Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------000---------

LÊ QUANG NHÂN

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP
CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH
Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------000---------

LÊ QUANG NHÂN

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP
CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH

Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NGOẠI - TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.07.01

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN THÚY OANH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

LÊ QUANG NHÂN


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………..

4

1.1. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm……………………...................

4

1.2. Políp dạ dày……………………………………………………

11

1.3. Loạn sản.....................................................…………………....

19

1.4. Phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh qua nội soi…..

20

1.5. Chỉ định và chống chỉ định của CNMQNS trong điều trị u tân
sinh ở dạ dày………………………………..…..................................

26

1.6. Các biến chứng của CNMQNS………………………………..

30


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU....................................................................................................

32

2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………

32

2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………...

32

2.3. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu……………..

41

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………….

46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………

47

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………...

47

3.2. Tỉ lệ thành công của CNMQNS…………………………….....

55

3.3. Biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS……………….

59

3.4. Khả năng còn sót políp sau CNMQNS ………………………

62

3.5. Khả năng tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều
trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày.………..………………

62

Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………….

64

4.1. Lịch sử của cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS)…………..

64

4.2. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu………………………

64

4.3. Tỉ lệ thành công của CNMQNS……………….………………

69

4.4. Vai trò của siêu âm qua nội soi trước khi CNMQNS...............

83

4.5. Vai trò của tiệt trừ vi trùng Helicobacter pylori.......................

84


4.6. Săn sóc sau CNMQNS..............................................................

84

4.7. Biến chứng thủng và chảy máu khi CNMQNS……….……..

85

4.8. Tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều trị ung thư
giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày…………………………………..

94

KẾT LUẬN.……….……………………………………………….

99

KIẾN NGHỊ.……………………………………………………….

100

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Adrénalin

Adrenaline

Cắt dưới niêm mạc qua nội soi Endoscopic submucosal dissection
(CDNMQNS)
(ESD)
Carcinôm
Cắt niêm mạc
(CNMQNS)

Carcinoma
qua

nội

soi Endoscopic mucosal resection (EMR)

Clíp

Clip

Dao IT

Isulation-tipped diathermic knife

Dấu hiệu nâng lên

Lifting sign

Điều trị ít xâm hại

Minimally invasive treatment

Định giai đoạn ung thư

Staging

Fructose

Fructose

Glyceol

Glyceol

Glycerol

Glycerol

Hydroxyethyl starch

Hydroxyethyl starch

Hydroxypropyl methylxelulô

Hydroxypropyl methylxelulose


Lớp cơ

Muscularis propria

Màng Polyethylen

Polyethylen membrane

Mũ chụp

Cap

Loạn sản

Dysplasia

Loạn sản nặng

High grade dysplasia

Nhánh tuyến môn vị

Pyloric glandular branch

Nhuộm H&E

Nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE)

Phân loại tình trạng đẩy phồng lên Classification of the lesion-lifted
của sang thương
condition
Phocmol

Formol

Políp

Polyp

Políp tăng sản

Hyperplastic polyp

Polyethylen glycol

Polyethylen glycol

Polyvinyl alcool

Polyvinyl alcohol

Thuốc ức chế bơm proton

Proton Pump Inhibitor (PPI)

Siêu âm qua nội soi

Endoscopic ultrasound (EUS)


Simethicon

Simethicone

Sinh thiết trọn

Strip biopsy

Sodium hyaluronat

Sodium hyaluronate

Sucralfat

Sucralfate

Týp

Type

Xanh mêthylen

Methylen blue

U tân sinh

Neoplasia

Ung thư tại chỗ (Tis)

Carcinoma in situ (Tis)


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CDNMQNS

Cắt dưới niêm mạc qua nội soi

CNMQNS

Cắt niêm mạc qua nội soi

H&E hoặc HE

Hematoxylin và Eosin

Tis

T in situ

T1

T1

TNM

Tumor Nodal Metastase

UTDD

Ung thư dạ dày


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

3.1

Phân bố theo hình ảnh đại thể của ung thư giai đoạn
sớm và loạn sản dạ dày

3.2

52

Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư
giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày

3.5

52

Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị políp dạ
dày

3.4

51

Vị trí của thương tổn políp, ung thư giai đoạn sớm và
loạn sản dạ dày

3.3

Trang

54

Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai
đoạn sớm và loạn sản dạ dày

55

3.6

Kích thước trung bình của thương tổn

56

3.7

Kích thước trung bình của mảnh niêm mạc sau

56

CNMQNS
3.8

Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch chích dưới
niêm mạc với kích thước của thương tổn

57


3.9

Biến chứng chảy máu sau CNMQNS và xử trí

3.10

Liên quan giữa biến chứng chảy máu với mảnh niêm
mạc đã được cắt và thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ

59

60

dày
4.11

Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc

78

của các dung dịch
4.12

Liên quan giữa biến chứng thủng dạ dày và vị trí, kích

86

thước kèm có loét khi CDNMQNS
4.13

Các nghiên cứu biến chứng chảy máu và thủng

89

sau CNMQNS
4.14

So sánh nguy cơ chảy máu với kích thước thương tổn

92

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ nam và nữ có políp, ung thư giai đoạn sớm và

48

loạn sản dạ dày
3.2

Tỉ lệ nam và nữ có ung thư giai đoạn sớm và loạn

48

sản dạ dày
3.3

Tỉ lệ nam và nữ có políp dạ dày

49

3.4

Triệu chứng của bệnh nhân có políp, ung thư giai

49

đoạn sớm và loạn sản dạ dày
3.5

Triệu chứng của bệnh nhân có ung thư giai đoạn
sớm và loạn sản dạ dày

50


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Số hình

Tên hình

1.1

Hình minh họa sang thương 0 – I của ung thư ống
tiêu hóa giai đoạn sớm

1.2

7

Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung
thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm

1.7

6

Hình minh họa sang thương 0 – III của ung thư ống
tiêu hóa giai đoạn sớm

1.6

6

Hình minh họa sang thương 0 – IIc của ung thư ống
tiêu hóa giai đoạn sớm

1.5

6

Hình minh họa sang thương 0 – IIb của ung thư ống
tiêu hóa giai đoạn sớm

1.4

5

Hình minh họa sang thương 0 – IIa của ung thư ống
tiêu hóa giai đoạn sớm

1.3

Trang

7

Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung
thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm

7


1.8

Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa
giai đoạn sớm

8

1.9

Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm

9

1.10

Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt”

23

1.11

Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và
cắt”

24

1.12

Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun”

24

1.13

Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp”

25

2.14

Mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi

34

2.15

Thòng lọng hình bán nguyệt

35

2.16

Thòng lọng hình bán nguyệt và mũ chụp nhựa trong
suốt gắn ở đầu ống soi

35

2.17

Đo kích thước thương tổn bằng kềm sinh thiết

36

2.18

Vết cắt có màu xanh giống nhau sau khi thực hiện
CNMQNS

38

2.19

Vết cắt có màu xanh xen kẽ với màu vàng bất
thường

2.20

Mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng

38

39


2.21

2.22

2.23

Mảnh niêm mạc được cố định trong lọ có chứa
Phocmol 10%
Giải phẫu bệnh sau CNMQNS giúp đánh giá bờ cắt
của mảnh niêm mạc còn tế bào políp, ung thư hoặc
loạn sản hay không
Đo kích thước ổ loét được tạo ra sau CNMQNS
bằng kìm sinh thiết

40

40

42

2.24

Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” âm tính

42

2.25

Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” dương tính

43

3.26

Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE
x 100)

3.27

Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE
x 200)

53

54

4.28

Dùng thòng lọng cắt mảnh niêm mạc có thương tổn

71

4.29

Hình “dấu hiệu nâng lên” âm tính

74

4.30

Hình “dấu hiệu nâng lên” dương tính

74

4.31

Dung dịch xanh mêthylen được dùng để chích dưới
niêm mạc

76


4.32

Hình vẽ minh họa mũi kim chích vào lớp dưới
niêm mạc tạo đệm nước

4.33

4.34

77

Chích dưới niêm mạc với dung dịch xanh mêthylen
pha với nước cất

77

Siêu âm qua nội soi đánh giá khoảng cách giữa

79

niêm mạc và lớp cơ sau khi chích dưới niêm mạc dạ
dày
4.35

Loét hang vị sau 1 tuần CNMQNS

80

4.36

Sẹo hang vị sau 7 tuần CNMQNS

81

4.37

Đáy vết cắt sau CNMQNS

82

4.38

Thòng lọng được xiết quá sâu vào vách ống tiêu hóa

87

4.39

Đánh dấu quanh thương tổn

95

4.40

Không hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm qua
nội soi sau 4 tháng CNMQNS

4.41

96

Không hạch di căn khi kiểm tra bằng MRI sau 33
tháng CNMQNS

97


ĐẶT VẤN ĐỀ

U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát
triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau
khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [72].
Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô
(epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal).
Về mặt sinh học tùy theo mức độ sinh sản của tế bào mà có u lành hay

u ác tính. Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống,
políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và u biểu mô loạn sản…
Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973.
Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập
niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các
phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ
nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị
ung thư thực quản giai đoạn sớm [23], [44], [67].
Cùng với CNMQNS, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi
(CDNMQNS) được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại
Nhật và Hàn Quốc [63], [65], [66], [74], [76].
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là thương tổn khu
trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis
propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [12], [35], [71].
Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn
thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất


khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi
các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều trị ít xâm hại hơn.
CNMQNS và CDNMQNS được nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thế
giới để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các
thương tổn tiền ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [10],
[18], [19], [22], 36], [37], [44], [45], 46], [47], [48], [49], [55], [57], [59].
Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ
di căn hạch rất thấp. Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư
khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt
hóa ở tế bào ung thư.
Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và
Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp

điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư
giai đoạn sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật với nhiều ưu
điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau... [57], [59].
Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV. Bạch Mai và BV.
Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến. Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa
đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày
càng nhiều. Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên
cứu như sau:
1. Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn
tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc
thương tổn loạn sản.


2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều
trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư
giai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản.
3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện
nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày.


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm là những ung thư khu trú trong
niêm mạc hoặc lớp mô đệm hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp

cơ ống tiêu hóa, có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Đó là những ung thư Tis và T1
theo hệ thống phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế [12], [35], [43], [71].
1.1.2. Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật


Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa
nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân
biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12], [86], [89].
 Týp 0 - I: Thương tổn nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường hoặc
thương tổn cao hơn chiều cao của kìm sinh thiết nội soi, chiều cao của kìm
sinh thiết này là 2,5 mm (hình 1.1).
 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:
* Týp 0 - IIa: Thương tổn hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm
mạc bình thường, hoặc thương tổn thấp hơn chiều cao của kìm sinh thiết, các
tế bào ác tính nằm trên bề mặt thương tổn (hình 1.2).
* Týp 0 - IIb: Thương tổn phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt
thương tổn (hình 1.3).
* Týp 0 - IIc: Thương tổn hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy thương
tổn (hình 1.4).
 Týp 0 - III: Thương tổn lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác
tính hiện diện ở bờ thương tổn (hình 1.5).
Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm. Týp 0 - IIa
thường gặp ở hang vị và thường là carcinôm có biệt hóa. Týp 0 - IIc thường
gặp ở phình vị và là carcinôm không biệt hóa.
Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dưới
niêm mạc, trong khi đó carcinôm không biệt hóa là týp xâm nhập. Carcinôm
có biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó carcinôm không biệt
hóa phát triển từ biểu mô tuyến.

Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán dựa vào sự thay
đổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh. Ngoài ra còn có các týp phối hợp
như: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)…
Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loại
ung thư tiến triển của Borrmann. Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týp
Borrmann 3 và 4.

2,5 mm

Hình 1.1. Hình minh họa thương tổn 0 – I
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


Hình 1.2. Hình minh họa thương tổn 0 – IIa
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.3. Hình minh họa thương tổn 0 – IIb
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


Hình 1.4. Hình minh họa thương tổn 0 – IIc
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.5. Hình minh họa thương tổn 0 – III
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.6. Hình minh họa thương tổn 0 – IIa + IIc