Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------***---------

ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
( dành cho cá nhân, hộ gia đình)
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân ………………………..
- Ủy ban nhân dân huyện ……………………..
1. Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):......
……………………………………………………………..………………………………
2. Chứng minh nhân dân số:……......................................... do………..………….
cấp ngày……….....tháng….…….năm……..……
3. Địa chỉ thường trú:..............................................................................................
4. Địa chỉ liên hệ:.....................................................................Điện thoại:...............
5. Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng (thuộc phường, xã, quận, huyện):......................
do tôi đang sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc Quyết định giao
đất)

số.................................do (Ủy ban nhân dân....................................................)

cấp ngày............tháng...........năm…………….
6. Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng:............m2 , với ranh giới được xác
định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên…………………………….....lập
ngày........tháng........năm……....) hoặc trích lục bản đồ địa chính số….. …………..
ngày…………………………..…của ...............................
7. Mục đích sử dụng
mới:...............................................................................................
8.

Phương

thức

trả

tiền

sử

dụng

đất

(nếu

có):...................................................................

9.

Cam

kết :...........................................................................................................
.............
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;
- Trả tiền chuyển mục đích sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn;
- Cam kết khác (nếu có):
....................,ngày...........tháng............năm .
........


Người xin chuyển mục đích sử dụng đất

(ký, ghi rõ họ và tên)