sử dụng kỹ thuật coblation trong phẫu thuật cắt amiđan và nạo va

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH TUẤN

SỬ DỤNG KỸ THUẬT COBLATION
TRONG PHẪU THUẬT
CẮT AMIĐAN VÀ NẠO VA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2010


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH TUẤN

SỬ DỤNG KỸ THUẬT COBLATION
TRONG PHẪU THUẬT
CẮT AMIĐAN VÀ NẠO VA
Chuyên ngành: Mũi Họng
Mã số: 62.72.53.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS Nguyễn Văn Đức

GS. TS. Nguyễn Hữu Khôi

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2010


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận án


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AC

Alternating Current

: Dòng điện xoay chiều

AM

Amplitude Modulation

: Sóng điều biên

DC

Direct Current

: Dòng điện 1 chiều

FM

Frequency Modulation

: Sóng điều tần

RF

Radio Frequency

: Tần số Radio

VA

Vegetation Adenoid

: Sùi vòm

Coblation

Control Ablation or Cold Ablation

DANH MỤC CÁC TỪ ĐỒNG NGHĨA

Cuốn mũi giữa

Xoăn mũi giữa

Cuốn mũi dưới

Xoăn mũi dưới


DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình

STT

Trang

1.1

Sơ đồ sản xuất và truyền tải điện

3

1.2

Sơ đồ dạng sóng dòng điện 1 chiều và xoay chiều

3

1.3

Máy phẫu thuật điện

5

1.4

Sơ đồ nguyên lý và quá trình phẫu thuật bằng điện

6

1.5

Dạng sóng và hiệu quả cắt đốt mô

6

1.6

Sự lan truyền điện trong cơ thể ở hệ thống đơn cực

7

1.7

Mô hình cắt đốt đơn cực

7

1.8

Sơ đồ phẫu thuật bằng điện hai cực (bipolar)

8

1.9

Hệ thống Coblator

9

1.10 Hệ thống hai cực hoạt động qua trung gian môi trường nước 11
1.11 Quá trình ion hóa và phân cắt phân tử tạo các phân tử cấu
thành và khí nhẹ

11

1.12 Coblation phân cắt mô theo từng lớp

12

1.13 Dao mổ siêu âm (Harmonic scalpel)

25

1.14 Dụng cụ thìa nạo VA

31

1.15 Dụng cụ nạo VA De LaForce

32

1.16 Ống hút điện đơn cực

32

2.17 Dụng cụ nạo VA LaForce, Moure

39

2.18 Máy Coblator II

40

2.19 Điện cực Evac70

40

2.20 – 2.23 Phân độ kích thước VA

42

2.24 Tư thế bệnh nhân, vò trí phẫu thuật viên, vò trí hệ thống


Coblator, nội soi (hình trái). Mô hình vò trí điện cực và
ống soi trong khi phẫu thuật (hình phải)

43

2.25 - 2.31 Mô tả kỹ thuật nạo VA bằng coblator và nội soi

45

2.32 – 2.37 Nạo VA bằng LaForce dưới nội soi

48

2.38 Tư thế bệnh nhân cắt amiđan

51

2.39 Tư thế bệnh nhân, vò trí của phẫu thuật viên,
nhân viên phụ mổ, máy coblator và máy gây mê

52

2.40 - 2.47 Tiến trình cắt amiđan bằng coblator

54

2.48 – 2.56 Tiến trình cắt amiđan bằng bóc tách

57

3.57 – 3.62 Hố mổ sau nạo VA bằng Coblator

72

3.63 – 3.66 Hố mổ sau cắt amiđan bằng Coblator
83
3.67 Hình ảnh mô học của khối amiđan sau khi được cắt ra
bằng phương pháp Coblation

84

3.68 Hình ảnh giải phẫu bệnh nền sau cắt amiđan bằng coblator

84

3.69 Hình ảnh giải phẫu bệnh nền sau cắt amiđan bằng bóc tách

84

4.70 VA quan sát dưới nội soi trong khi mổ

90

4.71 – 4.72 Đầu điện cực cải tiến

91

4.73 Vò trí đầu đốt khi đốt cầm máu mô

93

4.74 Nạo VA với điện cực Evac70 thông thường và gương phản chiếu 99
4.75 Nạo VA dưới nội soi với điện cực cải tiến

99

4.76 Điện cực Evac 70 của hãng ArthroCare Mỹ
100

4.77 Điện cực Evac 70 cải tiến

100


DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
65

Bảng 3.1

Phân bố tuổi bệnh nhân trong nhóm nạo VA

Bảng 3.2

Tỷ lệ giới trong nhóm VA

66

Bảng 3.3

Chỉ đònh phẫu thuật nhóm nạo VA bằng coblator

66

Bảng 3.4

Phân độ VA

67

Bảng 3.5

Thời gian phẫu thuật nạo VA

67

Bảng 3.6

Lượng máu mất trong phẫu thuật nạo VA

68

Bảng 3.7

Tình trạng tróc giả mạc hố mổ

69

Bảng 3.8

Tình trạng còn sót mô VA sau nạo bằng LaForce

70

Bảng 3.9

Phân bố tuổi trong nhóm cắt amiđan

73

Bảng 3.10 Phân bố theo giới

74

Bảng 3.11 Phân độ Amiđan

74

Bảng 3.12 Chỉ đònh phẫu thuật cắt amiđan

76

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật cắt amiđan

76

Bảng 3.14 Lượng máu mất trong phẫu thuật cắt amiđan

77

Bảng 3.15 – 3.16 Mức độ đau sau cắt amiđan

78

Bảng 3.17 Thống kê mức độ đau vào ngày thứ 7 sau cắt

79

Bảng 3.18 Thống kê mức độ đau vào ngày thứ 14 sau cắt

80

Bảng 3.19 Phù nề trụ lưỡi gà

81

Bảng 3.20 Tình trạng bong giả mạc

82

Biểu đồ 3.1 Mức độ đau sau cắt amiđan

79

Biểu đồ 4.2 So sánh mức độ đau của ba phương pháp cắt amiđan

95


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

1. Trần Anh Tuấn, Nhân 25 trường hợp cắt amiđan bằng Coblator, giới
thiệu về kỹ thuật coblation trong một số phẫu thuật tai mũi họng.
Tạp chí tai mũi họng tổng hội y dược học Việt Nam. Hội tai mũi
họng Việt Nam 2004; 4 : 41-44.
2. Trần Anh Tuấn, Dùng máy Acoustic Rhinometry đo thể tích hốc
mũi ở người Việt Nam trưởng thành. Y học Thành phố Hồ Chí Minh
2006; 10 phụ bản số 1 : 43-45
3. Trần Anh Tuấn, Ứng dụng của Coblation trong tai mũi họng. Y học

Thành phố Hồ Chí Minh 2006; 10, phụ bản số 1 : 13-16.
4. Trần Anh Tuấn,

Đánh giá kết quả cắt amiđan bằng kỹ thuật

Coblation. Y học thành phố Hồ Chí Minh 2007; 11, phụ bản số 1 :
157-161
5. Trần Anh Tuấn, Đánh giá kết quả điều trò nghẹt mũi do quá phát
cuốn dưới bằng kỹ thuật Coblation. Y học thành phố Hồ Chí Minh
2007; 11, phụ bản số 1 : 162-164
6. Trần Anh Tuấn, Nạo VA bằng kỹ thuật Coblation kết hợp nội soi
qua đường mũi. Y học thành phố Hồ Chí Minh 2009; 13, phụ bản số
1: 284-289.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT COBLATION
3
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản về điện

3
1.1.2. Nguyên lý phẫu thuật điện
5
1.1.3. Nguyên lý phẫu thuật Coblation
9
1.2. ỨNG DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP COBLATION TRONG
CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VÀ PHẪU THUẬT ĐẦU CỔ 13
1.2.1. Trong cắt amiđan và nạo VA
13
1.2.2. Trong điều trò nghẹt mũi do phì đại cuốn mũi dưới
14
1.2.3. Trong điều trò viêm mũi dò ứng
15
1.2.4. Trong điều trò ngủ ngáy
16
1.2.5. Trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản
17
1.2.6. Trong điều trò đau vùng mặt không đặc hiệu
17
1.2.7. Trong sự liền vết mở màng nhó
18
1.2.8. Trong tình trạng đau mạn tính sau cắt amiđan.
18
1.3. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ AMIĐAN KHẨU CÁI
19
1.3.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý
19
1.3.2. Chỉ đònh cắt amiđan theo AAO-HNS năm 2000
21
1.3.3. Chống chỉ đònh cắt amiđan

21
1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật cắt amiđan
22
1.3.5. Các phương pháp cắt amiđan
22
1.4. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ VA
29


1.4.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý
1.4.2. Lòch sử phương pháp nạo VA
1.4.3. Các phương pháp nạo VA và xu hướng sử dụng
1.4.4. Chỉ đònh nạo VA theo AAO-HNS năm 2000
1.4.5. Chống chỉ đònh
1.4.6. Biến chứng sau mổ
1.4.7. Điều trò sau mổ cắt amiđan và nạo VA
1.5. ỨNG DỤNG COBLATION TẠI VIỆT NAM
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho từng nhóm nghiên cứu
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.4.1. Tiến hành nạo VA
2.4.2. Tiến hành cắt amiđan
2.5. TIẾN HÀNH ĐÁNH GIÁ
2.5.1. Đối với nạo VA
2.5.2. Đối với cắt amiđan
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. NHÓM NẠO VA
3.1.1. Theo tuổi
3.1.2. Theo giới
3.1.3. Chỉ đònh phẫu thuật
3.1.4. Phân độ VA
3.1.5. Thời gian phẫu thuật
3.1.6. Lượng máu mất trong mổ
3.1.7. Tỷ lệ chảy máu sớm (trong vòng 24 giờ sau mổ)
3.1.8. Tỷ lệ chảy máu muộn (sau 24 giờ sau mổ)
3.1.9. Giả mạc hố mổ

29
29
31
33
33
33
34
35
36
36
36
38
41
41
41
50
62
62
63

64
65
65
65
66
66
67
67
68
69
69
69


3.1.10. Tình trạng còn sót mô VA
70
3.1.11. Tình trạng ăn uống
71
3.1.12. Tình trạng toàn thân
71
3.1.13. Tình trạng lành thương hố mổ
72
3.2. CẮT AMIĐAN
73
3.2.1. Phân bố theo tuổi
73
3.2.2. Phân bố theo giới
74
3.2.3. Phân độ amiđan
74

3.2.4. Chỉ đònh phẫu thuật
75
3.2.5. Thời gian phẫu thuật
76
3.2.6. Lượng máu mất trong mổ
77
3.2.7. Đánh giá cảm giác đau
78
3.2.8. Tỷ lệ chảy máu sớm cần phải can thiệp
80
3.2.9. Tỷ lệ chảy máu muộn cần phải can thiệp
81
3.2.10. Tình trạng lành thương hố mổ
81
3.2.11. Tình trạng ăn uống sinh hoạt sau cắt amiđan
82
3.2.12. Tổn thương giải phẫu bệnh khối amiđan
83
3.2.13. Tổn thương mô lành xung quanh (mẫu thử ở nền hố amiđan) 84
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
86
4.1. ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP NẠO VA BẰNG
COBLATOR (cải tiến) đưa qua miệng kết hợp nội soi qua mũi
86
4.1.1. Thời gian phẫu thuật
86
4.1.2. Lượng máu mất trong mổ
86
4.1.3. Tình trạng lành thương hố mổ
87

4.1.4. Tình trạng bỏ sót mô VA viêm sau mổ
87
4.1.5. Phương pháp phẫu thuật
87
4.2. NẠO VA BẰNG LA FORCE HOẶC MOURE
THEO PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN
92
4.3. KỸ THUẬT CẮT AMIĐAN BẰNG COBLATOR
93
4.3.1. Bàn luận về kỹ thuật cắt amiđan sao cho ít chảy máu
và ít tổn thương mô lành xung quanh
93


4.3.2. Những ưu điểm của hệ thống coblator khi cắt amiđan
4.3.3. Thời gian phẫu thuật
4.3.4. Lượng máu mất trong mổ
4.3.5. Mức độ đau sau mổ
4.3.6. Biến chứng sau mổ
4.4. NHƯC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP COBLATION
TRONG CẮT AMIĐAN, VA
4.5. NHỮNG CẢI TIẾN ĐÃ ĐƯC THỰC HIỆN :
4.5.1. Ứng dụng thành công kỹ thuật coblation vào cắt amiđan
ở người Việt Nam theo đường từ cực dưới lên cực trên;
từ trụ trước đến trụ sau với thời gian cắt nhanh, an toàn,
ít đau và ít chảy máu trong và sau mổ
4.5.2. Ứng dụng thành công kỹ thuật nạo VA bằng La Force,
Moure qua đường miệng có kiểm tra bằng nội soi qua mũi.
4.5.3. Tái sử dụng đầu đốt để giảm chi phí phẫu thuật.
4.5.4. Cải tiến điện cực từ đó đề xuất phương pháp nạo VA

bằng coblator (cải tiến) qua miệng kết hợp với nội soi
ống cứng qua mũi.
4.6. NHỮNG ĐỀ XUẤT
4.6.1. Đề xuất phương pháp nạo VA bằng coblator
dưới nội soi ống cứng qua đường mũi
4.6.2. Đề xuất phương pháp cắt amiđan bằng coblator
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

94
94
95
95
96
97
98

98
98
98

98
101
101
102
105
108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA là hai phẫu thuật được thực hiện
rộng rãi trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Mỗi năm có hàng chục triệu ca
cắt amiđan, nạo VA được thực hiện trên thế giới. Các phẫu thuật này đã ra
đời cách đây hơn 1000 năm, song cho đến nay, sau nhiều lần cải tiến, vẫn
còn tồn tại nhiều hạn chế, đó là đau, chảy máu nhất là chảy máu muộn sau
mổ, chậm lành vết thương ảnh hưởng đến sinh hoạt, công tác của người
bệnh.
Trong phẫu thuật nạo VA, hai phương pháp Moure hoặc La Force
tuy phổ biến nhưng hạn chế của hai phương pháp này là nạo “mò” nên dễ
bỏ sót mô VA và dễ gây tổn thương đến các cấu trúc xung quanh như niêm
mạc vòm họng mũi, gờ loa vòi nhó.
Do vậy các nhà khoa học trên thế giới vẫn không ngừng tìm kiếm
những phương pháp mới nhằm mục đích đạt hiệu quả phẫu thuật cao hơn
và giảm thiểu các biến chứng của cắt amiđan và nạo VA.
Nhờ những thành tựu rực rỡ của cách mạng khoa học công nghệ mà
nhiều phương tiện mới đã ra đời có thể áp dụng trong y học, đăïc biệt là
trong cắt amiđan và nạo VA như: dao điện (đơn cực hay lưỡng cực), dao
laser, dao siêu âm, Microdebrider và gần đây là coblation để từng bước
thay thế các phẫu thuật cắt amiđan hay nạo VA thường qui.
Coblation là một kỹ thuật đã ra đời từ những năm 20 của thế kỷ 20
và không ngừng được cải tiến về kỹ thuật, mãi đến năm 1998 mới thật sự
được áp dụng vào trong y học. Trong chuyên ngành tai mũi họng, coblation
được ứng dụng nhiều trong cắt amiđan và nạo VA, ngày càng chứng tỏ có
hiệu quả. Hiện nay coblation được xem là một phương pháp mới, cho kết
quả khả quan hơn so với các phương pháp cắt amiđan, nạo VA kinh điển.

Phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới


2

trong thời gian gần đây, nhưng do mới áp dụng trên thế giới nên chưa có
nhiều công trình nghiên cứu báo cáo về kết quả của coblation trong cắt
amiđan và nạo VA.
Tại Việt Nam cho tới nay chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào
về việc sử dụng kỹ thuật này trên người Việt Nam.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, tất cả các phương pháp cắt amiđan nêu
trên đều đã có nhưng rải rác ở những bệnh viện khác nhau. Mỗi nơi dùng
một phương pháp khác nhau. Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết
điểm của nó. Những vấn đề chính còn tồn tại hiện nay là tình trạng đau sau
mổ còn nhiều và kéo dài, tình trạng chảy máu sau mổ còn cao và tình
trạng lành thương vết mổ còn chậm.
Tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, Coblator đã được áp dụng
từ năm 2003. Từ đó cho đến nay đã được ứng dụng nhiều trong điều trò một
số bệnh lý tai mũi họng trong đó có sử dụng để cắt amiđan và nạo VA
song song với các phương pháp kinh điển khác. Sau một thời gian thực
hiện với nhiều phương pháp trên, tôi nhận thấy Coblator có một số ưu
điểm hơn hẳn so với các phương pháp kinh điển khác. Cho tới thời điểm
hiện nay, qua y văn tôi chưa ghi nhận một nghiên cứu chuyên sâu nào
trong nước đề cập đến phương pháp phẫu thuật này. Để xác đònh ghi nhận
trên, tôi tiến hành nghiên cứu “Sử dụng kỹ thuật Coblation trong cắt
amiđan và nạo VA”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật coblation để cắt amiđan, nạo VA trên
người Việt Nam.
1 Xác lập quy trình kỹ thuật có cải tiến trong cắt amiđan và nạo VA

bằng coblator.
2 Đánh giá kết quả của phương pháp này với các phương pháp kinh
điển trong cắt amiđan và nạo VA.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT COBLATION
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản về điện
Mọi vật chất tồn tại xung quanh ta đều cấu tạo bởi các nguyên tử.
Mỗi nguyên tử gồm một nhân tích điện dương và các điện tử tích điện âm
quay xung quanh nó theo các quỹ đạo nhất đònh. Bình thường điện tích của
hạt nhân và tổng điện tích của các điện tử quay quanh nó bằng nhau về trò
số và trái dấu nghóa là có sự trung hòa về điện. Khi nguyên tử thu nhận
thêm điện tử sẽ tích điện âm gọi là ion âm, còn khi nguyên tử mất điện tử
sẽ thành ion dương. Quá trình biến thành ion gọi là sự ion hóa.
Đònh nghóa dòng điện : Dòng điện là
dòng chuyển động có hướng của các điện
tử trong môi trường dẫn điện.
Có 2 dạng dòng điện chính là dòng
điện xoay chiều và dòng điện một chiều.

H.1.1: Sơ đồ sản xuất và
truyền tải điện

Dòng điện xoay chiều (AC) : còn gọi
là dòng điện hình sin, là dòng điện tử có

hướng luân phiên thay đổi theo hàm số sin.
Tần số dòng điện là số lần thay đổi
hướng của dòng điện trong một giây, tính
bằng Hertz, 1 Hertz là một chu kỳ mỗi
giây.

H.1.2: Sơ đồ dạng sóng dòng
điện 1 chiều (trên) và xoay
chiều (dưới)


4

Một số tần số AC tiêu biểu :
- 50 Hz – 60 Hz

tần số điện nhà

- 100 Hz – 5 kHz

tiếng nói bình thường

- 100 kHz

thần kinh cơ không đáp ứng kích thích

- 200 kHz – 3,3MHz

tần số máy phẫu thuật điện

- 550 kHz – 1,6 MHz

tần số sóng radio AM

- 88 MHz – 108 MHz

tần số sóng radio FM

- 54 MHz – 880 MHz

tần số Tivi

Dòng điện một chiều (DC) : là dòng điện có hướng chỉ di chuyển
theo một chiều, dòng điện của pin hoặc ắc quy là dòng điện một chiều.
Trở kháng : là sự cản trở việc di chuyển dòng điện tử của vật dẫn
điện, người ta nói impedance là nói trở kháng dòng điện xoay chiều còn
resistance là trở kháng dòng 1 chiều. Trong phẫu thuật điện, trở kháng là
bệnh nhân. Trở kháng đo bằng ohm.
Hiệu điện thế ( điện áp ): là lực đẩy điện tử di chuyển trong chu trình,
đo bằng Volt, 1 Volt là lực đẩy 1 amp dòng điện qua 1 ohm trở kháng.
Cường độ dòng điện : Số lượng điện tử chuyển động qua một đơn vò
diện tích trong một giây gọi là cường độ dòng điện tính bằng Ampe ( A ).
Để dễ hiểu chúng ta lấy hình tượng máu trong mạch máu để minh họa
dòng điện : trong đó lực co bóp của tim tương ứng với hiệu điện thế; dòng
máu, cung lượng tim tương ứng với dòng điện tử gọi là dòng điện, được đo
bằng ampe. những chỗ hẹp (tương ứng với điện trở tăng), tim tiếp tục
bơm với lực như nhau làm áp lực trên mạch máu tăng làm tăng huyết áp .
Tương tự trong điện, khi dòng điện ổn đònh đi gặp phải trở kháng ( ví dụ

5

như mô người ) thì lực dòng điện và điện thế tăng lên, sức đề kháng tăng
cũng làm tăng nhiệt độ. Dòng điện dân dụng ở Việt Nam có tần số là
50Hz. Khi chạy qua người nó có thể gây ngừng tim, tuy nhiên khi tần số
dòng điện tăng lên thì tác động lên mô cũng thay đổi; Từ tần số 100.000
Hz trở lên dòng điện ngừng kích thích thần kinh cơ, điều này được giải
thích là do tần số thay đổi hướng của dòng điện quá nhanh nên thần kinh
cơ không kòp đáp ứng.
1.1.2. Nguyên lý phẫu thuật điện :
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện
xoay chiều tần số cao (200.000 Hz – 3.300.000
Hz) để cắt mô và đông mô. Dòng điện này chạy
qua toàn bộ phần cơ thể nằm giữa đầu điện cực
hoạt động và điện cực phân tán (cực đất). Dưới
tác động của điện trường, các Ion trong mô gần
với điện cực di chuyển. Chúng liên tục va chạm
với những nguyên tử và phân tử khác và truyền
động năng của chúng cho nhau. Điều này gây
tăng vận động ngẫu nhiên của các phân tử trong
H.1.3: Máy phẫu thuật điện

mô và hiện tượng trên làm tăng năng lượng bên

trong tạo ra nhiệt. Nhiệt làm nước gian bào sôi, làm tăng áp lực nội bào
gây vỡ màng tế bào tạo tác dụng cắt mô.
Trong phẫu thuật điện người ta phải sử dụng dòng điện tần số cao
(200KHz - 3,3 MHz) để giảm thiểu kích thích không mong muốn đến cơ
thể. Phẫu thuật điện tùy nơi có những tên gọi khác nhau ở Châu Âu gọi là

6

nhiệt phẫu thuật còn ở Mỹ gọi là máy đốt điện.

H.1.4: Sơ đồ nguyên lý và quá trình phẫu thuật điện

1.1.2.1. Các dạng phẫu thuật điện :
Phương tiện phẫu thuật điện hiện đại tạo ra sóng điện từ có tần số
rất cao, giữa 200kHz – 3,3MHz, máy phẫu thuật điện có thể tạo ra nhiều
dạng sóng khác nhau, khi thay đổi dạng sóng thì tác dụng vào mô cũng
thay đổi tương ứng. Dòng điện để cắt là dòng
điện có dạng sóng liên tục, tạo nhiệt rất
nhanh và gây bốc hơi mô (Nhiệt làm nước
gian bào sôi, làm tăng áp lực nội bào gây vỡ
màng tế bào. Hiện tượng này gọi là sự bay
hơi tế bào), còn dòng điện để đông mô có
dạng sóng gián đoạn, sinh nhiệt ít hơn và
chậm hơn nên thay vì bốc hơi mô nó chỉ làm

H.1.5: Dạng sóng và hiệu
quả cắt đốt mô

khô đông lại, giữa 2 kiểu này còn có các kiểu pha trộn có tác dụng giữa
cắt và đốt. Ngoài ra còn có kiểu đốt phun để cầm máu lan tỏa trên diện
rộng. Với tất cả các máy đốt điện hiện đại, các tác dụng thường được tạo
bởi sóng trộn, việc điều chỉnh tác dụng đốt và cắt hoàn toàn độc lập nhau.


7

1.1.2.2. Các hình thức phẫu thuật điện:
Kỹ thuật phẫu thuật điện chia thành 2 nhóm chính: đơn và 2 cực.
Sơ đồ mạch điện thì tương tự trong cả hai hệ thống phẫu thuật đơn cực
và hai cực. Dòng điện từ cuộn dao động theo điện cực hoạt động qua mô
người rồi trở về điện cực phân tán. Trong kiểu hai cực cả điện cực hoạt động
và phân tán cùng nằm trên tay cầm nên thể tích mô giữa 2 điện cực rất nhỏ
Điều này cho phép đặt dòng điện đến mô chính xác hơn, ít lan tỏa hơn
(Malis 1996)[60]. Trong kiểu đơn cực, thể tích mô giữa 2 điện cực khá lớn.
a. Hệ thống phẫu thuật đơn cực (monopolar) :

H.1.6: Sự lan truyền điện trong cơ thể
ở hệ thống đơn cực (monopolar)

Trong kiểu cắt đơn cực, dạng sóng điển hình có dạng hình sin 3 – 3,3
MHz, năng lượng tập trung tại đầu đốt với điện thế rất cao ( trên 2500 volt)
có một dòng điện lan tỏa theo hình nón từ
điện cực hoạt động xuống điện cực phân tán.
Người ta thấy có sự rò dòng điện đáng kể từ
chu trình này đến mô kế cận, có nghóa các mô
như mạch máu thần kinh, v.v.. nằm giữa 2 điện
cực có dòng điện đi qua.

H.1.7: Mô hình cắt đốt đơn cực


8

Thực tế người ta thấy có một số lượng đáng ke,å điện và nhiệt ở
khoảng cách 1-2 cm xung quanh từ một điểm nhỏ tiếp xúc với điện cực

hoạt động. Vì lý do này việc dùng đốt điện đơn cực có những hạn chế nhất
đònh. Ngoài việc gây tổn thương đến những mô lành xung quanh chúng
cũng không hoạt động được trong môi trường ướt hoặc máu và thậm chí
không được chạm vào xương, răng hay kim loại.
b. Hệ thống phẫu thuật hai cực (bipolar)

H.1.8: Sơ đồ phẫu thuật điện hai cực (bipolar)

Mạch điện tương tự như hệ thống đơn cực nhưng vì hai đầu điện cực
nằm rất gần nhau nên dòng điện chỉ chạy qua một vùng mô nhỏ nằm giữa
2 điện cực, không cần điện cực đất, nên loại bỏ sự lan tỏa của dòng điện
và nhiệt đến các mô kế cận. Điện thế máy hai cực thường chỉ khoảng 140
volt so với hệ thống đơn cực là khoảng 2500 volt. Điện thế thấp và trở
kháng cực thấp làm giảm thiểu những tác dụng phụ do nhiệt và rò điện
gây ra, nên có thể dùng tốt cho cả môi trường ướt hay khô. Hệ thống có
thể dùng cắt hoặc đốt trong tất cả các mô an toàn, kể cả trực tiếp trên
xương, răng mà không sợ hoại tử mô. Song cũng do điện thế thấp nên
phương pháp dùng điện hai cực không hiệu quả trong trường hợp chảy máu
nhiều (Mitchell, 1978).


9

1.1.3. Nguyên lý phẫu thuật Coblation
Coblation

(Cold

ablation

hoặc

Control ablation), một phương pháp
phẫu thuật dùng điện mới, được
nghiên cứu và phát triển tại đại học
Miami và tập đoàn ArthoCare Mỹ.
Sóng điện dùng trong hệ thống phẫu
thuật này có tính chất về tần số
H.1.9: Hệ thống Coblator

giống như tần số sóng radio dùng
trong phát thanh truyền hình, nên

còn gọi là hệ thống phẫu thuật dùng sóng tần số Radio (RF: radio
frequency). Coblation là kỹ thuật phối hợp cả năng lượng tần số RF hai cực
và nước muối sinh lý để cắt và đông mô, không gây tổn thương đến mô
xung quanh, nó thể hiện bởi:
1.1.3.1. Tác dụng của sóng tần số radio lên mô sinh học
Có 3 tác dụng chính :
Tác dụng faradic: là tác dụng gây co cơ, đau và có thể gây ngừng
tim. Tác dụng này chỉ có với dòng điện có tần số dưới 300kHz nên không
gặp ở những máy đốt hiện đại có tần số trên 300kHz.
Tác dụng điện ly : gây ra do sự phân cực của ion trong mô khi dòng
điện xoay chiều đặt vào mô mà gồm chủ yếu là nước và chất điện giải, do
dòng điện tần số cao nên những hạt ion trong mô sẽ rung hoặc di chuyển
nhẹ làm tăng động năng, đưa đến tăng nhiệt độ mô.


10

Tác dụng nhiệt : Tác dụng nhiệt lên mô sinh học tùy thuộc vào nhiệt
độ cuối cùng đạt được tại mô và khoảng thời gian duy trì nhiệt độ cao tại
đó. Khi nhiệt độ đạt 60oC, mô bắt đầu trắng ra, co lại và khô hay protein
mô bắt đầu biến tính. Nước (môi trường tối hảo để duy trì cân bằng nhiệt
trong mô do có nhiệt độ sôi hằng đònh) và mạch máu là những yếu tố quan
trọng trong sự truyền và giải nhiệt trong mô. Khi nhiệt độ tăng chậm, mô
đủ thời gian để giải nhiệt nên nó sẽ khô dần và có sự đông kết protein.
Trái lại khi nhiệt độ tăng nhanh đến 100oC trong vòng micro giây, mô
không kòp giải nhiệt nên nước nội bào sôi gây tăng áp lực làm vỡ màng tế
bào.
Nước còn ảnh hưởng đến trở kháng của mô, trở kháng mô khô cao
hơn mô ướt.
1.1.3.2. Nguyên lý hoạt động của hệ thống phẫu thuật coblation
Coblation là một dạng phẫu thuật lưỡng cực dùng điện ở tần số radio
(456kHz/s) vừa tưói nước, vừa cắt đốt và vừa hút dòch. Chúng hoạt động
thông qua điện cực lạnh, nước (dd NaCl 9o/oo) lưu thông bên trong điện
cực, tạo một lớp dòch nằm giữa điện cực và mô. Dưới tác dụng của điện
trường dòng điện, các nguyên tử trong lớp dòch này biến đổi thành các ion
(sự ion hóa) tạo thành một lớp plasma. Các ion này tiếp tục được gia tốc
bởi điện trường cho tới khi đạt đủ năng lượng sẽ bẻ gãy cầu nối phân tử
của tế bào. Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành và
khí nhẹ thay vì những mô bò cháy.


11

H.1.10: Hệ thống hai cực hoạt động qua trung gian môi trường nước

H.1.11: Quá trình ion hóa và phân cắt phân tử
tạo các phân tử cấu thành và khí nhẹ

Coblation gây phân cắt phân tử ở nhiệt độ thấp (40-70 oC)
Nhiệt độ cắt đốt của phương pháp coblation thấp là do:
1. Dòng điện không trực tiếp đi qua mô trong quá trình phẫu thuật,
hầu hết năng lượng được tiêu thụ trong lớp plasma để ion hóa lớp dòch này.
Sau đó những ion này mới công phá mô trong cách của nó nên giảm thiểu
được lượng nhiệt đi trực tiếp vào mô.
2. Sự lưu thông của nước trong điện cực làm hạ nhiệt độ của điện cực
và làm lạnh mô xung quanh điện cực, đồng thời nước làm giảm trở kháng
của mô cho phép tạo ra năng lïng cực đại đối với một thể tích cắt lớn hơn.
3. Nguồn phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp hơn nhiều so với
máy cắt đốt thông thường.


12

Cơ chế kiểm soát nhiệt độ trong hệ thống Coblation
Trong điện cực có gắn sensor để đo nhiệt độ và trở kháng mô tại chỗ
từ đó tự động điều chỉnh công suất năng lượng xuất ra tối ưu. Khi mô gần
điện cực đạt 100 oC , sensor tự động tắt dòng điện.
Coblation phân cắt mô theo từng lớp
Điều này giúp cho phẫu thuật viên có
thể kiểm soát một cách tốt nhất việc cắt gọt
mô theo ý phẫu thuật viên.
Về nguyên tắc Coblation cũng là một
phương pháp phẫu thuật điện lưỡng cực, dùng

H.1.12: Coblation phân cắt
mô theo từng lớp

dòng điện tần số radio, nên nó có đầy đủ các ưu điểm của các phương pháp
phẫu thuật dùng điện khác như phẫu thuật nhanh, ít mất máu, nhưng nó ưu
việt hơn các phương pháp này ở chỗ nó dùng đầu đốt lạnh, cắt mô qua trung
gian môi trường nước nên nhiệt độ cắt đốt thấp từ đó ít gây tổn thương mô
lành xung quanh trong khi các phương pháp phẫu thuật điện truyền thống
khác, laser sử dụng nhiệt để cắt đốt phân tử nên nhiệt độ cắt đốt khá cao
(400-600oC), gây tổn thương nhiệt khá nhiều cho các mô lành xung quanh.
Mặt khác do cấu tạo của hệ thống Coblator, hệ thống hút nằm ngay trên
điện cực nên phẫu thuật viên có thể vừa cắt, đốt vừa hút dòch và máu chảy
ra nên càng đơn giản hóa thao tác và rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Cách tạo dáng đầu đốt cũng có tác dụng làm chống hiện tượng hóa
than nên cho phép xuất dòng điện cực đại.
Như vậy về mặt lý thuyết thì phương pháp phẫu thuật Coblation tạo
tổn thương mô ít hơn phẫu thuật điện thông thường.


13

1.2. ỨNG DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP COBLATION TRONG CHUYÊN KHOA
TAI MŨI HỌNG VÀ PHẪU THUẬT ĐẦU CỔ

1.2.1. Trong cắt amiđan và nạo VA
Một trong những ứng dụng quan trọng và thònh hành nhất của
Coblation là dùng để cắt amiđan. Phẫu thuật thực hiện trong phòng mổ
dưới gây mê toàn thân và có thể dùng cho những amiđan quá phát hoặc
viêm nhiễm mạn tính. Ưu điểm của phương pháp là ít đau, lành vết thương
nhanh và ít đòi hỏi chăm sóc sau mổ.
R. H. Temple năm 2001 nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên so sánh giữa
hai phương pháp cắt amiđan bằng coblation và dao điện truyền thống trên
101 trẻ em từ 2 đến 16 tuổi trong đó 52 ca cắt bằng coblation và 49 ca cắt

bằng dao điện thông thường. Sau phẫu thuật cho thấy cắt bằng coblation
bé nhanh chóng trở về chế độ ăn bình thường và giảm lượng thuốc giảm
đau sau mổ một cách nhanh chóng [103].
M. S. Timms, R. H. Temple năm 2002 nghiên cứu mù đôi so sánh
cắt amiđan bằng hai phương pháp coblation và bipolar trên 10 bệnh nhân
mỗi bên cắt bằng một phương pháp cho thấy hố cắt bằng coblation ít đau
hơn nhiều và lành nhanh hơn một cách có ý nghóa[105]. Antonio Belloso
và cộng sự năm 2003 nghiên cứu trên 844 bệnh nhân cắt amiđan bằng
coblation và 743 bệnh nhân cắt bằng phương pháp bóc tách, cầm máu
bằng dao điện lưỡng cực cho thấy phương pháp coblation có tần suất chảy
máu muộn thấp hơn, ít đau hơn và mau trở về chế độ sinh hoạt bình thường
hơn [23]. Supinda Saengpanich và cộng sự năm 2003 nghiên cứu trên 20
bệnh nhân cắt amiđan bằng phương pháp coblation (12 bệnh nhân cắt bên