TIẾP cận CHẢY máu TIÊU hóa CAO

TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO
TS.BS Bùi Hoàng Hải
(Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults)
Rome Jutabha, MD
Dennis M Jensen, MD
This topic last updated: Dec 7, 2011.
1. Cơ chế bệnh sinh
Đi ngoài phân đen: 90% chảy máu trên góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml.
Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non
Hỏi bệnh: 60% đã có tiền sử XHTH cao
Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA thế đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%:
tụt HA nằm
Hemoglobin tụt ban đầu do mất máu, sau 24h do pha loãng (theo dõi 2-8h/lần tùy
tình trạng)
Tăng ure máu: do 2 cơ chế (tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận), tỷ
lệ tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; càng cao khả năng XHTH trên càng lớn
2. Rửa dạ dày
Xem có phải XHTH cao không? Có đang chảy máu không? Rửa sạch chuẩn bị soi,
nhưng không làm khác nhau về tỷ lệ sống chết. Mỹ: chỉ khi cần chuẩn bị cho soi
(rửa bớt máu cục, thức ăn).
3. Điều trị Sốc và truyền máu
Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml trong 30 phút , tăng lên nếu cần.
Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần duy trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ
đang chảy máu nhiều (không căn cứ được).
INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau mỗi 4 khối


máu); và truyền tiểu cầu.
Không nên truyền nhiều máu ở XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb<10 g/l).
4. Thuốc giảm acid dịch dạ dày
PPI hay chẹn H2: ưu tiên PPI vì chẹn H2 nghiên cứu cho thấy không có tác dụng

khi XHTH.
Liều cao PPI (uống, truyền): giảm chảy máu tái phát, giảm nhu cầu truyền máu;
trung hòa acid dịch vị giúp ổn định cục máu đông, giảm chảy máu.
Pantoprazole và esomeprazole khuyến cáo tại Mỹ (lanzoprazole bị rút giấy phép):
80 mg bolus, rồi 8mg/h cho đến 72h; duy trì 40 mg/ngày nếu không còn chảy máu;
Uống 2 lần/ngày thay cho truyền nếu không có sẵn thuốc truyền.
5. Thuốc tăng nhu động ruột
Prokinetics, erythromycin và metoclopramide
Erythromycin 3mg/kg TM truyền trong 20-30 phút (trước soi 30-90 phút): làm
sạch dạ dày (giảm số lần soi, giảm lượng máu cần truyền, giảm thời gian nằm viện)
-> giảm tỷ lệ tử vong.
6. Kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng trong chảy máu do giãn vỡ TMTQ: vì 20-50% BN xơ gan
XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng trong BV; khuyến cáo dùng trước
khi soi dạ dày.
7. Hội chẩn ngoại khoa
Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm.
8. Tiêu chuẩn Forrest


9. Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper
Gastrointestinal Bleeding Conference Group)
Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph)
Hemoglobin < 10 g/L
Đang chảy máu khi soi
Ổ loét lớn (> 1 – 3 cm)
Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng hoặc phần trên BCN dạ dày )
10. Thang điểm tiên lượng tái phát (có 2 thang điểm)
Rockall
Dựa vào: tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, và dấu hiệu mới chảy

máu trên nội soi. Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = 2 (tối đa 11 điểm)
chảy máu tái phát và chỉ có 1 bệnh nhân tử vong.


Blatchford
Không có dữ liệu về soi dạ dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu). Dựa vào: Ure,
Hb, HA tối đa, mạch, và đi ngoài phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy. 0-23 nguy
cơ phải soi lại càng cao khi điểm càng cao.
Blood Urea Nitrogen
+

< 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm)

+

>= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < 8 mmol/L) (2 )

+

>= 22.4 and < 28 mg/dL (>= 8 and < 10 mmol/L) (3 )

+

>= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 )

+

>= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6)

Hemoglobin

+

Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0)

+

Nam >= 12 và < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 )

+

Nam >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 )

+

Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm )

+

Nữ >= 10 và < 12 gm/dL (>= 100 và < 120 gm/L) (1)

+

Nam hoặc nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 )

HA tối đa
+

>= 110 mmHg (0 điểm)

+

100-109 mmHg (1)

+

90-99 mmHg (2)

+

< 90 mmHg (3)

Dấu hiệu khác
+

Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm)

+

Phân đen khi khám (1)

+

Ngất (2)

+

Khám có bệnh gan (2)

+

Khám có suy tim (2 )

11. Yếu tố tiên lượng tử vong
Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV ở Mỹ) (32 504 lượt vào viện)
+

Albumin < 3.0 g/dL


+

INR > 1.5

+

Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, mất định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê)

+

HA tối đa<= 90 mmHg

+

Tuổi > 65 tuổi

Tỷ lệ tử vong:
+

Có 0 yếu tố: 0.3 %

+

Có 1 yếu tố: 1

+

Có 2 yếu tố: 3 %

+

Có 3 yếu tố: 9 %

+

Có 4 yếu tố: 15 %

+

Có 5 yếu tố: 25 %

12. Tiêu chuẩn ra viện (tại cấp cứu)
Không bệnh lý kèm theo
Hút sonde dạ dày không có máu
Các dấu hiệu sinh tồn ổn định
Hemogbin bình thường
Soi đã xác định được vị trí chảy máu
Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, đang chảy máu, chảy
máu dưới niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn)