XỬ TRÍ CẤP CỨU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP, TS.BS.NGUYỄN NGỌC QUANG

Xử
 trí
 cấp
 cứu
 
Hội
 chứng
 vành
 cấp
 
TS.
 BS.
 Nguyễn
 Ngọc
 Quang
 
Bộ
 môn
 Tim
 mạch
 –
 Trường
 Đại
 học
 Y
 Hà
 Nội
 
Đơn
 vị
 Chăm

 sóc
 Mạch
 vành
 C7
 –
 Viện
 Tim
 mạch
 Việt
 Nam
 
Email:
 
 


Cách
 Dếp
 cận
 ACTIVE
 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Assemble
 into

 groups
 
 
Convey
 learning
 objec9ves
 
 
Teach
 background
 info
 
 
Inquire
 through
 cases/ques9ons
 
 
Verify
 understanding
 
 
Explain
 answers
 and
 Educate
 on
 points
 
 

Sawatsky
 A,
 et
 al.
 BMC
 Med
 Ed,
 2014,
 14:129
 
 


Mục
 Dêu
 
•  Hiểu
 được
 Fnh
 liên
 tục
 của
 bệnh
 mạch
 vành
 và
 
chăm
 sóc

 bệnh
 mạch
 vành
 
•  Hiểu
 được
 cách
 phân
 tầng
 nguy
 cơ
 và
 tương
 
quan
 giữa
 lợi
 ích
 với
 nguy
 cơ
 ở
 một
 bệnh
 nhân
 
hội
 chứng
 vành
 cấp

 


Vòng
 đời
 của
 mảng
 xơ
 vữa
 
Biến
 cố
 cấp
 Fnh
 

Lắng
 đọng
 
mảng
 xơ
 vữa
 

Loét/nứt
 
mảng
 xơ
 vữa
 

Hình
 thành
 
huyết
 khối
 

Thuyên
 tắc
 

Thiếu
 máu
 cơ
 9m
 mạn
 Fnh
 
Xơ
 vữa
 
ổn
 định
 

Huyết
 khối
 
Fch

 hợp
 
vào
 mảng
 
xơ
 vữa
 

Đau
 thắt
 ngực
 ổn
 định
 
 
=
 Mảng
 xơ
 vữa
 lớn
 dần
 

Hội
 chứng
 vành
 cấp
 (±
 NMCT)

 
=
 Mảng
 xơ
 vữa
 nứt
 loét
 ±
 Huyết
 khối
 

Tắc
 hoàn
 toàn
 

Zimarino
 M.
 et
 al.
 Eur
 Heart
 J
 Suppl
 2008
 10:I8-­‐13I.
 

Tiến
 triển
 của
 mảng
 xơ
 vữa
 
 
Foam
 
Cells
 

Faqy
 
Streak
 

Intermediate
 
Lesion
 

Atheroma
 

Fibrous
 
Plaque
 

Complicated
 
Lesion/Rupture
 

Endothelial
 DysfuncDon
 
From
 first
 decade
 

From
 third
 decade
 

Growth
 mainly
 by
 lipid
 accumulaDon
 

From
 fourth
 decade
 

Smooth
 muscle
  Thrombosis,
 
and
 collagen
 
hematoma
 

Adapted
 from
 Stary
 HC
 et
 al.
 Circula_on
 1995;92:1355-­‐1374.
 


Phân
 loại
 bệnh
 mạch
 vành
 
 
•  Bệnh
 động

 mạch
 vành
 (suy
 vành,
 thiểu
 năng
 vành,
 bệnh
 (cơ)
 
9m
 thiếu
 máu
 cục
 bộ)
 bao
 gồm:
 
 
•  Đau
 thắt
 ngực
 ổn
 định
 mạn
 Fnh
 
•  Hội
 chứng
 vành

 cấp:
 
–  Đau
 thắt
 ngực
 không
 ổn
 định
 
–  Nhồi
 máu
 cơ
 9m
 ST
 không
 chênh
 lên
 
–  Nhồi
 máu
 cơ
 9m
 ST
 chênh
 lên
 
 
•  Thiếu
 máu
 cơ

 9m
 thầm
 lặng
 
 
•  Đau
 thắt
 ngực
 do
 co
 thắt,
 đau
 thắt
 ngực
 do
 bệnh
 lý
 vi
 mạch,
 
hội
 chứng
 X...
 
•  Bất
 thường
 động
 mạch
 vành
 

Hội
 chứng
 vành
 cấp
 &
 bệnh
 Dm
 thiếu
 máu
 cục
 bộ
 

Fihn
 SD
 et
 al.
 Circula_on
 2012;126(25):e354-­‐471
 



 
 Hội
 chứng
 ĐMV
 cấp

 có
 
đoạn
 ST
 chênh
 lên
 

CK-­‐MB
 hoặc
 Troponin
 

Hội
 chứng
 ĐMV
 cấp
 không
 
có
 đoạn
 ST
 chênh
 lên
 

Troponin
 tăng
 hoặc
 không

 
Adapted
 from
 Michael
 Davies
 


Định
 nghĩa
 về
 nhồi
 máu
 cơ
 Dm
 
•  NMCT
 là
 €nh
 trạng
 hoại
 tử
 tế
 bào
 cơ
 
9m
 do
 thiếu
 máu

 nuôi
 dưỡng
 kéo
 dài
 
•  NMCT
 có
 sự
 tăng
 và/hoặc
 giảm
 marker
 
sinh
 học
 cơ
 9m
 (Troponin)
 trên
 ít
 nhất
 
99%
 bách
 phân
 vị,
 kèm
 theo
 ≥
 1

 yếu
 tố:
 
–  Đau
 thắt
 ngực
 kiểu
 mạch
 vành
 
–  Thay
 đổi
 điện
 tâm
 đồ
 (ST
 chênh;
 
bloc
 nhánh
 trái
 mới;
 sóng
 Q
 bệnh
 lý)
 
–  Bằng
 chứng
 hình

 ảnh
 thiếu
 máu
 cơ
 
9m
 (rối
 loạn
 vận
 động
 vùng)
 
–  Hình
 ảnh
 huyết
 khối
 trong
 ĐMV
 
(chụp
 chọn
 lọc
 ĐMV;
 mổ
 tử
 thi…)
 


Phân

 loại
 hội
 chứng
 vành
 cấp
 
 
Sinh
 lý
 
bệnh
 

Tắc
 Hoàn
 toàn
 
Cấp
 Fnh
 
 
 
 

Tắc
 Không
 Hoàn
 toàn
 
Cấp

 Fnh
 


 Hội
 chứng
 Vành
 Cấp
 -­‐
 Acute
 Coronary
 Syndrome
 

Điện
 9m
 

ST
 Chênh
 lên
 
 
cố
 định
 

Bất
 thường
 ST/T

 

Chỉ
 điểm
 
 
sinh
 học
 

Troponin
 
dương
 Fnh
 

Troponin
 
dương
 Fnh
 

Troponin
 
2
 lần
 âm
 Fnh
 

Nguy
 cơ
 Cao
 

Nguy
 cơ
 Thấp
 

Phân
 tầng
 
Nguy
 cơ
 
 

Nguy
 cơ
 Rất
 Cao
 

Chẩn
 
đoán
 

STEMI

 

Xử
 trí
 

Can
 thiệp
 ĐMV/
 
Tiêu
 sợi
 huyết
 

NSTEMI
 

Bình
 thuờng
 hoặc
 
 
Không
 Xác
 định
 

Unstable
 Angina

 

Điện
 9m
 
ban
 đầu
 

Điện
 9m
 
cuối
 
 

Điều
 trị
 bảo
 tồn
 hay
 Can
 thiệp
 sớm
 
Adapted
 from
 Bassand
 et
 al.

 EHJ
 2007;
 28:
 1598-­‐660
 


Huyết
 khối
 trong
 nhồi
 máu
 cơ
 Dm
 cấp
 

Huyết
 khối
 
Nứt
 vỏ
 mảng
 vữa
 xơ
 

Loét
 vỏ
 mảng

 vữa
 xơ
 
Kubo
 T
 et
 al.
 J
 Am
 Coll
 Cardiol
 
2007;50:933-­‐939.
 


Xơ
 vữa
 xảy
 ra
 trên
 khắp
 hệ
 động
 mạch
 vành
 
Huyết
 khối
 (#8)

 ở
 bệnh
 nhân
 NMCT
 trước
 rộng,
 xơ
 vữa
 ở
 nhiều
 nơi
 (#1-­‐7,10-­‐12)
 

Asakura
 M,
 et
 al.
 J
 Am
 Coll
 Cardiol,
 2001;37:1284-­‐88.
 


Nứt
 mảng
 xơ
 vữa

 ĐMV
 ở
 nhiều
 vị
 trí!
 
Vị
 trí
 nứt
 mảng
 xơ
 vữa
 (IVUS
 cả
 3
 ĐMV)
 trong
 NMCT
 cấp
 và
 bệnh
 ĐMV
 ổn
 định
 

80
  %
 

NMCT
 cấp
 (n=122)
 
Bệnh
 ĐMV
 ổn
 định
 (n=113)
 

66
 
60
 
40
 

P<0.001
 

P<0.008
 

P<0.004
 

27
 
20

 

17
 

20
 

5
 

6
 

0
 
ĐMV
 thủ
 phạm
 
 

Vị
 trí
 khác
 

Nhiều
 vị
 trí

 

Hong
 MK
 et
 al.
 Circula_on
 2004;110:928-­‐33.
 


Biến
 cố
 xảy
 ra
 trên
 nhiều
 vị
 trí
 xơ
 vữa
 ĐMV
 
Time-­‐to-­‐Event
 Curves
 for
 MACE
 a`er
 Successful,
 Uncomplicated

 PCI
 in
 ACS
 

Stone
 GW
 et
 al.
 N
 Engl
 J
 Med
 2011;364:226-­‐235.
 


Nguy
 cơ
 lâu
 dài
 xảy
 ra
 biến
 cố
 sau
 ACS
 

days

 

STEMI
 

NSTEMI
 

years
 
Nauta
 ST,
 et
 al.
 PLoS
 One
 2011;6:e26917
 

days
 

years
 


Biến
 cố
 Dm
 mạch

 sau
 hội
 chứng
 vành
 cấp
 
12.7%
 có
 ≥
 1
 NMCT
 
7.7%
 có
 ≥
 1
 TBMMN
 
53.6%
 có
 ≥
 1nhập
 viện
 do
 h/c
 vành
 cấp
 

Fox

 K
 et
 al.
 Eur
 Heart
 J,
 2010;
 31:2755-­‐64.
 


Chăm
 sóc
 liên
 tục
 bệnh
 Dm
 mạch
 


Tỷ
 lệ
 mới
 mắc
 NMCT
 cấp
 ở
 Hoa
 Kỳ

 

Tử
 vong
 30
 ngày
 

• Yeh
 RW
 et
 al.
 N
 Engl
 J
 Med
 2010;362:2155-­‐65
 

Tử
 vong
 30
 ngày
 


Liệu
 hẹp
 mạch
 vành

 
đơn
 thuần
 đủ
 để
 gây
 
bệnh
 Dm
 thiếu
 máu
 
cục
 bộ?
 

Patel
 MR
 et
 al.
 N
 Engl
 J
 Med
 2010;362:886-­‐895.
 


Khởi
 phát

 biến
 cố
 do
 nứt/loét
 mảng
 xơ
 vữa
 
Yếu
 tố
 khởi
 phát
 

• 
• 
• 
• 
• 

gắng
 sức
 
thay
 đổi
 tư
 thế
 
hút
 thuốc

 
lạnh
 đột
 ngột
 
cảm
 xúc
 mạnh
 

Yếu
 tố
 trung
 gian
 

• 
• 
• 
• 
• 

chênh
 lệch
 huyết
 áp
 
nhịp
 9m
 

huyết
 áp
 tâm
 thu
 
tăng
 sức
 cản
 mạch
 
nồng
 độ
 catecholamine
 

Nứt/loét
 mảng
 xơ
 vữa,
 
hoạt
 hóa
 Dểu
 cầu
 và
 
đông
 máu,
 co
 mạch

 


Thái
 dương
 hệ
 “thiếu
 máu
 cục
 bộ
 cơ
 Dm”
 
-­‐
 thiếu
 hụt
 năng
 lượng
 ở
 mức
 tế
 bào?
 
 

Hẹp/tắc
 
động
 mạch
 

vành
 
Rối
 loạn
 
chức
 năng
 
nội
 mạc
 
 
Rối
 loạn
 
chức
 năng
 
 
vi
 tuần
 hoàn
 

Huyết
 khối,
 rối
 
loạn
 đông

 máu,
 
Dểu
 cầu
 
 

Tăng
 
tần
 số
 
Dm
 
Viêm
 
 
Co
 thắt
 
mạch
 vành
 



Cơn
 đau
 thắt
 ngực

 “điển
 hình”
 
Đau
 thắt
 ngực
 điển
 hình:
 
 
1.  Cảm
 giác
 đau
 như
 bóp
 nghẹt,
 đè
 nặng,
 ép
 chặt,
 rát
 bỏng
 sau
 xương
 ức
 
-­‐
 Hướng
 lan
 lên

 vai,
 cằm,
 mặt
 trong
 cánh
 tay,
 vùng
 thượng
 vị
 
2.  Xuất
 hiện
 có
 Fnh
 quy
 luật,
 liên
 quan
 đến
 gắng
 sức,
 xúc
 cảm
 mạnh,
 gặp
 
lạnh,
 sau
 bữa
 ăn

 nhiều,
 hút
 thuốc
 lá…
 
-­‐
 Kéo
 dài
 3-­‐15
 phút
 
3.  Giảm,
 đỡ
 khi
 hết
 tác
 nhân
 gây
 gắng
 sức
 hoặc
 khi
 dùng
 nitroglycerine
 
 
Đau
 thắt
 ngực
 không

 điển
 hình/không
 do
 wm:
 
 
-­‐
 Không
 điển
 hình
 (2/3
 triệu
 chứng)
 hoặc
 không
 do
 9m
 (0-­‐1/3
 triệu
 chứng)
 
-­‐
 Cảm
 giác
 đau
 kiểu
 nhức
 nhối,
 rấm
 rứt,

 đau
 chói
 
 
-­‐
 Quanh
 thành
 ngực,
 dưới
 vú,
 hướng
 lan
 đa
 dạng,
 thay
 đổi
 theo
 tư
 thể
 
-­‐
 Xuất
 hiện
 bất
 chợt,
 không
 liên
 quan
 với
 tác

 nhân
 gắng
 sức
 
 
-­‐
 Kéo
 dài
 vài
 giây,
 ít
 phút,
 vài
 giờ
 hoặc
 cả
 ngày
 
-­‐
 Có
 thể
 đáp
 ứng
 với
 nitroglycerin
 hoặc
 không
 
Abrams
 J.

 N
 Engl
 J
 Med
 2005;352:2524-­‐33.
 
Sangareddi
 V,
 et
 al.
 Coron
 Artery
 Dis
 2004;15:111-­‐4.
 


Mức
 độ
 đau
 thắt
 ngực
 “ổn
 định”
 
Phân
 độ
 đau
 thắt
 ngực

 theo
 Hội
 Tim
 mạch
 Canada
 (CCS):
 
Độ
 1:
 Hoạt
 động
 thể
 lực
 bình
 thường
 không
 gây
 đau
 thắt
 ngực
 (đi
 bộ,
 leo
 
thang).
 Đau
 thắt
 ngực
 chỉ
 xuất

 hiện
 khi
 gắng
 sức
 mạnh
 hoặc
 kéo
 dài.
 
Độ
 2:
 Bắt
 đầu
 có
 hạn
 chế
 do
 đau
 ngực
 khi
 hoạt
 động
 thể
 lực
 bình
 thường
 
(đi
 bộ
 nhanh

 hoặc
 xa
 >2
 dãy
 nhà,
 leo
 cầu
 thang
 nhanh
 hoặc
 >1
 tầng
 gác).
 
Đau
 thắt
 ngực
 có
 thể
 nặng
 lên
 sau
 ăn,
 gặp
 lạnh
 hoặc
 xúc
 động
 mạnh.
 

Độ
 3:
 Hạn
 chế
 đáng
 kể
 hoạt
 động
 thể
 lực
 bình
 thường
 do
 đau
 thắt
 ngực
 
(đau
 thắt
 ngực
 xuất
 hiện
 khi
 leo
 bộ
 1
 tầng
 gác
 hoặc
 đi

 bộ
 dãy
 nhà).
 
Độ
 4:
 Hoạt
 động
 thể
 lực
 bình
 thường
 nào
 cũng
 gây
 đau
 thắt
 ngực.
 Đau
 
thắt
 ngực
 xuất
 hiện
 ngay
 khi
 làm
 việc/gắng
 sức
 nhẹ

 hoặc
 lúc
 đang
 nghỉ.
 

Abrams
 J.
 N
 Engl
 J
 Med
 2005;352:2524-­‐33.
 
Sangareddi
 V,
 et
 al.
 Coron
 Artery
 Dis
 2004;15:111-­‐4.
 


Nguy
 cơ
 hẹp
 đáng
 kể

 ĐMV
 tuỳ
 theo
 các
 YTNC
 
 
(theo
 cơ
 sở
 dữ
 liệu
 Duke)
 

Đau
 ngực
 
ngoài
 9m
 
Tuổi
 

Nam
 

Nữ
 

Đau
 thắt
 ngực
 
không
 điển
 hình
 

Đau
 thắt
 ngực
 
điển
 hình
 

Nam
 

Nam
 

Nữ
 

Nữ
 

*

 Các
 giá
 trị
 thể
 hiện
 phần
 trăm
 hẹp
 đáng
 kể
 mạch
 vành
 khi
 thông
 _m
 ở
 nhóm
 nguy
 
cơ
 thấp
 (không
 đái
 đường,
 hút
 thuốc
 hoặc
 RL
 lipid
 máu)

 so
 với
 nhóm
 nguy
 cơ
 cao
 
(có
 3
 yếu
 tố)
 khi
 điện
 tâm
 đồ
 lúc
 nghỉ
 bình
 thường.
 
Fihn
 SD
 et
 al.
 Circula_on,
 2012;126(25):e354-­‐471