giáo trình bệnh lao, NXB đại học quốc gia Hà Nội

JC VÀ ĐÀO TẠO
.000001951

HÁI N G U Y Ê N

HOÀNG HẢ (chủ biên)
NGUYỄN Q UANG Ẩ m - PHƯƠNG THỊ NGỌC - CHU THỊ MÃO

GIÁO TRÌNH

BỆNH LAO
; ***

m

,

-

r

GUYẺN
: LIỆU

N H À XUẤT BẢN Đ Ạ I H Ọ C Q U Ố C G IA H À NỘ I



BỘ G IÁ O DỤC V À Đ À O TẠO

___________ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN___________

_TS. HOÀNG HÀ (chủ biên)
BS.CKII NGUYỄN QUANG Ẩ m - ThS. PHƯƠNG THỊ NGỌC
ThS. CHƯ THỊ MÃO

GIÁO TRÌNH

BỆNH LAO

N H À X U Ấ T B Ả N Đ Ạ I HỌC Q UỐ C G IA H À N Ộ I


SÁCH ĐƯỢC XUẤT BẢN BỞI s ự TÀI TRỢ CỦA D ự ÁN GIÁO DỤC ĐẠI HỌC 2


MỤC LỤC
Trang
ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY
TSẾHoàng H à ................................................................................................................7

CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA
TS. Hoàng H à.............................................................................................................. 11

VI KHUẨN LAO
TS. Hoàng H à.............................................................................................................. 20

LAO Sơ NHIỀM
BS.CKII Nguyễn Quang Ẩ m ....................................................................................26

LAO PHỔI
ThS. Phương Thị N g ọ c .............................................................................................. 33

LAO MÀNG PHỔI
ThS. Chu Thị M ã o ....................................................................................................... 46

LAO MÀNG NÃO
ThS. Chu Thị M ã o ....................................................................................................... 54

LAO MÀNG BỤNG
ThS. Chu Thị M ã o ....................................................................................................... 62

LAO HẠCH
ThS. Chu Thị M ã o ........................................................................................................70

LAO XƯƠNG KHỚP
TSễ Hoàng H à ............................................................................................................... 77

LAO TIẾT NIỆU - SINH DỤC
TS. Hoàng H à ............................................................................................................... 85

3


BỆNH LAO VÀ NHIỄM HIV/AIDS
TS. Hoàng H à.............................

................................ 91

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
ThS. Phưong Thị N g ọ c ...................................

............................................97

XỬ TRÍ HO RA MÁU
ThS. Phương Thị N g ọ c .............................................................................................111

XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔl
ThS. Phưong Thị N g ọ c .............................................................................................117

PHÒNG BỆNH LAO
ThS. Chu Thị M ã o ..................................................................................................... 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................129

4


LỜI GIỚI THIỆU

Biên soạn tập giáo trình là sự cố gắng của tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Lao
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nhàm góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy,
đồng thời để phục vụ cho học tập của sinh viên Y khoa hệ Bác sĩ Đa khoa.
Sách bao gồm hai nội dung chính về Chương trình chổng lao quốc gia và Bệnh
học các bệnh lao. Các tác giả đã chú trọng trình bày những điểm cơ bản nằm trong
chương trình đại học, ngoài ra còn đưa thêm các thông tin cập nhật trong nước và
trên thế giới về tình hình dịch tễ lao, các chiến lược phòng chống bệnh lao, bệnh lao
kháng thuốc và bệnh lao ở người nhiễm HIV. Giáo trình được viết ngắn gọn, cơ bản,
dễ hiểu, nhằm đáp ứng yêu cầu của phương pháp dạy học tích cực hiện nay.
Đây là tài liệu học tập dành cho sinh viên Y khoa, bên cạnh đó chúng tôi hy
vọng cuốn sách này cũng có ích cho các cán bộ đang công tác trong chuyên khoa
lao, bệnh phổi và các bạn đồng nghiệp.

Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng giáo trình này có thể còn
nhũng thiếu sótử Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọc đóng góp ý
kiến để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn.
Tập thể tác giả

5



ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH
BỆNH LAO HIỆN NAY

Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người rất lâu, khoảng 150.000 - 200.000 năm, một
bệnh dịch đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn đang gia tăng. Mặc cho
mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao, hàng năm
vẫn có 8 - 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu người bị chết do căn bệnh này. Tỷ lệ
mắc lao trên thế giới vẫn tiếp tục tăng 1% mỗi năm. Trong khoảng 100 - 150 năm
gần đây vi khuẩn lao đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đất.
1. ĐẶC ĐIÊM CỦA BỆNH LAO
1.1. Bệnh
lao là loại
nhiễm khuẩn
•
• bệnh
•
Năm 1882, Robert Kock đã xác định qua kính hiển vi một loài vi sinh vật gây
bệnh lao cho con người, và chúng được gọi tên là vi khuẩn lao.
1.2. Bệnh lao có tính chất lây truyền
Những người bệnh lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn lao trong đờm luôn có nguy
cơ lan truyền bệnh lao cho người xung quanh. Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua

đường hô hấp do người lành hít phải các hạt đờm nhỏ (vi hạt) có chứa vi khuẩn lao.
l ề3ề Bệnh lao là bệnh mang tính chất xã hội
Các thống kê y tế cho thấy bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc rất lớn vào sự phát
triển kinh tế, xã hội. Bệnh lao gặp nhiều ở những khu vực có đời sống thấp, thiên tai,
chiến tranh, xung đột chính trị kéo dài. Có đến 95% số bệnh nhân lao tập trung ở các
nước đang phát triển.
1.4ề Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn
Giai đoạn lao nhiễm: Là lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ
yếu theo đường hô hấp vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang. Sau khoảng
3 tuần đến một tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về
mặt sinh học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở
trong tình trạng nhiễm lao.
7


Giai đoạn lao bệnh: Còn gọi là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm. Đa sô người bị
lây trong tình trạng nhiễm lao mà không trở thành lao bệnh. Chi có khoảng 10% sô
lao nhiêm chuyển thành lao bệnh. Bệnh lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng băng giữa
khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể.
1.5ẽ Lao là bệnh có thể phòng và điều trị được
Trẻ em được tiêm vắcxin BCG (Bacille Calmette Guérin) sẽ có khả năng tạo
miễn dịch chống lại vi khuẩn lao. Hiện nay phác đồ hóa trị liệu có thê điêu trị khỏi
hầu hết các thể lao thông thường.
2. CÁC CHỈ SỐ DỊCH TẺ TRONG LAO
2.1. Chỉ số tồng số bệnh nhân lao
p (Prevalence) là số bệnh nhân lao được quản lý tại một thời điểm hay kết thúc
một cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, chỉ sổ này tính trên
100.000 dân. Chỉ số này bao gồm các loại:
Tổng số bệnh nhân lao các thế.
Tổng số bệnh nhân lao phổi.

Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi.
2.2. Chỉ số tử vong do lao
M (M ortality) là số tử vong ở những bệnh nhân lao được điều trị tính trong một
năm và trên 100.000 dân.
2.3. Chỉ số lao mói
I (Incidence) Là sổ bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm bao gôm:
- Lao phổi AFB (acid fast bacilli) (+) mới.
- Lao phổi nuôi cấy có vi khuân.
- Lao phổi AFB (-).
- Lao ngoài phổi.
Chỉ số Lao phổi AFB(+) mới là chỉ số quan trọng nhất vỉ nó cho biết mức độ và
xu hướng diễn biến của bệnh lao. Các giá trị cho từng mức độ diễn giải như sau:
+ Khi AFB (+) mới là 100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành nặng nề.
+ Khi AFB (+) mới là 25-100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lun hành ít
nặng nề.
+ Khi AFB (+) mới là < 25/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành thấp.
8


2.4. Chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm
ARTI (Annual Risk Tuberculosis Infection). Chỉ số này lấy được sau khi điều
tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG.
ARTI phản ánh dịch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất. Từ ARTI người
ta ước tính được số lao phổi AFB (+) mới hàng năm. Theo ước tính của Tổ chức Y
tế thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+>/100.000 dân. Dựa
vào chỉ số này có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên
toàn thế giới.
2ễ5. Chỉ số lao màng não
Đây là chỉ số dịch tễ có giá trị để xác định công tác phát hiện nguồn lây và điều
trị tới nguy cơ nhiễm lao và hiệu quả bảo vệ của BCG.

Sổ trẻ bị LMN 0 - 4 tuổi
Chi số lao màng não r ------------------------------------------Số trẻ 0 - 4 tuổi

X 100.000

*
Ngoài ra còn một sổ các chỉ số lao khác góp phần đánh giá đầy đủ tình hình
dịch tễ lao:
- Chỉ số lao tái phát.
- Chi số lao thất bại hóa trị liệu.
- Chi số lao kháng thuốc.
- Chỉ số lao phối hợp với HIV/AIDSằ
3. TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY
3ẵl. Tình hình bệnh lao trên thế giói
Đến năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh - vi khuẩn lao.
Nhưng phải sau hơn 50 năm (sau đại chiến thế giới lần thứ 2), một số thuốc có tác
dụng tiêu diệt vi khuẩn lao như Streptomycin mới được phát hiện. Một giai đoạn mới
trong công cuộc chinh phục bệnh lao thực sự có hiệu lực khi các thuốc chống lao
đặc hiệu lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicine (1970). Sau nửa thế kỷ có
thuốc chống lao, loài người tưởng ràng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng,
nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy. Năm 1993, TCYTTG thông báo khẩn
cấp toàn cầu là:
Bệnh lao đang quay trở lại với tương lai”.
Năn 2006, TCYTTG ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao như sau:
- 1/3 dân số thế giới (khoảng 2,2 tỷ) đã nhiễm lao.
- 9,2 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân.
9


- 14,4 triệu người bệnh lao cũ và lao mới lưu hành.

4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB (+), (tương đương 62/100.000 dàn) bao
gồm 0,7 triệu trường hợp HIV (+)Ế
-1 ,7 triệu người chêt do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV.
- 98% số người chết ở các nước đang phát triểnử
- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc.
- Sô người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Án Độ, Trung Quốc,
Indonesia, Nam Phi và Nigeria.
Có nhiều nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng, đó là:
(1) Sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS.
(2) Tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc gia tăng.
(3) Tình trạng nghèo đói, phân hoá giàu nghèo trong các cộng đồng dân cư.
(4) Sự lãng quên mang tính chủ quan của loài người tưởng ràng có thể khống
chế được bệnh lao khi có các thuốc chống lao mới.
(5) Tình trạng di dân tự do giữa các vùng miền trong nhiều lãnh thổ.
(6) Sự xuống cấp của hệ thống y tế do chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai.
3.2. Tình hình bênh
lao ở Viêt
•
• Nam
Năn 2006, Dự án phòng, chống bệnh lao Quốc gia phối hợp với TCYTTG ước
chì số dịch tễ bệnh lao như sau:
- Dân số:

86,2 triệu dân

- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể:

173/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB (+) mới:

77/100.000 dân

- Tỷ lệ hiện mắc các thể:

225/100.000 dân

- Tỷ lệ từ vong do lao:

23/100.000 dân

- Tỷ lệ người bệnh lao mới nhiễm HIV:

5,0%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới:

2,7%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ờ người bệnh lao đã điều trị: 19%
Hiện nay Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ lao cao trên toàn cầu.
Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung
Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và sổ bệnh nhân mới xuất
hiện hàng năm. Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ờ nước ta hiện nay là 1,7%, trong đó ờ
phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2%, khoảng 44% dân số đã bị nhiễm lao. Bệnh lao ở
nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn câu.
10


CHƯƠNG TRÌNH CHốNG LAO QUỐC GIA

1. HỆ THỐNG CHỐNG LAO VIỆT NAM QUA CÁC GIAI ĐOẠN
Từ 1957, những hoạt động chống lao bẳt đầu triển khai trên qui mô nhỏ, Viện
chống lao Trung ương ra đời.
Năm 1979, Chương trình chống lao cấp 1 được hình thành với 10 điểm hoạt
động cơ bản. 1980 hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp trung
ương, tinh, huyện, xã.
Năm 1986, Chương trình chống lao cấp 2 (chương trình chổng lao mới) hình
thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế. Chiến lược điều trị ngắn ngày
có kiểm soát (DOTS) đã bắt đầu được triển khai từ năm 1992 và tới năm 1999 đã
phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn hạn 8 tháng (2SHRZ/6HE).
Năm 1995, Chương trình chổng lao chính thức trở thành một trong các chương
trình mục tiêu quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của chính phủ.
Năm 1997, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã đạt được mục tiêu
của TCYTTG là phát hiện >70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện
hàng năm (AFB+) trong cộng đồng và điều trị khỏi cho >85% sổ đã phát hiện và
duy trì được chi tiêu này trong nhiều năm.
2. CHIẾN LƯỢC CHỐNG LAO TOÀN CẦU
2.1. Tầm nhìn
Mọi nồ lực của cộng đồng chống lao trên toàn cầu nhàm hướng đến "Một thế
giới không còn bệnh lao".
2.2. Mục đích
Giảm nhanh gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu đến năm 2015 để đạt được mục
tiêu thiên niên kỷ.
2.3. Mục tiêu
Đảm bảo sự tiếp cận rộng rãi cho nhân dân đến dịch vụ chẩn đoán điều trị lao
với chất lượng cao.
11

- Giảm sự chịu đựng của con người và gánh nặng kinh tế xã hội liên quan
bệnh lao.
- Bảo vệ những người nghèo, nhóm người dễ bị ảnh hường bởi lao, lao/HIV và
MDR-TB (bệnh lao kháng đa thuốc).
- Hô trợ phát triển các công cụ mới và tạo mọi điều kiện để sớm được áp dụng
có hiệu quả trong công tác phòng chổng laoề
2.4ệ Chỉ tiêu
- Mục tiêu thiên niên kỷ số 6 (MDG 6), chi tiêu số 8 là: Giảm 50% số mắc và
chết do lao đến 2015 và bệnh lao dần dần trở thành một bệnh như các bệnh thông
thường khácỗ
- Các chỉ tiêu được thiết lập có liên quan đến mục tiêu thiên niên kỷ và được
xác nhận bởi liên minh toàn cầu phòng chống lao:
+ đến 2005: phát hiện ít nhất 70% nguồn lây mới và chữa khỏi cho ít nhất 85%
số ca được phát hiện.
+ đến 2015: giảm 50% số mắc và chết so với năm 1990.
+ đến 2050: thanh toán bệnh lao (<1/1 triệu dân).
2.5. Sáu thành phần của chiến lược toàn cầu chống lao (xem phần 3ệ2)
3. ĐƯỜNG LỐI CHIẾN LƯỢC CỦA CTCLQG VIỆT NAM
3.1. Đường lối chung
- Thống nhất về tầm nhìn, mục đích, mục tiêu, chỉ tiêu và 6 thành tố của chiên
lược chống lao toàn cầu.
- Áp dụng chiến lược toàn cầu phù hợp và sáng tạo trong điều kiện Việt Nam.
+ Chẩn đoán lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi, lao trẻ em, lao kháng đa thuốc.
+ Điều trị khỏi với tỷ lệ cao nhất các trường hợp được phát hiện và chẩn đoán lao.
+ Tiêm phòng lao bàng BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi.
3.2ề Đ ường lối cụ thể (6 thành tố của chiến lược toàn cầu chống lao)
- Tiếp tục duy trì và tăng cường chiến lược DOTS chất lượng cao.
- Giải quyết có hiệu quả bệnh lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức khác.
- Lồng ghép công tác chống lao vào hệ thống y tế, củng cố hệ thống y tế cơ sờ.
- Huy động các thành phần y tế tham gia công tác phòng, chổng bệnh lao.

12


- Phát huy tính tự chủ của cộng đồng và của người bệnh lao.
- Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học.
3.3. C hiến lược DOTS (Directly Observed Treatment Short course)
3.3.1. Chiến lược D O TS tà gì: là chiến lược xuyên suốt các hoạt động của
CTCLQG. DOTS được xem là một chiến lược chổng lao có hiệu quả nhất do
TCYTTG khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu. Có 5 yếu tố cấu thành chiến lược:
- Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện
cho công tác chống lao.
- Phát hiện nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp.
- Điều trị bệnh lao có kiểm soát bàng hoá trị liệu ngắn ngày.
- Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt.
- Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác.
3.3.2. N ội dung cơ bản của chiến lược D O TS
- Phát hiện bàng phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi
đờm trực tiếp, ưu tiên phát hiện nguồn lây là bệnh nhân lao phổi AFB (+).
- Điều trị bàng phác đồ hóa trị ngắn ngày có kiểm soát thống nhất trong toàn
quốc bàng thực hiện tốt chiến lược DOTS.
- Tiêm phòng vắcxin BGC cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi đầy đủ, đúng kỹ thuật.
- Lồng ghép hoạt động chống lao và hệ thống y tế chung.
3.3.3. P hư ơng pháp D O TS là gì?
Là phương pháp quản lý, điều trị người bệnh lao bàng thuốc chống lao có rifampicin
trong phác đồ, được giám sát bởi nhân viên y tế hoặc những người tình nguyện trong suốt
thời gian điều trị. Mỗi liệu trình điều trị lao phổi mới kéo dài 6 - 8 tháng.
4. HOẠT ĐỘNG c ơ BẢN CỦA CTCLQG
4.1. Phát hiên
Phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao. Ưu tiên phát hiện người bệnh lao
là nguồn lây trong cộng đồng bằng phương thức "thụ động" là chủ yếu, kết hợp với

hình thức "chủ động". Tăng cường áp dụng các kỳ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB
(-), lao ngoài phổi, lao trẻ em và lao kháng thuốc.
4.2ể Điều trị
Để đạt hiệu quả cao, cần áp dụng chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp.
13


Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG.
Phác đồ I: Bao gồm 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2R(E)HZ/4RH sử dụng cho người
bệnh lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện. (Phác đồ 2R(E)HZ/4RH sẽ được triển
khai khi có thông báo hướng dẫn).
Phác đồ II: 2SHZRE/1HRZE/5H3R3E3 cho lao tái phát, thất bại phác đồ I.
Phác đồ III: 2RHZE4RH dùng cho lao trẻ em.
(S: streptomycin; H: rimifon; R: rifampixin; E: ethambutol; P: pyrazynamid)
Tại các cơ sở được phép điều trị lao kháng đa thuốc sẽ áp dụng phác đồ IVa
và IVb:
Phác đồ IVa: 6Z.E.Km.Ofx.Pto.Cs/12Z.E.Ofx.Pto.Cs cho người bệnh lao thất
bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ).
Phác đồ IV b: 6Z.E.Cm.(Km).Mfx.(Ofx).Pto.Cs cho các người bệnh lao mạn
tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ).
(Cm: capreomycine; Ofx: ofloxacin; Pto: prothionamide; Cs: cycloserin; Km:
kanamycin; Mix: moxifloxacine).
Chương trình chống lao sẽ áp dụng rộng rãi viên thuốc hỗn hợp cố định liều đủ
tiêu chuẩn sinh khả dụng và tương đương sinh học, chuyển dần sang sử dụng phác
đồ chuẩn 6 tháng thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng những phác đồ mới
ngắn hạn hơn được TCYTTG khuyến cáo.
Nơi điều trị: về cơ bản, thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã. Nhưng
người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công tùy tình
hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh. Dù điều trị tại đâu cũng phải
đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo qui định.

4.3. Xét nghiệm
Đây là hoạt động mang tính then chốt trong Chương trình chống lao nhàm phát
hiện nguồn lây, kiểm soát điều trị, theo dõi diễn biến dịch tễ lao và xác định bệnh
lao kháng thuốc cũng như tham gia nghiên cứu dịch tễ học phân tử. Phải thiết lập
được mạng lưới phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế ờ cấp độ phù hợp với tinh hình
hiện tại (xét nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ), làm cơ sờ cho
việc phát triển các kỹ thuật tiến tiến, hiện đại.
4.4. Truyền thông và huy động xã hội
Công tác truyền thông phải "đi trước" trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính
chủ động cho Chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh
lao. Phải làm cho người dân hiểu về bệnh lao bàng nhiều phương pháp truyền thông
14


phong phú và hiệu quả. Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng,
chống lao là yếu tố thành công của Chương trình.
4.5ỆCung ứng và phân phối
Chương trình phải đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tư, trang thiết
bị cho công tác phát hiện, điều trị, quản lý, giám sát công tác phòng, chống bệnh
lao. Hướng dẫn lập kế hoạch cung ứng, bảo quản, sử dụng một cách hiệu quả và
tiết kiệm.
4.6. Giám sát và lưựng giá chương trình
Là hoạt động thường xuyên của các tuyến từ trung ương đến phường, xã. Nội
dung kiểm tra giám sát là nội dung của Chương trình chống lao các tuyến, thông qua
kiểm tra giám sát để khắc phục những thiếu sót và đào tạo tại chỗ cán bộ tuyến tỉnh.
Thống nhất trong toàn quốc hệ thống ghi chép báo cáo mới đã sửa đổi theo
khuyến cáo của TCYTTG và Hiệp hội chống lao thế giới. Cơ sở ghi chép báo cáo và
cung cấp số liệu là tuyến huyện định kỳ báo cáo hàng quí theo qui định của Bộ Y tế.
4.7. Đào tạo và nghiên cứu khoa học
Ngoài đào tạo chuyên môn nghiệp vụ cần tập huấn về kỹ năng quản lý Chương

trình chống lao đồng thời thông qua đó để nâng cao chất lượng nghiên cứu khoa học.
5ề MẠNG LƯỚI CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM
Chương trình chống lao dựa trên mạng lưới chống lao được lồng ghép với hệ
thống y tế chung được tổ chức theo tuyến từ trung ương đến cơ sở.
Dưới sự lãnh đạo của Bộ y tế, Bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương chỉ đạo
toàn bộ hoạt động chống lao trong cả nước.
Tổ chức đơn vị chổng lao tuyển tỉnh.
Mô hình tổ chức chống lao ở tuyến tinh rất đa dạng theo từng nơi có thể có:
- Bệnh viện lao hoặc Bệnh viện lao và bệnh phổi.
- Khoa lao trong Trung tâm phòng chống bệnh xã hội.
- Trung tâm chống lao hoặc Trung tâm phòng chổng bệnh xã hội.
- Trạm chổng lao.
- Khoa lao trong Trung tâm y tế dự phòng.
Đây là hạn chế cho CTCLQG trong hoạt động điều hành và quản lý chương
trình. Những tinh có bệnh viện lao và bệnh phổi thuận lợi hơn trong công tác điều
15


hành và triển khai các hoạt động. Khó khăn nhất thuộc về các tinh mà đơn vị chống
lao tỉnh là khoa lao nằm trong Trung tâm y tế dự phòng.
Đơn vị chổng lao tuyến quận - huyện là tổ chống lao thuộc đội y tế dự phòng
của trung tâm y tế quận - huyện - thị xã - thành phổ trực thuộc tinh.
Tuyến xã phường và thôn bản có các cán bộ phụ trách công tác chống lao, đồng
thời là cán bộ đảm nhiệm cả các công việc khác.
Sơ đồ 1: Mạng lưới Chương trình chống lao Việt Nam (nguồn từ CTCLQG)

s ơ D ồ TỔ CHỨC 5 L U (i L IÍM
CHốIVG LAO QUỔC G IA

Ị,;.

BÔ Y TÊ í—m__m

___ I_ề____ s... ........... .

BV . L A « — B P H Ô I T .u

___ to____

_____

CHƯ
T.TKIỈV) IA O TĨIVH

T.T Y TÊ HUYÊN
,
„
*
TỔ
CHOIVT
G
U
LO
â....—
..—
............................ ...„

Chỉ dạo kĩ thuật
Quản lí nhà nuớc

6. CHỨC NĂNG NHIỆM v ụ c ụ THỂ CỦA CÁC TUYẾN
6.1. Tuyến trung ương
Bệnh viện lao và bệnh phôi trung ương là đơn vị đầu ngành của chuyên khoa
lao và bệnh phôi, đông thời là cơ quan quản lý dự án phòng chống bệnh lao dưới sự
chỉ đạo của Ban chủ nhiệm CTCLQG.
Chức năng:
Quản lý và điêu hanh các mặt hoạt động phòng chống lao trong cà nước, chịu
trách nhiệm trước Bộ Y tế về công tác chống lao.
16


Nhiệm vụ:
- Đề ra đường lối, chiến lược phòng chống bệnh lao từng giai đoạn, các biện
pháp phát hiện, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa.
- Lập kế hoạch hoạt động hàng năm và ước tính nhu cầu kinh phí.
- Tổ chức thực hiện hoạt động chống lao trong cả nước.
- Hỗ trợ và cung cấp kinh phí, thuốc chữa lao, hóa chất và trang thiết bị y tế.
- Tổ chức kiểm tra, giám sát, lượng giá hoạt động, đào tạo cán bộ, thống kê báo
cáo, giáo dục sức khoẻ, hợp tác quốc tế và nghiên cứu khoa học.
6.2. Tuyến tỉnh
Bệnh viện lao tỉnh, Trạm chống lao, Trung tâm chống lao và bệnh phổi, Tô
chống lao trực thuộc Trung tâm phòng chống lao và các bệnh xã hội và Trung tâm
chống lao tỉnh là đơn vị trực thuộc Sở y tế, đồng thời là đơn vị chỉ đạo chuyên môn
kỹ thuật và là cơ quan thực hiện dự án phòng chống bệnh lao cấp tỉnh, chịu sự chi
đạo kỹ thuật của Ban chỉ đạo CTCLQG.
Chức năng:
Quản lý và điều hành các hoạt động phòng chống bệnh lao của tỉnh.
Nhiệm vụ:
- Lập kế hoạch và triển khai các hoạt động của CTCLQG tại địa phương.

- Tổ chức mạng lưới chống lao huyện, thị và xã phường.
- Chẩn đoán các trường hợp khó, các thể lao ngoài phổi, lao phổi AFB âm tính
và lao trẻ em, điều trị các thể lao nặng, chỉ định điều trị công thức tái trị.
- Đào tạo cán bộ chuyên khoa lao cấp huyện, xã.
- Kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến huyện, xã.
- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh lao.
- Dự trừ cung cấp đầy đủ vật tư, thuốc men cho hoạt động chống lao của tỉnh,
thống kê báo cáo kịp thời.
6.3. Tuyến quận, huyện
Tổ chống lao huyện, quận được lồng ghép vào hoạt động với Trung tâm y tể
huyện, chịu sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc Trung tâm và chỉ đạo chuyên môn kỳ
thuật của Trung tâm chống lao tỉnh, thành phố.
- Phát hiện chẩn đoán bệnh lao bằng phương pháp xét nghiệm đờm trực tiếp.


- Chỉ định điều trị những trường họp AFB (+) và theo dõi điều trị. Điều trị nội
trú bệnh nhân nặng, có biến chứng và điều trị tấn công, điều trị tái phát.
- Tổ chức cho các xã phường tiêm phòng vắcxin BCG cho trẻ sơ sinh và <1 tuổi.
- Tổ chức mạng lưới chống lao tuyến xã, phường và kiểm tra hoạt động chống
lao của xã, phường, kiểm tra bệnh nhân điều trị tại xã.
- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ trong nhân dân.
- Ghi chép sổ sách kịp thời chính xác các hoạt động chống lao, định kỳ báo cáo
cấp trên và lập dự trù nhu cầu thuốc men, hóa ch ất... cho huyện.
6.4. Tuyến xã, phường
Trạm y tế xã, phường chịu trách nhiệm thực hiện công tác phòng chống lao ở
xã, phường.
- Phát hiện người có triệu chứng nghi lao ho khạc kéo dài trên 2 tuần và chuyển
họ tới Tổ chống lao hoặc Trung tâm y tế huyện.
- Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soát tại trạm y tể xã.
- Ghi chép thuốc men vào sổ lĩnh nhập thuốc.

- Đánh dấu, ký tên vào phiếu điều trị có kiểm soát của người bệnh.
- Thăm người bệnh tại nhà trong giai đoạn củng cố.
- Tìm những người bệnh bỏ điều trị.
- Khám sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc
biệt tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc.
- Kiểm tra việc tiêm phòng BCG.
- Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi khám sàng lọc bệnh lao.
- Giám sát 100% thời gian đối với người bệnh lao điều trị phác đồ II (phác đồ
tái trị) và phác đồ thuốc hàng hai (phác đồ IV).
- Giáo dục sức khoẻ cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác hại của
bệnh lao.
- Phôi kêt hợp y tê thôn bản và các cá nhân, đơn vị trên địa bàn xã táng cường
vệ sinh phòng bệnh, hô trợ người bệnh nghèo và người mắc bệnh mạn tính phải điều
trị lâu dài.

18


Sơ đồ 2: Quy trình phát hiện và quản lý bệnh nhản lao (nguồn từ CTCLQG)

QUY TRÌNH PHÁT HIỆN VÀ QUÁN LỸ
BỆNH LAO CỦA CTCLQG
/
Nguòt ho khạc trôn 2 tuần
trong cộng đổng được Y tế
thon ban chuyển đến

Ngưòi ho khạc
trôn 2 tuổn tự
dấn

TRẠM Y TẼ XA

V¥

uyển bệnh nỉ

______________________

TO CBOS&IAO HDĨỆS
+Khám , soi đdm phát hiện bệnh lao
+Chỉ định điếu trị, câpttiuổc

19


VI KHUẨN

lao

1. ĐẶC ĐIẾM NGƯÒN GỐC, TÊN GỌI VI KHUÁN LAO
Lao là một trong những bệnh được biết từ lâu đời nhất ảnh hường đến con
người. Mặc dù M. tuberculosis ước tính đã tôn tại 15.300 —20.400 năm, nhưng căn
cứ vào tính đa dạng nucleotide hiến khi mất và khả năng đột biên, người ta thừa
nhận chúng là loài tiến triển khác đi rất nhiều từ dạng nguyên thủy nhưng vân thuộc
giống (genus) Mycobacterium. Đa số vi sinh vật thuộc giông tự nhiên này sông trong
đất và nước, tại thời điểm nào đó dưới áp lực của môi trường, một vài loài trong
chúng nổi trội lên và xuất hiện ở động vật, trong đó có M bovis. Tiên hoá tiêp theo
của Mycobacterium là người bị nhiễm M. bovis, chúng xuât hiện cùng với việc thuân
hoá động vật có móng sừng (như loài bò) kết hợp với tập tục di cư của người dân. ơ

thời điểm này, M. tuberculosis gây bệnh cho người. Trong khoảng 100 - 150 năm
gần đây M. tuberculosis đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đât.
M. TUBERCULOSIS COMPLEX
Nguyên nhân chính gây bệnh lao ờ người chủ yếu là loài M. tuberculosis. Đây
là loài đại diện của giống Mycobacterium. Tên tubercle bacillus được đặt cho 2 loài:
M. tuberculosis và M. bovis. Chúng khác hẳn với các loài m ycobacteria khác do có
tính kháng axít mạnh nhất sau khi nhuộm mầu. Tên gọi M. tubercle và M.
tuberculosis là các cách gọi đặc biệt nhung thực ra chúng đồng nehĩa. M.
tuberculosis complex bao gồm 5 loài: (1) M. tuberculosis là mầm gây bệnh cho
người hay gặp nhất, do Zopf 1883; Lehmann và Neumann 1896 đặt tên; (2) M bovis
có thể lây truyền bệnh từ bò sang người do sử dụng sữa bò mắc lao chưa tiệt khuẩn.
Nó cũng có thể lây truyền từ người bệnh sang người lành; (3) M. microti phân lập từ
chuột đồng (Microtus agrestis) bởi Wells (1937) và được Reed (1959) đặt danh
pháp, có độc lực rất thấp đổi với chuột lang và người; (4) M. africanum là một loài
được cho là trung gian giữa M. tuberculosis và M. bovỉs, thinh thoảng xuất hiện ở
Châu Phi và thường có kháng tự nhiên với thioacetazone; (5) M. canettii là một loài
mới được bổ xung vào từ năm 1997, chúng gây bệnh ở chuột đồng, chuột trù và
chuột rừng. Các loài lao trên có tên chung là tuberculous mycobacteria và được gọi
là “tuberculosis complex'', bởi vì trong genom của chúng cùng có chung một hay
nhiêu đoạn gen IS 6110 đặc thù mà các loài vi khuẩn lao khác không có. Đây là
nhóm gây bệnh cho người quan trọng nhất trong giống Mycobacterium.
20


Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy còn được gọi là Bacilie
de Koch (viết tắt là BK). Trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, vi khuẩn lao không
bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin nên được gọi là vi khuẩn kháng cồn toan
(AFB - acid fast bacilli). Tên AFB cho biết danh tính của vi khuẩn ở phân mức
giống mà chưa thể định danh tên loài.
2. HÌNH THẾ, CÁU TẠO VÀ KÍCH THƯỚC

2ẽl. Hình thể và kích thước
Vi khuẩn lao nhìn thấy trên vi trường bắt mầu đỏ trên nền hơi xanh của tiêu bản
không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám,
hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ. Chúng có chiều dài từ 3 đên 5
f! m, rộng 0,3 - 0,5 H m,

Hình 1: Ành vi khuẩn lao chụp qua kính hiển vi điện tử (nguồn từ NCBI)

2.2ữCấu tạo vách tế bào của vi khuẩn lao
V@

1

— ©

Hình 2: Ành vách tế bào vi khuẩn iao (nguồn từ NCBI)

21


1. Lớp lipid bên ngoài
2. Lớp acide mycolic
3. Lớp polysacharide (arabinogalactan)
4. Lớp peptidoglycan
5. Lớp màng plasma
6. Lớp lipoarabinomannan (LAM)
7. Lớp phosphatidylinositol mannoside
8. Lớp khung vách tế bào
Cấu trúc vách tế bào và acide mycolic đem lại nhiều chức năng cho vi khuân lao,
giúp vi khuẩn có sức chịu đựng cao, làm tăng kháng thuôc do làm hư hại các hoá chât,

khử nước và ngăn chặn hiệu quả hoạt động của kháng sinh. Nó làm cho vi khuân phát
triển được bên trong đại thực bào và ẩn tránh hệ thống miễn dịch của chủ thể.
3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CÙA VI KHUÂN LAO
3.1. Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài
Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3 - 4 tháng. Trong phòng thí
nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Trong đờm của bệnh
nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Dưới
ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. Ở 42°c vi khuẩn ngừng phát triển và
chết sau 10 phút ở 80°C; với cồn 90° vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic
5% vi khuẩn chỉ sống được 1 phút.
3ẻ2ẵ Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khỉ
Khi phát triển vi khuẩn cần đủ oxy, vì vậy giải thích tại sao lao phổi là thể bệnh
gặp nhiều nhất và sổ lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quàn thông.
3.3ế Vi khuẩn lao sinh sản chậm
Trong điều kiện bình thường, trung bình 20 - 24 giờ/llần, nhưng có khi hàng
tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu (persister), khi gặp điều kiện thuận
lợi chúng có thể tái triển lại.
3.4. Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hoá khác nhau ở tổn thưong
Có những quần thể vi khuẩn phát triển mạnh, nằm ngoài tế bào (nhóm A); có
những quần thể vi khuẩn phát triển chậm, từng đợt (nhóm B); có những vi khuẩn
năm trong tê bào (nhóm C). Những quân thê vi khuẩn này chịu tác dụng khác nhau
tùy từng thuốc chống lao.
22


3.5. Các chất liên quan đến tính độc của vi khuẩn lao
Mặc dù đã biết vi khuẩn lao hàng trăm năm, nhưng tính chất gây độc của M
tuberculosis còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, chúng không có các độc tố chủ yểu
gây bệnh như nhiều vi khuẩn khác. Nhiều chất từ M. tuberculosis đã được chứng
minh là tham gia vào độc tính vi khuẩn, nhưng không thật sự có yếu tố nào là chủ

yếu hay quyết địnhỗ
4. ĐẶC ĐIẾM NHUỘM SOI KÍNH VÀ NUÔI CÁY VI KHUẰN LAO
4.Ỉ. Đặc điểm nhuộm soi kính vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao rất khó phát hiện bằng các thuốc nhuộm thông thường sử dụng cho
các vi khuẩn khác. Với phương pháp nhuộm nóng đặc biệt Ziehl-Neelsen thuốc
nhuộm fiichsin mới có thể thấm qua được vách sáp dầy khi bị đốt nóng, lúc đó
chúng bắt mầu đỏ fucsin và chổng lại được sự tẩy mầu bởi cồn hay axít nên gọi tên
là AFB (acid fast bacilli). Xét nghiệm này đánh giá được mật độ vi khuẩn nhiều hay
ít, tuy nhiên mật độ vi khuẩn trong 1 ml đờm phải có từ 5.000 - 10.000 AFB thì mới
nhận định được. Vi khuẩn lao nhìn thấy trên vi trường bắt mầu đỏ trên nền hơi xanh
của tiêu bản, hình que cong, nhỏ, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay
hình chữ V hay riêng rẽ. Để thấy được hình ảnh này phải soi bằng vật kính dầu có
độ phóng đại 1000. Thời gian để một kỹ thuật viên nhận định kết quả mẫu đọc ít
nhất là 10 - 15 phút. Sự giảm số lượng vi khuẩn có ý nghĩa là điều trị hiệu quả.
4.2. Đặc điểm nuôi cấy của vi khuẩn lao
Nuôi cấy là phương pháp chẩn đoán chính xác để xác định có vi khuẩn lao ở
trong đờm của người nghi lao. Đây là một xét nghiệm có độ đặc hiệu rất cao, vì mỗi
một vi khuẩn lao sẽ mọc thành một khuẩn lạc dễ quan sát bàng mắt thường. Nuôi
cấy phát hiện dễ, sớm trước cả giai đoạn lây và phát hiện tăng hơn 30 - 50% các
trường họp so với phương pháp soi kính. Nuôi cấy rất hữu ích và có hiệu quả trong
việc chẩn đoán thất bại khi kết thúc điều trị. Nuôi cấy cung cấp vật liệu cho các thử
nghiệm định danh và thực hiện kháng sinh đồ.
Tùy thuộc vào phương pháp khử nhiễm khuẩn và loại môi trường nuôi cấy, chỉ
cần vài đến 10 vi khuẩn là có thể phát hiện được vi khuẩn lao. Tuy nhiên không thể
sử dụng các kỳ thuật nuôi cấy vi khuẩn thông thường để phân lập vi khuẩn lao từ
bệnh phẩm lâm sàng, vì vi khuẩn lao có thời gian sản sinh rất chậm (tạo ra thế hệ sau
mất 1 8 - 2 4 giờ), và cực kỳ chậm in vitro, trong khi những vi khuẩn khác thường có
chu kỳ sinh sản khoảng vài phút (ví dụ E.coli chỉ mất 20 phút). Chúng không mọc ở
bệnh phẩm cũng như môi trường hoá chất đơn giản. Vi khuẩn lao chỉ nhân lên được
ở trong môi trường nuôi cấy đặc biệt chứa đầy đủ đường, đạm, dường khí, các loại

muối, các vitamin, pH từ 6,8 đển 7,2 và nhiệt độ từ 37°c - 38°c. Những vi khuẩn
23