giải phẫu sinh lý dịch kính

GiẢI PHẪU DỊCH KÍNH
Trích từ chương 1 :
« Notions Fondamentales »
du rapport de la SFO sur le vitré

C. Delbet (interne)
Service d’ophtalmologie du Pr Bacin
CHU de Clermont-Ferrand
10 Avril 2008


PLAN
Hiểu biết chung
I. Phát triển của dịch kính
1.
2.
3.
4.

Dịch kính nguyên phát
Dịch kính thứ phát
Dịch kính tam phát
Di tích phôi thai

II. Giải phẫu lâm sàng và chức năng dịch kính :
1.
2.
3.
4.
5.

Giải phẫu đại thể
Thành phần
Nền dịch kính
Vỏ dịch kính
Tế bào dịch kính

III. Kết nối dịch kính- võng mạc
1.
2.
3.
4.

Điều quan trọng về sinh lý bệnh
Màng ngăn trong
Kết nối dịch kính- võng mạc
Vai trò của các tế bào Müller

IV. Lão hóa của dịch kính và giao diện dịch kính- võng mạc
1.
2.
3.

Kết luận

Tiến triển của dịch kính theo tuổi
Bong dịch kính sau sinh lý
Bong dịch kính sau bệnh lý


Hiểu biết chung

•
•

•

•

Khối dịch kính : khối chất keo trong suốt , lấp đầy khoang dịch kính
Đại thể :
– Hình cầu
– Thể tích 4cc (2/3 thể tích nhãn cầu )
– >90% nước
– Trọng lượng : 4 g
– Chỉ số khúc xạ : 1,334
– Dính chặt +++ với các cấu trúc nhãn cầu
– Dải Cloquet : di tích của dịch kính nguyên thủy
Vi thể:
– Mô liên kết
– Gồm 1 lá collagene
– 1 lớp chất lỏng giàu acid hyaluronic
– tế bào (nguyên bào sợi et hyalocytes)
Biến đổi sinh lý :
– Trong quá trình sống, thoái hóa cùng với hóa lỏng tiến triển
– Gồm các lỗ, sẽ phát triển dẫn đến bong dịch kính sau
– có thể gây ra các co kéo võng mạc


I. Sự phát triển của dịch kính

1. Dịch kính nguyên phát
•
•

Phát triển tuần 3-4 thời kỳ mang
thai và tháng thứ 7
Bao gồm :
–
–
–
–

•

Sự hình thành hệ mạch
hyaloïdien với sự nối thông giữa
2 nguồn :
–

–

•

Các sợi mảnh
Tế bào trung mô tổng hợp MEC
Acide hyaluronique
Collagène type III

« vasa hyaloidea propria » từ
động mạch hyaloïde, nhánh động
mạch mắt lưng qua đường nứt
phôi thai
Và « tunica vasculosa lentis »
xung quanh thủy tinh thể đang
hình thành

Thoái triển từ tuần thứ 13 và
dừng hẳn dòng chảy trong hệ
mạch hyaloid vào tháng thứ 7


2. Dịch kính thứ phát
•

•

•

Phát triển từ tháng thứ 6 của
thai kỳ giữa dịch kính nguyên
phát và võng mạc đang hình
thành
Vào tuần thứ 12, do sự phát
triển của nhãn cầu và sự thoái
triển của dịch kính nguyên thủy
và « vasa hyaloidea propria »,
chồi thị giác chiếm bởi 2/3 là
dịch kính thứ phát, tồn tại đến

tuổi trưởng thành
Bao gồm :
–
–

MEC vô mạch với rất ít tế
bào
Collagène với tập hợp đặc tại
dải bên lề Druault, ở bờ chồi
thị giác tới xích đạo và ra sau,
nền dịch kính tương lai


•
•

•

•

•

Tồn lưu dịch kính nguyên thủy:
cấu trúc hình phễu thắt chặt ở
trung tâm khoang dịch kính
Vào tuần thứ 12, đường ranh giới
giữa dịch kính nguyên phát và
thứ phát tương đương với thành
của kênh Cloquet
Dính phía sau với bờ của đĩa thị

sau khi mở vào 1 vùng hình phễu
phía trước của đĩa thị: dải
Martegiani
Đi qua khoang dịch kính sau đó
mở rộng để tạo thành khoang
sau thủy tinh thể Erggelet
(khoang Berger; khoang trống
quang học)
Dính hình vòng vào bao sau
thể thủy tinh


•
•
•

•

3. Dịch kính tam phát

Tương ứng hệ thống vòng
Vòng Zinn tổng hợp bởi thể mi
đang phát triển, bao gồm tập
hợp các sợi nhỏ giàu fibrin
Kênh Hannover : khoảng giữa
các sợi trước và sau bao của hệ
thống vòng dính vào thể thủy
tinh
Do sự thoái triển của phần trước
của dải gờ Druault, xuất hiện

khoang hẹp giữa vòng dây inn
và màng hyaloid trước: kênh
Petit


4. Di tích phôi thai
•

Di tích kênh Cloquet :
– Đám Mittendorf : di tích mạch máu ở phía mũi dưới cực sau
thể thủy tinh
– Nhú Bergmeister : dải mô xám nhạt phía trước đầu thị thần
kinh, di tích động mạch hyaloid
– Các nang dịch kính : tồn lưu mạch máu hyaloid trong dịch
kính trước hoặc dịch kính sau

•

Tồn lưu và tăng sản dịch kính nguyên phát (PHVP) :
– Thoái triển không hoàn toàn, một bên
– Hình đĩa sau thể thủy tinh, xơ mạch dính bao sau và nếp
thể mi
– +/- phối hợp với đục thể thủy tinh
– Thường xuyên ngẫu nhiên trên một trẻ , lành tính, đôi khi di
truyền ( bệnh Norrie, Le plus souvent sur un enfant par
ailleurs complètement sain mais parfois sous forme
héréditaire (maladie de Norrie, xơ hóa củ Bourneville,…)


II. GiẢI PHẪU LÂM SÀNG VÀ

CHỨC NĂNG DỊCH KÍNH


1. Giải phẫu đại thể
•

Thể dịch kính mắt người chính thị
bình thường:
–
–
–

•

16.5 mm
4 cc, 4 g
Với lõm phía trước ngay sau thể thủy
tinh: Avec une dépression antérieure
juste en arrière du cristallin : hố bánh
chè

Nghiên cứu hình thái bên trong, cần
thiết :
–

Bảo toàn trương lực bằng ngâm
trong dịch sinh lý

–

Dùng đèn khe trên nền đen để tránh
sự trong suốt


•

Tổ chức bằng các sợi
mảnh xếp thẳng hàng
theo hướng trước sau

•

Từ nền dịch kính với
các sợi :
– Từ ngoại vi hướng
hình cong theo vỏ dịch
kính ( cortex vitreen)
– Và trung tâm song
song với kênh Cloquet

•

Và hòa vào phía sau
vào vỏ dịch kính sau

•

Tương ứng với tập
hợp các sợi

2. Thành phần gel
•
•
•

Gel dịch kính: MEC trong suốt (mô liên kết)
Giàu nước : 98% nước
Do đó chứa rất loãng các đại phân tử :
– Acide hyaluronique+++ :
• Nồng độ 65 -400 microg/ml
• Các thay đổi liên quan đến tuổi
• Sự ổn định của gel

– Protéines collagène+++ :
• Nồng độ 300 microg/ml
• Types :
– II (75%),
– V/XI (cho sự cấu tạo nhân các sự collagen,10%)
– IX (15%)

– Protéoglycanes :
• fibrilline (vòng Zinn, abất thường liên quan đến các lạc chỗ thể
thủy tinh),
• opticine, vitrine, thrombospondine

– Protéines huyết tương : albumine, transferrine
– Yếu tố tăng trưởng (điều khiển hoạt động tế bào của mắt)

Cấu trúc gel dịch kính.
Sợi collagène
Kênh dịch
Acide Hyaluronique


3. Nền dịch kính

•
•

Vùng 3 chiều
De 1.5 à 2 mm phía trước và de 1 à 3 mm phía
sau ora serrata, và vài mm ngay trong dịch kính

•

Tỏa ra sau đến bờ sau nền dịch kính tùy theo tuổi

•

Thoát các sợi dịch kính đâm xuyên nền dịch
kính để hòa vào phía trước và sau cảu ora
serrataEvasion des fibres vitréennes

•

Các tế bào :
– Nguyên bào sợi (fibroblastes) phía trước ora
serrata và đại thực bào (macrophages)

–

Vùng dính giữa dịch kính và võng mạc rất
chặt +++ vì có sự hòa nhập :
• Các dải sợi dịch kính trên màng đáy các
tế bào đệm võng mạc
• Và các sợi mảnh hơn trong các kẽ giữa
thần kinh đệm và võng mạc ngoại vi


4. Vỏ dịch kính

•

Tương ứng với « Vỏ » ngoại vi của dịch kính

•

Vỏ dịch kính trước:
–
–
–
–
–

•

Hoặc « màng hyaloïdiene trước »
Thành phần của nền DK, đi ra trước và vào

giữa
Bắt đầu 1,5mm phía trước của ora serrata
Dầy 800 -2000 µ
Với mật độ dầy của các sợi collagen

Vỏ dịch kính sau :
–
–
–
–
–

Phần phía sau của nền DK
Đi ra sau
Dầy 100 -110 µ
Tập hợp dày đặc các sợi collagen, kết hợp
với fibronectine
Không có ở phía trước gai thị : hố trước gai thị
nhìn thấy trên lâm sàng khi có bong dịch kính
sau(vòng Vogt hoặc Weiss tương ứng với mô
liên kết trước gai thị bị kéo ra và vẫn dính với vỏ
DK sau ở xung quanh hố trước gai thị

–
–

Mỏng phía trước hoàng điểm do giảm sợi
collagen devant la macula : hố trước hoàng
điểm
Dính ++ vào màng ngăn trong ( tương ứng

lá nên tế bào Müller)


5. Tế bào dịch kính
•

Hyalocytes :
–
–

Vỏ DK = trung tâm chuyển hóa thông quan sự có mặt của
hyalocytes
Tế bào đơn nhân, oval hoăc thoi , một lớp

–

Vai trò tổng hợp :
•
•
•

•
•

Collagène
Enzymes DK
Acide hyaluronique (?)

–

Duy trì sản xuất và chuyển hóa glycoprotéines evà
glycosaminoglycanes của DK

–

Chức năng thực bào thực hiện bởi acide hyaluronique

Nguyên bào sợi :
–
–
–

Dưới 10%
Trong nền DK, gần thể mi và gần gai thị
Tổng hợp collagène


III. Liên kết dịch kính-võng mạc


1. Sinh lý bệnh
•

Vùng xung đột chọn lọc :
– Hiện tượng co kéo dịch kính trước sau hoặc tiếp tuyến
– Và sự chịu đựng của cấu trúc hoàng điểm

•
•
•

•

Gò bó +++ liên hệ hẹp với vỏ DK sau qua màng ngăn
trong
Tất cả biến đổi của liên hệ :
– Hóa lỏng DK
– Các dính bệnh lý
– Không đồng bộ các hiện tượng co kéo và tách DK

Dẫn đến sự rối loạn toàn vẹn cấu trúc hoàng điểm
và gây ra các tổn thương


2. Màng ngăn trong
•

Bao gồm tập hợp nhiều protein và glycoprotein :

•

Cấu trúc 3 lớp : với sự thay đổi chiều dầy và bề mặt :
–

Lamina rara interna :
•
•
•

–

Lamina densa :
•
•

–

Chiều dầy thay đổi 10 à 30 nm ở foveola, 3200 nm ở ngoại vi, mỏng ở
xích đạo 300 nm) và nền DK (50 nm)
Thay đổi địa hình và chức năng theo tuổi

Lamina rara externa :
•

•

Dính với tế bào Müller
Chiều dầy đồng nhất 30 à 60 nm
Bề mặt không đồng nhất vì chạy theo chu vi các tế bào đệm tương ứng
phía dưới

Tiếp đến vỏ DK

Biến đổi tại gai thị vì lá sàn tiếp theo đến bề mặt gai thị màng
ngăn trong Elsching (màng đáy tại gai thị ) : 40 microns ở
ngoại vi ,20 microns ở trung tâm = lõm trung tâm Kuhnt


•
•

3. Kết nối dịch kính-võng mạc

Liên kết phân tử chủ yếu dễ tổn thương
trước các tổn hại của glycosaminoglycanes
(chủ yếu acide hyaluronique)
Hai khái niệm chủ yếu :
–
–

•

Cấu trúc : cần thiết có sự phân bố đặc biệt
các yếu tố chủ yếu giữa từng yếu tố (màng
ngăn trong và CVP)
Mật độ các thành phần khác nhau (AH,
Collagène, protéoglycanes và
glycosaminoglycanes)

Vùng liên kết dịch kính-võng mạc sinh lý:
–
–
–
–

Nền dịch kính++
Dải Martegiani xung quanh gai thị (bong DK
sau++)
Hoàng điểm
Các mạch máu thành dầy
•

•

•

đan xen trực tiếp các sợi dịch kính từ CVP
xung quanh các mạch máu
ảnh hưởng xấu của bong DK sau trên bệnh
nhân DTD

(dây chằng Wieger (giữa thể thủy tinh và vỏ
dịch kính trước )


4. Vai trò các tế bào Müller
•

Các tế bào đệm biệt hóa cao :
– Kết hợp chặt với võng mạc cảm thụ
– Dinh dưỡng qua trao đổi với các tế bào lân cận
– Cấu trúc: khung xương thực sự của võng mạc nhờ sự trải dài
của chúng
– Hình thành và phát triển các màng quanh võng mạc vô căn
hoặc sau sự xâm lấn của dịch kính-võng mạc

•

Hai khả năng chính cho kết nối DK-VM :
– Di trú : theo tuổi,
• Tiêu mỏng của màng ngăn trong
• Xâm nhập của tế bào đệm và Müller để tạo thành MER trên bề

mặt màng ngăn trong

– Co kéo :
• Sự có mặt của actine alpha musculaire trơn nhẵn
• Do đó tham gia vào lực co kéo trong ma trận collagène,
• Hoạt động kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng có trong dịch
kính


IV. Lão hóa DK và bề mặt DK-VM