Tìm hiểu một số nguyên nhân vô sinh của các cặp vợ chồng hiếm muộn tại bệnh viện phụ sản tư

HÀ N I - 2015
L I C Mă N!
hoàn thành đ c Lu n v n này, tôi xin bày t lòng bi t n chân
thành và sâu s c t i.
- B môn i u d ng, khoa Khoa h c s c kh e; các phòng, ban c a
Tr ng i h c Th ng Long; ng y, ban Giám đ c, các khoa, phòng thu c
B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o đi u ki n cho tôi đ c h c t p, nghiên
c u và hoàn thành lu n v n này.
- Ti n s H S Hùng, gi ng viên Tr ng
i h c Y Hà N i, ng i
th y đã giúp đ , tr c ti p h ng d n, đ ng viên tôi trong su t quá trình tìm
hi u, nghiên c u và hoàn thành lu n v n này.
- Th c s Nguy n Hoàng Long, Tr ng b môn i u d ng Tr ng
i h c Th ng Long, ng i th y đã b nhi u công s c đào t o, h ng d n,
t n tình d y b o, t o m i đi u ki n thu n l i, giúp tôi tìm hi u, nghiên c u và
hoàn thành lu n v n này.
- Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i Quý th y cô thu c B môn i u
d ng, Tr ng
i h c Th ng Long, đã t o đi u ki n thu n l i cho tôi đ c
h c t p trong su t th i gian qua.
- Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i t p th Bác s , cán b , nhân
viên Trung tâm H tr sinh s n, B nh vi n Ph s n Trung ng đã t o đi u
ki n giúp đ tôi r t nhi u trong su t quá trình h c t p và hoàn thành lu n v n
này.
- Cu i cùng, tôi không th k h t lòng bi t n sâu s c t i Cha M ,
Ch ng Con và nh ng ng i thân trong gia đình và các b n l p KTC6 đã luôn
bên tôi, đ ng viên giúp đ tôi v t qua nh ng khó kh n trên con đ ng h c
t p.
Tôi xin trân tr ng c m n!
Hà N i, ngày 30 tháng 10 n m 2015
Tr n Th Thu H ng

DANH M C CH

S TT
Vi t t t
1
IUI
2
IVF
3
WHO

CÁI VI T T T

Thu t ng y h căđ
Intrauterine Insemination
in vitro fertilization
World Health Organization

c vi t t t

Thang Long University Library


M CL C
TV N

1

M C TIÊU NGHIÊN C U

1

CH

3

NG 1. T NG QUAN TÀI LI U

1. Khái ni m vô sinh

3

2. Phân lo i các nguyên nhân vô sinh

4

2.1. Vô sinh nguyên phát và vô sinh th phát

4

2.2. Phân lo i vô sinh theo nguyên nhân

4

3. S th tinh và làm t c a tr ng

5

4. V n đ vô sinh

7

Vi t Nam và trên th gi i

4.1. Tình hình vô sinh t i Vi t Nam

7

4.2. Tình hình vô sinh trên th gi i

9

5. Các nguyên nhân vô sinh

9

5.1. Nguyên nhân vô sinh

n gi i

5.2. Nguyên nhân vô sinh

nam gi i

9
14

5.3. Vô sinh không rõ nguyên nhân

15

6. Các xét nghi m th m dò ch n đoán

16

6.1. Các xét nghi m n gi i

16

6.2. Các xét nghi m nam gi i

16

7. Các ph

16

7.1. Ph

ng pháp h tr sinh s n
ng pháp b m tinh trùng vào bu ng t cung (IUI)

16

7.2. Th tinh trong ng nghi m (IVF)

17

CH

19

1.
2. Ph

NG 2.
it

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ng nghiên c u

19

ng pháp nghiên c u

19

3. Thu th p và phân tích s li u

20

4. V n đ đ o đ c trong nghiên c u

20

5. i m h n ch c a nghiên c u

21


CH
1.

NG 3. K T QU NGHIÊN C U

22

c đi m b nh nhân tham gia nghiên c u

22

2. Nguyên nhân vô sinh c a các c p v ch ng

27

CH

30

NG 4. BÀN LU N

1. M t s đ c đi m c a các b nh nhân vô sinh
2.

c đi m ti n s thai nghén c a các b nh nhân vô sinh

30
31

3. Nguyên nhân vô sinh

31

K T LU N

33

KHUY N NGH

34

Thang Long University Library


DANH M C CÁC B NG

B ng 3.1. Tu i c a ng

iv

22

B ng 3.2. Tu i c a ng

i ch ng

22

B ng 3.3. Th i gian vô sinh c a các c p v ch ng

24

B ng 3.4. Phân lo i vô sinh

25

B ng 3.5. Ti n s s y thai c a các đ i t

ng nghiên c u

B ng 3.6. Ti n s n o hút thai c a các đ i t
B ng 3.7. Ti n s thai l u c a các đ i t

ng nghiên c u

ng nghiên c u

B ng 3.8. Ti n s ch a ngoài t cung c a các đ i t
B ng 3.9. Các ph

ng pháp đi u tr vô sinh đ

ng nghiên c u

c áp d ng

25
26
26
26
27

B ng 3.10. T l vô sinh c a các c p v ch ng

27

B ng 3.11. Nguyên nhơn vô sinh do ng

28

iv

B ng 3.12.

c đi m ch p vòi t cung c a ng

B ng 3.13.

c đi m tinh d ch đ c a ng

B ng 3.14. Y u t liên quan đ n b t th

iv

28

i ch ng

29

ng tinh d ch đ

29


DANH M C BI Uă
Bi u đ 3.1. Ngh nghi p c a ng

iv

23

Bi u đ 3.2. Ngh nghi p c a ng

i ch ng

23

Bi u đ 3.3.

ng nghiên c u

24

a ch c a các đ i t

Thang Long University Library


T V Nă
Theo T ch c Y t th gi i (WHO), khu v c chơu Á - Thái Bình D

ng

lƠ n i có t l sinh th p nh t vƠ t l vô sinh cao nh t. Cách đơy không lơu,
nhi u chuyên gia đư lo s v m t s bùng n dơn s không th ki m soát
đ

c. Tuy nhiên, qu đ o nƠy đư đ o chi u khá nhanh vƠ ít nh t 60 qu c gia

hi n nay đư có t l sinh th p h n đáng k so v i m c đ c n duy trì.
Nghiên c u trên toƠn qu c do B nh vi n Ph s n Trung

ng vƠ

i

h c Y HƠ N i ti n hƠnh trên 14.300 c p v ch ng trong đ tu i sinh đ (t 15
đ n 49 tu i)

8 t nh đ i di n cho 8 vùng sinh thái

n

c ta c ng xác đ nh t

l vô sinh c a các c p v ch ng trong đ tu i sinh đ lƠ 7,7%, có ngh a lƠ có
t 700.000 đ n 1 tri u c p v ch ng vô sinh, trong đó vô sinh nguyên phát lƠ
3,9% vƠ vô sinh th phát lƠ 3,8%.
Vô sinh là m t v n đ c a xã h i vƠ các gia đình, lƠ gánh n ng không
ch đ i v i các c p v ch ng, mà còn lƠ gánh n ng c a ngƠnh y t Vi t Nam.
áng báo đ ng có kho ng 50% c p v ch ng vô sinh có đ tu i d

i 30.

Theo T ch c Y t Th gi i, t l vô sinh trên th gi i trung bình t 6%-12%.
Có nhi u nguyên nhơn vô sinh

ph n nh : do b t th

ng c quan

sinh d c (t cung, ơm đ o, bu ng tr ng), do tuy n yên, do b nh lý tuy n giáp;
suy bu ng tr ng. Vô sinh th phát: do viêm nhi m không đ

c ch a tr , ch a

không đúng khi n viêm nhi m lan lên gơy viêm t c dính bu ng t cung, dính
vòi t cung; suy bu ng tr ng (do ch y máu nhi u trong l n sinh tr
nam gi i, có th vô sinh do b t th

c).

ng c quan sinh d c (t c ng d n

tinh), sinh s ng t i n i b nhi m ch t phóng x ; do l i s ng (s d ng thu c lá,
r

u) nh h

ng đ n ch t l

gây bi n ch ng vô sinh

ng tinh trùng. M t s b nh lý nh quai b có th

nam gi i.

1


Ngoài ra, có kho ng 20% c p v ch ng vô sinh mà nguyên nhân do c
v và ch ng. Ví d nh , tr
kém còn ng

ng h p ng

i ch ng có ch t l

ng tinh trùng

i v phóng noưn không đ u làm gi m c h i th thai.

Xu t phát t th c ti n đó, tôi ti n hành nghiên c u đ tƠi “Tìm hi u
m t s nguyên nhân vô sinh c a các c p v ch ng hi m mu n t i B nh
vi n Ph s n Trung

ngẰ v i hai m c tiêu sau:

1. Kh o sát đ c đi m c a các c p v ch ng hi m mu n t i Trung tâm
H tr sinh s n/B nh vi n Ph s n Trung

ng;

2. Kh o sát m t s nguyên nhân gây vô sinh c a các c p v ch ng hi m
mu n t i Trung tâm H tr sinh s n/B nh vi n Ph s n Trung

ng;

2

Thang Long University Library


ng 1

Ch

T NGăQUANăTÀIăLI U
1. Kháiăni m vô sinh
Theo t ch c Y t th gi i (WHO), m t c p v ch ng đ
sinh khi hai v ch ng có quan h tình d c th

c cho là vô

ng xuyên (ít nh t 2 l n trong

m t tu n), không dùng b t c bi n pháp tránh thai nào trong 12 tháng mà
không có thai đ

c. Riêng v i ph n t 35 tu i tr lên, th i gian này ch tính

6 tháng, đ i v i ph n t 40 tu i tr lên, th i gian này ch tính 3 tháng.
Theo đ nh ngh a nƠy chú tr ng đ n ng
đƠn ông, do đ c đi m sinh h c c a ng

i ph n nhi u h n lƠ ng

i

i ph n ch có th có kh n ng sinh

s n trong m t giai đo n nh t đ nh, trong khi ng

i đƠn ông đ

c xem là có

kh n ng sinh s n đ n su t đ i. Tuy nhiên, kh n ng sinh s n đ t đ nh cao
kho ng t 20 - 25 tu i vƠ gi m d n sau 30 tu i

ph n vƠ sau 40 tu i

nam

gi i.
Trong các tƠi li u c a Vi t Nam tr

c đơy, th i gian vô sinh đ

c tính

lƠ 2 n m. Tuy nhiên, qua m t vƠi th p k , t l vô sinh t ng lên, kèm theo tiên
l

ng đi u tr ph thu c r t nhi u vƠo th i gian vô sinh, nên các tƠi li u g n

đơy

Vi t Nam đ u tính theo cách tính c a WHO lƠ 12 tháng [4], [8].
C 100 c p v ch ng c g ng có thai, thì có đ n 40 c p ch a có thai

sau 6 tháng vƠ ch còn kho ng 15 c p ch a có thai sau 12 tháng. Trên th gi i
c tính có kho ng 50 - 80 tri u ng
i v i nh ng tr

i b vô sinh.

ng h p mà nguyên nhân vô sinh đư t

ràng thì vi c tính th i gian không còn đ
kinh, ng

i đƠn ông b li t d

ng,... thì đ

3

c đ t ra. Ví d : ng

ng đ i rõ

i ph n b vô

c xem là vô sinh ngay; ho c v i


các c p v ch ng mà v trên 35 tu i, sau 6 tháng mong mu n có con mà
không có thai c ng đư đ

c coi là vô sinh, c n đ

c khám vƠ đi u tr s m.

2.ăPhơnălo iăcácănguyênănhơnăvôăsinh
Có r t nhi u cách phơn lo i vô sinh khác nhau. Có th theo tình tr ng
có thai c a c p v ch ng ho c c ng có th theo nguyên nhơn vô sinh.
2.1. Vô sinh nguyên phát và vô sinh th phát
Cách phơn lo i nƠy d a vƠo tình tr ng đư t ng có thai hay ch a c a các
c p v ch ng, ng

i ta chia lƠm 2 lo i:

- Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) lƠ khi c p v ch ng ch a có thai l n
nào;
- Vô sinh th phát (vô sinh II) là c p v ch ng đư có con ho c có thai ít
nh t 1 l n, nh ng ch a có thai l i đ

c sau l n có thai tr

ngƠy mong mu n có thai, có quan h tình d c th

c đó 12 tháng k t

ng xuyên vƠ không dùng

b t c bi n pháp tránh thai nƠo.
2.2. Phân lo i vô sinh theo nguyên nhân:
Tùy theo nguyên nhơn gơy vô sinh, ng

i ta có th phân lo i vô sinh

nam, n ho c ch a rõ nguyên nhơn.
- Vô sinh nam là lo i vô sinh hoàn toàn do ch ng, chi m t l kho ng
40%; Nguyên nhân vô sinh
II đ u liên quan ch t l

nam gi i hay g p nh t k c vô sinh I và vô sinh

ng tinh trùng nh : vô tinh, thi u tinh;

- Vô sinh n là lo i vô sinh nguyên nhân hoàn toàn do v , t l g p

kho ng 40%. Nguyên nhân vô sinh

n gi i hay g p nh t là không phóng

noưn đ i v i vô sinh I (kho ng 30%); các b nh lý gây t c vòi t cung đ i v i
vô sinh II (kho ng 70%);

4

Thang Long University Library


- Ngoài ra, còn có vô sinh không rõ nguyên nhân, t c lƠ qua th m khám
c v và ch ng nh ng không tìm th y nguyên nhân gây vô sinh, t l g p
kho ng 20%.
Tuy nhiên, đ i v i m t c p v ch ng hi m mu n có th g p nhi u h n
m t nguyên nhân gây vô sinh. M t s công trình nghiên c u đư có k t qu là
khi m t c p v ch ng có v n đ v vô sinh thì có kho ng 15% các c p v
ch ng có nhi u h n m t nguyên nhân vô sinh; 25% s các c p v ch ng
không xác đ nh đ

c nguyên nhân gây vô sinh.

3. S ăth ătinhăvƠălƠmăt ăc aătr ng.
S th tinh là k t qu c a s k t h p gi a m t giao t đ c (tinh trùng)
và m t giao t cái (noưn) đ t o ra m t h p t . Sau đó, h p t s ph i tr i qua
các giai đo n c a s phân c t phôi, đ r i

cu i giai đo n phôi dơu, phôi đư

di chuy n đ n bu ng t cung chu n b cho s làm t .
Quá trình sinh tinh di n ra trong kho ng 10-12 tu n, tr i qua nhi u giai
đo n ph c t p, b t đ u t nh ng tinh nguyên bào có 46XY, phân bào l n th
nh t thành tinh bào lo i mét có 46XY, phân bào l n th hai (phân bào gi m
nhi m) thành tinh bào lo i hai có 23X ho c 23Y. Sau đó, ti p t c phân bào
thành ti n tinh trùng và tinh trùng lo i 23X ho c tinh trùng lo i 23Y.
Khi giao h p tinh trùng đ

c tr n v i tinh t

vƠo ơm đ o. Tinh trùng di chuy n đ

ng thƠnh tinh d ch t ng

c đ n n i th tinh ph i v

t qua c t

cung, t cung và 2/3 trong c a vòi t cung, thì ngoài kh n ng t di chuy n
c a nó còn có thêm nhi u y u t khác tác đ ng vào.
Thông th

ng, trong m i chu k kinh nguy t th

noãn phát tri n, tr
noưn. Nang noưn tr

ng thành. Noưn đ

ng ch có m t nang

c hình thành và phát tri n trong nang

ng thành bao g m: Líp t bào v , h th ng l

i mao

m ch, mƠng đáy, líp t bào h t, khoang ch a d ch và noãn. Bu ng tr ng c a
m t em bé gái m i l t lòng m có t 1.200.000 đ n 1.500.000 nang noãn
5


nguyên thu . Nh ng t tu i d y đ n lúc mãn kinh ch có t 400 đ n 450 nang
tr

ng thành, còn ph n l n thoái hoá vƠ tiêu đi.
Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát tri n thành noãn

bào lo i I, noãn bào lo i II và cu i cùng lƠ noưn tr

ng thành. Quá trình phát

tri n t noãn nguyên bào thành noãn bào lo i II

trong giai đo n tr

d y thì. Noãn bào lo i II phát tri n thƠnh noưn tr

ng thành ch x y ra trong

c tu i

khi chu n b phóng noãn.
Tinh trùng di chuy n v phía loa vòi v i v n t c 2 mm/giây và g p
noãn

m t ph n ba ngoài vòi t cung. S th tinh đ

c di n bi n b ng cách

các tinh trùng quây quanh noãn, s d ng men hyaluronidase

đ u đ làm

loãng các ch t d ch k t dính các t bào h t bao ph noãn và ti n g n t i noãn.
Càng có nhi u tinh trùng thì càng có nhi u hyaluronidase và tinh trùng càng
s mg nđ

c noãn. Có m t ho c vài tinh trùng xâm nh p vào nguyên sinh

ch t c a noưn, nh ng ch có m t đ u tinh trùng t o thành ti n nhơn đ c đ k t
h p v i ti n nhân cái c a noãn. K t qu là m t noưn tr

ng thành có 22

nhi m s c th và nhi m s c th X k t h p v i m t tinh trùng 22 nhi m s c th
và m t nhi m s c th gi i tính (X ho c Y) t o thành h p t có 44 nhi m s c
th và c p nhi m s c th gi i tính nam XY ho c c p nhi m s c th gi i tính
n XX [11], [12]
Quá trình th tinh s x y ra và m t h p t đ

c t o thành, ti p theo h p

t s di chuy n v phía bu ng t cung. Cùng v i s di chuy n đó phôi s
đ

c t o sau l n phân c t đ u tiên và ti p t c các l n phân c t n a đ t o

thành phôi dâu r i phôi nang, t

ng ng kho ng ngày 4 - 5 sau th tinh. Lúc

nƠy phôi đư di chuy n v t i bu ng t cung và chu n b làm t .
T i bu ng t cung, tr ng không làm t ngay mà s ng l l ng trong
bu ng t cung 2-3 ngày. Lý thuy t kinh đi n gi i thích hi n t

ng này là vì

niêm m c t cung ch a đ đi u ki n đ tr ng làm t . Tuy nhiên, tác gi

6

Thang Long University Library


Nguy n Kh c Liêu l i cho r ng kh n ng lƠm t ph thu c vào tr ng ch
không m y ph thu c vào niêm m c t cung. Trong th i gian s ng l l ng
trong bu ng t cung, tr ng đ

c nuôi d

ng b i các ch t ch ti t c a niêm

m c t cung. Khi đ đi u ki n ti t ra men tiêu protein c a t bào n i m c t
cung, tr ng m i làm t .
Khi niêm m c t cung đư phát tri n đ y đ đ chu n b nh n tr ng làm
t . N i làm t th
Các b

vùng đáy t cung, m t sau nhi u h n m t tr

ng là

c.

c làm t bao g m: Dính, bám r , qua líp bi u mô và n m sâu trong líp

đ m.
Vì v y, b t th

ng m t hay nhi u y u t trên đ u nh h

ng đ n quá

trình th tinh, lƠm t c a tr ng vƠ có th d n đ n vô sinh
4. Tình hình vô sinh

Vi t Nam và trên th gi i

4.1. Tình hình vô sinh t i Vi tNam

T i Vi t Nam, theo tác gi

inh V n Th ng (1971) nguyên nhân vô

sinh do nam là 30-40%, do n > 40%, không rõ nguyên nhân là 20%.
Theo nghiên c u c a Nguy n Th

c và Nguy n Th Thanh Mai trên

220 c p vô sinh đ n khám t i phòng khám S n tr

ng

i h c Y Thái Bình

thì do c 2 v ch ng là 11,36%, do v là 68%, do ch ng lƠ 43,2%. Trong đó
vô sinh nam do ch t l
nh ng ch y u g p

ng tinh trùng kém g p c

vô sinh I và vô sinh II

vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II

l n do t c vòi t cung (50%). Nguyên nhân vô sinh

n ph n

n do r i lo n phóng

noãn gi a hai nhóm vô sinh I vƠ vô sinh II lƠ nh nhau.
Theo Ph m Nh Th o (2004) nghiên c u trên 1967 b nh nhơn đ n
khám vƠ đi u tr vô sinh t i Vi n B nh vi n BƠ m Tr s sinh trong n m
2003 thì nguyên nhơn vô sinh do n cao h n vô sinh nam (47,5% so v i
30,6%), vƠ vô sinh không rõ nguyên nhơn lƠ 10,9% . Trong đó vô sinh nam

7


ch y u lƠ do tinh trùng y u vƠ không có tinh trùng, vƠ vô sinh n ch y u do
t c vòi t cung, k ti p lƠ do viêm đ

ng sinh d c, do không phóng noưn

chi m t l 22,2%.
Theo Nguy n Xuơn Bái (2002) t l tinh d ch đ b t th

ng lƠ 53,7%.

Trong đó, t l không có tinh trùng lƠ 1,85%, t l tinh trùng y u lƠ 26%.
Theo Nguy n Kh c Liêu (1998), t l vô sinh th phát lƠ 36,2%, trong
đó 75,4% có t c vòi t cung, 22,9% không phóng noưn.
Theo Nguy n

c M nh (1998) t l vô sinh th phát lƠ 40,6%, trong

đó 56,7% có t c vòi t cung, trong vô sinh th phát có t c vòi t cung thì
21,18% sau s y, 14,77% sau đ , 11,82% sau n o vƠ 2,95% sau khi đ t d ng
c t cung.

Theo m t nghiên c u kh o sát nguyên nhơn gơy vô sinh th c hi n t i
B nh vi n Ph s n T D n m 1999 thì vô sinh th phát chi m 84,43%
nguyên nhơn vô sinh do n , trong đó 60% có ti n c n n o phá thai.
T l các nguyên nhơn vô sinh c ng khác nhau, tu thu c vƠo t ng tác
gi . Kho ng 68% nguyên nhơn vô sinh tìm th y
sinh không rõ nguyên nhơn, trong khi th y

ng

i v vƠ 25% c p vô

30% nguyên nhơn

ch ng [18].

Nguy n Kh c Liêu (2002) nghiên c u trên m u b nh nhơn vô sinh
Vi n B o v BƠ m vƠ Tr s sinh (nay lƠ B nh vi n Ph s n Trung

ng),

theo đó, vô sinh do n chi m 54% vƠ vô sinh không rõ nguyên nhơn chi m
10% [4].
Tr n Th Ph

ng Mai vƠ c ng s , nghiên c u t i B nh vi n Ph s n T

D (ThƠnh ph H Chí Minh) vô sinh do nam ch chi m 30 - 40% [1].
V i t l n o hút thai cao, b nh nhi m trùng đ
h

ng t ng lên, t l vô sinh do các nguyên nhơn m c ph i

phát tri n ngƠy cƠng t ng. NgƠy nay, v i xu h
l

ng sinh s n có xu

ng ng

các n

c đang

ng k t hôn mu n c ng lƠm s

i m c c ng nh t l vô sinh n ngƠy cƠng l n [5].

8

Thang Long University Library


4.2. Tình hình vô sinh trên th gi i
Trên th gi i t l vô sinh thay đ i t 10-18%, tu t ng n

c, có n i

lên t i 40%. T i Pháp vô sinh chi m kho ng 1/6 các c p v ch ng,

M n m

1999 t l này là 15%.
V nguyên nhân vô sinh, t n m 1980 đ n 1986 WHO đư th c hi n m t
nghiên c u trên 8.500 c p v ch ng

33 trung tâm thu c 25 qu c gia. Khi

th ng kê các nguyên nhân vô sinh cho th y:
T i các n

c phát tri n t l vô sinh do ch ng chi m 8%; v là 37%, do

c hai là 35%.
T i vùng c n Sahara, nguyên nhân do ch ng chi m 22%, do v chi m
31%, do c hai chi m 21%. Trong khi ti n hành th m dò 12% đư có thai t
nhiên và 14% không xác đ nh đ

c nguyên nhân.

Các s li u trên cho th y t l vô sinh
g p các nguyên nhơn c ng nh

nh h

các n

c khác nhau và t l

ng c a nó đ n vô sinh gi a các vùng

c ng khác nhau. Song s khác bi t ch y u gi a các vùng là nh ng nguyên
nhơn nh : T c vòi t cung 2 bên, dính vùng ch u do viêm, b nh lây truy n
qua đ

ng tình d c ch y u là l u c u; Chlamydia Trachomatis.
5. Các nguyên nhân vô sinh
5.1. Nguyên nhân vô sinh

n gi i

5.1.1. Vô sinh do bu ng tr ng không phóng noãn
Vô sinh do bu ng tr ng không phóng noưn chi m kho ng 20% nguyên
nhơn vô sinh n . T ch c Y t th gi i (1976) phơn lo i vô sinh do bu ng
tr ng không phóng noưn thƠnh các nhóm sau đơy:
- Nhóm 1:

Suy d

i đ i - tuy n yên;

- Nhóm 2:

R i lo n ch c n ng d

- Nhóm 3:

Suy bu ng tr ng;

- Nhóm 4:

T n th

i đ i - tuy n yên;

ng các c quan sinh d c b m sinh ho c m c ph i;
9


- Nhóm 5:
c a vùng d

ng trên b m t

i đ i - tuy n yên.

- Nhóm 6:
th

Vô sinh n do t ng prolactin v i t n th

Vô sinh n do t ng prolactin không phát hi n đ

ng trên b m t c a vùng d
- Nhóm 7:

c t n

i đ i - tuy n yên.

Ph n vô kinh có t n th

tuy n yên v i m c prolactin bình th

ng bé m t vùng d

i đ i -

ng hay th p.

5.1.2. Vô sinh do vòi t cung
Vô sinh do vòi TC chi m 30-40% nguyên nhân vô sinh n vƠ t l nƠy
t ng

ph

ng Tơy. Có nhi u c ch b nh sinh c a vô sinh vòi nh ng hai c

ch chính lƠ t c vòi vƠ r i lo n ch c n ng vòi TC do t n th

ng c ho c r i

lo n ch c n ng ho c gi m kh n ng nhu đ ng vƠ liên h ch c n ng v i bu ng
tr ng.
Nguyên nhơn hƠng đ u lƠ nhi m trùng ti u khung. Viêm ti u khang do
Chlamydia Trichomatis ho c Neisseria gonorrhoeae
sinh đ t o ra t n th

ph n trong đ tu i

ng c niêm vƠ ch c n ng chung c a vòi TC. Viêm ru t

th a có th gơy ra nh h

ng đ n s toƠn v n c a vòi TC nh ng t n th

ng

đ n l p ngoƠi c a vòi có th ít rõ r t đ n tình tr ng bên ngoƠi c a vòi, c a ti u
khung h n. D ng c TC c ng có th gơy ra nhi m khu n m t cách "ơm
th m", th m chí lƠ t n th

ng l p ngoƠi c a vòi TC.

5.1.3. Vô sinh do c TC
C TC đóng vai trò lƠ m t van sinh h c trong các giai đo n khác nhau
trong chu k kinh: c n tr ho c t o đi u ki n đ tinh trùng xơm nh p vƠo
bu ng TC. Ch t nhƠy c TC đ

c ch ti t b i n i m c c TC vƠ l p nƠy thay

đ i theo n i ti t c a chu k kinh nguy t, đ c bi t lƠ ostrogen. B t th
TC, k c v gi i ph u vƠ ch c n ng lƠ nguyên nhơn vô sinh

ng c

10 -15% c p

v ch ng đ n khám vô sinh. M t s tác gi cho r ng t l nƠy có th cao đ n

10

Thang Long University Library


m c 40%. Vì v y đánh giá các y u t nƠy không nên xem nh khi ch n đoán
nguyên nhân vô sinh.
Tinh trùng qua c TC không ph i lƠ m t quá trình th đ ng mƠ lƠ m t
quá trình v n đ ng c a c c TC vƠ tinh trùng. Môi tr

ng acid c a ơm đ o

phá hu t l l n tinh trùng, ch nh ng tinh trùng ti p xúc đ

c v i d ch ki m

c a c TC m i có th xơm nh p vƠ di chuy n vƠo trong c TC.
S nh p c c a tinh trùng ph thu c vƠo s di chuy n c a tinh trùng vƠ
co bóp c a c tr n c TC, m t quá trình đ

c thu n l i h n nh c u trúc s i

c a ch t nhƠy c TC. M t s tinh trùng vƠo bu ng TC, m t s khác n m l i
ng c TC r i sau đó di chuy n lên ph n cao h n trong c quan sinh d c.
Chính quá trình nƠy lƠm gi m s l
l

ng tinh trùng nh ng nơng cao đ

ng tinh trùng th tinh đ gi m b t các b t th

c ch t

ng c a thai sau nƠy.

Tinh trùng có th s ng trong c TC 3- 4 ngƠy trong khi ch s ng đ
trong ơm đ o 10 -20 phút, trong tinh t
đ

c

ng 10 - 20 gi . S khác nhau nƠy có

c nh kh n ng ti p th tinh trùng c a ch t nhƠy c TC xung quanh th i

k phóng noưn.
Vô sinh do c TC đ

c xác đ nh b i s thi u m t ph n hay hoƠn toƠn ch t

nhƠy c TC ho c s thay đ i l u bi n. S thay đ i có th lƠ k t qu c a s đáp
ng không h p lý c a ng c TC, niêm m c b bi n đ i c u trúc do hoá h c,
đi n, hay ph u thu t hay h u qu c a nhi m trùng do vi sinh v t không đ c hi u
hay Chlamydia, hay mycoplasma. N u niêm m c bình th

ng thì s thay đ i ti t

nhƠy có th do gi m ti t ostrogen trong pha nang noưn c a bu ng tr ng.
đ nh y u t c TC c n thi t ph i có tinh d ch đ bình th
Sims-Huhner, test Kremer ơm tính vƠ đánh giá vi sinh v t.
5.1.4. Vô sinh do t cung

Ch p bu ng và vòi TC (CBVTC)

11

xác

ng, test xơm nh p


CBVTC ti n hƠnh vƠo gi a pha t ng sinh trong chu k kinh có tác d ng
đánh giá hình thái bu ng TC vƠ tình tr ng thông c a vòi TC. N u ti n hƠnh
trong pha hoƠng th thì có th th y hình nh ch p t nh m ch ti u khung. Theo
Nguy n Kh c Liêu, nên ch p bu ng t cung sau khi s ch kinh 3 - 4 ngày.
Sau khi đ t c n b m có nón b t c t cung cho t i khi nón b t che kín l
ngoƠi c TC thì ti n hƠnh b m thu c. N u vòi t cung thông thì ch c n b m
thu c t i áp l c 80 mmHg đư có thu c qua loa vòi TC vƠo

b ng vƠ ti n

hƠnh ch p phim th nh t. N u b m t i áp l c 200 mmHg mƠ thu c ch a qua
đ

c loa vòi t cung vƠo

b ng thì đ

c coi lƠ t c vòi. Phim Cotte đ

ch p sau khi b m thu c c n quang tan trong n
b m thu c c n quang tan trong d u 24 gi . ơy đ

c

c 20- 30 phút ho c sau khi
c coi lƠ ph

ng pháp thi t

y u trong khám vô sinh. Phim th nh t cho phép đánh giá hình nh bu ng TC
vƠ hình nh vòi TC. Phim Cootte đánh giá đ thông t nhiên c a vòi TC: n u
th y thu c c n quang tưi nh mơy

ti u khung thì Cotte d

thông; n u có ít thu c c n quang
không th y c n quang trong
t c. N i soi

ng tính, vòi TC

m t h ch u lƠ Cootte nghi ng , n u

b ng thì g i lƠ Cotte âm tính - hai vòi TC đ u

b ng không thay th đ

c ph

ng pháp nƠy vì đánh giá hình

thái bên trong c quan sinh d c không th ti n hƠnh qua soi b ng đ n thu n.
Soi bu ng TC
Qua ng soi cho phép đánh giá hình d ng bu ng TC, đ
tinh tr ng b m t niêm m c bu ng TC. Soi bu ng TC đ
có hình thái b t th

ng vi n và

c s d ng khi th y

ng c a bu ng TC trên CBVTC. Có th k t h p ph u

thu t bu ng TC khi ti n hƠnh soi bu ng TC.
5.1.5. L c n i m c t cung:
L c n i m c t cung (LNMTC) đ

c mô t l n đ u tiên b i Sampson

vƠ lƠ m t trong nh ng b nh ph khoa th

ng g p nh t hi n nay nh ng b nh

12

Thang Long University Library


nguyên, sinh lý b nh, đi u tr còn nhi u đi m bƠn cưi. LNMTC

ph n chơu

Á cao g p 8 l n so v i ph n da tr ng. Có 10 - 15% b nh nhơn n i soi
b ng vì đau b ng, vô sinh vƠ vô kinh b LNMTC. Nghiên c u khác nh n th y
30 -40% ph n n i soi b ng vì vô sinh b LNMTC.
M i quan h gi a LNMTC vƠ vô sinh còn nhi u bƠn cưi nh ng ch c
ch n LNMTC lƠm gi m kh n ng có thai c a ph n t 0,15 - 0,2 cho m i
chu k

ph n xu ng còn 0,05

nh ng ph n LNMTC Hi n nay, các tác

gi nêu lên m t s gi thi t sau đơy:
LNMTC lƠm bi n d ng gi i ph u c a vùng ch u.
th y khá rõ. Trong nh ng tr

ơy lƠ lý do đ

ng h p LNMTC không gơy t n th

c

ng bu ng

tr ng vƠ vòi t cung thì có gây vô sinh không? Câu tr l i v n còn ch a th ng
nh t. Các gi thuy t đ

c đ a ra lƠ:

- C ch mi n d ch t bƠo vƠ mi n d ch d ch th : ph n ng viêm vƠ gia

t ng đ i th c bƠo.
- R i lo n n i ti t d

i đ i - bu ng tr ng.

- Ch n đoán LNMTC d a vào ti n s , siêu ơm đ
tràng, khám lâm sàng và sinh thi t t n th

ng ơm đ o hay tr c

ng nghi ng nh ng n i soi là tiêu

chu n vƠng đ ch n đoán.
5.1.6. Các nguyên nhân khác
Các nguyên nhân gây vô sinh do vô kinh th phát (VKTP). Nh ng
nguyên nhân ph bi n c a VKTP là do vùng d
bu ng tr ng 8%,

ngoài b ph n sinh d c 7%.

- VKTP nguyên nhơn vùng d
ch n tâm th n ho c do t n th
làm nh h

i đ i 78%, tuy n yên 2%,

i đ i: do y u t tâm th n, tâm lý do sang

ng th c th nh viêm nưo, sang ch n s não

ng đ n ch c n ng vùng d

i đ i.

- VKTP nguyên nhân tuy n yên: g p trong h i ch ng Sheehan và b nh
Simmonds do thùy tr

c tuy n yên b h y ho i.
13


- VKTP do nguyên nhân bu ng tr ng: bu ng tr ng suy s m, kh i u
nam tính hóa bu ng tr ng, h i ch ng Stein- Leventhal.
- U ng thu c tránh thai kéo dài: Bình th
nh h

ng, thu c tránh thai không có

ng gì đ n s c kho c a b n c ng nh kh n ng sinh con. Nh ng vi c

s d ng thu c tránh thai kéo dƠi c ng có th gơy khó có thai l i trong vòng 6
tháng đ u sau khi dùng thu c.
-

t d ng c t cung: N u nh vi c đ t d ng c t cung bình th

vƠ không gơy ra viêm nhi m thì nó không nh h

ng

ng đ n kh n ng sinh s n

c a b n. Nh ng n u x y ra viêm nhi m thì có th d n đ n vô sinh. Bình
th

ng, d ng c t cung lƠ hoƠn toƠn vô khu n, vì v y khi viêm nhi m t

cung hay ơm đ o thì nó lƠ đi u ki n đ vi khu n t ngoƠi vƠo trong d gơy
viêm nhi m vƠ rong kinh. Vì v y, tr

c khi đ t vòng thì c n đi u tr các viêm

nhi m ph khoa n u có.
- Ph n hút thu c lá: Trong thu c lá có ch t nicotin lƠm co m ch vƠ
gi m cung c p máu, gơy r i lo n ch c n ng ho t đ ng c a b ph n sinh d c
vƠ có th lƠ nguyên nhơn d n đ n vô sinh.
- Nhi m trùng ti u khung: Viêm t c vòi tr ng: n u b viêm t c vòi tr ng
thì tr ng vƠ tinh trùng không th g p nhau đ th tinh đ

c.

5.2. Nguyên nhân vô sinh nam gi i
5.2.1. Vô sinh do viêm tinh hoàn: B nh giang mai có th

nh h

ng

đi n tinh trùng và mào tinh hoàn gây viêm lan t a mô k , k t h p viêm n i
m c và hình thành các gôm giang mai. B nh l u không đ

c đi u tr còng là

nguyên nhân gây vô sinh do viêm tinh hoàn.
5.2.2. T c ng d n tinh do bi n ch ng c a nhi m khu n: L u, t p
khu n, ký sinh trùng… gơy t c ng d n tinh.
5.2.3. Vô sinh do r i lo n xu t tinh và r i lo n s c

ng d

ng

14

Thang Long University Library


- Xu t tinh ng

c dòng, tinh d ch v n đ

c phóng ra kh i túi tinh

nh ng l i vào bàng quang ch không ra li u đ o. B nh nhân không có tinh
d ch xu t ra khi giao h p ho c v i l

ng r t ít.

Tác gi Hà Xuân Anh (2004) ti n hành xét nghi m n
đ it

ng đư phát hi n 6 tr

không l y đ

ng h p xu t tinh ng

c dòng, v i đ c đi m là

c tinh d ch (100%) có tinh trùng trong n

r t ít tinh d ch (3,33% có tinh trùng trong n
tinh trùng. S l

ng và ch t l

c ti u cho 260

c ti u) ho c l y đ

c ti u) vƠ trong n

ng tinh trùng có trong n

c

c ti u có

c ti u là: s l

ng

tinh trùng t 28- 102 tri u. Có m t b nh nhân có t l tinh trùng di đ ng
m c x p x bình th

nhanh

ng, các m u khác có t l di đ ng nhanh r t

th p (1%) ho c không có t l s ng c a tinh trùng trong n
b nh nhân x p x bình th

c ti u, có m t

ng (68%). Các m u khác có t l s ng khá th p,

hình thái tinh trùng trong các m u n
xu t có th l y tinh trùng trong n

c ti u lƠ bình th

ng. T đó tác gi đ

c ti u đ h tr sinh s n.

5.2.4. M t s nguyên nhân khác: Ch n th

ng tinh hoƠn, ph u thu t

ni u sinh d c, tri t s n nam, viêm nhi m ni u sinh d c hay nguyên nhơn di

truy n.
Nguyên nhơn gơy ra tình tr ng trên lƠ do m t s b nh lúc bé có th gơy
y u kém kh n ng sinh s n. Tinh hoƠn không h xu ng lƠm gi m kh n ng
c a tinh d ch. B nh quai b sau khi d y thì s gơy viêm tinh hoƠn vƠ gi m s
l
tr

ng tinh trùng. B nh lao vƠ hoa li u lƠm viêm t c ng d n tinh. C hai
ng h p có th lƠm tinh d ch đ n m c g n nh không có. Caffeine, r

u,

nicotine, manjuana lƠm h i tinh hoƠn vƠ lƠm gi m s tinh trùng.
5.3. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Kho ng 10% các tr

ng h p vô sinh không th tìm đ

c nguyên nhân

chính xác sau khi đã th m khám và làm t t c các xét nghi m c n thi t đ

15


th m dò và ch n đoán. Nh ng tr

ng h p nh th s đ

c sáng t h n khi

ch đ nh th tinh trong ng nghi m chuy n phôi và th c hi n ICSI.
6. Các xét nghi măth mădòăch năđoán vô sinh
6.1. Các xét nghi m n gi i.
- Xét nghi m n i ti t: N i ti t t h

ng sinh d c (LH, FSH), n i ti t

sinh d c (estrogen, progesteron), n i ti t thai nghén (hCG)…
- Th m dò phóng noãn:

o thân nhi t c s , ch s c t cung,ch s

nhân đông, sinh thi t n i m c t cung đ nh ngày,...
- Ch n đoán hình nh: siêu âm theo dõi s phát tri n nang noãn và
phóng noãn, siêu âm thai s m, ch p phim t cung vòi tr ng, ch p tuy n yên
b ng X quang th

ng quy ho c c t l p vi tính…

- Ph u thu t n i soi: Ch n đoán các b t th

ng sinh d c, n i soi g

dính vòi tr ng, bu ng tr ng, b m thông vòi tr ng, đ t đi m bu ng tr ng...
đ

- Xét nghi m nhi m s c th

nh m phát hi n các b t th

ng

di truy n.
6.2. Các xét nghi m nam gi i
- Xét nghi m tinh d ch: Phân tích tinh d ch theo yêu c u và k thu t
ch n hoá c a T ch c Y t th gi i nh m đánh giá m t cách khách quan tinh
d ch v các thông s nh th tích, đ i th , m t đ , đ di đ ng, t l s ng,
hình thái...
- Ch n đoán hình nh: Kh o sát bìu, tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh qua
siêu âm, ch p đ

ng d n tinh;

- Sinh thi t tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh tìm s hi n di n c a tinh
trùng trong tr

ng h p m u tinh d ch vô tinh;

- Xét nghi m nhi m s c th đ nh m phát hi n các b t th
7. Cácăph
7.1. Ph

ng di truy n.

ngăphápăđi u tr vô sinh
ng pháp b m tinh trùng vào bu ng t cung
16

Thang Long University Library

Dùng thu c theo phác đ kích thích bu ng tr ng nh m t ng s phát
tri n nang noãn, t ng tr

ng thành và phóng noãn.

ng th i kích thích

bu ng tr ng c ng giúp đi u ch nh các r i lo n phóng noãn, thi u n ng giai
đo n hoàng th .
Tinh trùng sau khi đư đ
cung c a ng

cl cr as đ

i v , trong khi ng

kích thích phóng noãn. V i ph
không nhi u vƠ lƠ ph

ng pháp đ

i v đư đ

c b m tr c ti p vào bu ng t
c chu n b tr

c b ng thu c

ng pháp nƠy đ n gi n, chi phí cho đi u tr
c l a ch n đ u tiên đ đi u tr các c p v

ch ng vô sinh do các nguyên nhân khác nhau.
i u ki n đ có th đi u tr b ng ph

ng pháp nƠy lƠ hai vòi t cung

ph i thông (ch n đoán b ng ch p t cung vòi t cung có b m thu c c n
quang) và bu ng tr ng còn ho t đ ng t t. Hi u qu c a ph

ng pháp nƠy ch

đ t trung bình 14% cho m t chu k đi u tr .
Vì đơy lƠ ph

ng pháp đ n gi n, đ

c ch đ nh ngay t lúc b t đ u

đi u tr nên các c p v ch ng đi u tr b ng ph
h

ng pháp nƠy ch a b

nh

ng nhi u đ n tâm lý.
7.2. Th tinh trong ng nghi m (IVF)
Th tinh trong ng nghi m (In vitro fertilization) lƠ ph

ng pháp cho

tinh trùng th tinh v i noãn trong ng nghi m, phôi hình thành và phát tri n
s đ

c chuy n vào bu ng t cung c a ng

chuy n phôi th

ng đ

i v đ làm t và phát tri n,

c th c hi n vào ngày th 2 sau khi c y tinh trùng v i

noãn.
Các b

c th c hi n th tinh trong ng nghi m bao g m:

- Dùng thu c đ kích thích nhi u noãn cùng phát tri n.
- Theo dõi đo kích th

c nang noưn, đi u ch nh l i thu c cho thích h p

đ tránh tác d ng ph (siêu ơm đ u dò ơm đ o, th estradiol máu).
- Ch c hút noãn qua đ

ng ơm đ o (sau khi tiêm hCG 32-36 gi ).

17


- L y tinh trùng cùng ngày v i ngày ch c hút noãn.
- Cho th tinh trong ng nghi m (noãn v i tinh trùng và theo dõi hi n
t

ng th tinh ngƠy hôm sau d

i kính hi n vi).

- Chuy n phôi (2-3 ngƠy sau) qua đ
th

ng c t cung vào bu ng t cung,

ng chuy n 3 phôi.
- Th thai và theo dõi.
ơy lƠ m t ph

ng pháp ph c t p, t n kém, t ch c ph i r t đ ng b .

Tuy v y, trong kho ng 10 n m g n đơy, IVF có nhi u ti n b , t l có thai
t ng vƠ ngƠy cƠng đ

c áp d ng r ng rãi.

Quy trình th tinh trong ng nghi m g m nhi u b

c v i th i gian đi u

tr kéo dài, tu thu c vƠo phác đ kích thích bu ng tr ng. Th i gian ng n nh t
c ng ph i kéo dài 3 tu n còn dài nh t là 5 tu n, chi phí cho đi u tr c ng r t
l n chính vì v y nên nh h

ng r t nhi u đ n tâm lý c a các b nh nhân.

Th c t đư ch ng minh, nh ng bà m b vô sinh r t d b r i vƠo tình
tr ng c ng th ng ngay sau khi chuy n phôi, k c v i ng

i đi u tr th tinh

ng nghi m l n đ u hay đư lƠm nhi u l n, vì th b nh nhân b stress lƠ đi u r t
th

ng g p.

18

Thang Long University Library


Ch
IăT
1.ă

iăt

NGăVÀăPH

ngă2

NGăPHÁPăNGHIểNăC U

ng nghiên c u

Các c p v ch ng hi m mu n đi u tr vô sinh t i Trung tâm H tr sinh
s n/B nh vi n Ph s n Trung

ng.

1.1. Tiêu chu n l a ch n
-

ng ý tham gia kh o sát và tr l i các câu h i theo b câu h i đi u

tra.
- Các c p v ch ng đi n đ thông tin theo phi u đi u tra.
1.2. Tiêu chu n lo i tr
Các c p v ch ng hi m mu n không đ ng ý tham gia đi u tra, kh o sát.
1.3. C m u nghiên c u
C m u nghiên c u đ

c tính theo công th c c m u nghiên c u mô t

c t ngang:
(1)
Trong đó: n là c m u nghiên c u; p là t l b nh nhơn vô sinh đi u tr
b ng ph

ng pháp th tinh trong ng nghi m p = 40%. Z: là h s tin c y,

giá tr c a

,t

ng ng v i = 0,05;

0,17). Tính toán theo công th c (1), s đ i t

ngăphápănghiênăc u:

B

c 1: Thi t k b ng câu h i nghiên c u

B

c 2: ánh giá th b ng câu h i

19

ng đ i ( =

ng vào m u nghiên c u là 100

c p v ch ng.
2.ăPh

là giá tr t