên 3370 BN từ năm 1988 đến năm 2002 tại BV nhi Boston là 6% [114].
Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có số thống kê của cả nước về bệnh TBS
nói chung và BN bò hẹp van ĐMP đơn thuần nói riêng. Tại Hà Nội, năm 1994: khoa
Tim mạch nhi BV Saint Paul nhận điều trò 173 ca TBS trong đó thông liên thất
chiếm 32%, tứ chứng Fallot 22,5%, thông liên nhó 12,7%, còn ống động mạch 9,2%,
hẹp van ĐMP 4,6%, ... [5]. Theo số liệu thống kê ở hai BV Nhi đồng 1 và Nhi Đồng
2 TP HCM trong 10 năm từ 1984-1994 có 10.000 trẻ bò bệnh tim, trong đó có 5324
ca TBS (chiếm 53,2%), tỷ lệ hẹp van ĐMP đơn thuần chiếm 7,4%, đứng hàng thứ 6

sau thông liên thất, thông liên nhó, tứ chứng Fallot, kênh nhó thất, còn ống động
mạch. Tại Viện Tim TPHCM, từ năm 1992 đến năm 2000 có 8000 BN được phẫu
thuật tim, trong số này tỷ lệ bệnh TBS chiếm 51%, và hẹp van ĐMP đơn thuần
chiếm tỷ lệ 5,7% [10].
1.1.3 Nguyên nhân hẹp van ĐMP:
Nguyên nhân gây hẹp van ĐMP có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Nguyên
nhân mắc phải có thể do thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay Carcinoid.
1.1.3.1 Hẹp van ĐMP bẩm sinh:
Những thập niên 40, 50 do hạn chế về phương tiện nên các nghiên cứu hẹp
van ĐMP đơn thuần không cho thấy sự liên hệ giữa bệnh lý hẹp van ĐMP và yếu tố
di truyền [110]. Cuối thập niên 50 Campell tìm thấy 2,1% anh em của BN bò hẹp
van ĐMP mắc bệnh TBS và thường cũng là bệnh lý hẹp van ĐMP hoặc “Tứ chứng
Fallot” [25]. Trong khi đó nghiên cứu của Nora và cộng sự thì tỷ lệ này là 2,6%
[120]. Nhiều thực nghiệm trên chó Bergle gợi ý rằng hẹp van ĐMP dạng thiểu sản


8

không được di truyền đơn thuần theo quy luật của Menden, mà trên nhiều gen [114].
Đã có nhiều các nghiên cứu liên quan đến tần suất mắc bệnh TBS ở con cháu của
BN có bệnh TBS và sự liên quan tần suất mắc bệnh TBS giữa những trẻ sinh đôi có
bố mẹ bò mắc bệnh TBS. Nora đã công bố tần suất hẹp van ĐMP trên 111 con cháu
với bố hoặc mẹ bò mắc bệnh hẹp van ĐMP là 3,6% [114]. Ngoài yếu tố di truyền,
một số tác nhân khác cũng được xem là nguyên nhân gây hẹp van ĐMP một trong
những nguyên nhân đó là nhiễm Rubella. (theo Emma Nowlides 1961, Rowe năm
1963 , Campbell năm 1961) [110].
1.1.3.2 Sự tạo thành van hình bán nguyệt của ĐMP và cơ chế gây phát triển bất
thường lá van :
Van hình bán nguyệt phát triển tại giao điểm giữa thành ĐMP và vách hành
tim. Van hình bán nguyệt phát triển ngay sau khi hình thành vách ngăn giữa động

mạch chủ và ĐMP [108]. Theo dõi trên sự phát triển phôi thai của chuột, giai đọan
đầu từ mào của gối nội mạc ở mặt hướng về ĐMP và mào gối nội mạc hành tim ở
mặt hướng về thất phải (hai mào này hầu như dính liền nhau ở chỗ tiếp giáp giữa
ĐMP và vách hành tim thất phải): bắt đầu phát triển van hình bán nguyệt [108]. Tế
bào nội mạc phát triển về phía bờ của các mào, dần dần tạo nên van hình bán
nguyệt. Lá van ban đầu dầy chủ yếu là các tế bào nội mô hình trụ ở mặt phía ĐMP,
còn ở mặt hướng về thất phải cấu tạo bởi các tế bào nội mô phẳng, tế bào nội mô
hình giọt nước [99]. Sau khi các lá van đã phát triển hết chiều ngang, các mô của
các lá van hình bán nguyệt bắt đầu tái cấu trúc thành tế bào sợi đặc trưng cho van
sau khi sinh [99]. Quá trình chuyển hóa, tái cấu trúc mô van diễn ra rất chậm và sau
khi trẻ được sinh ra vẫn chưa kết thúc [108]. Cơ chế chuyển hóa tế bào nội mô sang
tế bào sợi cho đến nay vẫn chưa được tìm hiểu hết. Những tế bào ban đầu của mào


9

gối nội mạc hình thành van hình bán nguyệt có sự tham gia nhiều của các protein
-smooth muscle actin (ASMA) xuất phát từ mào thần kinh, những tế bào ASMA
này phát triển chủ yếu ở bờ các van hình bán nguyệt, tại chỗ nối giữa các van với
thân ĐMP. Khi có sự bất thường trên sự phát triển của các tế bào ASMA và các tế
bào của mào thần kinh, thì các mép van sẽ phát triển bất thường như dính lại với
nhau.
Trong quan sát của nhiều tác giả thì dò tật của van hình bán nguyệt liên quan
nhiều đến rối loạn sự hình thành tế bào ASMA, rối loạn di truyền [108]. Trên chuột,
van hình bán nguyệt của động mạch chủ và ĐMP đều bò thiểu sản khi làm hư gen
NFATc (nuclear factor of activated T-cells, cytoplasmic, calcineurine-dependent).
Mặc dù ít quan sát được trên người, nhưng thiểu sản van hình bán nguyệt của ĐMP
được tác giả Hartwig N.G. quan sát được trên 1 BN 11 tuần tuổi, và tác giả
Miyabara S. quan sát được trên 2 BN sơ sinh. NFATc protein là yếu tố quan trọng
trong việc điều hòa tín hiệu calci trong hệ miễn dòch, thần kinh, cơ tim, và cơ vân.

Tín hiệu của NFATc bắt đầu bởi calcineurin, mà calcineurin là đích nội bào đầu
tiên của cyclosporin và FK506. Trong quá trình phát triển của tim, gen NFATc có
ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của nội tâm mạc, và trên van hình bán nguyệt [96].
Một quan sát khác của Ya J, Schilham MW, về thiếu yếu tố Sox4 (Homo sapiens
SRY (sex determining region Y)-box containing gene 4 ) trên chuột dẫn đến không
hình thành đầy đủ được van hình bán nguyệt do không phát triển được mào nội mạc
thành lá van, thiếu yếu tố Sox4 làm van hình bán nguyệt phát triển không đều vềø
số lượng và vò trí lá van [28],[48 ],[77],[106],[133].


10

Hình 1.1. Sự tạo thành các van hình bán nguyệt. A: hình cắt theo mặt phẳng trán,
các mào thân động mạch, mào hành tim và vò trí tạo các lá van. B: hình cắt theo mặt
phẳng ngang hành tim nơi hình thành các gờ tạo van. C: các mào hành tim sáp nhập
và các gờ tạo van đang hình thành. D: sự tạo vách ngăn và các lá van của động
mạch chủ và ĐMP. E: vò trí các lá van ở động mạch chủ và thân ĐMP sau khi xoay
(có ở cơ thể trưởng thành). F: hình cắt dọc theo mặt phẳng trán ở vò trí nối giữa
động mạch chủ và tâm thất trái cho thấy các bước tạo các lá van.
“Nguồn: Nguyễn Trí Dũng,(2001) Phôi Thai học Người, Nhà xuất bản Đại học quốc
gia tp HCM, tr.244.”[1]
1.1.3.3 Hẹp van ĐMP mắc phải:
a/ Carcinoid:
Hội chứng Carcinoid bắt đầu từ những u tế bào Carcinoid xuất phát trong hệ
tiêu hóa, tụy, mật, phế quản, buồng trứng và tinh hoàn. Triệu chứng bệnh tim mạch


11

chiếm tới 50% số BN bò mắc bệnh Carcinoid và van tim bò tổn thương trong bệnh

Carcinoid thường là van ĐMP [111].
Trên vi thể: tất cả các lá van ĐMP hẹp do Carcinoid có mảng Carcinoid trải
khắp mặt lá van quay về phía ĐMP, làm lá van dư mô rất nhiều, chủ yếu là
Myofibroblasts và những thành phần ngoại bào như: Collagen, Myxoid matrix và
Elastin. Van ĐMP dầy lên chủ yếu là do các sợi Collagen phát triển khắp lá van.
Khi phát hiện bệnh Carcinoid của tim, thì phẫu thuật hoặc can thiệp nong van
qua da sẽ kéo dài thời gian sống còn của BN [31],[105],[126].

Hình 1.2. Carcinoid van ĐMP, hình ảnh SÂ 2D và Doppler
“Nguồn: Anderson,(1996) “Carcinoid Heart Disease”,Circulation ;93:187-188” [17].
b/ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây hẹp van ĐMP đơn thuần chiếm tỷ lệ rất
nhỏ trong bệnh lý hẹp van ĐMP. Nhiều tác giả công bố các trường hợp quan sát
được viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do liên cầu trùng nhóm B [129], tụ cầu,
Enterococcus [58],[66]. Những BN bò mảng sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
gây hẹp van ĐMP thường là những người đang tiêm chích đường tónh mạch như


12

nghiện chích ma túy, đặt catheter tónh mạch, lọc máu do suy thận,... .Yếu tố nguy cơ
của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tim phải là những người có suy giảm miễn dòch
như sau ghép cơ quan, có bệnh hẹp van ĐMP trước đó, đái tháo đường, nghiện rượu,
sau sinh, sau phá thai, suy dinh dưỡng [17],[42],[58].

Hình 1.3. a. Mãng sùi trên van ĐMP (SÂ 2 D)
b. Mãng sùi trên van sau phẫu thuật
“Nguồn: Schaefer,(2001)Pulmonary Valve endocarditis ;Circulation.;103:e53.”[147]
c/ Thấp tim:
Thấp tim gây hẹp van ĐMP thường có kết hợp với các van khác như van 2 lá,

van động mạch chủ, van 3 lá [82],[83]. Hình ảnh van ĐMP khi bò tổn thương do thấp
tim gây ra là dầy, dính các mép và bờ xa các lá van bò co kéo [82],[83],[167].

A: Van 2 và 3 lá.

B: Van ĐMC

C: Van ĐMP

Hình 1.4. Hình ảnh tổn thương 4 van tim do thấp tim.
“Nguồn: Krishnamoorthy M,(2002) Rheumatic Stenosis of All Four Valves, Tex
Heart Inst J. ; 29(3): 224–225” [82].


13

1.1.4 Hình ảnh giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh:
1.1.4.1 Hình ảnh giải phẫu của van ĐMP bình thøng:
Van ĐMP bình thường có 3 lá van mỏng hoàn toàn rời nhau ở mép van.
ĐMP có 3 lớp: Nội mạc, trung mạc và ngoại mạc. Lớp trung mạc gồm phần
lớn là cơ của ĐMP khi tiếp giáp với phần phễu của thất phải mất đi phần lớn cơ, chỉ
còn lại sợi Elastic và mô liên kết: phần tiếp giáp này hình thành nên vòng van ĐMP.
Những tế bào sợi phía trên vòng van ĐMP chia làm 2 bó: một bó tiếp tục
phát triển trên thân lá van ĐMP và là cấu trúc chính giữ cho lá van được chắc chắn.
Bó thứ hai nhỏ hơn phát triển xuống phía dưới vòng van ĐMP, về phía phần cơ của
vùng phễu thất phải một đoạn ngắn và hình thành vòng dưới van (Subvalvar
annulus). Có một dải mô liên kết lỏng lẻo nằm giữa hai bó vòng van ĐMP: bó vòng
trên van và bó vòng dưới van. Dải mô liên kết này gọi là vòng Spongiosa và dải
mô liên kết này phát triển tiếp tục vào van ĐMP hình thành phần Spongiosa ở phần
xa của lá van. Mặt dưới lá van ĐMP có lớp mô Elastic là phần tiếp tục tế bào nội

mạc của thất phải.

Hình 1.5. Hình ảnh van ĐMP bình thường
“Nguồn: Children’s Hospital Boston, .
Gikonyo GM, (1987) Anatomic Features of Congenital Pulmonery Valvar Stenosis,
Pediatr Cardiol 8: 109-115.” [55].