Nghiên cứu xử lý hạch bẹn trong điều trị ung thư dương vật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH
-----ooOoo-----

PHẠM HÙNG CƯỜNG

NGHIÊN CỨU XỬ LÝ HẠCH BẸN
TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DƯƠNG VẬT

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: 62.72.23.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ VĂN CƯỜNG

TP.Hồ Chí Minh - Năm 2012


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên,

PHẠM HÙNG CƯỜNG


iii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa ………………………………………………………………………………………………………………………………
i
Lời cam đoan ……………………………………………………………………………………………………………………………….
ii
Mục lục …………………………………………………………………………………………………………………………………….. iii-iv
Bảng danh mục các chữ viết tắt …………………………………………………………………………………………..… v
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ………………………………………………………………………..……….. vi-ix
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………………………………….…. x-xii
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………………………………….…… xiii
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………………………………………………... xiv
Danh mục sơ đồ ……………………………………………………………………………………………………………………………… xv
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………….………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………………………. 4-43
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN ………………………………………………………………………….……….. 4-6
1.2. HẠCH LYMPHÔ VÀ DẪN LƯU LYMPHÔ TỪ DƯƠNG VẬT …………………. 7-10
1.3. CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN…………………………………………………………………………………………. 10-25
1.4. ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN……………………………………………………………………………………………… 25-43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 44-55
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………………………….. 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………. 44-53
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU………………………………………………………………………………………….……………………. 54
2.4. Y ĐỨC…………………………………………………………………………………………………………………………..………. 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….………….…..
56-88

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT………………………………. 56-60
3.2. CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN……………………………………………………………………………………….. 60-64
3.3. ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN………………………………………………………………………………………….… 64-84
3.4. CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN DI CĂN HẠCH BẸN………………………………….……… 84-88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….………………………
89-133
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT………………………….….. 89-94
4.2. CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN…………………………………………………………………………………….…… 94-99
4.3. ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN………………………………………………………………………………….………… 99-118
4.4. CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN DI CĂN HẠCH BẸN………………………………….…… 118-124
4.5. ĐỀ XUẤT PHÁC ĐỒ XỬ LÝ HẠCH BẸN TRONG UNG THƯ DƯƠNG
VẬT………………………………………………………………………………………………………………………………………… 124-133
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………………………………………134-135


iv

KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………………………………………136
Danh mục các công trình nghiên cứu đã công bố có liên quan đến đề tài luận án.
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập dữ liệu…………………………………………………………………………………….
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………………………………..


v

BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
BMP
cN

CR
cT
CT
ĐM
FNAC
G
Gy
KPS
KTC
MMP
MRI
PCNA
PET
PF
pN
PD
PR
pT
SCC
SD
TIP
TP.HCM
5-ALA

American Joint Committee on Cancer
Bleomycin, Methotrexate và Cisplatin
Xếp hạng lâm sàng hạch vùng
Đáp ứng hòan tòan
Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát
Computed tomography

Động mạch
Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào học
Grad mô học
Gray
Chỉ số họat động cơ thể Karnofsky
Khỏang tin cậy
Matrix metalloproteinase
Magnetic resonance imaging
Proliferating cell nuclear antigen
Positron emission tomography scan
Phối hợp thuốc Cisplatin và 5-FU
Xếp hạng giải phẫu bệnh hạch vùng
Bệnh tiến triển
Đáp ứng một phần
Xếp hạng giải phẫu bệnh bướu nguyên phát
Squamous cell carcinoma
Bệnh không thay đổi
Paclitaxel, Ifosfamide, Cisplatin
Thành phố Hồ Chí Minh
5-aminolevulinic acid


vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
m tính giả
Biến chứng
Bướu nguyên phát
Bệnh sinh
Cắt da quy đầu

Cắt quy đầu
Cắt rộng bướu
Cắt sinh dục
Chẩn đoán hình ảnh
Chất phản âm
Chết tế bào theo lập trình
Chọc hút bằng kim nhỏ
Chụp mạch lymphô
Củ mu
Da quy đầu
Dạng mụn cóc
Di căn hạch vùng
Di căn xa
Dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ
Dương tính giả
Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng một phần
Điều trò đa mô thức
Đoạn dương vật một phần
Đoạn dương vật toàn phần
Độ đặc hiệu
Độ nhạy
Độc tính
Đồng thuận
Echo kém
Giá trò tiên đoán dương
Giá trò tiên đoán âm
Grad

False-negative

Complication
Primary tumor
Pathogenesis
Circumcision
Glansectomy
Wide excision
Emasculation
Diagnostic imaging
Echogenic contrast medium
Apoptosis
Fine-needle aspiration (FNA)
Lymphangiography
Pubic tubercle
Foreskin
Verrucous
Regional node metastasis
Distant metastasis
Intraoperative lymphatic mapping
False-positive
Complete response
Partial response
Multimodality therapy
Partial penectomy
Total penectomy
Specificity
Sensitivity
Toxicity
Consensus
Hypoechoic
Positive predictive values

Negative predictive values
Grade


vii

Hạch bẹn chặng đầu tiên
Hạch lính gác
Hẹp da quy đầu
Hóa trò
Hoá trò động mạch
Hoá trò hỗ trợ
Hóa trò tân hỗ trợ
Hóa-xạ đồng thời
Hồi quy
Kháng nguyên SCC
Mạc đùi
Mạc sàng
Máy dòø phóng xạ
Nạo hạch bẹn

Nạo hạch bẹn biến đổi
Nạo hạch bẹn-chậu
Nạo hạch bẹn sớm
Nạo hạch bẹn nông
Nạo hạch bẹn tận gốc
Nạo hạch bẹn trì hõan
Nạo hạch chậu
Nguy cơ
Nhóm tư vấn quốc tế về ung thư dương

vật
Phẫu thuật cắt nửa chậu
Phẫu thuật củng cố
Phẫu thuật tạm bợ
Phẫu thuật nội soi nạo hạch bẹn
Phối hợp thuốc
Quá trình sinh ung

First echelon inguinal lymph nodes
- Sentinel lymph node,
- Sentinel node
Phimosis
Chemotherapy
Intra-arterial chemotherapy
Adjuvant chemotherapy
Neoadjuvant chemotherapy
Concurrent chemo-radiation
Regression
Squamous Cell Carcinoma antigen
Fascia lata
Cribriform fascia
Gamma detection probe
- Inguinal lymphadenectomy,
- Inguinal lymph node dissection,
- Groin dissection
Modified inguinal lymphadenectomy
Ilioinguinal lymphadenectomy
Early inguinal lymphadenectomy
Superficial inguinal lymphadenectomy
Radical inguinal lymphadenectomy

Delayed inguinal lymphadenectomy
- Iliac lymphadenectomy
- Pelvic lymphadenectomy
Risk
International Consultation on Penile
Cancer
Hemipelvectomy
Surgical consolidation
Palliative surgical treatment
Video endoscopic inguinal
lymphadenectomy
Combination of drugs
Carcinogenesis


viii

Quy đầu
Rãnh quy đầu
Sinh thiết hạch lính gác
Sinh thiết hạch lính gác với kỹ thuật
động
Sống còn
Sống còn không bệnh
Sống còn toàn bộ
Smegma
Tác nhân sinh ung
Tái phát
Tật lỗ tiểu đóng thấp
Tế bào giết tự nhiên

Theo dõi
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
Thước tính
Tỉ lệ bệnh lưu hành
Tỉ lệ bệnh mới mắc
Tỉ lệ đáp ứng
Tỉ lệ khả năng chẩn đóan
Tỉ số nguy cơ
Tiên lượng
Tiến triển tại chỗ
Tónh mạch hiển lớn
Tương quan
Týp
Vạt da cơ
Virút sinh u nhú ở người
Xạ hình mạch lymphô
Xạ trò
Xạ trò ngoài
Xạ trò trong
Xạ trò trong mô
Xâm lấn xung quanh hạch
Xếp giai đoạn

Glans
Coronal sulcus
Sentinel node biopsy
Dynamic sentinel node biopsy
Survival
Disease-free survival
Overall survival

Smegma
Carcinogen
Reccurence
Hypospadias
Natural killer (NK)
Follow-up
Randomized clinical trial
Nomogram
Prevalence
Incidence
Response rate
Likelihood ratio
Hazard ratio
Prognosis
Locally advanced
Greater saphenous vein
Correlation
Type
Myocutaneous flap
Human papillomavirus (HPV)
Lymphoscintigraphy
Radiation therapy
External-beam irradiation
Brachytherapy
Interstitial brachytherapy
Extranodal extension
Staging


ix

Yếu tố dự đóan
Yếu tố tiên lượng
Yếu tố phân tử

Predictor
Prognostic factor
Molecular factor


x

DANH MỤC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1: Xuất hiện hạch bẹn sau khi điều trò bướu dương vật.
14
Bảng 1.2: Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu
15
giai đoạn T1, grad mô học 1-2.
Bảng 1.3 : Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu
xâm lấn các tạng cương.
16
Bảng 1.4: Tỉ lệ sống còn liên quan với di căn hạch chậu.
26
Bảng 1.5 : Xạ trò ung thư dương vật giai đoạn muộn.
39
Bảng 1.6: Phẫu thuật củng cố sau hoá trò các bệnh nhân ung thư dương vật
giai đoạn IV.
42

Bảng 2.1: Xếp giai đoạn lâm sàng bướu nguyên phát trong ung thư dương
49
vật theo hệ thống TNM phiên bản 1978.
Bảng 2.2: Xếp giai đoạn lâm sàng hạch vùng trong ung thư dương vật
theo hệ thống TNM phiên bản 1978 và 2010.
49
Bảng 2.3: Xếp giai đoạn ung thư dương vật theo hệ thống TNM phiên bản
2010.
49
Bảng 3.1: Xếp hạng lâm sàng theo TNM (1978).
58
Bảng 3.2: Sự tương hợp giữa grad mô học của bướu trước và sau mổ bướu
nguyên phát.
59
Bảng 3.3: So sánh kết quả khám sờ thấy hạch bẹn với tình trạng di căn
hạch bẹn.
60
Bảng 3.4: So sánh kết quả khám lâm sàng vùng bẹn với tình trạng di căn
60
hạch bẹn.
Bảng 3.5: So sánh kích thước hạch bẹn ≥2 cm với tình trạng di căn hạch
bẹn.
61
Bảng 3.6: So sánh kích thước hạch bẹn ≥3 cm với tình trạng di căn hạch
bẹn.
61
Bảng 3.7: So sánh kích thước hạch bẹn ≥4 cm với tình trạng di căn hạch
bẹn.
61
Bảng 3.8: So sánh kết quả siêu âm vùng bẹn với tình trạng di căn hạch

bẹn.
62
Bảng 3.9: So sánh kết quả FNAC có siêu âm hướng dẫn với tình trạng di
căn hạch bẹn.
62


xi

Bảng 3.10: Khả năng chẩn đoán hạch bẹn di căn của khám lâm sàng, siêu
âm và FNAC có siêu âm hướng dẫn.
Bảng 3.11: Kết hợp kích thước hạch bẹn ≥3 cm với FNAC có siêu âm
hướng dẫn so sánh với tình trạng di căn hạch bẹn.
Bảng 3.12: Các biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn.
Bảng 3.13: Giai đoạn lâm sàng của các bệnh nhân xạ trò và không xạ trò
sau mổ.
Bảng 3.14: Giai đoạn lâm sàng của các bệnh nhân hoá trò.
Bảng 3.15: Tình hình tái phát di căn.
Bảng 3.16: Các vò trí tái phát tại vùng sau mổ.
Bảng 3.17: Các vò trí di căn xa sau mổ.
Bảng 3.18: Tỉ lệ sống còn không bệnh theo các yếu tố dự đoán tái phát
hạch chậu sau điều trò hạch bẹn.
Bảng 3.19: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng tái phát
hạch chậu sau điều trò.
Bảng 3.20: Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các yếu tố tiên lượng.
Bảng 3.21: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn.
Bảng 3.22: Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các yếu tố phản ánh mức độ di căn
hạch bẹn.
Bảng 3.23: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn các
bệnh nhân đã di căn hạch (không tính yếu tố hạch chậu di căn).

Bảng 3.24: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn
các bệnh nhân đã di căn hạch.
Bảng 3.25: Hiệu quả của xạ trò sau mổ.
Bảng 3.26: Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố dự đoán di căn hạch bẹn.
Bảng 3.27: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng di căn
hạch bẹn.
Bảng 3.28: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng di căn
hạch bẹn (không tính yếu tố kích thước hạch bẹn).
Bảng 3.29: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân có hạch bẹn
<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo giai đoạn lâm sàng bướu
nguyên phát.
Bảng 3.30: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân cT2-3 hạch bẹn
<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo grad mô học.

63
64
67
69
70
71
72
72
74
74
77
79
80
81
82
83

85
86
87

87
87


xii

Bảng 3.31: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân cT2-3 hạch bẹn
<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo lượng kháng nguyên
SCC huyết thanh trước mổ.
Bảng 4.1: Kích thước bướu nguyên phát theo y văn.
Bảng 4.2: Dạng đại thể bướu nguyên phát theo y văn.
Bảng 4.3: Kết quả xếp hạng lâm sàng các bệnh nhân ung thư dương vật
theo y văn.
Bảng 4.4: Grad mô học sau mổ bướu nguyên phát theo y văn.
Bảng 4.5: Tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương
vật di căn hạch theo y văn
Bảng 4.6: Di căn hạch bẹn trong thời gian theo dõi theo y văn.
Bảng 4.7: Các biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn tận gốc.
Bảng 4.8: Tỉ lệ sống còn 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương vật theo
y văn.
Bảng 4.9: Tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương
vật theo tình trạng và mức độ di căn hạch theo y văn.
Bảng 4.10: Các yếu tố giải phẫu bệnh dự đoán di căn hạch theo y văn
Bảng 4.11: So sánh chỉ đònh nạo hạch bẹn đề xuất với tình trạng di căn
hạch bẹn.

88
90
91
91
93
100
101
104
113
114
119
130


xiii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi.
56
Biểu đồ 3.2: Tình trạng da quy đầu.
56
Biểu đồ 3.3: Kích thước bướu nguyên phát.
57
Biểu đồ 3.4: Đại thể bướu nguyên phát.
57
Biểu đồ 3.5: Các phương pháp điều trò bướu nguyên phát.
58
Biểu đồ 3.6: Giải phẫu bệnh sau mổ bướu nguyên phát.

59
Biểu đồ 3.7: Mổ nạo hạch bẹn.
64
Biểu đồ 3.8: Thời điểm nạo hạch bẹn.
65
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn lâm sàng hạch bẹn của các bệnh nhân mổ nạo hạch
bẹn.
66
Biểu đồ 3.10: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân nạo hạch bẹn.
66
Biểu đồ 3.11: Các phác đồ xạ trò sau mổ nạo hạch bẹn.
68
Biểu đồ 3.12: Các phác đồ hóa trò sau mổ nạo hạch bẹn.
69
Biểu đồ 3.13: Phân bố thời gian theo dõi.
71
Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn thời gian sống còn không di căn hạch chậu
theo tình trạng di căn hạch bẹn.
73
Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn thời gian sống còn không di căn hạch chậu
theo tình trạng xâm lấn mô quanh hạch của hạch bẹn di căn.
75
Biểu đồ 3.16: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ.
75
Biểu đồ 3.17: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng
di căn hạch bẹn.
76
Biểu đồ 3.18: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn
lâm sàng bướu nguyên phát.
78

Biểu đồ 3.19: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng
hạch bẹn di căn xâm lấn mô quanh hạch.
81
Biểu đồ 3.20: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng
82
di căn hạch chậu.
Biểu đồ 3.21: Đường biểu diễn thời gian sống còn không tái phát hạch
chậu các bệnh nhân giai đoạn III theo xạ trò sau mổ.
83
Biểu đồ 3.22: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ các bệnh nhân
giai đoạn III theo xạ trò sau mổ.
84


xiv

DANH MỤC HÌNH
Tên hình
Hình 1.1: Các cấu trúc vùng bẹn từ nông đến sâu, sau khi đã lược bỏ các
hạch bẹn nông.
Hình 1.2: Các hạch bẹn nông.
Hình 1.3: Các thành phần của tam giác đùi.
Hình 1.4: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler.
Hình 1.5: Vò trí hạch lính gác trong ung thư dương vật theo Cabanas.
Hình 1.6: Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác theo Cabanas.
Hình 1.7: Hình ảnh xạ hình mạch lymphô.
Hình 1.8: Nạo hạch bẹn biến đổi với trường mổ thu hẹp hơn so với nạo
hạch bẹn tận gốc.
Hình 1.9: Các đường mổ nạo hạch bẹn.
Hình 1.10: Giới hạn trường mổ nạo hạch bẹn tận gốc.

Hình 1.11: Vạt da cơ căng mạc đùi và các mạch máu chính tưới nuôi da
mặt ngoài đùi.
Hình 2.1: Đặc điểm siêu âm hạch bình thường và hạch nghi di căn.
Hình 2.2: Phẫu trường sau mổ nạo hạch bẹn tận gốc.

Trang
4
5
6
9
18
19
22
24
30
31
35
46
53


xv

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Chỉ đònh nạo hạch bẹn trong nhóm khảo sát.
Sơ đồ 3.1: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân trong nhóm khảo sát
theo các phương thức điều trò hạch bẹn.
Sơ đồ 3.2: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật
kích thước hạch bẹn <3cm hoặc FNAC âm tính.

Sơ đồ 4.1: Chỉ đònh nạo hạch bẹn đề xuất.

Trang
51
65
88
129


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ung thư dương vật là loại ung thư không thường gặp tại các nước u
Mỹ với xuất độ 0,1 – 0,4 trên 100.000 đàn ông châu u và 0,7 – 0,9 trên 100.000
đàn ông Hoa kỳ. Tại Việt Nam, ung thư dương vật là một trong những ung thư
thường gặp, theo ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 ung
thư dương vật đứng hàng thứ 17 trong các ung thư ở nam giới với xuất độ chuẩn tuổi
là 1,5 [6], ghi nhận ung thư quần thể Hà nội 1991 – 1993 cho thấy xuất độ chuẩn
tuổi của ung thư dương vật là 2,2 [7].
Di căn hạch trong ung thư dương vật là yếu tố quan trọng nhất làm chết bệnh
nhân. Qua thực tế điều trò, các thày thuốc chuyên khoa ung thư đều thấy tầm quan
trọng của di căn hạch (chủ yếu là là vùng bẹn hai bên) trong diễn tiến tự nhiên của
ung thư dương vật, cũng như lắm khi rất phân vân trong việc xử lý vấn đề này. Thật
là dư thừa về mặt điều trò và tốn kém về mặt kinh tế khi nạo hạch bẹn tận gốc mà
không có hạch bẹn di căn, nhưng cũng thật đáng tiếc cho người bệnh và đáng ân
hận cho thày thuốc khi người bệnh trở lại tái khám với hạch bẹn to và dính chặt,
thậm chí còn loét ra da [5].
Hơn một nửa bệnh nhân ung thư dương vật có hạch bẹn sờ được lúc chẩn
đoán, nhưng trong số đó chỉ có 28-64% là hạch di căn, số còn lại chỉ là hạch viêm
[80], [87]. Hiện nay việc chẩn đoán chính xác tình trạng hạch bẹn vẫn còn là một

thách thức, dù đã có nhiều phương pháp khảo sát hạch được đề cập như : siêu âm,
CT, MRI, PET/CT, chọc hút bằng kim nhỏ, sinh thiết hạch lính gác, … [112].


2

Điều trò hạch bẹn chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn [64], nạo hạch bẹn có
thể chữa khỏi bệnh dù đã di căn hạch bẹn [11], [30]. Tuy nhiên biến chứng sau mổ
nạo hạch bẹn tận gốc còn cao. Chỉ đònh mổ nạo hạch bẹn những bệnh nhân ung thư
dương vật giai đoạn sớm và điều trò đa mô thức những bệnh nhân giai đoạn muộn
hiện vẫn chưa có sự đồng thuận.
Y văn trong nước đã có một số tác giả nghiên cứu về ung thư dương vật; chủ
yếu về dòch tễ học, lâm sàng hoặc tổng kết điều trò [3], [4], [7], [8], [10] nhưng chưa
đi sâu vào xác đònh kết quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trò hạch bẹn di
căn trong ung thư dương vật.
Hiện tại các phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật
tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là khám lâm sàng và siêu âm vùng bẹn, chọc hút
bằng kim nhỏ (FNAC) với siêu âm hướng dẫn. Điều trò hạch bẹn di căn dựa vào
phẫu thuật nạo hạch bẹn và xạ trò sau mổ. Độ chính xác của các phương pháp chẩn
đoán hạch bẹn di căn này ra sao? Cũng như kết quả của phương thức điều trò phẫuxạ thế nào?
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác đònh kết quả của các phương
pháp chẩn đoán và điều trò hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật đang thực hiện
tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM với mong mỏi đưa ra được một phác đồ xử lý
thích hợp vấn đề hạch bẹn trong ung thư dương vật trong tình hình thực tiễn Việt
Nam.

Các mục tiêu của nghiên cứu này:


3

1. Xác đònh độ chính xác của phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn dựa vào
khám lâm sàng và siêu âm vùng bẹn trong ung thư dương vật.
2. Xác đònh hiệu quả của phương thức điều trò phẫu-xạ hạch bẹn di căn trong
ung thư dương vật.
3. Xác đònh các yếu tố dự đoán di căn hạch, dự đoán tái phát hạch chậu và
các yếu tố tiên lượng sống còn trong ung thư dương vật.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN.
Vùng bẹn dược che phủ bởi da. Giữa da và mạc đùi có các cấu trúc sau: mô
mỡ, các mạch máu và các hạch lymphô.
Mô mỡ bò mạc nông, còn gọi là mạc Camper, phân chia thành phần nông và
phần sâu.
Mạc đùi liên tục phía trong với mạc che phủ cơ khép dài và mạc dưới của
hoành đáy chậu. Mạc sàng che phủ lỗ tónh mạch hiển.
Lỗ tónh mạch hiển là một lỗ trong mạc đùi cho phép tónh mạch hiển lớn đi
xuyên qua. Bờ trên, ngoài và dưới của lỗ tónh mạch hiển dày lên thành dây chằng
liềm, còn gọi là dây chằng Burn hay dây chằng Hey [81].

Hình 1.1: Các cấu trúc vùng bẹn từ nông đến sâu, sau khi đã lược bỏ các hạch bẹn
nông. (1) Da, (2) mạc đùi, (3) mạc nông hay mạc Camper, (4) mạc sàng, (5) thần
kinh đùi, (6) động mạch đùi, (7) tónh mạch đùi, (8) tónh mạch hiển lớn.
(Nguồn: Micheletti L. et al (1998). Cancer, 83 [81]).


5

Hạch bẹn được chia thành hạch bẹn nông và sâu.
+ Hạch bẹn nông: gồm hai nhóm
- Các hạch trên (nằm dọc theo dây chằng bẹn, nông so với mạc đùi).
- Các hạch dưới (nằm dọc theo phần cuối của tónh mạch hiển lớn,
trước khi đổ vào tónh mạch đùi) [81].

Hình 1.2: Các hạch bẹn nông. (1) Các hạch bẹn nông nhóm trên, (2) dây chằng bẹn,
(3) mạc đùi, (4) các hạch bẹn nông nhóm dưới, (5) mạc sàng, (6) tónh mạch hiển lớn
(Nguồn: Micheletti L. et al (1998). Cancer, 83 [81]).
+ Hạch bẹn sâu: có 1-3 hạch, dọc bên trong tónh mạch đùi.

Vùng bẹn bao gồm các cấu trúc của tam giác Scarpa hay tam giác đùi. Tam
giác đùi là một vùng giải phẫu của mặt trước đùi. Đáy của tam giác này là dây
chằng bẹn, nối gai chậu trước trên với củ mu. Cạnh ngoài của tam giác là bờ trong


6

cơ may, cạnh trong là bờ trong cơ khép dài. Đỉnh tam giác cách dây chằng bẹn
khoảng 10cm [9].

Hình 1.3: Các thành phần của tam giác đùi. (1) Dây chằng bẹn, (2) gai chậu trước
trên, (3) củ mu, (4) cơ may, (5) cơ khép dài, (6) đỉnh tam giác, (7) mạc Camper, (8)
mạc đùi, (9) lỗ tónh mạch hiển không có mạc sàng che phủ, (10) dây chằng liềm,
(11) động mạch đùi, (12) tónh mạch đùi, (13) tónh mạch hiển lớn, (14) các hạch bẹn
sâu (Nguồn: Micheletti L. et al (1998). Cancer, 83 [81]).
Đi qua tam giác đùi có bó mạch đùi và thần kinh đùi. Bó mạch đùi được bọc
trong bao mạch đùi. Bao mạch đùi được chia làm ba khoang: khoang ngoài chứa
động mạch đùi, khoang giữa chứa tónh mạch đùi và khoang trong cùng chứa các

hạch lymphô. Thần kinh đùi nằm ngoài động mạch đùi, thường không được nhìn
thấy trong nạo hạch bẹn vì các hạch bẹn sâu nằm phía trong bó mạch đùi và trong
bao mạch đùi [9].


7

1.2. HẠCH LYMPHÔ VÀ DẪN LƯU LYMPHÔ TỪ DƯƠNG VẬT.
Các mạch lymphô của da quy đầu xuất phát từ mặt bên của da quy đầu, đi về
phía mặt lưng, hợp với các mạch lymphô từ da dương vật tạo thành các thân lymphô
đi về gốc dương vật. Tại đây, mạch lymphô của da quy đầu phân ly về các hạch
bẹn nông ở hai bên, chủ yếu là nhóm hạch trên-trong.
Dẫn lưu lymphô của da thân dương vật bắt đầu ở mặt bụng, chạy nông hơn
macï dương vật sâu theo hướng bên đến mặt lưng dương vật. đây, chúng thông nối
với các mạch lymphô từ da quy đầu. gốc dương vật, các thân lymphô rẽ qua hai
bên theo rãnh sinh dục đùi, nơi có sự hoà trộn với mạch lymphô từ da bìu và tầng
sinh môn và kết thúc ở các hạch bẹn nông, chủ yếu là nhóm hạch trên-trong.
Các mạch lymphô của quy đầu tạo thành một mạng lưới chằng chòt, hội tụ về
hãm bao quy đầu. Tại đây, chúng nhận 2-3 mạch lymphô từ niệu đạo và đi vòng
theo vành quy đầu đến mặt lưng dương vật, hợp lại tạo thành các thân lymphô đi
dưới mạc dương vật sâu, theo tónh mạch lưng dương vật. Khi tới chỗ dây treo dương
vật, các thân lymphô này phân ly ra một số đường lymphô: đầu tiên là các mạch
lymphô của quy đầu có thể thông nối với các mạch lymphô của da quy đầu và da
thân dương vật tạo thành đám rối trước xương mu, nơi đôi khi có hạch trước xương
mu. Đường lymphô này cho phép quy đầu dẫn lưu trực tiếp vào hạch bẹn nông. Hai
đường lymphô khác của quy đầu xuất phát từ đám rối trước xương mu hoặc trực tiếp
từ quy đầu, một đường lymphô đi về phía ống đùi đến các hạch bẹn sâu, đường
lymphô khác đi dọc theo ống bẹn đến các hạch nông nhất của chuỗi hạch chậu
ngoài. Như vậy, dẫn lưu lymphô từ quy đầu có thể đến hạch bẹn sâu hoặc thậm chí
hạch chậu mà không qua hạch bẹn nông.

8

Mạch lymphô của các vật cương cũng đi theo theo tónh mạch lưng dương vật,
thông nối với đám rối trước xương mu và do đó có thể dẫn lưu về hạch bẹn nông
hoặc hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu [27].

Theo Heyns C.F. [47], hạch bẹn được chia thành hạch bẹn nông và sâu.
+ Hạch bẹn nông : nằm sâu dưới mạc Scarpa nhưng nông hơn mạc đùi, có 825 hạch, có thể chia bằng một đường kẻ ngang qua nơi tónh mạch hiển lớn đổ vào
tónh mạch đùi thành :
- Các hạch trên (nằm song song với dây chằng bẹn, với các nhóm
trong và ngoài)
- Các hạch dưới.
+ Hạch bẹn sâu : nằm sâu dưới mạc đùi và dọc bên trong tónh mạch đùi, có
3-5 hạch, thường gặp nhất là hạch Cloquet (hay Rosenmuller) nằm sát ngay dây
chằng bẹn.
Các mạch lymphô từ da dương vật đổ về các hạch bẹn nông, đặc biệt là
nhóm hạch trên trong, cả hai bên. Các hạch bẹn sâu nhận dẫn lưu lymphô từ các
hạch bẹn nông hoặc trực tiếp từ các cấu trúc sâu của dương vật.
Hạch chậu nằm quanh bó mạch chậu và trong hố bòt, có 12-20 hạch. Các
nghiên cứu cơ bản cho rằng các mạch lymphô từ quy đầu và các vật cương có thể
đổ trực tiếp vào các hạch chậu ngoài. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại
không ghi nhận có dẫn lưu lymphô trực tiếp vào các hạch chậu, bỏ qua các hạch
bẹn.
Hạch trước xương mu đôi khi được thấy trong mô dưới da trước xương mu. Do
vậy có tác giả đề nghò khi nạo hạch bẹn trong ung thư dương vật cần phải lấy luôn


9

mô mỡ trước xương mu. Tuy nhiên không có nhiều bằng chứng ủng hộ quan điểm
này.

Hình 1.4: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler. (1) trên-ngoài, (2) trên-trong,
(3) dưới-trong, (4) dưới-ngoài, (5)ø trung tâm. (Nguồn: Cox R.L., Crawford
E.D.(1997). Current Genitourinary Cancer Surgery, 2nd edition, Williams &
Wilkins [23]).
Daseler E. đã phân chia các hạch bẹn nông ra làm 5 vùng bởi 2 đường thẳng
vuông góc đi qua chỗ nối tónh mạch hiển lớn và tónh mạch đùi (Hình 1.4). Vùng
trên-ngoài, các hạch nằm ở chung quanh tónh mạch mũ chậu nông. Vùng trên-trong,
hạch nằm ở chung quanh tónh mạch thượng vò nông và tónh mạch thẹn ngoài nông.
Hạch lính gác của Cabanas [16], được mô tả là một hoặc một nhóm hạch nằm phía
trên trong chỗ nối của tónh mạch hiển lớn và tónh mạch đùi, liên quan với tónh mạch
thượng vò nông, không bao giờ nằm xa tónh mạch này >1cm. Như vậy, hạch lính gác
của Cabanas nằm trong vùng trên-trong. Vùng dưới-trong, hạch nằm ở chung quanh


10

tónh mạch hiển lớn. Vùng dưới-ngoài, hạch nằm ở chung quanh tónh mạch hiển phụ
và đoạn đầu của tónh mạch mũ chậu nông. Vùng trung tâm, ở chỗ nối tónh mạch
hiển lớn và tónh mạch đùi. Mỗi vùng có thể có vài hạch hoặc hoàn toàn không có
[23].
Theo Leijte J.A.P [69], Hà Lan, khảo sát 50 bệnh nhân ung thư dương vật
không khám thấy hạch bẹn, các hạch lính gác đều nằm ở các hạch bẹn trên (73% ở
nhóm trên-trong, 9% nhóm trên-ngoài) và nhóm trung tâm (18%) theo Daseler, các
hạch di căn sau đó nằm ở vùng bẹn (17%) và chậu ( 62% nhóm chậu ngoài, 14%
nhóm chậu chung và 7% nhóm cạnh động mạch chủ bụng). Không có hạch lính gác
nào nằm ở nhóm hạch bẹn dưới hoặc hạch chậu.

1.3. CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN.
1.3.1. Chẩn đoán hạch bẹn di căn dựa vào khám lâm sàng.
Chẩn đoán hạch bẹn di căn nên bắt đầu bằng việc khám lâm sàng tỉ mỉ để
xác đònh có sờ thấy hạch bẹn hay không [46]. 30-60% bệnh nhân ung thư dương vật
có hạch bẹn sờ được khi khám lâm sàng, nhưng chỉ khoảng phân nửa các hạch này
thực sự bò di căn. Nhưng 10-15% bệnh nhân không khám thấy hạch bẹn sẽ xuất
hiện di căn hạch trong quá trình theo dõi sau mổ bướu nguyên phát ở dương vật
[50]. Tỉ lệ hạch bẹn sờ thấy khi khám ở các bệnh nhân ung thư dương vật ở n độ,
nơi người dân ở vùng quê thường có thói quen đi chân đất, có thể lên đến 96% [65].
Do vậy nếu chỉ dựa vào tiêu chí sờ thấy hạch bẹn để chẩn đoán hạch bẹn di căn thì
không thể tin cậy được.
Những yếu tố khác làm cho chẩn đoán lâm sàng hạch bẹn di căn không
chính xác là: vùng bẹn dày mỡ do bệnh nhân quá béo, vùng bẹn bò phù nề hoặc có
sẹo mổ cũ.