Bản Khai Lý Lịch nhân thân

nh (4x6)
Không quá 6
tháng (đóng
dấu giáp lai)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc

MSLL: 03

SƠ YẾU LÝ LỊCH

I.PHẦN BẢN THÂN
Họ và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………….Nam, nữ:…………………………
Tên thường gọi:…………………………………………………………….……………………………………………………………………………
Ngày tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Nguyên quán: Xã ……………………………………Huyện…………………………………Tỉnh:……………………………………..
Nơi thường hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………………………………………………..
Xã………………………………………………………..Huyện……………………………………………Tỉnh………………………………………..
Thuộc khu vực tuyển sinh nào:…………………nghề đăng ký học…….......Hệ CĐ nghềTCN………
Thành phần gia đình xuất thân………………………………………………………………………………………………………………
(Ghi là: Công nhân, nông dân, công chức, cán bộ trí thức, quân nhân, tư sản………………)
Dân tộc……………………………………………………………………Tôn giáo:………………………………………………………………..
Số chức minh thư:……………………………………………….ngày và nơi cấp:…………………………………………………
Trình độ học vấn:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kết quả học tập lớp cuối cấp THCS, THPT hoặc tương đương:………………………………………………
Xếp
loại
học
tập:……………………………………………………………Xếp
loại

hạnh
kiểm……………………………………….
Xếp loại tốt nghiệp..……………………………………………………..Năm tố nghiệp…………………..………………………….
Là học sinh trường:……………………………….thuộc loại: Dân tộc nội trú- PTTH-BTTHPT-THCN
Điểm thi Đại học: Khối:……………………………………(nếu có) Tổng điểm:…………………………………………….
Môn 1:………………………………Môn 2: …………………………………….Môn 3:…………………………
Ngày vào Đoàn TNS HCM:……………………………………………………………………………………………………………………
Ngày vào Đảng CSVN:………………………………………………………………………………………………………………………………
Khen
thưởng,
kỷ
luật:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tóm tắt quá trình học tập, công tác lao động (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao
động hoặc đơn vò phục vụ, chức vụ danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương; hiện nay ở với
cha mẹ hay ở với ai? Đòa chỉ) Đã ra nước ngoài lần nào chưa? Ngày tháng năm đi, về?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. PHẦN GIA ĐÌNH:

1. Bố:
Họ và tên: …………………………………………………………………………Tuổi………………Quốc tòch………………..…………..
Dân tộc: …………………….………………. Tôn giáo:………………………………….Nghề nghiệp………..……………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………………………………..
Trước 30/4/1975 làm gì? ở đâu?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sau 30/4/1975 làm gì? ở đâu?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Mẹ:
Họ và tên: …………………………………………………………………………Tuổi………………Quốc tòch…………………………..
Dân
tộc:
…………………….………………….
Tôn
giáo:………………………………………..Nghề
nghiệp…………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………………………………..
Trước 30/4/1975 làm gì? ở đâu?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sau 30/4/1975 làm gì? ở đâu?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Vợ hoặc chồng:
Họ và tên: …………………………………………………………………………Tuổi………………Quốc tòch…………………………..
Dân
tộc:
…………………….………………….
Tôn
giáo:………………………………………..Nghề
nghiệp…………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………………………………..
Làm gì? ở đâu?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Họ tên, nghề nghiệp, nơi ở của anh, chò, em ruột:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có gì khai man tôi xin

hoàn toàn chòu trách nhiệm
………………..ngày ……………….tháng……………………năm…………
(ký tên và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của chính quyền nơi cư trú hoặc cơ quan công tác của học sinh
(Về lý lòch, hộ khẩu thường trú, dân tộc và việc thực hiện nghóa vụ công dân, chấp
hành pháp luật của học sinh: Ý kiến đề nghò của UBND xã)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..ngày ……………….tháng……………………năm………………
(ghi rõ họ tên, chức vụ, ký và đóng dấu)