Sử dụng nẹp tổ hợp các bon polyme PA c3 trong điều trị gãy thân xương đùi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯƠNG QUAN TUẤN

SỬ DỤNG NẸP TỔ HP CÁC BON POLYME PA C3
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO.

BỘ Y TẾ.

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

TRƯƠNG QUAN TUẤN

SỬ DỤNG NẸP TỔ HP CÁC BON POLYME PA C3
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
MÃ SO Á: 3 01 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS: NGUYỄN QUANG LONG

PHẦN MỞ ĐẦU

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2006


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa
được công bố trong bất kỳ công trình nào .

Nghiên cứu sinh

Trương Quan Tuấn


MỤC LỤC
TRANG

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH , BIỂU ĐỒ , CÔNG THỨC.
PHẦN MỞ ĐẦU
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1
4

1.1 Điều trò gãy thân xương đùi

4

1.2 Nẹp tổ hợp các bon

19

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

28

2.1 Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật
2.2. Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kết quả phản ứng mô học thực nghiệm
3.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng

28
31
46
46
54

KẾT LUẬN

105

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm
4.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

Triển vọng của đề tài và kiến nghò
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

72
72
80

106


BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC CÔNG THỨC
Tên công thức

Trang

Công thức 2.1

Công thức tính thể tích theo De la
Caffinìere

40

Công thức 2.2

Tính giá trò trung bình

43

Công thức 2.3

Tính khoảng ước lượng của trò số trung
bình
Công thức tính phương sai

44

Số công
thức

Công thức 2.4

44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 2.1

Tỷ lệ số liệu đùi trái và đùi phải

32

Biểu đồ 2.2

Phân bố mật độ theo tuổi

32

Biểu đồ 2.3

Tỷ lệ số liệu theo giới tính

33

Biểu đồ 2.4

Nguyên nhân tai nạn xe hai bánh

34


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1

Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 2.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8

Nguyên nhân gãy xương
Số liệu theo phân loại gãy

Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 12

33
35
35
37
46
47
48
49

Bảng 3.9

Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 12-20

49

Bảng 3.10

Phản ứng tế bào học sau tuần lễ 20

50

Bảng 3.11

Mức độ thâm nhập các mảnh vụn các bon, kim loại

51

Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 4.24
Bảng 4.25

Phản ứng tạo can xương quanh vật liệu
Thời gian theo dõi

53
56

57
59
59
60
60
62
62
63
63
71
88
89

Bảng 4.26
Bảng 4.27
Bảng 4.28
Bảng 4.29
Bảng 4.30
Bảng 4.31

Các tổn thương phối hợp
Chỉ số về sức bền của các vật liệu

Số lượng thỏ và đùi thỏ nghiên cứu của nhóm 1
Kết quả quan sát đại thể có bất thường
Số liệu đùi thỏ được quan sát vi thể

Kết quả nắn chỉnh sau mổ
Thời gian tạo can xương thì hai theo loại gãy
Thời gian tạo can xương thì hai theo vò trí gãy

Thời gian liền xương lâm sàng theo loại gãy
Thời gian liền xương lâm sàng theo vò trí gãy
Kết quả liền xương hoàn toàn theo loại gãy
Kết quả liền xương hoàn toàn theo vò trí gãy
Kết quả đo kích thước và thể tích can xương
Chức năng gấp gối tiến triển theo thời gian
Kết quả cuối cùng
So sánh thời gian tạo can xương
Kết quả kích thước và thể tích can xương ,
so sánh nghiên cứu của De la Caffinìere
So sánh kết quả liền xương giữa nẹp kim loại và các bon
So sánh kết quả liền xương giữa đinh nội tủy và các bon
So sánh biến chứng nhiễm trùng.
Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ bằng nẹp tổ hợp các bon
So sánh biến chứng gãy nẹp tổ hợp các bon
So sánh biến chứng gãy nẹp kim loại

92
93
95
96
99
101


DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3

Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 1.9
Hình 1.10
Hình 1.11
Hình 1.12
Hình 1.13
Hình 2.14
Hình 2.15
Hình 2.16
Hình 2.17
Hình 2.18
Hình 2.19
Hình 2.20
Hình 2.21
Hình 3.22
Hình 3.23
Hình 3.24
Hình 3.25
Hình 3.26
Hình 3.27
Hình 3.28

Tên hình
Xquang trước và sau mổ KHX nẹp vít
Xquang trước và sau mổ KHX nẹp vít AO nén ép
Các nẹp kim loại

Sự tiếp xúc giữa nẹp và xương
Nẹp với lổ bắt vít thế hệ mới
Xquang sau mổ KHX đinh chốt
Xquang trước mổ,sau mổ 16 tuần và 54 tuần ở cẳng chân KHX nẹp
THCB. Tạo can thì hai cốt hóa tăng dần
KHX cẳng tay sau 20tuần lành xương và không thấy bóng can dư
Xquang trước và sau mổ gãy cổ và thân xương đùi và Xq 16 tuần có
bóng can thi hai sau KHX nẹp THCB và DHS

Gãy thân xương đùi trái được mổ kết hợp xương bằng nẹp các bon
polyamit phối hợp đinh Kuntscher nội tủy
Nẹp các bon sản xuất theo mẫu nẹp kim loại và cấu trúc bằng nén
ép các lớp vải sợi các bon lại với nhau
Cấu trúc sắp xếp các sợi theo cấu trúc Anisotropic và Isotropic
Các nẹp THCB dùng trong phẩu thuật kết hợp thân xương gãy
Cố đònh thỏ gây mê chuẩn bò mổ
Đặt vật liệu nẹp các bon polyme PA cố đònh vào xương đùi thỏ

Số liệu theo phân loại gãy
Nẹp THCB polyme PA C3 đùi và vít kim loại AO (4.5mm)
Xương đùi trước mổ và sau mổ đặt nẹp tổ hợp các bon
Bảng kẻ ca rô vuông kích thước cạnh là 3 mm trên tờ nhựa trong
Xquang can xương cần đo kích thước khối can xương
Áp tờ nhựa ca rô lên trên xquang và tính kích thước can
Phản ứng mô bào và tế bào sợi ở cơ đùi thỏ
Mảnh vụn các bon màu đen và tế bào viêm đơn nhân
Mẩu sinh thiết mô gan:mô gan và khoảng cửa không dò vật
Mẩu sinh thiết bạch mạch và mạch máu của hạch vùng bẹn
Mẩu sinh thiết mô cơ tim:bình thường,không dò vật
Xquang xương đùi thỏ phản ứng tạo can xương

Bóng cản quang của can xương thì hai

Trang

7
10
11
12
12
14
19
20
21
25
25
26
26
25
30
34
36
38
41
41
41
48
51
52
52

52
53
58


Hình 3.29
Hình 3.30
Hình 3.31
Hình 3.32
Hình 3.33
Hình 3.34
Hình 4.35
Hình 4.36
Hình 4.37
Hình 4.38
Hình 4.39
Hình 4.40

Bóng can xương thì hai cốt hóa hoàn toàn
Biểu hiện rộng khe gãy trên Xquang sau mổ Bn NGUYỄN VĂN
C.số HS:52
BN ĐẶNG THỊ G. 37 tuổi , Số HS:58
BN NGUYỄN VĂN TH.29 tuổi, số HS :26.
Gãy nẹp THCB C3 ở BN.TRẦN THỊ P ,HS số 51
Bn NGUYỄN VĂN M , 22 tuổi, số HS 35,24 tuần sau mổ

BN TRẦN QUÂN B.30 tuổi, số HS :20.
Bn NGUYỄN VĂN M , 33 tuổi, số HS 54.

Gãy lại sau KHX nẹp kim loại đã lành thì đầu

Can xương thì hai sau kết hợp xương nẹp các bon
BN PHẠM THỊ KIM C., 23 tuổi, số HS:9.Gãy đùi trái
Bệnh nhân tập vận động chủ động

59
65
66
68
69
71
82
83
86
86
103
104


PHẦN MỞ ĐẦU

Cùng với nhiều quan điểm mới ra đời về sự liền xương gãy và
nguyên tắc kết hợp xương (KHX) gãy, sự chọn lựa phương pháp điều trò
gãy xương ngày nay cũng có những thay đổi đáng kể. Điều trò gãy xương
nói chung hay gãy thân xương đùi nói riêng, nguyên tắc KHX sinh học và
KHX bằng dụng cụ sinh học là hai tiêu chí hàng đầu trong điều trò; đối với
điều trò gãy xương đùi, bên cạnh KHX bằng đinh nội tủy có hoặc không có
chốt vít với nhiều loại đinh mới ra đời đã mang lại những kết quả rất khích
lệ [121] thì KHX bằng nẹp-vít cũng có những chuyển biến đổi mới nhiều
về : cách thức KHX (KHX nén ép ổ gãy, KHX nẹp không nén ép vỏ
xương, KHX nẹp bắc cầu…), về kiểu mẫu nẹpï ( nẹp nén ép AO, nẹp nén

ép điểm, nẹp lượn sóng, nẹp khóa…) và về loại vật liệu (kim loại không ró,
nẹp Titan, nẹp tổ hợp các bon, nẹp polyme…).

Việc nghiên cứu đi tìm những vật liệu mới có tính an toàn và hiệu
quả điều trò trong lãnh vực Chấn thương Chỉnh hình luôn tiếp diễn, vật liệu
tổ hợp các bon (THCB) được xem là một trong ba vật liệu mới của thế kỷ,
bên cạnh vật liệu của titan và vật liệu của polyme [77],[85] được các tác
giả nước ngoài và trong nước nghiên cứu về thực nghiệm và áp dụng lâm
sàng cho kết quả nhiều hứa hẹn [38],[45],[51].


Từ năm 1992 nhờ chương trình hợp tác công nghệ Việt -Nga,
Trung tâm Vật liệu mới Viện Nghiên cứu Ứng dụng Công nghệ và Môi
trường Việt Nam mà THCB được sử dụng dưới dạng nẹp kết hợp xương
gãy ( nẹp THCB C1) bắt đầu được ứng dụng trong chuyên khoa Chấn
thương Chỉnh hình [22]. Cho đến năm 1995, các sản phẩm nẹp THCB đầu
tiên sản xuất trong nước (nẹp THCB C2) được nghiên cứu sử dụng tại Việt
Nam, nhờ vào đặc tính chính của THCB là có độ bền cao, sức chòu mỏi tốt,
tính sinh tương hợp với cơ thể người [4],[36] và có giá thành thích hợp hơn
cho bệnh nhân Việt Nam so với các nẹp bằng các vật liệu khác nhập từ
nước ngoài (kim loại không ró, titan) [1].
Tại Khoa - Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy,
cùng với sự cải tiến dần trong sản xuất trong nước các mẫu nẹp THCB C2
hay còn gọi là nẹp các bon polyamit, chúng tôi đã tiến hành các nghiên
cứu thực nghiệm làm cơ sở cho sử dụng lâm sàng các nẹp THCB này trong
điều trò các gãy thân xương dài [6].
Kết quả bước đầu cho thấy có khả quan, song vẫn còn những hạn
chế nhất đònh về nẹp nên còn gặp nhiều biến chứng về mặt cơ học, đặc
biệt tỷ lệ cao về biến chứng gãy nẹp cấp tính ( 3,6%) [7] ,[9]. Vì những
hạn chế về tính chất cơ học của nẹp nên nẹp THCB này không đủ sức để

được sử dụng một mình trong điều tri gãy thân xương lớn như thân xương
đùi [10].
Từ đầu năm 2000, một thế hệ của nẹp THCB được sản xuất thành
công theo công nghệ mới ra đời, nẹp THCB Polyme PA (nẹp THCB C3).
Thế hệ nẹp mới này được sản xuất tiêu chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của vật


liệu sinh học và có đặc tính cơ học phù hợp với các đặc tính của xương
người [1],[4]. Với đặc tính cơ sinh học của nẹp THCB thế hệ mới này đã
mang lại một khả năng mới cho nẹp là có thể nẹp có đủ tính năng để được
sử dụng một mình trong kết hợp thân xương lớn bò gãy như thân xương đùi.
Trong đề tài nghiên cứu này, là phần nghiên cứu tiếp nối của
chương trình nghiên cứu lâu dài ở Việt Nam về vật liệu các bon trong y
học, nẹp KHX đùi bằng THCB thế hệ mới hay nẹp các bon Polyme PA C3
được tiến hành khảo sát thực nghiệm trên thỏ và sau đó làm cớ sở ứng
dụng kết hợp gãy thân xương đùi trên người.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT
1. Đánh giá kết quả về phản ứng mô học thực nghiệm trên thỏ của vật
liệu tổ hợp các bon Polyme PA C3.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng của nẹp tổ hợp các bon Polyme
PA C3 trong điều trò gãy thân xương đùi do chấn thương.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát các thay đổi mô bệnh học trên thỏ thực nghiệm.
2. Khảo sát quá trình liền xương và kết quả liền xương khi dùng nẹp
THCB Polyme PA C3 điều trò gãy thân xương đùi.
3. Đánh giá các biến chứng và nêu đề xuất khi sử dụng nẹp THCB

Polyme PA C3 kết hợp gãy thân xương đùi.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Điều trò gãy thân xương đùi :.
Gãy thân xương đùi rất phổ biến và có nhiều phương pháp
điều trò, bên cạnh phương pháp điều trò bảo tồn thì phương pháp điều trò
mổ là phương pháp điều trò chính nhất là gãy thân xương đùi ở người lớn .
1.1.1 Điều trò bảo tồn: Gãy thân xương đùi là một trong những
loại gãy xương phổ biến trong chấn thương. Loại gãy này hiếm khi được
điều trò chỉ bằng phương pháp nắn chỉnh ổ gãy và bất động bằng bó bột,
đặc biệt ở người trưởng thành, vì nhiều cơ khỏe bám vào thân xương đùi
tạo nên lực co kéo mạnh làm gập gốc di lệch các mảnh xương gãy.
Sarmiento và cộng sự (cs)[103] nghiên cứu tổng kết điều trò gãy thân
xương đùi bằng kéo liên tục và sau đó bó bột cho thấy kết quả can lệch
chiếm tỷ lệ cao. Điều trò gãy xương đùi ở người trưởng thành, phương pháp
điều trò bảo tồn gãy thân xương đùi được chỉ đònh cho những trường hợp
chưa thể phẫu thuật hoặc không thể KHX ổ gãy. Sau thế chiến thứ hai,
điều trò mổ KHX ổ gãy thân xương đùi đã trở nên phổ biến [42].
1.1.2 Điều trò phẫu thuật kết hợp xương :
- Phẫu thuật cố đònh ngoài (CĐN) gãy thân xương đùi:
Phương pháp điều trò này đặc biệt sử dụng cho gãy hở nặng
cũng như những trường hợp chưa có thể KHX bên trong. KHX bằng cố
đònh ngoài với nhiều loại khung khác nhau:


Dabezies E.J và cs (1984) từ 1971-1982 điều trò cho 20 trường
hợp gãy thân đùi bằng CĐN Wagner, trong đó có 13 trường hợp gãy hở
thân xương đùi và 5 trường hợp gãy thân xương đùi có kèm tổn thương

mạch máu cần phục hồi. Kết quả có 4 trường hợp (20%) nhiễm trùng chân
đinh,2 trường hợp (10%) ngắn chi từ 2,5-3,8cm và 9 trường hợp (45%) hạn
chế vận động khớp gối. Các trường hợp có biến chứng đều được tháo CĐN
và bó bột chậu đùi bàn chân gãy. Thời gian liền xương trung bình là 6
tháng. Các tác giả nhận thấy sử dụng CĐN cho kết quả chấp nhận được và
chỉ đònh sử dụng cho những trường hợp gãy hở nặng có tổn thương phần
mềm nhiều và đe dọa dinh dưỡng xương gãy, giúp chăm sóc vết thương
gãy hở dễ dàng [43]. Loại khung này có ứu điểm lắp đặt nhanh. Peter J và
cs (2000) điều trò 54 trường hợp gãy thân xương đùi kèm tổn thương các cơ
quan khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc trong ổ
bụng bằng CĐN AO rồi sau 7 ngày chuyển sang điều trò KHX đóng đinh
nội tủy. Trong đó có 19 trường hợp là gãy hở thân xương đùi. Kết quả có 4
trường hợp (8,9%) dò chân đinh CĐN nên chuyển điều trò đóng đinh nội
tủy 10 ngày sau khi tháo CĐN. Tỷ lệ nhiễm trùng là 1,7%. Các tác giả
nhận thấy rằng điều trò với CĐN sớm sau đó chuyển sang KHX nội tủy là
phương pháp điều trò an toàn cho các trường hợp gãy xương đùi kèm đa
chấn thương nặng mà chưa thể KHX bên trong ngay từ đầu. Thời gian đặt
CĐN nhanh giúp giải quyết được nhanh chống các thương tổn đe doạ tính
mạng. Phương pháp này còn ngăn ngừa được các biến chứng do kéo tạ gây
ra trên bệnh nhân đa thương [92].


Nói chung , phương pháp điều trò bằng CĐN có ưu điểm chung
là cố đònh nhanh chi gãy bằng bất động tương đối vững nên được áp dụng
cho những trường hợp gãy xương hở mức độ nặng, không thể KHX bên
trong. Vì tỷ lệ biến chứng của điều trò CĐN vẫn còn cao nhất là biến chứng
nhiễm trùng chân đinh và bất động qua khớp làm hạn chế chức năng các
khớp, nên điều trò với CĐN thường là giai đoạn điều trò tạm thời để dễ
chăm sóc và điều trò ổn đònh các tổn thương khác phối hợp, đặc biệt thương
tổn phần mềm cũng như thương tổn mạch máu thần kinh của chi gãy, sau

đó thường được chuyển sang KHX bên trong.
- Kết hợp xương bên trong: hai phương pháp KHX bên trong
cho gãy thân xương đùi hiện nay là KHX bằng nẹp vít và KHX bằng đinh
nội tủy.
Phương pháp KHX bằng nẹp vít được áp dụng từ những năm
1862 khi tác giả Robert Danis và cs sử dụng loại nẹp nén ép ổ gãy điều trò
gãy thân xương đùi. Đến nay, nhiều công trình tổng kết báo cáo về phương
pháp điều trò này và đã nêu lên nhiều đổi mới mang tính chất cách mạng
về cách thức KHX , về mẫu nẹp KHX và về vật liệu KHX : Gerald và cs
(1970) điều trò 14 trường hợp bằng nẹp ASIF nén ép cho gãy kín thân
xương đùi thuộc các loại gãy khác nhau, trong đó có 7 trường hợp là thuộc
loại gãy nát, 1 trường hợp gãy thân kèm gãy cổ xương đùi cùng bên. Nẹp
sử dụng có kích thước dày là 4,5mm và rộng là 16mm. Các trường hợp gãy
loại có nhiều mảnh rời đều sử dụng nẹp thứ hai kèm có kích thước dày
3.5mm và rộng 11mm. Nẹp với 16 lổ bắt vít. Thời gian bắt đầu chòu lực tì
nén lên ổ gãy sau mổ thay đổi từ 3 đến 20 tuần tùy theo loại gãy. Các tác


giả nhận thấy có hai vấn đề làm nản lòng về kết quả thu được, thứ nhất là
sự bong vít cungvà nẹp khi sử dụng cho xương mỏng và xương xốp, thứ hai
là sự gãy mỏi các nẹp (Hình 1.1). Các tác giả đã chủ trương : đối với các
bệnh nhân có vấn đề ( không hợp tác, già yếu, tâm thần..) cần phối hợp
bất động tăng cường bên ngoài và cho dù bất động vững nhưng vẫn không
nên cho bệnh nhân chống chân chòu lực đi sớm [54]. Qua kết quả điều trò
của tác giả này cho thấy đã sử dụng rất nhiều vật liệu kim loại quanh thân
xương đùi gãy và bất động xương quá cứng nhắc. Vì thế xương gãy liền
trực tiếp chiếm đa số và có tỷ lệ cao về gãy xương lại cũng như gãy mõi
của vật liệu do xương bò xốp hoá . Miclau T và cs (1997) đã tổng kết các
nghiên cứu điều trò gãy thân xương đùi có chất lượng xương kém (loãng
xương, xương xốp bệnh lý...) cho thấy nếu điều trò cho những trường hợp

này bằng nẹp thì với các nẹp sinh học có mô đun đàn hồi tương đương với
mô đun đàn hồi xương sẽ giúp xương được bất động đủ vững và tạo can
liền xương tốt [ 85] .
Hình 1.1
a) và b) Xquang trước và sau
mổ KHX 2 nẹp gãy thân xương
đùi.
c) Sau KHX 22 tuần.
d) Gãy cả 2 nẹp sau KHX 27
tuần.
“ Nguồn: Gerald ,1970” [54]


Loomer và cs (1980) hồi cứu 46 trường hợp gãy thân xương
đùi bằng nẹp nén ép AO được theo dõi trong 3 năm. Biến chứng chung là
24 % bao gồm gãy nẹp và vít, gãy lại xương sau khi lấy nẹp, không liền
xương, nhiễm trùng. Thời gian liền xương trung bình là 7 tháng. Kết quả
rất tốt và tốt chiếm 88%. Các tác giả nhận thấy rằng KHX nẹp vít cho gãy
thân xương đùi có thể chấp nhận được cho những trường hợp KHX nội tủy
không thể như : mất xương nhiều cần ghép xương, nắn giải phẫu và KHX
cứng nhắc; và khi KHX nẹp vít cần nắm vững kỹ thuật về nắn chỉnh giải
phẫu và cố đònh cứng nhắc [79].
Qua các kết quả nghiên cứu trên cho thấy KHX nẹp vít có một
tỷ lệ biến chứng đáng kể, nhất là biến chứng về cơ học. Chính vì thế mà
ngày nay nhiều nghiên cứu về vật liệu đã xoay quanh vấn đề tương quan
giữa độ đàn hồi của vật liệu và xương ( vật liệu không quá cứng so với
xương) và về vấn đề hạn chế diện tích tiếp xúc giữa nẹp và xương để tạo
điều kiện tái lập tuần hoàn cũng như không làm tổn thương thêm tuần
hoàn của màng xương do vật liệu gây ra [90],[58]. Karnezis IA và cs
(2000) tổng kết nghiên cứu điều trò KHX sinh học xương đùi bằng nẹp sinh

học và nẹp bắc cầu [66], các tác giả đã nghiên cứu với những mẫu nẹp có
tính chất đàn hồi ( nẹp vật liệu titan) và mô đun đàn hồi tương đương mô
đun đàn hồi của xương (nẹp vật liệu các bon, vật liệu polyme...). Chenge
JC và cs (1985) điều trò gãy thân xương đùi bằng nẹp nén ép động (
DCP)[41], tạo cho nẹp không nén ép liên tục trên xương và diện tích nén
ép cũng được hạn chế. Lin Z và cs (2001) nghiên cứu hiệu quả điều trò gãy
thân xương đùi khi sử dụng nẹp nén ép động tiếp xúc giới hạn với xương


(LC-DCP),(PC-Fix)[77](Hình 1.3), đã điều trò cho 42 trường hợp gãy thân
xương đùi. Bệnh nhân không đi chòu lực trong 4-6 tuần đầu sau mổ. Không
trường hợp nào có biểu hiện can thừa ngoài ổ gãy. Thời gian liền xương
đùi trung bình là 4 tháng. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Các tác
giả nhận thấy rằng nẹp này có lợi điểm không làm tổn thương đến cung
cấp máu màng xương ổ gãy, làm gia tăng được tỷ lệ lành xương và có độ
vững tốt khi cần tập vận động chức năng sớm [77]. Eren và cs (2002)
nghiên cứu đánh giá kết quả, ưu khuyết điểm khi sử dụng nẹp vít KHX
thân xương đùi gãy . Điều trò cho 35 trường hợp gãy kín thân xương đùi,
trong đó có 19 trường hợp có kèm chấn thương đầu và/hoặc gãy nhiều
xương. Thời gian theo dõi trung bình là 34.9 tháng. Tất cả các trường hợp
đều liền xương, trung bình là 14 tuần. Các tác giả nhận thấy KHX bằng
nẹp vít có thể là một trong các phương pháp điều trò cho gãy thân xương
đùi ở tuổi thanh thiếu niên [50]. Kesemenli và cs (2002) nghiên cứu tiền
cứu cho 43 trường hợp gãy thân xương đùi bằng nắn gián tiếp và KHX nẹp
vít kim loại. Thời gian theo dõi 28.3 tháng. Thời gian liền thân xương gãy
trung bình là 4.25 tháng. Các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa
một đường mổ và hai đường mổ trong nắn chỉnh ổ gãy gián tiếp về tỷ lệ
nhiễm trùng và liền xương. Theo các tác giả thì dụng cụ nẹp này rẽ và dễ
cung cấp hơn các dụng cụ KHX khác và họ tin rằng đây là phương pháp
chọn lựa cho những nước kinh tế còn thấp, hệ thống bảo hiểm y tế chưa

hiệu quả và chưa trang bò màng tăng sáng trong khi phẫu thuật [71].


Hình 1.2 A) và B) Xquang trước và sau KHX đùi gãy bằng nẹp
AO nén ép. C) và D) Biểu hiện can xương ổ gãy sau 4 tháng KHX
“ Nguồn : Bostman, 1989”[ 33]
Bicimoglu và cs (2002) áp dụng nguyên tắc KHX sinh học với
nắn gián tiếp và cố đònh bằng nẹp vít kim loại cho 24 trường hợp gãy
xương đùi. Bệnh nhân được cho phép chống chân gãy một phần và toàn
phần trung bình sau 3.6 –5 tháng. Đánh giá liền xương dựa vào tạo can ở
đường gãy và đi chòu lực không đau. Thời gian theo dõi 2 năm 7 tháng. Kết
quả cho thấy thời gian liền xương trung bình là 4.6 tháng. Chỉ có một bệnh
nhân chậm liền xương ngoài ra không có biến chứng gì khác. Các tác giả
nhận thấy rằng kết quả liền xương lâm sàng và Xquang đạt được khi áp
dụng phương pháp KHX sinh học cho thân xương đùi gãy nhiều mảnh, gãy
đoạn xương, trường hợp đa thương với chỉ số chấn thương nặng cao, trường
hợp có tổn thương ở phổi và những trường hợp có gãy dưới mấu chuyển
hoặc trên lồi cầu đi kèm [29].
Phương pháp KHX bằng nẹp và vít cho gãy thân xương đùi
vẫn còn nhiều vấn đề đang được nghiên cứu hiện nay [84],[125]. Các
nghiên cứu về nẹp và vít đều nhằm mục tiêu khắc phục những tác động


bất lợi của nẹp về mặt sinh học cho ổ gãy xương đùi và khắc phục những
nhược điểm về mặt cơ học của cả nẹp và xương. Vì thế mà đến nay vẫn
còn nhiều thế hệ nẹp mới ra đời . El-Sayed A và cs (2001) sử dụng nẹp
khóa điều trò gãy thân xương đùi [48]. Michael S và cs (2003) tổng quan về
sử dụng nẹp nén ép có răng chốt với vít (LCP) điều trò gãy thân xương
[84](Hình 1.4 và 1.5 ). Nghiên cứu về nẹp bằng các vật liệu sinh học như
vật liệu của titan, tổ hợp các bon, vật liệu polyme...vẫn đang có nhiều phát

hiện mới. Tổng kết về điều trò KHX theo quan điểm hiện đại các tác giả
của nhóm nghiên cứu Perren và cs đã cho rằng ba vật liệu nêu trên là các
vật liệu sinh học của thế kỷ 21 [90].
Tuy đã có nhiều loại nẹp được sử dụng điều trò gãy thân xương
đùi nhưng nhìn chung khuynh hướng điều trò bằng nẹp ngày nay áp dụng
phổ biến cho gãy vùng đầu và hành xương. Chỉ đònh KHX gãy thân xương
đùi bằng nẹp rấtù hạn chế. Ở Việt Nam, cũng không khác gì với các nước
về khuynh hướng điều trò cho gãy thân xương đùi; từ năm 1980 đến nay
hầu như không thấy báo cáo nào được đăng trên các y văn về tổng kết
điều trò gãy thân xương đùi bằng nẹp vít kim loại.

Hình 1.3. Các nẹp kim loại: nẹp
nén ép động (DCP) và nẹp nén ép
động tiếp xúc giới hạn (LC-DCP)
với lổ bắt vít bầu dục và nẹp tiếp
xúc điểm (PC-Fix) với lổ bắt vít
tròn
“Nguồn: Michael S, 2003” [84].


Hình 1.4 Tiếp xúc giữa nẹp và
xương: a) Tiếp xúc hoàn toàn giữa
nẹp tự nén ép động-vít AO kinh
điển và xương.
b) Không tiếp xúc hoàn
toàn giữa nẹp lổ có ren -vít chốt
với nẹp và xương.
“Nguồn : Perren S. M, 2002” [90]

Hình 1.5 Nẹp có lổ bắt vít thế hệ mới: gồm hai chức năng, có thể bắt vít ở

vò trí chốt ren hoặc bắt vít ở vò trí nén ép.” Nguồn : Perren S.M, 2002” [90]
Phương pháp điều trò KHX bên trong bằng đinh nội tủy đã
chứng tỏ ưu điểm hơn so với KHX bên trong bằng nẹp vít khi điều trò gãy
thân xương nói chung và gãy thân xương đùi nói riêng. Đóng đinh nội tủy
điều trò gãy thân xương đùi được tác giả Küntscher giới thiệu từ năm 1940
và sau đó phương pháp này đã phổ biến ứng dụng rộng rãi trong KHX thân
xương dài. Sau đó, có nhiều nghiên cứu và ứng dụng phương pháp điều trò
này trong gãy thân xương đùi nhằm mang lại kết quả điều trò tối ưu:


Winquist và cs (1984) điều trò KHX đinh nội tuỷ kín không
chốt cho 520 xương đùi gãy. Tỷ lệ liền xương là 99,1%. Biến chứng nhiễm
trùng là 4 trường hợp (0,9%) , ngắn chi 10 trường hợp (2%), di lệch xoay 20
trường hợp (2,3%) . Các tác giả nhận thấy rằng KHX đinh nội tuỷ có chốt
sẽ nắn chỉnh và bất động tốt hơn cho ổ gãy, tránh được các di lệch sau mổ
và giúp vận động phục hồi chức năng sớm, hiệu quả. Tuy nhiên việc áp
dụng điều trò phương pháp này cần nắm vững kỹ thuật và không nên áp
dụng điều trò cho các trường hợp đa thương [118]. Kempf và cs (1985) điều
trò KHX nội tủy có chốt vít cho 52 trường hợp gãy xương đùi đủ các loại
gãy theo phân loại Winquist. Thời gian liền xương trung bình là 4,5 tháng.
Tỷ lệ không lành xương là 7,6%. Biến chứng nhiễm trùng là 1,1%. Kết quả
có 43 trường hợp vận động khớp bình thường, 4 trường hợp không liền
xương do mất chất xương cần ghép xương bổ sung. Các tác giả nhận thấy
phương pháp này có nhiều ưu điểm, kết quả rất khả quan, là phương pháp
điều trò thích hợp cho các trường hợp gãy thân xương không vững, có biến
chứng nhiễm trùng thấp và tỷ lệ không liền xương rất thấp [67](Hình 1.6).
Hansen và cs (1988) điều trò 67 trường hợp gãy hở thân xương đùi từ độ I
đến độ III (theo phân loại của Gustilo ) với đinh nội tủy không chốt vít.
Kết quả nhiễm trùng 2 trường hợp (5%),3 trường hợp di lệch gấp góc (7%),
3 trường hợp ngắn chi (7%), 1 trường hợp di lệch xoay ngoài và 1 trường

hợp tổn thương thần kinh hông khoeo (2%). Các tác giả nhận thấy phương
pháp này cho kết quả chấp nhận được, có thể chỉ đònh cho các trường hợp
hở loại nhẹ cần bất động cho xương gãy vững chắc sớm [59].


Hình 1.6

Xquang sau mổ KHX đinh

chốt gãy 1/3 giữa thân xương đùi.
“Nguồn : Kempf et al, 1985”[68 ]

Bostman và cs ( 1989) điều trò gãy thân xương đùi bằng KHX
đinh nội tủy không chốt vít cho 279 trường hợp và KHX nẹp vít AO cho
102 trường hợp. Các tác giả đã đánh giá các biến chứng tại chỗ như khớp
giả, không lành xương, nhiễm trùng và gãy lại. Biến chứng chung của các
trường hợp KHX nẹp vít AO chiếm tỷ lệ cao: 24 / 37. Các tác giả đã đưa ra
nhận xét chung là phương pháp KHX đinh nội tủy cho kết quả điều trò cao
và KHX nẹp vít AO chỉ được chỉ đònh sử dụng cho các trường hợp riêng
biệt của gãy thân xương đùi [33]. Deneke và cs (1995) điều trò cho 40
trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh Titan. Kết quả cho thấy có những
bất lợi về cơ học và hơi chậm liền xương, vì thế các tác giả cho rằng chỉ
đònh dùng lạoi đinh này chỉ trong những trường hợp đặc biệt [46]. Boyer và
cs (1996) nghiên cứu so sánh khi điều trò 99 trường hợp gãy thân xương đùi
với KHX kín bằng đinh nội tủy lớn (>11mm) và đinh nội tủy nhỏ (10-


11mm). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về liền xương khi sử dụng
hai loại đinh với kích thước trên [34].
Tornetta và cs (1997), Shepherd và cs (2001) nghiên cứu so

sánh điều trò gãy thân xương đùi bằng đinh nội tuỷ có khoan và không
khoan lòng tủy. Các tác giả ghi nhận kết quả KHX không khoan lòng tủy
đơn giản và ít mất máu hơn nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn so với KHX có
khoan lòng tủy xương [113].
Kenji va cs (1997) tiến hành so sánh kết quả điều trò 40 trường
hợp gãy thân xương đùi với ba loại đinh nội tủy khác nhau ( chùm đinh ,
đinh hình trụ và đinh chốt vít). Thời gian liền xương được đánh giá dựa vào
sự tạo can xương bao gồm can xương bắc cầu và can nối liền hai mặt của
đầu xương gãy. Kết quả cho thấy thời gian tạo can bắc cầu trung bình cho
loại đinh chốt là 7,0 ± 3.5 tuần và thời gian liền xương cho loại này là 8,9 ±
3,2 tháng. Các tác giả đưa ra nhận xét rằng với KHX kín bằng đinh nội tủy
sẽ dẫn đến quá trình tạo can sớm và với môi trường có di động nhỏ ổ gãy
sẽ thúc đẩy sự liền xương nhanh [69].
Boulanger và cs (1997) nghiên cứu tỷ lệ bệnh lý và tử vong
khi điều tưu149 trường hợp gãy thân xương đùi có kèm chấn thương ngực
bằng KHX kín đinh nội tủy. Các tác giả chưa ghi nhận có sự gia tăng các
tỷ lệ bệnh lý ở phổi và tử vong trong lô nghiên cứu [35].
Ostrum và cs (1998) điều trò 61 trường hợp gãy thân xương đùi
bằng đóng đinh nội tủy ngược dòng có chốt. Kết quả khả quan nhất là chức
năng gối không bò hạn chế nhiều và các tác giả cho rằng phương pháp này
có lợi trong các trường hợp : điều trò gãy thân xương đùi có kèm gãy cổ


xương đùi hoặc khung chậu cùng bên, béo phò, có thai, gãy nhiều xương
hoặc gãy xương chày cùng bên [87].
Babis và cs (2000) điều trò gãy thân xương đùi bằng chùm đinh
đàn hồi Marchetti-Vicenzi cho 31 trường hợp. Các tác giả ghi nhận có
nhiều biến chứng cơ học và đã khuyến cáo không chỉ đònh sử dụng loại
đinh này cho gãy thân xương đùi [27].
Arazi và cs (2001) nghiên cứu chống chân chòu lực đi sau khi

KHX đinh nội tủy chốt cho 30 trường hợp gãy thân xương đùi. Các tác giả
cho thấy dù loại gãy nào theo phân loại của Winquist thì sau mổ 2 đến 4
tuần lễ cũng có thể chống chân chòu lực an toàn mà không ảnh hưởng đến
quá trình liền xương và không làm gia tăng tỷ lệ biến chứng [25].
Trần Anh Dũng và cs (2004) đã nghiên cứu ứng dụng KHX
cho 34 trường hợp gãy thân xương đùi và xương chày bằng đinh nội tủy
đặc SIGN. Kết quả cho thấy đều có hiệu quả điều trò cho cả hai loại đóng
đinh xuôi dòng từ mấu chuyển lớn và đóng đinh ngược dòng từ rãnh liên
lồi cầu xương đùi [2].
Ricci và cs (2005) điều trò cho 61 trường hợp gãy thân xương
đùi bằng đóng đinh nội tủy xuôi dòng từ mấu chuyển có chốt. Các tác giả
nhận thấy đây là phương pháp điều trò lý tưởng cho loại gãy này [98].
Phạm Xuân Hùng và cs (2005) điều trò 50 trường hợp gãy mới
thân xương đùi bằng đóng đinh Küntscher kinh điển kín với dụng cụ nắn
xương cải tiến. Các tác giả đã rút ngắn được thời gian mổ, thời gian sử
dụng màn tăng sáng và thu được kết quả đáng khích lệ với chi phí cuộc mổ
thấp. Phương pháp này có thể phổ biến để điều trò gãy thân xương đùi [3].


Nguyễn Tiến Linh và cs (2005) điều trò cho 217 trường hợp
gãy thân xương đùi bằng đinh nội tuỷ kín có chốt vít dưới màn tăng sáng.
Thời gian theo dõi từ 12 đến 83 tháng. Thời gian tạo can xương bắc cầu
trung bình là 8,5 tuần lễ. Thời gian liền xương trung bình là 6,5 tháng.
Không có biến chứng sau mổ. Các tác giả nhận thấy rằng đây là phương
pháp can thiệp gián tiếp và bất động vững chắc ổ gãy cho kết quả rất tốt
(85%). Nếu được trang bò đầy đủ các phương tiện và dụng cụ KHX thì đây
là phương pháp lý tưởng điều trò gãy thân xương đùi [5].
Aiyer và cs (2006) điều trò đóng đinh nội tủy kín cho 200
trường hợp gãy kín thân xương đùi mới mà không dùng bàn chỉnh hình lúc
mổ. Các tác giả cho thấy bí quyết điều trò nắn chỉnh KHX thành công là

cần kéo tạ ổ gãy trước mổ [16].
Phương pháp KHX bằng đinh nội tủy cho thấy rất phù hợp với
cơ sinh học và giải phẫu của thân xương đùi gãy. Song, đến nay đã ra đời
nhiều thế hệ và nhiều loại đinh nội tủy có và không có chốt khác nhau như
đinh Küntscher, Ender, Zickel, De la Caffinìere, Kempf-Grosse, đinh nội
tủy đặc v..v..dù là loại đinh nào thì hình thức KHX kín và có chốt vít vẫn là
khuynh hướng được chọn điều trò hiện nay. Đây là phương pháp có nhiều
ưu điểm trong điều trò cho gãy thân xương đùi nhiều hơn so với các phương
pháp mổ mở ổ gãy rồi KHX ( đóng đinh nội tủy hoặc nẹp vít...).
Nói tóm lại, có nhiều phương pháp điều trò gãy thân xương đùi
gãy. Đến nay phương pháp KHX đinh nội tuỷ kín có hoặc không có chốt là
phương pháp được lực chọn điều trò hàng đầu cho loại gãy này vì phù hợp
với cơ sinh học của xương tải lực lớn như xương đùi và cho kết quả tốt với