Nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi

NGUYỄN HỮU CHỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU CHỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT
TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HCM 2008

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU CHỨC

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT
TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 62 72 56 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ MINH THÔNG
2. PGS.TS. VÕ HIẾU BÌNH

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN HỮU CHỨC


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU ............................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1. Giải phẫu học so sánh ............................................................................ 4
1.2. Phôi thai học ........................................................................................... 5
1.3. Giải phẫu bộ lệ ở người ......................................................................... 6
1.3.1. Hệ thống bài tiết nước mắt ........................................................... 6
1.3.2. Hệ thống lệ đạo ............................................................................ 7
1.3.3. Nước mắt và bài tiết ..................................................................... 9
1.4. Giải phẫu học vùng ổ mũi và xoang liên quan đến phẫu thuật tiếp khẩu
túi lệ - mũi ........................................................................................ 12
1.5. Tóm tắt về bệnh lý tắc lệ đạo .............................................................. 19
1.6. Các phương pháp điều trò viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải
nguyên phát ...................................................................................... 22
1.7. Những nghiên cứu điểm mốc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp khẩu
túi lệ - mũi qua nội soi ...................................................................... 29
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ..................................................................... 56
Chương 3. KẾT QUẢ ....................................................................................... 58
3.1. Kết quả đo đạc phẫu tích trên xác ướp formol .................................... 58


3.2. Kết quả khảo sát trên nhóm bệnh nhân được chụp điện toán cắt lớp
đa dẫõy đầu dò ................................................................................... 63
3.3. Kết quả trên bệnh nhân phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ-mũi qua nội soi .. 72
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 86

4.1. Bàn luận về mẫu và phương pháp nghiên cứu .................................... 86
4.1.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 86
4.1.2. Lý do chọn các mốc giải phẫu để khảo sát ................................ 87
4.1.3. Sử dụng kỹ thuật chụp điện toán cắt lớp (C.T.) đa dẫy đầu dò .. 88
4.2. Các mốc giải phẫu vùng ổ mũi và lệ đạo ứng dụng trong phẫu thuật tiếp
khẩu túi lệ - mũi qua nội soi ............................................................. 89
4.2.1. Nhóm đo đạc và phẫu tích trên xác ướp formol ......................... 89
4.2.2. Nhóm nghiên cứu bằng chụp điện toán đa dẫy đầu dò .............. 94
4.2.3. Mối quan hệ về số liệu khảo sát trên 2 nhóm nghiên cứu ......... 97
4.3. Bàn luận về kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi qua nội soi ...... 98
4.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............ 98
4.3.2. Bàn luận về ứng dụng mốc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp khẩu
túi lệ- mũi qua nội soi ....................................................................... 99
4.3.3. Phương pháp xác đònh vò trí phẫu thuật .................................... 103
4.3.4. Kết quả giải phẫu học ............................................................... 105
4.3.5. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 106
4.3.6. Kết quả theo chức năng ............................................................ 106
4.3.7. Tai biến trong phẫu thuật .......................................................... 109
4.3.8. Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 109
4.3.9. Những trường hợp thất bại ........................................................ 112
KẾT LUẬN .................................................................................................... 113
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 115
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Tiếng Việt:
C.X.M.G.

Cổ xoăn mũi giữa

D.C.M.T.

Dây chằng mi trong

Đ.L.C.

Độ lệch chuẩn

K.B.T.

Khoảng biến thiên

M.M.

Mỏm móc

O.M.T

Ống mũi - trán

P.T.T.K.T.L.M. Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ – mũi
RL

Rãnh lệ

T.B.

Trung bình

T.K.T.L.M.

Tiếp khẩu túi lệ – mũi

X.H.T.

Xương hàm trên

X.M.D.

Xoăn mũi dưới

X.M.G.

Xoăn mũi giữa

2. Tiếng Anh:
C.T.

Computed Tomography scanner (Chụp cắt lớp điện toán)

D.C.R.

Dacryocystorhinostomy

(Tiếp khẩu túi lệ - mũi)

M.D.C.T. Multi Detector Computed Tomography scanner.
(Chụp điện toán cắt lớp đa dẫy đầu dò)

M.P.R.

Multiplanar Reformatting

(Tái tạo đa mặt cắt)

V.R.T.

Volume Rendering Techniques (Hiển thò bề mặt thể tích)


DANH MỤC TỪ TIẾNG NƯỚC NGOÀI

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Tiếng La Tinh

Bộ lệ

Lacrymal system

Apparatus lacrimalis

Bọt sàng

Ethmoidal bulla

Bulla ethmoidalis

Cổ xoăn mũi giữa

Neck of the middle

Collum concha

turbinate

nasalis media

Gai mũi trước

Anterior nasal spine

Spina nasalis anterior

Mào lệ sau

Posterior lacrimal crest

Crista lacrimalis posterior

Mào lệ trước

Anterior lacrimal crest

Crista lacrimalis anterior

Mảnh sàng

Cribiform plate

Lamina cribrosa

Mảnh thẳng đứng

Perpendicular lamina

Lamina per pendicularis

Mê đạo sàng

Labyrinth of ethmoid

Labyrinthus ethmoidalis

Mỏm móc

Uncinate process

Processus uncinatus

Ngách mũi

Nasal meatus

Meatus nasi

Ngách mũi dưới

Inferior nasal meatus

Meatus nasi inferior

Ngách mũi giữa

Middle nasal meatus

Meatus nasi medius

Ngách mũi trên

Inferior nasal meatus

Meatus nasi superior

Nhú lệ

Lacrimal papilla

Papilla lacrimalis

Điểm lệ

Lacrimal puncta

Punctum lacrimalis

Ổ mắt

Orbit

Orbita

Ổ mũi

Nasal cavity

Cavum nasi


Ống mũi trán

Frontal recess

Ductus nasofrontalis

Rãnh lệ

Lacrimal fossa

Sulcus lacrimalis

Tiếp khẩu túi lệ - mũi

Dacryocystorhinostomy

Tiểu quản lệ

Canaliculi

Canaliculus lacrimalis

Túi lệ

Lacrimal sac

Saccus lacrimalis

Tuyến lệ

Lacrimal gland

Glandula lacrimalis

Xoăn mũi

Nasal concha

Concha nasalis

Xoăn mũi dưới

Inferior nasal concha

Concha nasalis inferior

Xoăn mũi giữa

Middle nasal concha

Concha nasalis media

Xoăn mũi trên

Superior nasal concha

Concha nasalis superior

Xoăn mũi trên cùng

Suprema nasal concha

Concha nasalis suprema

Xương sàng

Ethmoid

Os ethmoidale


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Kích thước chiều dài rãnh lệ ............................................................. 58
Bảng 3.2. Khoảng cách dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ ....... 59
Bảng 3.3. Khoảng cách gai mũi trước đến mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa,
rãnh lệ ............................................................................................... 60
Bảng 3.4. Khoảng cách mào lệ trước đến động mạch sàng trước .................... 61

Bảng 3.5. So sánh các giá trò khảo sát mốc giải phẫu theo giới ....................... 62
Bảng 3.6. Khoảng cách cổ xoăn mũi giữa đến cực trên và dưới rãnh lệ .......... 63
Bảng 3.7. Liên quan mặt trong rãnh lệ với phần trước mỏm móc, cổ xoăn mũi
giữa, ống mũi - trán theo bên ........................................................... 65
Bảng 3.8. Vò trí mỏm móc bên phải theo mặt cắt trục ...................................... 69
Bảng 3.9. Vò trí mỏm móc bên trái theo mặt cắt trục ....................................... 69
Bảng 3.10. Lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật ........................................... 74
Bảng 3.11. Những tai biến gặp trong khi phẫu thuật ........................................ 75
Bảng 3.12. Bờ trên lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi giữa trên hình ảnh CT
đa dẫy đầu dò ................................................................................... 77
Bảng 3.13. Đường kính lỗ mở xương ................................................................. 78
Bảng 3.14. Vò trí lỗ mở túi lệ vào ổ mũi tại niêm mạc so với cổ xoăn mũi giữa
qua khám nội soi ............................................................................... 79
Bảng 3.15. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 2 tuần ................................... 80
Bảng 3.16. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng ................................. 81
Bảng 3.17. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng ................................. 82
Bảng 3.18. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng ................................. 83
Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng ................ 83
Bảng 4.20. So sánh về giới, tuổi, chiều cao, vòng đầu ..................................... 89
Bảng 4.21. Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc theo một số tác giả .. 91
Bảng 4.22. Kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên ngòai và nội soi của
một số tác giả ................................................................................. 108


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Liên quan cổ xoăn mũi giữa - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái trên
mặt cắt trán ....................................................................................... 66
Biểu đồ 3.2. Liên quan mỏm móc - rãnh lệ chung 2 bên phải và trái trên
mặt cắt trán ....................................................................................... 67

Biểu đồ 3.3. Liên quan ống mũi - trán với rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái trên
mặt cắt trán ....................................................................................... 67
Biểu đồ 3.4. Liên quan mỏm móc - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái tại mức
trên, theo mặt cắt trục ...................................................................... 70
Biểu đồ 3.5. Liên quan mỏm móc - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái tại mức
giữa, theo mặt cắt trục ...................................................................... 70
Biểu đồ 3.6. Liên quan mỏm móc - rãnh lệ chung 2 bên phải và trái tại mức
dưới, theo mặt cắt trục ...................................................................... 71
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân được phẫu thuật theo giới ............................. 72
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo tuổi ...................................... 73
Biểu đồ 3.9. Phân bố mắt bò bệnh ..................................................................... 73
Biểu đồ 3.10. Thời gian phẫu thuật trên bệnh nhân ......................................... 76
Biểu đồ 4.11. Tương quan hồi quy tuyến tính giữa khoảng cách dây chằng mi
trong - cực dưới rãnh lệ và chiều dài rãnh lệ ................................... 91


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sơ đồ quá trình hình thành, phát triển của lệ đạo ............................... 5
Hình 1.2. Sơ đồ tuyến lệ, thần kinh và mạch máu (nhìn nghiêng) ..................... 6
Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu vùng túi lệ bên phải .................................................. 7
Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc và kích thước hệ thống dẫn nước mắt ......................... 9
Hình 1.5. Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt .................................... 10
Hình 1.6. Hệ thống dẫn lưu và bơm nước mắt ................................................... 11
Hình 1.7. Cơ Horner và sơ đồ cơ chế bơm nước mắt ......................................... 12
Hình 1.8. Cấu trúc thành ngoài ổ mũi (trên xác) . ............................................. 13
Hình 1.9. Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu .................................... 14
Hình 1.10. Liên quan giải phẫu mỏm móc, xoăn mũi giữa, xương lệ .............. 16
Hình 1.11. Ống mũi - trán và lỗ mở của các xoang xuống mũi ........................ 16
Hình 1.12. Động mạch mắt và động mạch sàng trước, sau................................ 18

Hình 1.13. Phân bố mạch máu, thần kinh thành ngoài ổ mũi ............................ 19
Hình 1.14. Vò trí bám của mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, rãnh lệ, ống lệ – mũi
trên xác ............................................................................................. 29
Hình 1.15. Liên quan cổ xoăn mũi giữa, ngành lên xương hàm trên, xoang trán
với rãnh lệ (phẫu tích trên xác ướp) ................................................. 31
Hình 1.16. Sơ đồ rãnh lệ và liên quan giải phẫu trên mặt cắt trục ................... 32
Hình 1.17. Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp ......................................... 32
Hình 1.18. Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp trên mặt cắt trục ............. 33
Hình 1.19. Sơ đồ phương pháp đo khoảng cách từ cực trên, cực dưới túi lệ
đến cổ xoăn mũi giữa, theo mặt cắt trán .......................................... 33
Hình 1.20. Sơ đồ liên quan giải phẫu rãnh lệ với cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc
(bên phải) ......................................................................................... 34
Hình 1.21. Sơ đồ liên quan mỏm móc với rãnh lệ vàxoăn mũi giữa trên mặt cắt
trục ..................................................................................................... 35
Hình 1.22. Vò trí mỏm móc tại 3 mức: trên, giữa, dưới của rãnh lệ ................... 36


Hình 1.23. Vò trí rạch niêm mạc và bộc lộ xương vùng phẫu thuật vào túi lệ,
dựa theo các mốc giải phẫu mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa ............... 36
Hình 2.24. Bộ dụng cụ đo của Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh ...................................................................................... 41
Hình 2.25. Bộ dụng cụ phẫu tích và đầu máy, đầu camera ghi hình ................ 41
Hình 2.26. Khảo sát mốc giải phẫu trên xác qua nội soi .................................. 43
Hình 2.27. Khảo sát các mốc giải phẫu có hỗ trợ của nội soi ........................... 44
Hình 2.28. Máy chụp điện toán cắt lớp đa dẫy đầu dò hiệu Somatom
Sensation 4, hãng Siemens ............................................................... 45
Hình 2.29. Mô hình hoạt động chụp điện toán cắt lớp nhiều dãy đầu dò ......... 47
Hình 2.30. Kỹ thuật MPR, giúp đònh vò 3 chiều vò trí đo chính xác .................. 48
Hình 2.31. Bộ dụng cụ phẫu thuật và máy nội soi được sử dụng trong phẫu thuật
tiếp khẩu túi lệ - mũi tại bệnh viện Chợ Rẫy .................................. 50

Hình 2.32. Phẫu thuật nội soi tiếp khẩu túi lệ - mũi trên bệnh nhân................. 53
Hình 2.33. Vò trí phẫu thuật và các cấu trúc giải phẫu liên quan ..................... 54
Hình 2.34. Khoan mở xương bộc lộ thành trong túi lệ ...................................... 55
Hình 3.35. (A) Bộc lộ mào lệ trước (bên phải), (B) Bộc lộ dây chằng mi trong,
rãnh lệ, ổ mũi, ngành lên xương hàm trên ....................................... 59
Hình 3.36. Đo kích thước, khoảng cách dây chằng mi trong đến cực trên
và dưới rãnh lệ (bên phải) ................................................................ 60
Hình 3.37. Đo khoảng cách gai mũi trước đến cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc ... 61
Hình 3.38. Đo khoảng cách động mạch sàng trước đến mào lệ trước, gai mũi
trước .................................................................................................. 62
Hình 3.39. Hình ảnh rãnh lệ, cổ xoăn mũi giữa, ống lệ - mũi .......................... 64
Hình 3.40. Hình ảnh rãnh lệ và ống lệ - mũi trên kỹ thuật dựng hình VRT ..... 65
Hình 3.41. Nơi mỏm móc bám vào mức dưới rãnh lệ trên mặt cắt trục ............ 68
Hình 3.42. Mủ nhầy ra tại điểm lệ .................................................................... 74
Hình 3.43. Xác đònh vò trí mở niêm mạc bộc lộ xương vào rãnh lệ, dựa vào các
mốc giải phẫu mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa (phương pháp mở xương
theo mỏm móc) ................................................................................. 75
Hình 3.44. Các bước phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi .................. 76


Hình 3.45. Theo mặt cắt trán, A: túi lệ (TL) có thuốc cản quang, bờ trên lỗ mở
xương tại trước - trên cổ xoăn mũi giữa (CXMG), B: bờ dưới ngay tại
chỗ bám mỏm móc ........................................................................... 77
Hình 3.46. Đo kích thước lỗ mở xương trên hình ảnh chụp điện toán .............. 78
Hình 3.47. Sau phẫu thuật 1 tháng .................................................................... 79
Hình 3.48. Sau phẫu thuật 6 tháng cắt dây silicone .......................................... 80
Hình 3.49. Sau phẫu thuật 2 tuần, lỗ mở túi lệ vào phía trước-trên cổ xoăn mũi
giữa ................................................................................................... 81
Hình 3.50. Sau phẫu thuật 3 tháng ..................................................................... 82
Hình 3.51. Lỗ mở túi lệ và thử nghiệm Jones 1 (+) sau phẫu thuật 12 tháng ... 84

Hình 4.52. Liên hệ giữa mỏm móc và phần dưới rãnh lệ trên phẫu tích xác ướp
formol (bên trái) ............................................................................... 92
Hình 4.53. Hình ảnh 2 bên lệ đạo có và không có thuốc cản quang ................ 97
Hình 4.54. Vò trí mở niêm mạc mũi bộc lộ thành trong rãnh lệ, theo mỏm móc để
mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi ....... 102
Hình 4.55. Mở xương bộc lộ thành trong túi lệ, đối chiếu giữa phẫu tích trên xác
ướp và thực tế trong khi phẫu thuật ................................................ 103
Hình 4.56. Vò trí lỗ mở xương sau phẫu thuật 6 tháng (tái tạoVRT) ............... 103
Hình 4.57. Hình ảnh nội soi khi đặt cáp quang chiếu sáng qua tiểu quản lệ vào
túi lệ ................................................................................................ 104
Hình 4.58. Sau mổ 1 tháng và thử nghiệm Jones 1. ......................................... 107
Hình 4.59. Sau mổ 1 tháng có dính niêm mạc và thử nghiệm Jones 1. ........... 107
Hình 4.60. Sau mổ 1 tháng u hạt và dính tại vùng phẫu thuật. ........................ 110
Hình 4.61. Sau mổ 3 tháng có u hạt và thử nghiệm Jones 1 ........................... 110
Hình 4.62. Sau mổ 2 tuần có dính tại vết mổ và thử nghiệm Jones 1.............. 111


1

MỞ ĐẦU
Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân, song
thường gặp nhất là do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát [4], [13], [35],
[53], [60], [72], làm thay đổi cấu trúc, thành phần của phim nước mắt. Tác động
xấu đến chức năng thò giác, chứa đựng nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm khuẩn vùng
ổ mắt và nhãn cầu, đồng thời người bệnh cảm thấy rất khó chòu, làm giảm khả
năng lao động và chất lượng sống [7], [10], [12], [13], [35], [36], [58].
Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi là phương pháp điều trò nhằm phục hồi
lưu thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi giữa, thay vì ở ngách
mũi dưới theo đường tự nhiên [8], [10], [12], [13], [35], [37], [56], [59]. Có 2 xu
hướng mở thông túi lệ vào ổ mũi: từ ngoài vào và từ trong ổ mũi ra.

Phẫu thuật từ ngoài vào nhằm hình thành đường dẫn nước mắt mới, được
thực hiện bởi Toti năm 1904 [13], [45], [56], [64], [109], [126], [145], sau đó
Dupuy - Dutemps và Bourget hoàn thiện năm 1921. Cho đến nay, kỹ thuật này
cơ bản vẫn không thay đổi [10], [13], [26], [35], [42], [45], [145].
Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dupuy Dutemps với kết quả đạt trên 85,0% [12]. Từ đó được phổ biến rộng rãi và trở
thành phương pháp điều trò cơ bản cho bệnh nhân viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát. Phẫu thuật dựa vào các mốc giải phẫu: góc trong mi,
dây chằng mi trong, tónh mạch, động mạch góc, mào lệ trước, rãnh lệ [12], [35],
[36], [43], [54], [56].
Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên trong ổ mũi, được Caldwell đặt ra
năm 1893 [60], [108], [126], [131], [140], nhưng khó khăn khi thực hiện, nên
không được ứng dụng và bò lãng quên trong một thời gian dài. Đến thập niên 70


2

của thế kỷ 20, sự hoàn thiện của ống nội soi Hopkins và nguyên lý ánh sáng
lạnh, nội soi vùng mũi xoang và ổ mắt phát triển, cho phép phẫu thuật viên tiếp
cận với túi lệ từ đường ổ mũi qua nội soi thuận lợi hơn [8], [93], [94], [107],
[108], [111], [115]. Với xu hướng phẫu thuật xâm hại tối thiểu được xác lập trên
tất cả các lónh vực, nhiều tác giả trên thế giới đã triển khai thực hiện kỹ thuật
tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên trong ổ mũi [52], [54], [59], [60], [65], [66], [73],
[85], [93], [123]. Rice thực hiện trên xác năm 1988 [109]. Mc. Donogh và
Meiring là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ mũi trên người vào
năm 1989 [123]. Sau đó, các cơ sở Nhãn khoa và Tai - Mũi - Họng tại nhiều
nước triển khai, báo cáo kết quả thành công từ 76,0% đến 100% [64], [118],
[128].
Việc xác đònh vò trí mở xương, tiếp cận túi lệ dựa vào các mốc giải phẫu
trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi có tầm quan trọng đặc biệt
[63], [64], [66], [72], [89], [105], [107], [108], [122]. Nhiều công trình nghiên
cứu qua chụp điện toán cắt lớp, trên phẫu tích tử thi, khảo sát xương sọ, được

thực hiện. Từ đó, các tác giả thấy vò trí của cổ xoăn mũi giữa và phía trước nhất
của mỏm móc bám vào thành ngoài ổ mũi có liên quan chặt chẽ với rãnh lệ về
giải phẫu [40], [47], [50], [51], [55], [56], [63], [64], [66], [69], [71], [88], [92],
[136]. Fayet B. kết luận: mở xương tiếp cận túi lệ theo đường mỏm móc sẽ tốt
và tránh được nhiều tai biến hơn theo đường xương hàm trên như thường làm
trước đây [63], [64], [66].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi được thực hiện
tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 [4], [8]. Đến nay, Đại học Y khoa Huế, Hà
Nội, Cần Thơ cũng đã triển khai kỹ thuật này [3], [38], [45].
Đặc điểm và mốc giải phẫu do các tác giả nước ngoài nghiên cứu, áp
dụng cho người Việt Nam không thật phù hợp. Độ chính xác trong chẩn đoán,


3

nghiên cứu khoa học, đào tạo bò hạn chế. Hiện nay chưa có công trình nào
nghiên cứu các đặc điểm và liên quan giải phẫu của rãnh lệ với những thành
phần khác tại thành ngoài ổ mũi trên người Việt Nam, để xác đònh một số mốc
giải phẫu, ứng dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi. Đây là
một đòi hỏi bức thiết của thực tế nhằm giúp cho các phẫu thuật viên, cho công
tác đào tạo và chuyển giao kỹ thuật nội soi điều trò bệnh lý lệ đạo nói riêng và ổ
mắt nói chung.
Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật
tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi” được lựa chọn, nhằm đáp ứng phần nào đòi hỏi
trên với những mục tiêu sau:
1. Làm rõ các mốc giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi trên phẫu tích xác ướp formol và chụp điện toán đa dãy đầu dò,
xác đònh vò trí tiếp cận chính xác để tạo lỗ mở xương tại rãnh lệ trong phẫu
thuật.
2. Kiểm chứng kích thước lỗ mở xương, vò trí mở túi lệ vào ổ mũi sau
phẫu thuật đối chiếu với mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa trên chụp điện toán cắt

lớp đa dãy đầu dò và nội soi ổ mũi.
3. Phân tích kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Vào cuối thế kỷ XVI đầu thế kỷ XVII, giải phẫu học và sinh lý học phát
triển với những thành tựu quan trọng, trở thành mối quan tâm hàng đầu cho ứng
dụng trong điều trò bệnh lý lệ đạo [139]. Fallope (1524 - 1526) mô tả điểm lệ và
tiểu quản lệ. Giovannni Baptista Leone (1536 - 1606) mô tả chính xác ống lệ mũi. Niels Stensson (1638 - 1680) năm 1662 mô tả tuyến lệ, các kênh và sự bài
tiết nước mắt. Morgani (1682 - 1771) đã tổng kết về giải phẫu bộ lệ. Zénon
(1727 - 1759), Rosenmuller (1771 - 1820) thiết lập cơ sở giải phẫu của phẫu
thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ những quan sát lập lại và so sánh [143], [144].

1.1. GIẢI PHẪU HỌC SO SÁNH
1.1.1. Sự xuất hiện lệ đạo trong quá trình tiến hóa
Đa số tác giả cho rằng, bộ lệ xuất hiện khi động vật sống dưới nước
chuyển lên cạn. Do việc bài tiết nước mắt trở nên cần thiết, để giữ ẩm nhãn cầu.
Theo Devillers, lệ đạo và tuyến lệ bắt đầu xuất hiện từ loài có tứ chi, tồn tại hai
hệ thống bài xuất [143]. Tuyến Harder ở phía trước nằm tại góc mũi của ổ mắt.
Tuyến lệ sau nằm ở góc thái dương. Baer nhận xét: sự xuất hiện của tuyến
Harder có liên hệ với tuyến Meibomius và lông mi là đặc tính của động vật có
vú [143].
1.1.2. Cấu trúc của lệ đạo theo loài
Tùy theo loài, có thể tồn tại một hay hai điểm lệ, một hoặc hai tiểu quản
lệ, túi lệ và ống lệ - mũi. Trong số các hệ thống dẫn thoát của tuyến ngoại tiết,
lệ đạo là một trong những cấu trúc rất hiếm, phát triển ở cách xa tuyến.
Urodèles, loài lưỡng cư có mi ngắn ít di động, chứa tuyến lệ. Lệ đạo gồm
ống lệ - mũi bắt đầu từ góc trước của mắt và kết thúc tại lỗ trước ổ mũi. Ở bò

5

sát, có sự khác biệt giữa nhóm sống dưới nước với nhóm hoàn toàn sống trên
cạn và nhóm sống hỗn hợp. Rùa nước không có lệ đạo trong khi cá sấu có tuyến
Harder [143], [144]. Chim có kênh dẫn lệ nằm ngoài xương, trong mô dưới da.
Các lỗ thoát nước mắt ở phần trước, giữa hai nếp mí mắt đầu tiên và mí thứ ba,
tận cùng gần như tức thì trong một túi nằm ở chân mũi. Trong khi ở động vậït có
vú, thông thường hình thành lệ đạo thật sự, đa số có hai điểm lệ nhưng ở thỏ có
duy nhất một điểm lệ. Song một số động vật có vú sống dưới nước như hà mã lại
không có.

1.2. PHÔI THAI HỌC
Quá trình tạo nên lệ đạo ở người gắn liền với sự phát triển phôi thai của
mặt. Lệ đạo phát triển từ tuần thứ 4 của phôi và kéo dài đến cuối thai kỳ.

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình hình thành, phát triển của lệ đạo
“Nguồn: Ducase A., et al, 2006” [143]
Tháng thứ 4 các tế bào nằm trong tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ - mũi hình
thành một kênh lệ - mũi duy nhất. Tiểu quản lệ mở vào bờ tự do của mi mắt từ
tháng thứ 4 đến tháng thứ 7. Ống lệ - mũi mở ra ổ mũi vào tháng thứ 7 đến tháng


6

thứ 9. Khi sinh, tận cùng phía dưới của ống lệ - mũi vẫn bò đóng bằng một màng
niêm mạc, màng này đa số sẽ biến mất trong vài tháng sau sinh [140].

1.3. GIẢI PHẪU BỘ LỆ Ở NGƯỜI

1.3.1. Hệ thống bài tiết nước mắt
1.3.1.1. Tuyến lệ
Có tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ, tiết ra thành phần tạo nên phim
nước mắt. Tuyến lệ chính, nằm ở góc trên - ngoài ổ mắt, sau bờ xương trán, gồm
phần ổ mắt và phần thuộc mi trên, cách nhau bởi một chẽ gân của cơ nâng mi.
Tuyến lệ phụ gồm có các tuyến Krause, Wolfring, Henle [7], [13], [26], [33],
[34], [36], [78], [104] [147].
1.3.1.2. Mạch máu, thần kinh của tuyến lệ

Hình 1.2. Sơ đồ tuyến lệ, thần kinh và mạch máu (nhìn nghiêng)
“Nguồn: Janfaza P., et al, 2001” [78]
Có 3 mạng thần kinh xuất phát từ dây thần kinh V, dây thần kinh V1 có các
nhánh phó giao cảm mượn đường tới tuyến lệ và thần kinh giao cảm.
Động mạch lệ là một nhánh của động mạch mắt đi qua khe bướm, ngoài
vòng Zinn đến cực sau tuyến lệ, chia thành nhánh nhỏ để vào tuyến, hình thành


7

một mạng động mạch chi chít quanh các tuyến nang. Tónh mạch bắt đầu từ bờ
trên - trong của phần tuyến lệ thuộc mi mắt, đến phần sau - dưới của tuyến lệ rồi
đổ vào tónh mạch chính để vào tónh mạch mắt [13], [26], [36], [78], [144].
1.3.2. Hệ thống lệ đạo (Hình 1.3)
1.3.2.1. Nhú lệ và điểm lệ
Nhú lệ cách góc trong của khe mi từ 6,0 mm đến 7,0 mm, hình chóp nhô
lên khỏi bờ tự do. Tại đỉnh là điểm lệ hướng về kết mạc nhãn cầu, nhờ vậy mà
nước mắt từ hồ lệ dễ dàng đi vào đường dẫn nước mắt [13], [35], [37], [78].
1.3.2.2. Tiểu quản lệ
Gồm tiểu quản lệ trên và dưới, bắt đầu từ điểm lệ. Hai tiểu quản lệ có thể
đổ vào túi lệ riêng biệt hoặc bằng một ống chung dài 1,0 mm đến 3,0 mm, cách

vòm túi lệ khoảng 2,0 mm. Chúng được bao quanh bởi các sợi đàn hồi và sợi cơ
vòng (cơ Horner) [35], [78], [139].

(A)

(B)
Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu vùng túi lệ bên phải: A, bên trái: B

“Nguồn: Fran H. N., et al, 1997 - 1998 [68], Luigi M., et al, 2000” [89]

Nhú lệ, điểm lệ ở góc trong của bờ tự do mi trên và mi dưới. Tiểu quản lệ
trên, dưới theo mặt cắt dọc với một đoạn khoảng 1,0 mm đến 2,0 mm, rồi chuyển
hướng theo mặt cắt trán, hơi hội tụ rồi đổ vào túi lệ bằng một ống chung hoặc
riêng cách cổ túi lệ khoảng 7,7 mm. Từ túi lệ sẽ xuống ống lệ - mũi.


8

1.3.2.3. Túi lệ (Hình 1.4)
- Túi lệ chia thành 3 phần.Vòm túi lệ nằm phía trên vò trí của tiểu quản
lệ chung, tròn đều, chiều cao từ 3,0 mm đến 5,0 mm, cách bờ trên dây chằng mi
trong 2,0 mm về phía trên, có vai trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt từ
hồ lệ xuống ổ mũi [11], [13], [36]. Nhiều mạch máu và dây thần kinh quan trọng
như động mạch và dây thần kinh mũi ngoài, các rễ của tónh mạch mắt ở kề.
Thân túi lệ được tính từ vò trí tiểu quản lệ chung đến cổ túi lệ, dài khoảng 10,0
mm, đây là vùng phẫu thuật trong TKTLM. Cổ túi lệ là phần thắt, nối tiếp giữa
túi lệ và ống lệ - mũi, tại đây dễ bò tắc nghẽn [7], [13], [26], [142], [139], [147].
- Túi lệ có 4 mặt. Mặt trước nằm ngay dưới phần thẳng của dây chằng mi
trong (dây chằng này đi qua chỗ tiếp giáp 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ). Đây là
mốc giải phẫu quan trọng trong các phẫu thuật túi lệ từ bên ngoài. Phần trong

của mặt trước túi lệ cách bó mạch góc 8,0 mm đến 9,0 mm. Mặt sau liên quan
chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong. Mặt ngoài có ống nối hoặc
tiểu quản lệ trực tiếp đổ vào túi lệ. Mặt trong áp sát vào rãnh lệ [7], [26], [28],
[34], [36], [72], [73], [139].
- Thành túi lệ có niêm mạc che phủ mặt trong. Lòng túi lệ có những chỗ
giãn tạo nên các khoang và nơi hẹp tạo ra các van Béraud, Krause, Faillee. Đặc
điểm này giúp đưa nước mắt xuống dễ dàng và tránh trào ngược [11], [26], [36],
[54].
1.3.2.4. Ống lệ - mũi (hình 1.4) từ cổ túi lệ tới ngách mũi dưới, dài 12,0 mm đến
15,0 mm, nằm trong ống xương được tạo nên bởi xương hàm trên, xương lệ,
xương xoăn mũi dưới [11], [78], [113], [139], [147]. Lòng của ống lệ - mũi có
những chỗ thắt và những chỗ phình rồi đổ vào ngách mũi dưới của ổ mũi. Cực
dưới hình thành van Hasner. Ống lệ - mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu


9

dồi dào, tạo nên mô cương, khi giãn nở làm tắc ống lệ - mũi. Phần trên tách khỏi
xương dễ dàng, phần dưới lại dính chắc vào xương [3], [13], [103], [106], [132].

Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc và kích thước hệ thống dẫn nước mắt.
"Nguồn: Lê Minh Thông, 1999" [36]
Vòm túi lệ cách vò trí tiểu quản lệ đổ vào túi lệ khoảng 3,0 mm đến 5,0 mm,
thân túi lệ dài khoảng 10,0 mm, ống lệ - mũi trong xương dài 12,0 mm, phần tại
ngách mũi dưới khoảng 5,0 mm.
1.3.2.5 Thần kinh
Tiểu quản lệ và 2/3 trên của túi lệ do dây thần kinh mũi ngoài chi phối,
trong khi1/3 dưới túi lệ với ống lệ - mũi do thần kinh dưới hố đảm nhiệm. Phẫu
thuật túi lệ, đồng thời phải gây tê cả thần kinh mũi ngoài và thần kinh dưới hố
[34], [36], [103], [146].

1.3.3. Nước mắt và bài tiết
1.3.3.1. Nước mắt do các tuyến lệ chính và phụ tiết ra. Thành phần gần giống
như huyết tương, tạo nên một lớp màng mỏng làm láng thêm bề mặt giác mạc,
khắc phục tình trạng không đồng đều về mặt quang học và bảo vệ cho giác mạc
[11], [13], [26], [36], [38], [143]. Nước mắt được tiết liên tục kể cả lúc ngủ. Một


10

nửa lượng nước mắt bốc hơi ở bề mặt nhãn cầu, còn lại được đưa vào tiểu quản
lệ rồi theo hệ thống lệ đạo xuống mũi.

Hình 1.5. Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt
“Nguồn: Lê Minh Thông, 1999” [36]
Thần kinh điều khiển tiết nước mắt là hệ đối giao cảm, xuất phát từ nhân
nước bọt trên ở cầu não. Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch, đến từ mạng giao cảm
quanh động mạch cảnh.
1.3.3.2. Thải trừ nước mắt (Hình 1.6), (Hình 1.7)
Các cấu trúc tham gia tạo nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu
quản lệ trên và dưới, cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi trong.
Nước mắt sau khi tiết ra, trải trên bề mặt nhãn cầu rồi được dẫn xuống dưới, vào
trong, đến cùng đồ dưới nhờ tác động chớp mắt của mí. Sau đó vào hồ lệ. Từ
đây nước mắt thoát xuống mũi theo cơ chế bơm như sau:
- Khi mắt mở, điểm lệ tiếp xúc với hồ lệ, tiểu quản lệ mở, túi lệ lúc này
có khuynh hướng xẹp lại.


11

Hình 1.6. Hệ thống dẫn lưu và bơm nước mắt

"Nguồn Janfaza P., et al, 2001" [78]
- Khi chớp mắt, nước mắt di chuyển từ cạnh vào giữa. Cơ vòng mi tác
động lên dây chằng mi trong và vòm túi lệ làm giãn túi lệ. Cơ Horner làm dẹp
phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu quản lệ. Nước mắt được hút vào túi
lệ do áp suất âm.
- Mắt mở trở lại, tiểu quản lệ phần dọc phồng, phần ngang dài ra. Túi lệ
do có tính đàn hồi, đẩy nước mắt vào ống lệ - mũi, nhờ các van và đường kính
rộng hơn tiểu quản lệ nên không có hiện tượng trào ngược.
Ngoài ra hiện tượng mao dẫn, và trọng lực cùng tác động làm cho sự thoát
nước mắt được thuận lợi và tốt hơn.
Vậy, hệ thống bài tiết và đào thải nước mắt luôn hoạt động nhòp nhàng,
bảo đảm cho thành phần nước mắt ổn đònh. Khi tắc nghẽn, gây nên ứ đọng làm
ảnh hưởng đến sinh lý và hoạt động bình thường của giác mạc, kết mạc. Viêm
nhiễm túi lệ xảy ra [11], [13], [36], [42], [78], [106].


12

Hình 1.7. Cơ Horner và sơ đồ cơ chế bơm nước mắt.
“Nguồn: Lê Minh Thông, 1999” [36]
Khi mở mắt tiểu quản lệ vẫn mở (A,B,C), túi lệ lúc này có khuynh hướng
xẹp lại (D). Nhắm mắt, cơ vòng mi tác động lên dây chằng mi trong và đáy túi lệ
làm giãn túi lệ (A). Cơ cơ Horner làm dẹp phần dọc và làm ngắn phần ngang của
tiểu quản lệ (C). Kết quả làm cho nước mắt được hút vào túi lệ do áp suất âm.

1.4. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG Ổ MŨI VÀ XOANG LIÊN QUAN ĐẾN
PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI
1.4.1. Ổ mũi
- Thành trong hay vách ngăn mũi có phía sau là xương, gồm mảnh thẳng
xương sàng và xương lá mía. Phía trước là xương sụn, gồm sụn vách mũi và trụ

trong sụn cánh mũi lớn [2], [9], [15], [34], [39], [78], [103], [113], [141].
- Thành ngoài (Hình 1.8) là phần giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật
tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [55], [57], [56], [63], [75], [76], [97].