CHOÁNG CHẤN THƯƠNG trong ý học

CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
BS CKI Phạm Trí Dũng

I.ĐẠI CƯƠNG
-Choáng là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy
đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Choáng cũng
đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố
kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra.
-Choáng mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng chấn thương
-Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thương. Từ
giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:
+Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm-thượng thận
.Tạm thời
.Không cải thiện tưới máu mô
+Giam giữ máu tại các mao mạch
.Gia trọng thiếu máu mô
.Giảm thiểu dịch lưu hành
+Phù tế bào, suy tế bào  suy đa tạng
II.CHẨN ĐOÁN
-Lâm sàng; biểu hiện tình trạng giảm tưới máu mô và cung cấp oxy
-Cận lâm sàng: không có xét nghiệm nào chẩn đoán tức thì được choáng
1.Chẩn đoán choáng
1.1.Chẩn đoán sớm
Ở bệnh nhân mới vào viện, chỉ có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới giúp
nhận định được choáng ở giai đoạn sớm. Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết
áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu.
Dấu hiệu sớm của choáng:
-Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim
nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái
choáng, trừ phi có nguyên nhân khác được chứng minh.
-Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây

-Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất
một khối lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.
-Chỉ số choáng: >= 1
Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm
thu (tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng
để theo dõi tình trạng choáng của bệnh nhân.
Theo một số nghiên cứu của Allgower khảo sát các trương hợp choáng mất
máu do chấn thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30% thì chỉ số
này bằng 1. Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1
thì nên cảnh giác.
1.2.Chẩn đoán muộn
-Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn 30% thể tích máu),
khát nước.
-Vật vã, lơ mơ …
-Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:
+Xuất hiện muộn
+Không trung thực
+Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chày
Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ
được mất máu cấp.
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng
2.1.Choáng mất máu
-Thương gặp nhất của choáng sau chấn thương  khởi đầu trị liệu ngay khi
có tình trạng giảm thể tích
-Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm sàng: nguồn chảy máu, đánh giá
khái quát lượng máu mất
Độ I
Máu mất (ml)

V máu mất
(%)
Mạch/phút
Huyết áp
Chênh
lệch
HA

<750
<25%

Độ II
750 – 1500
15 - 30 %

Độ III
1500 – 2000
30 – 40 %

Độ IV
>2000
>40%

<100
Bình thường
BT hoặc tăng

>100
Bình thường
Giảm

>120
Giảm
Giảm

>140
Giảm
Giảm


Nhịp thở/phút 14 – 20
Nước tiểu (ml) >30
Tri giác
Bình thường,
Kích thích

20 – 30
20 – 30
Hơi lo âu

30 – 40
5 – 15
Lo âu
Lú lẫn

>35
Không có
Lú lẫn
Nằm liệt

Lượng giá dịch và máu mất dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh nhân
2.2.Choáng không mất máu
-Choáng do tim:
+Tam chứng Beck (chèn ép tim cấp): nhịp tim nhanh mờ, tĩnh mạch cổ
nổi, huyết áp tụt không đáp ứng với truyền dịch
+Cận lâm sàng: siêu âm, ECG, CVP
-Tràn khí phế mạc van:
+ Tràn khí dưới da, rì rào phế nang giảm, gõ vang, khó thở
+Cận lâm sàng: Xquang ngực
-Choáng thần kinh:
Huyết áp tụt nhưng không kẹp, mạch không nhanh và tứ chi không lạnh.
Chấn thương sọ não đơn thuần không gây choáng.
-Choáng nhiễm trùng: xảy ra trên bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ, nhất là
bệnh nhân có vết thương bụng gây thủng tạng rỗng
III.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
-Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy
cho tế bào.
-Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch
2.Điều trị ban đầu;
Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp
nhau một cách nhanh chóng.
Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng
bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết
hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp theo sau đó.
2.1.Hô hấp
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp và trao
đổi khí đầy đủ.

.Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi
.Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100%
.Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết.
2.2.Tuần hoàn
Cần phải ưu tiên
.Khống chế chảy máu
.Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.
.Đánh giá tưới máu mô
+Khống chế chảy máu:
.Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách chèn tại
chỗ, băng ép có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)
.Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm
máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không được gây trở ngại
cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch
+

Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
.Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter
ngắn và khẩu kính lớn trước khi đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm;
điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn
.Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có hai loại chính:
*Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
. Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng)
. Các chế phẩm của máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu
cầu)
*Dịch bù đắp thể tích:
. Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu
trương…
.Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hydroxyethyl starch

Dù rằng việc truyền máu là cần thiết đối với đa số trường hợp giảm thể tích
do mất máu, nhưng việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành vẫn là mục
tiêu chủ yếu ở giai đoạn đầu của công tác hồi sức chống sốc. Các dung dịch điện
giải đẳng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục đích này. Ringer’s lactate là
dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất máu (cải thiện
tốt chức năng vi tuần hoàn do bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn của máu,


giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa và pH máu so với
việc truyền máu đơn thuần)
.Thể tích và tốc độ dịch truyền
Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng
10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.
+Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan
Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng
là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân:
-Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường
-Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da
-Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và
của đáp ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng
nước tiểu khoảng 50 ml/giờ. Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức
chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán
-Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông
tin hữu ích
-Thăng bằng kiềm toan:
Trong giai đoạn đầu của sốc giảm thể tích, kiềm hô hấp có thể xảy ra do thở
nhanh, toan chuyển hóa nhẹ không cần điều trị. Toan chuyển hóa nặng có thể xảy
ra khi sốc kéo dài, nặng. Toan chuyển hóa là do chuyển hóa yếm khí gây ra bởi
tưới máu mô không đầy đủ và nếu vẫn còn tồn tại là do hồi sức dịch truyền không
phù hợp. Toan chuyển hóa trên bệnh nhân có thân nhiệt bình thường cần được điều

trị bằng cách gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng sodium
bicarbonate trừ khi pH<7.2
+Đáp ứng với hồi sức ban đầu
Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp
Đáp ứng nhanh
Đáp ứng tạm
Dấu sinh tồn
Trở
về
bình Cải thiện tạm thời
thường
Tái phát mạch
nhanh, HA hạ thấp
Máu mất
Ít (10-20%)
Trung bình (2040%)
Truyền thêm dung Ít
Nhiều
dịch điện giải
Khả năng truyền Thấp
Trung bình

Không đáp ứng
Vẫn bất thường
Nặng (>40%)
Nhiều
Tức thì


máu

Cần phẫu thuật

Có thể

Nhiều

Rất nhiều

2.3.Thần kinh
Khám nhanh chóng để xác định: Tri giác (theo thang điểm Glasgow)
Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu
Dấu thần kinh khu trú
Cảm giác (nếu được)
Các kết quả này sẽ có ích trong việc đánh giá tưới máu não, theo dõi tiến triển của
rôi loạn chức năng thần kinh và tiên lượng sự hồi phục
2.4.Toàn thân
Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phát hiện các thương tổn kết hợp. Việc
thực hiện một số các biện pháp chẩn đoán và điều trị khác sẽ được tiến hành trong
giai đoạn này.
2.5.Giải áp dạ dày
Giãn dạ dày thường gặp ở bệnh nhân chấn thương và có thể gây ra tụt huyết áp
không giải thích được. Tình trạng này làm sốc khó điều trị và trên bệnh nhân hôn
mê sẽ tạo ra nguy cơ hít dịch dạ dày vào phổi, một biến chứng có thể gây tử vong.
Do đó, cần đặt ống thông mũi-dạ dày
2.6.Thông tiều
Thông tiểu giúp phát hiện tiểu màu và đồng thời giúp theo dõi được một cách liên
tục tình trạng tưới máu thận
3.Các biện pháp trị liệu khác
3.1.Thuốc co mạch
Các thuốc này làm tăng tạm thời huyết áp do co mạch, tăng kháng lực ngoại

biên. Mục tiêu của trị liệu sốc giảm thể tích là tăng cường tưới máu mô. Do đó, các
thuốc co mạch sẽ làm cho nặng nề hơn các thương tổn cơ quan gây ra bởi sốc và
nhất là khi sử dụng sớm khi bệnh nhân vẫn còn trong trạng thái giảm thể tích
Thuốc vận mạch và tăng cường sức co bóp cơ tim có thể được sử dụng ở vài tình
huống lâm sang phức tạp như có them yếu tố sốc tim; tuy nhiên việc sử dụng phải
hết sức dè dặt, chỉ định phải thận trọng nhất là phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch
truyền
THUỐC
LIỀU
DÙNG TÁC DỤNG
(mg/kg/phút)
Dobutamin
5 – 25
Tăng co bóp cơ tim
Giảm kháng lực ngoại


Dopamin

5
5 – 10
>10

Isoproterenol

0,007 – 0,07

biên
Giảm áp lực phổi bít
Giãn mạch thận

Tăng sức co bóp cơ tim
Giảm kháng lực ngoại
biên
Giãn mạch ngoại biên
Tăng nhịp tim
Giãn mạch ngoại biên

3.2.Giảm đau và bất động
Đau, nhất là trong gãy xương lớn, có thể là một yếu tố khởi phát hay làm nặng
thêm tình trạng sốc. Giảm đau cho bệnh nhân bằng cách:
.Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic
.Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê
.Giữ bất động chi gãy bằng nẹp hoặc bó bột tạm hoặc dung quần bơm hơi chống
sốc khi di chuyển bệnh nhân
3.3.Steroid
Gần như không có chỉ định sử dụng các corticoid thương thận.
Việc sử dụng steroid trong sốc khó hồi phục, nhất là khi nghi ngờ có sốc nhiễm
trùng, vẫn còn bàn cãi.
3.4.Hổ trợ hô hấp
Ở một số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hòa oxygen không bình thường,
việc sử dụng sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng bởi vì cung
lượng tim giảm sút có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu oxygen có sẵn. Điều này
có thể xảy ra trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trường hợp chấn
thương có tràn khí màng phổi, dập phổi hay bế tắc đường hô hấp. Nói chung,
oxygen không cho thường quy ở bệnh nhân sốc mất máu, nhưng khi nghi ngờ có
các tình huống nói trên thì việc cho bệnh nhân thở oxygen cũng có thể được áp
dụng.


IV.LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Ấn tượng đầu tiên
Trả lời của bệnh nhân với các câu hỏi của bác sĩ
(A,D)
Quan sát kiểu thở (B)
Nhìn màu da, sờ bắt mạch (C,E)
A (Airway)
Có hay không tắc nghẽn đường thở?
Không  Thở oxy
Có
 Làm nghiệp pháp đẩy hàm ra trước,
loại bỏ dị vật, đặt nôi khí quản …
B (Breathing)
Bất cứ dấu hiệu bất thường về kiểu thở, khám xét
lâm sàng vùng cổ ngực, nhịp thở, SpO2 hoặc
Xquang ngực?
Không  Thở oxy
Có
 Đặt nội quản,… + thông khí hỗ trợ
C (Circulation)
Bất cứ dấu hiệu bất thường của da, mạch, huyết áp?
Không
 Lập đương truyền, lấy máu xét
nghiệm
Có
 Thiết lập đường truyền + bù dịch ban
đầu + lấy máu xét nghiệm
-Cầm máu ở những nơi chảy máu thấy được
-Có dấu hiệu của tràn khí màng phổi áp lực
 thực hiện chọc dò màng phổi hoặc dẫn
lưu màng phổi

-Có dấu hiệu nào sau đây trên FAST,
Xquang ngực, Xquang khung chậu:
Tràn máu màng phổi lượng nhiều  dẫn
lưu màng phổi, xem xét mỗ cấp cứu
Xuất huyết ổ bụng lượng nhiều  xem xét
mỗ cấp cứu
Gãy khung chậu không vững  cố định
ngoài, xem xét TAE


D (Dysfuntion of CNS)
Bệnh nhân có điểm Glasgow < 8, có giảm ý thức
nhanh hoặc có dấu hiệu tụt não ?
Không  đánh giá về thần kinh trong quá trình
theo dõi sau
Có
 chụp CT Scanner não