Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

HUỲNH TRUNG CANG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Võ Thành Nhân

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai sót tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Huỳnh Trung Cang


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................ 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5
1.1 Bệnh động mạch vành ............................................................................ 5
1.2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV ................................ 8
1.3 Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI ..................13
1.4 Khái niệm về huyết động học ĐMV ......................................................17
1.5 Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV ........................................................21
1.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình
nghiên cứu ...........................................................................................28
1.7 Ứng dụng của FFR ................................................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........38
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................38
2.2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................38
2.3 Định nghĩa các tiêu chí đánh giá ............................................................43
2.4 Xử lý số liệu ..........................................................................................48
Chương 3: KẾT QUẢ ...............................................................................49
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ...........................................49
3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành ............................................................53

3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành ....................................57
3.4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng
QCA và FFR ........................................................................................65
3.5 Đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân và kết quả theo dõi 1 năm ..................71
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................80
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................80
4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành đánh giá bằng QCA và FFR ................84
4.3 Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV...................................98
4.4 Kết quả theo dõi 1 năm.........................................................................104
KẾT LUẬN ..............................................................................................117
KIỀN NGHỊ .............................................................................................119
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng thu thập số liệu
- Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAG

: Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang)

CCS

: Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada)

CFR

: Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành)

CK-MB

: Creatine Kinase-Myocardial Band

COURAGE : Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive
Drug Evaluation
ĐMV

: Động Mạch Vành

FAME

: Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel
Evaluation

FFR

: Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng)

IC

: IntraCoronary (Trong động mạch vành)

IV

: IntraVenous (Trong tĩnh mạch)

IVUS

: IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch)

LAD

: Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước)

LCx

: Left Circumflex (Động mạch vành mũ)

LL

: Lesion Length (Độ dài đoạn hẹp động mạch vành)

LMCA

: Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái)

MACE

: Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng)

MI

: Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim)

MLD

: Minimal Luminal Diameter (Đường kính lòng mạch hẹp nhất)

QCA

: Quantitative Coronary Angiography (Phân tích động mạch vành
định lượng)

PDS

: Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính)


R

: Resistance (Kháng lực)

RCA

: Right coronary artery (Động mạch vành phải)

rCFR

: relative Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng mạch vành
tương đối)

ROC

: Receiver Operating Characteristic

RVD

: Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu)

PCI

: Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành
qua da)

SPECT

: Single Photon Emission Computer Tommography (Chụp cắt lớp
điện toán xạ hình đơn photon)

SYNTAX

: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with
Taxus and Cardiac Surgery

TVR

: Target Vessel Revascularization (Tái thông mạch máu đích)

VEA

: Visual Estimation of Angiography (Ước lượng động mạch vành
bằng mắt)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 3.1 Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch.................................................. 50
Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng trước đo FFR................................................. 52
Bảng 3.3 Phân bố thuốc điều trị chung cho 2 nhóm bệnh nhân sau thủ thuật 52
Bảng 3.4 Phân bố lượng bệnh động mạch vành ............................................ 53
Bảng 3.5 Vị trí ĐMV được đo FFR ............................................................ 54
Bảng 3.6 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt
của hẹp ĐMV chung.................................................................... 54
Bảng 3.7 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt
của từng ĐMV bị hẹp .................................................................. 55
Bảng 3.8 Phân loại mức độ hẹp ĐMV bằng QCA và ước lượng bằng mắt ........57
Bảng 3.9 Phân bố vị trí tiếp cận động mạch ngoại biên để đo FFR ............. 57
Bảng 3.10 Liều Adenosine tiêm động mạch vành cho từng ĐMV ............... 58
Bảng 3.11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR ....... 58
Bảng 3.12 Kết quả đo FFR của từng động mạch vành ................................ 59
Bảng 3.13 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV
ước lượng bằng mắt .................................................................... 59
Bảng 3.14 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV bằng QCA .................. 60
Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng ... 61
Bảng 3.16 Phân bố số lượng ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng
chức năng ................................................................................... 62
Bảng 3.17 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp
ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR của từng ĐMV....................... 66
Bảng 3.18 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA
và FFR của từng ĐMV ................................................................ 67


Bảng 3.19 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất
và FFR của từng ĐMV ................................................................ 68
Bảng 3.20 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu
và FFR của từng ĐMV ................................................................ 69

Bảng 3.21 Phân bố hệ số tương quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV
và FFR của từng ĐMV ................................................................. 70
Bảng 3.22 Thuốc điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80
và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ................................ 71
Bảng 3.23 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có
FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ............ 72
Bảng 3.24 So sánh tiền sử và cận lâm sàng giữa nhóm 2 bệnh nhân PCI
có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ......... 73
Bảng 3.25 So sánh các thông số QCA, ước lượng bằng mắt
giữa 2 nhóm FFR.......................................................................... 73
Bảng 3.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung ........................................ 74
Bảng 3.27 So sánh biến cố tim mạch giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có
FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ............. 75
Bảng 3.28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI
có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 ......... 76
Bảng 3.29 Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ sống còn không biến cố
tim mạch nặng chung.................................................................... 77
Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ sống của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80
và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80................................. 78
Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân giữa các nghiên cứu ................................. 80
Bảng 4.2 So sánh giới tính của bệnh nhân giữa các nghiên cứu.................... 81
Bảng 4.3 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa các nghiên cứu ........................... 82
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ từng loại ĐMV bị bệnh giữa các nghiên cứu ............ 84


Bảng 4.5 So sánh số lượng bệnh ĐMV đánh giá bằng QCA giữa các
nghiên cứu.................................................................................... 85
Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng giữa các
nghiên cứu.................................................................................... 87
Bảng 4.7 Phân bố hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR giữa các

nghiên cứu. ................................................................................... 89
Bảng 4.8 Phân bố hẹp ĐMV do bằng QCA và FFR giữa các nghiên cứu ..... 90
Bảng 4.9 Phân bố số bệnh ĐMV theo QCA và FFR giữa các nghiên cứu..... 95
Bảng 4.10 Phân bố bệnh ĐMV chức năng giữa các nghiên cứu ................... 97
Bảng 4.11 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và
FFR giữa các nghiên cứu .............................................................. 99
Bảng 4.12 Phân bố hệ số tương quan của MLD và FFR
giữa các nghiên cứu ................................................................... 100
Bảng 4.13 Phân bố hệ số tương quan của LL và FFR giữa các nghiên cứu. 101
Bảng 4.14 Phân bố hệ số tương quan giữa RVD và FFR
giữa các nghiên cứu.................................................................... 102
Bảng 4.15 So sánh biến cố tim mạch năng chung giữa các nghiên cứu....... 106
Bảng 4.16 So sánh biến cố tim mạch theo nhóm bệnh nhân
giữa các nghiên cứu.................................................................... 108
Bảng 4.17 So sánh thời gian sống còn giữa 2 nhóm bệnh nhân giữa các
nghiên cứu.................................................................................. 111
Bảng 4.18 So sánh sống còn không biến cố tim mạch nặng của nhóm bệnh
nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa
có FFR > 0,80 giữa các nghiên cứu ............................................ 112


DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Tương quan giữa tử vong tim mạch và mức độ thiếu máu
cục bộ cơ tim ................................................................................14
Biểu đồ 1.2 Sự liên quan giữa dự trữ lưu lượng ĐMV và phần trăm hẹp
đường kính ĐMV ........................................................................18
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ ......................................51
Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng thuốc điều trị ............................................... 53
Biểu đồ 3.3 So sánh phần tăm hẹp đo bằng QCA giữa các ĐMV .................56

Biểu đồ 3.4 So sánh phần trăm hẹp ước lượng bằng mắt giữa các ĐMV ......56
Biểu đồ 3.5 So sánh FFR trung bình giữa các ĐMV.....................................60
Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng ĐMV đo bằng QCA và FFR..........................62
Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân
bệnh 3 nhánh ĐMV bằng QCA ....................................................63
Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân
bệnh 2 nhánh ĐMV bằng QCA ....................................................64
Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân
bệnh 1 nhánh ĐMV bằng QCA ....................................................64
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt
và FFR .........................................................................................65
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR .....66
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR..67
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu
và FFR .........................................................................................68
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR ....... 69


Biểu đồ 3.15 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt
và FFR .........................................................................................70
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng của mẫu
nghiên cứu ...................................................................................77
Biểu đồ 3.17 Đường cong sống còn của 2 nhóm bệnh nhân PCI có
FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80..............79
Biểu đồ 3.18 Đường cong sống còn không biến cố tim mạch nặng của
2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân
nội khoa có FFR > 0,80 ...............................................................79
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ............................................................39
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu .............................................................49
Sơ đồ 4.1 Sơ đồ phạm vi tưới máu cơ tim ảnh hưởng lên FFR ....................93

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều
bình diện khác nhau ...................................................................... 9
Hình 1.2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng QCA ......10
Hình 1.3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu .................. 11
Hình 1.4 Lưu lượng ĐMV thay đổi trong chu kỳ tim ................................. 19
Hình 1.5 Chênh áp qua chỗ hẹp theo phương trình Bernoulli ......................22
Hình 1.6 Minh họa ĐMV bình thường và ĐMV bị hẹp ................................24
Hình 1.7 Tương quan giữa FFR và các phương pháp đánh giá chức năng
không xâm lấn .............................................................................29
Hình 1.8 Sự ảnh hưởng của vùng cơ tim còn sống với FFR ........................ 36
Hình 2.1 Hình mô phỏng ĐMV và mạch máu cơ tim minh họa cho FFR .....40
Hình 2.2 Hình giao diện của máy đo FFR và các thông số ...........................41
Hình 4.1 Minh họa sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV về hình thái
và chức năng.................................................................................91


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary
Intervention: PCI) được thực hiện đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm
1977 [3]. Đến nay phương pháp điều trị này đã được ứng dụng rộng rãi trên
toàn thế giới. Hơn 2 triệu thủ thuật được thực hiện trên thế giới mỗi năm.
Riêng tại Hoa Kỳ, hơn 1 triệu trường hợp can thiệp mỗi năm [125].

Bên cạnh lợi ích đã được chứng minh của PCI trên bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp, lợi ích của PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành
ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu [18],[46]. Một yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh động mạch vành (ĐMV) là
có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay nói cách khác ĐMV
bị hẹp tới mức có ảnh hưởng đến chức năng tưới máu cơ tim [39],[121]. Tuy
nhiên, hầu hết PCI được chỉ định dựa trên kết quả chụp ĐMV cản quang
(Coronary AngioGraphy: CAG), mà không có đánh giá xem có sự hiện diện
của thiếu máu cục bộ cơ tim trước thủ thuật hay không [136]. Năm 1993,
Topol khảo sát 2101 bệnh nhân thực hiện PCI tại Hoa Kỳ, chỉ có 29% được
làm nghiệm pháp gắng sức trước can thiệp [136]. Năm 2008, theo một thống
kê khác tại Hoa Kỳ chỉ có 44,5% bệnh nhân được đánh giá thiếu máu cục bộ
cơ tim bằng phương pháp không xâm lấn trong 90 ngày trước PCI chương
trình [54].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân được PCI ngày càng lớn, chỉ định
PCI dựa trên ước lượng bằng mắt và phần mềm QCA (Quantitative Coronary
Angiography) để đánh giá mức độ nặng ĐMV bị hẹp. Hiện nay, chỉ định PCI
khi đường kính lòng mạch hẹp ≥ 70%. Điều trị nội khoa bệnh động mạch
vành khi đường kính ĐMV hẹp < 70% [44]. Nhiều nghiên cứu báo cáo điều


2

trị nội khoa các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% (trung gian) cho thấy có đến gần
phân nửa trường hợp bệnh nhân có bằng chứng khách quan thiếu máu cục bộ
cơ tim và điều này ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân [24], [59],
[58],[84],[132],[139]. Tất cả ĐMV bị hẹp mức độ trung gian dựa trên QCA
hay ước lượng bằng mắt được điều trị nội khoa do theo quy ước, dựa trên các
nghiên cứu sinh lý học trong phòng thí nghiệm, các tổn thương <70% không
gây ảnh hưởng đến chức năng hay không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy

nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy là ước tính độ nặng bằng mắt có độ nhạy
cao (80%), nhưng độ chuyên rất thấp (47%), và giá trị tiên đoán dương chỉ có
25%. Mặc dù giá trị tiên đoán dương như vậy rất thấp nhưng đánh giá mức độ
nặng của hẹp ĐMV bằng mắt để quyết định điều trị vẫn còn rất phổ biến.
Nghiên cứu mô học chứng minh rằng CAG không phát hiện hẹp ĐMV cho
đến khi diện tích ngang của mảng xơ vữa đạt đến 40-50% của diện tích ngang
toàn phần lòng động mạch vành [49], [63], [131]. Khi mảng xơ vữa lớn hơn
40-50% diện tích ngang toàn phần lòng ĐMV, mảng xơ vữa bắt đầu xâm lấn
nhiều vào lòng ĐMV [125], [132]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương
quan rất yếu giữa hẹp ĐMV về hình thái và chức năng [21],[119]. Theo
nghiên cứu của Legalery, Hamilos thì có đến 33% - 35,2% các ĐMV bị hẹp
trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Các ĐMV bị hẹp trung gian có
gây thiếu máu cục bộ cơ tim này sẽ làm tăng biến cố tim mạch nặng khi điều
trị nội khoa so với PCI [84].
Đối với các ĐMV bị hẹp trung gian, có nhiều phương pháp không xâm
lấn để đánh giá xem tổn thương có gây thiếu máu cục bộ cơ tim trước PCI,
nhưng các phương pháp này không phải luôn luôn khả thi hay đáng tin cậy
hoàn toàn. Các phương pháp này cũng không thể xác định chính xác mức độ
hẹp ĐMV hay xác định chính xác vị trí ĐMV thủ phạm, đặc biệt ở bệnh nhân
bệnh nhiều nhánh ĐMV [45]. Gần đây nhiều trung tâm tim mạch tại Việt


3

Nam bắt đầu sử dụng phương pháp siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular
UltraSound) để đánh giá về hình thái nhưng chưa đánh giá được tổn thương
hẹp có ảnh hưởng tới chức năng tức là gây thiếu máu cục bộ khi gắng sức hay
không [132]. Dự trữ lưu lượng ĐMV (CFR: Coronary Flow Reserve) đánh
giá kháng lực mạch máu lớn và vi mạch máu. Tuy nhiên chỉ số này vẫn bị
giới hạn ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV [79], [132]. Phân suất dự trữ

lưu lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin về chức năng,
qua đó xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim. FFR được tính
bằng tỷ số giữa áp lực trung bình sau hẹp với áp lực trung bình trong động
mạch chủ khi giãn ĐMV vành tối đa với thuốc giãn mạch. Trong những năm
gần đây, có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh
ĐMV dưới hướng dẫn của FFR so với CAG. Nghiên cứu FAME (Fractional
Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) cho thấy PCI
dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch nặng
(MACE: Major Adverse Cardiac Events) thấp hơn so với can thiệp dưới
hướng dẫn của CAG. FFR > 0,80 loại trừ tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim
đến 90% [12], [31], [77], [101], [103].
Vì vậy, để hỗ trợ cho chẩn đoán dựa trên hình thái học là hình ảnh chụp
động mạch vành cản quang trong chỉ định can thiệp tổn thương ĐMV bị hẹp
mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phân suất
dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo
bằng QCA.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành
hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức
năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành
dựa trên hình thái (QCA) và dựa trên chức năng (FFR).
2. Xác định sự tương quan giữa mức độ hẹp động mạch vành ước
lượng bằng mắt, bằng QCA, đường kính động mạch vành hẹp nhất,

đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động
mạch vành và FFR.
3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống
còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của nhóm
bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân can
thiệp động mạch vành có FFR ≤ 0,80 sau 12 tháng.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh động mạch vành
1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐMV
Theo tổ chức y tế thế giới bệnh ĐMV là kết quả của sự mất cân bằng
giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do xơ vữa ĐMV gây hẹp một
phần hay tắc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim.
1.1.2 Giải phẫu động mạch vành
ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung
ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA).
Thân chung ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch
chủ và thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái
(Left anterior descending: LAD) và nhánh động mạch vành mũ (Left
circumflex: LCx). Trong một số ít trường hợp thân chung sẽ chia thành 3
nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa 2 nhánh LAD và LCx. Nhánh LAD
chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra một số nhánh vách hay nhánh xuyên
để nuôi vách liên thất và một số nhánh chéo để nuôi thành trước bên trái.
Nhánh LAD thường tận cùng ở vùng mỏm [15].
ĐMV liên thất trước: Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái chạy

trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim. LAD cho các nhánh gần vuông
góc để nuôi các cơ vùng vách liên thất và các nhánh chéo hướng trước bên để
nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.


6

Động mạch vành mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cho một số
nhánh bờ nuôi thành bên thất trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là
nhánh chéo bên cao và các nhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo
vùng phân bố. Ở những bệnh nhân LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra
rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA): Xuất phát từ
xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các
nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát
từ RCA là nhánh chóp nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh
này có lổ xuất phát riêng ở xoang vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang
trong 60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ
nhánh nhĩ của động mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ
phân ra nhánh xuống sau ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra
nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. Trong 85% trường hợp
RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp
là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh
sau nuôi thành sau thất trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau,
cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh
xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn
sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho
ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp [15].
1.1.3 Bệnh học của sự tiến triển mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa thường phát triển khi có những vệt mỡ trong nội mạc, đó

là sự tích tụ những tế bào cơ trơn trong nội mạc không xâm nhập lipid hay đại
thực bào. Ngược lại sự tích tụ của các tế bào bọt mà không có lõi hoại tử hoặc
vỏ xơ được định nghĩa là dày nội mạc [138]. Những mảng xơ vữa như vậy


7

thường thoái triển. Mảng xơ vữa ĐMV đầu tiên phát triển khi nội mạc dày lên
một cách bệnh lý với sự hiện hiện của tế bào cơ trơn có chất nền giàu
proteoglycan, có các vùng tích tụ lipid ngoại bào mà không có các thành phần
hoại tử. Mảng xơ vữa này có thể vỡ gây biến chứng huyết khối cấp tính, hoặc
phát triển thành mảng xơ vữa có vỏ dày hoặc mỏng. Mảng xơ vữa có vỏ dầy
có đặc điểm tốt bởi lõi hoại tử hình thành được bao phủ bởi vỏ xơ dầy. Mảng
xơ vữa có vỏ mỏng dễ bị tổn thương gây vỡ mảng xơ vữa chứa lõi hoại tử
(thường là 65 µm). Những vỏ bị xâm nhập bởi đại thực bào và có các tế bào
cơ trơn, những tổn thương này thường kết hợp với tái định dạng dương đáng
kể. Mảng xơ vữa bị vỡ vỏ được chứng minh bằng huyết khối lòng mạch có
liên kết với lõi hoại tử bên dưới. Mặc dù lắng động canxi ít, nhưng thường có
ở các mảng xơ vữa dễ bị vỡ, mảng canxi xơ thường giàu collagen và gây hẹp
có ý nghĩa với ít tế bào viêm. Để dự đoán các biến cố, cần xác định thành
phần mảng xơ vữa, đó là lõi hoại tử lớn, được tái định dạng dương và có khả
năng tiến triển thành mảng xơ vữa có vỏ mỏng. Những tổn thương này
thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành. Mặt khác, những mảng
xơ vữa tiếp tục phát triển như mảng xơ vữa ổn định. Tuy nhiên, sẽ khó tiên
lượng những mảng xơ vữa dễ bị biến chứng vỡ, các yếu tố nguy cơ lâm sàng
thường gặp là hút thuốc lá [139].
1.1.4 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua da
Năm 1977 Gruentzig và cộng sự giới thiệu kỹ thuật nong ĐMV bằng
bóng gọi là tái tạo lòng ĐMV qua da [73]. Năm 1986, Sigwart và Puel đầu
tiên PCI bằng stent, PCI tiên phát nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction:

MI) cấp năm 1988, PCI bằng đường động mạch cánh tay năm 2000, PCI bằng
stent tẩm thuốc năm 2001 [1]. Với sự phát triển nhanh chóng về kỹ thuật,
dụng cụ cũng như mở rộng về chỉ định, PCI lớn mạnh đến tầm cỡ ngang với
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Được khích lệ bởi sự thành công PCI,


8

nhưng thử thách bởi hiệu quả ngắn hạn, bác sĩ can thiệp và các nhà phát minh
kyõ thuật đã phát triển và đưa vào lâm sàng những thiết bị can thiệp qua da

mới hơn những thập niên trước, bao gồm stent kim loại, stent có tẩm thuốc,
dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa, để cùng giải quyết những vấn đề sớm liên

quan đến bóc tách, tái hẹp, đàn hồi co lại sau đặt stent. Đặc biệt trong kỷ
nguyên stent phủ thuốc, các biến chứng liên quan đến PCI rất thấp [13].
1.2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV
1.2.1 Hẹp động mạch vành ước tính bằng mắt
Qua hình ảnh của CAG, hầu hết các bác sĩ tim mạch can thiệp đều sử
dụng mắt thường để ước tính mức độ nặng hẹp ĐMV để quyết định điều trị,
mặc dù sự ước tính này ít có giá trị trong nghiên cứu, bởi vì sự quan sát này
thực sự không có tính lập lại cao, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ
can thiệp tim mạch và độ phân giải của hệ thống chụp ĐMV cản quang. Xem
lại ngẫu nhiên các ĐMV được đánh giá bằng mắt thường của các bác sĩ can
thiệp tim mạch có kinh nghiệm, nhận thấy rằng đường kính hẹp trung bình
quan sát bằng mắt là 85% trước can thiệp (so với 68% đo bằng phương pháp
định lượng) và 30% sau can thiệp (so với 47% bằng định lượng); sự khác biệt
này tương ứng với 200% sai lệch trong ước tính về phần trăm hẹp đường
kính.

9

Hình 1.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều
bình diện khác nhau. Nguồn: Kern J. Morton. Current Concepts of Integrated
Coronary Physiology in the Catheterization Laboratory, J Am Coll Cardiol.
2010; 55: 173-85 [63],[75].
Tác giả Fisher cho thấy rằng đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng mắt
thường có giá trị tiên đoán âm cho hẹp có ảnh hưởng về chức năng là 91%,
trong khi đó giá trị tiên đoán dương là 25% phù hợp rất thấp so với đánh giá
ảnh hưởng chức năng (khoảng 50%) [45].
1.2.2 Đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA
Phương pháp đo ĐMV bằng QCA thường được sử dụng phổ biến để
xác định đường kính và phần trăm hẹp về đường kính ĐMV tự động. Ngược
lại QCA trực tuyến thì rất phức tạp khi sử dụng trong phòng thông tim, QCA


10

không trực tuyến được chứng minh có giá trị cho nghiên cứu xác định kích
thước lòng mạch trước và sau can thiệp. Đặc biệt, khi đánh giá các ĐMV bị
hẹp không rõ ràng, có thể ước tính bằng mắt thường hoặc sử dụng QCA trực
tuyến, nhưng rất khó đánh giá và thay thế cho việc xác định chính xác ĐMV
bị hẹp có ảnh hưởng chức năng như FFR [45].
Phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA được
Brown và cộng sự ứng dụng gần 30 năm, ông đã phóng đại hình mạch máu
lên 35 mm từ hình chiếu trực giao và vạch bằng tay bờ động mạch trên hình
lớn. Sau này hiệu chỉnh dưới sự hỗ trợ của máy tính để sửa chữa hình dạng
không rõ ràng, vạch bờ mạch máu bằng kỹ thuật số và phép trực giao được
kết hợp với sự biểu diễn 3 chiều đoạn ĐMV, chấp nhận hình dạng ĐMV tỉnh

lược [68].
1.2.3 Kỹ thuật đo ĐMV bằng phần mềm QCA và các thông số

Hình 1.2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng phần
mềm QCA. Nguồn: Tomasello. Quantitative Coronary Angiography in the
Interventional Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary
Atherosclerosis; Suna F. Kirac 2011: 255-272 [133].


11

Sau khi vẽ đường trung tâm dọc đoạn ĐMV bị hẹp, phần mềm phân
tích tự động nhận dạng đường viền ranh giới ĐMV.

Hình 1.3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu. Nguồn:
Tomasello. Quantitative Coronary Angiography in the Interventional
Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary Atherosclerosis; Suna F.
Kirac 2011: 255-272 [133].
Để ước tính đường kính tuyệt đối ĐMV, ống thông chẩn đoán hay ống
thông can thiệp được dùng như dụng cụ đơn vị tính tham chiếu. Một đoạn ống
thông được chọn để tính, vẽ đường trung tâm của ống thông. Hình dạng mờ
của ống thông được xây dựng lại thẳng góc với đường trung tâm. Kích thước
của ống thông sau đó được sử dụng như thước đo tham chiếu. Kích thước của
ống thông có thể bị ảnh hưởng bởi loại vật liệu làm ống thông, nước hay chất
cản quang trong lòng ống thông. Hệ thống định lượng mạch máu ngày nay
được sử dụng ống thông có bơm đầy chất cản quang để cho hình ảnh rõ nét.
Sự tiếp cận tự động sau đó được áp dụng lên đoạn ĐMV muốn đo: đường
kính ĐMV tuyệt đối được tính từ đường kính lòng mạch nhỏ nhất và đường
kính lòng mạch tham chiếu, từ đây tỷ lệ phần trăm hẹp về đường kính lòng
mạch được tính [68].

12

1.2.4 Hạn chế của chụp động mạch vành cản quang
Nhiều nghiên cứu mô học đã chứng minh rằng hẹp ĐMV qua CAG
thường không xác định được cho đến khi diện tích thiết diện ngang mảng xơ
vữa đạt 40% - 50% tổng diện tích thiết diện ngang lòng ĐMV [49],[63],[131].
Thành ĐMV bên ngoài được bao quanh bởi màng chun giãn ngoài sẽ mở rộng
ra để điều tiết mảng xơ vữa tiến triển. Sự giãn rộng bù trừ này cũng bị giới hạn.
Khi diện tích mảng xơ vữa đạt đến 40% - 50% diện tích màng chun giãn ngoài,
mảng xơ vữa mới bắt đầu xâm lấn vào lòng mạch. Khi đó chụp động mạch
vành cản quang mới phát hiện hẹp lòng ĐMV rất ít [94] [61]. Hơn nữa có một
số ít trường hợp CAG có hẹp ĐMV nhưng không có sự hiện diện của mảng xơ
vữa trong lòng mạch, sự tiến triển này gọi là tái định dạng âm [97] [92]. Do đó
kết quả chụp động mạch vành bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: (1) sự khác nhau
về hình thái giữa các đường kính lòng mạch (kích thước mạch máu tham chiếu,
hệ thống vận mạch, huyết khối…), (2) độ phân giải trong các thông số thu tia
X-quang (số lượng điểm ảnh, sự phóng đại ngoài mặt phẳng, hình ảnh rút ngắn
ĐMV), (3) sự thay đổi về hình ảnh chụp ĐMV (chọn lựa ảnh để đo, xác định
viền của mạch máu), (4) sự tái định dạng âm làm cho đường kính ĐMV tham
chiếu thấp hơn giá trị thực của ĐMV [68]. Hình ảnh lòng ĐMV trong không
gian 3 chiều, trong khi chụp động mạch vành cản quang cho hình ảnh 2 chiều
lòng ĐMV theo chiều dài mạch máu. Hẹp lòng ĐMV có thể đánh giá sai do
ĐMV xoắn, gập góc, chồng ảnh, đoạn ĐMV bị hẹp quá ngắn, góc phóng tia X
không vuông góc với đoạn ĐMV bị hẹp, hoặc dòng chảy của cản quang vào
ĐMV bị hẹp lệch tâm. Theo lý thuyết đường kính ĐMV tham chiếu là đoạn
ĐMV không bệnh, tuy nhiên đường kính ĐMV tham chiếu không bệnh chỉ
được chứng minh bằng mô bệnh học hay siêu âm nội mạch. Do đó sẽ đánh giá
hẹp quá mức hay quá nhẹ mức độ hẹp ĐMV trong trường hợp có hiện tượng tái

định dạng dương hay tái định dạng âm [93].


13

1.3 Cơ sở khoa học cho nghiên cứu hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng
trong PCI
Chụp động mạch vành cản quang vẫn đóng vai trò chủ yếu trong chẩn
đoán hình ảnh ĐMV xâm lấn. Mặc dù những phương pháp hình ảnh không
xâm lấn khác phát triển nhanh chóng, nhưng độ phân giải không gian và thời
gian của chụp động mạch vành cản quang không bị vượt trội hơn và duy trì là
kim chỉ nam cho các bác sĩ can thiệp và bác sĩ phẫu thuật tim chỉ định tái
thông ĐMV. Tuy nhiên, nhiều năm qua cho thấy rằng hình ảnh CAG có giá
trị hạn chế trong việc xác định hẹp ĐMV có ý nghĩa chức năng. Hẹp ĐMV có
ảnh hưởng chức năng có nghĩa là có ảnh hưởng về huyết động hay còn gọi là
có thiếu máu cục bộ cơ tim.
Trong kỷ nguyên y học dựa trên chứng cứ, hầu hết các công trình
nghiên cứu gần đây về bệnh ĐMV nhấn mạnh yếu tố quan trọng nhất liên
quan đến hiệu quả điều trị là có sự hiện diện và mức độ thiếu máu cục bộ cơ
tim. Hachamovitch đánh giá tưới máu cơ tim bằng chụp cắt lớp điện toán xạ
hình đơn photon (SPECT: Single Photon Emission Computer Tommography)
cho 5183 bệnh nhân. Sau 2 năm, thiếu máu cục bộ cơ tim mức độ bình
thường, nhẹ, trung bình và nặng có tỷ lệ tử vong do tim mạch lần lượt là 13%,
10%, 15% và 62%. Thiếu máu cục bộ cơ tim mức độ bình thường, nhẹ, trung
bình và nặng có tỷ lệ nhồi máu cơ tim lần lượt là 17%, 26%, 15% và 42%.
Điều này cho thấy mức độ thiếu máu cơ tim có ảnh hưởng đến tiên lượng lâu
dài của bệnh nhân [56]. Theo thống kê của tác giả Shaw cho thấy tất cả bệnh
nhân có hình ảnh SPECT bình thường hoặc có nguy cơ thấp có tỷ lệ MACE
gồm tử vong hay MI mỗi năm khoảng 0,6%. Trong khi đó những bệnh nhân
có hình ảnh SPECT bất thường có tỷ lệ tử vong hay MI hàng năm cao hơn rất

nhiều 5,9% [121]. Trong phân tích gọp của Metz cho thấy rằng những bệnh
nhân có hình ảnh tưới máu cơ tim bằng SPECT hay siêu âm tim gắng sức