Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp và hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI TIẾT
Mã số: 62720145

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS TS BS Nguyễn Thy Khuê
2. PGS TS BS Dƣơng Minh Mẫn

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

PHAN HỮU HÊN


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................

4

1.1. Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não .......................................

4

1.2. Tổng quan suy thùy trước tuyến yên ...............................................

8

1.3. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não ..........................

23

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

33

2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................

33

2.2. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................

33

2.3. Cỡ mẫu .............................................................................................

33

2.4. Cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành ....................................

34

2.5. Định nghĩa các biến số ....................................................................

37

2.6. Xét nghiệm ......................................................................................

40

2.7. Phân tích số liệu ...............................................................................

42

2.8. Vấn đề y đức ....................................................................................

42

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................

43

3.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp .................

44

3.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và
mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp .......................................

56


3.3. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não và
các yếu tố liên quan .................................................................................

60

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................

70

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn
thương sọ não giai đoạn cấp ....................................................................

70

4.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối
liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp ..............................................

78

4.3. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn
sau 06 tháng và các yếu tố liên quan .......................................................

81

KẾT LUẬN ..........................................................................................

99

KIẾN NGHỊ ..........................................................................................

100

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CTSN

Chấn thương sọ não

DMC

Dưới màng cứng

Hct

Hematocrit

KTC

Khoảng tin cậy

NV

Nhập viện

NMC

Ngoài màng cứng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Nội dung

1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên .......................................................

Trang
9

1.2. Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp của
một số nghiên cứu ...................................................................................

30

3.3. Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu ........................

44

3.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu ............................

45

3.5. Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ .................

47

3.6. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon................................

48

3.7. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN ...............................................

49

3.8. Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát ..........................................

50

3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .....................................

51

3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .......

51

3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ........................

52

3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp
CTSN ......................................................................................................

53

3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN ..............................

53

3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN

54

3.15. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ..................................................

54

3.16. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ....................

55

3.17. Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm bệnh nhân ...

56


3.18. Mối liên quan của tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong trong
vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................

57

3.19. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong trong
vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................

58

3.20. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN giai

đoạn sau 06 tháng ...................................................................................

60

3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng .........

61

3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN
giai đoạn sau 06 tháng ............................................................................

62

3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

63

3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

64

3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ............

64

3.26. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN .

66

3.27. Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng
CTSN ......................................................................................................

67

3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN ......

67

4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với một
số nghiên cứu ..........................................................................................

71

4.30. So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng của Tanriverdi .............

85

4.31. Tỷ lệ suy tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của Agha ...........

87

4.32. So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Klose .................

88

4.33. Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti .............................

90

4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực
hiện ở đối tượng chấn thương sọ não .....................................................

95


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Đồ

Nội Dung

Trang

2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................

36

3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu ........................

43

3.3. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham
gia nghiên cứu ..................................................................

46

3.4. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN ........

46

3.5. Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát ......................

49

3.6. Số lượng bệnh nhân suy các trục tuyến yên giai đoạn
cấp CTSN .........................................................................

50

3.7. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ
tử vong..............................................................................

59

3.8. Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06
tháng sau CTSN………………………………………...

61

3.9. Đường cong ROC.............................................................

63

3.10. Số lượng bệnh nhân suy các trục tuyến yên giai đoạn 06
tháng CTSN ......................................................................

65

3.11. Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06

tháng sau CTSN ...............................................................

65

3.12. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN ...........

68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức,
thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị
chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống
kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả
nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương
32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương)
trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06
tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong
đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên. Phẫu thuật tử thi trên
những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến
yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo
ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy
tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới
đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh
nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho
thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của

chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng
theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96].
Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp
sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối
loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không
được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu.
Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên
bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng


2

(đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng. Ngoài ra, thiếu
hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon
hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc
giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên gia
tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng
tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy tuyến yên sau 03
– 06 tháng. Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai
đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên
giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm
chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88].
Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong
khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều. Tại Việt
Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên
bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân
bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và
giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh
giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy tuyến yên sau chấn thương sọ não tại

Việt Nam.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng,
suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ
não giai đoạn cấp.
2. Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn
cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não.
3. Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát,
giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở
bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng.
4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn
thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não
Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến
sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về
mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não
tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ:
180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân
[23]. Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì
không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn

nhân chết ngay sau tai nạn giao thông.
Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi
(do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36]. Nam giới bị
CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn
thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương
sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32]…
Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não;
trong đó thang điểm hôn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất. Thang điểm
này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều
mức độ khác nhau. Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12:
CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92].
Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý
thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ… Ngoài ra
những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh
giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được
dùng nhiều nhất [70].


5

Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang
điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế
mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92].
1.1.2. Sinh lý bệnh của CTSN
Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn
thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ
chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất
hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương
lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau. Tình trạng phù não sau
chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là

những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù
tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não
nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian
của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng
có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là
cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học
của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47].
Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn
thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa
thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường
gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương. Tổn
thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là
cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
[46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương
trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56].


6

1.1.3. Các rối loạn sau CTSN
CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều
tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị
khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có
chất lượng cuộc sống tốt hơn.
1.1.3.1. Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn.
Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm
trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,…
1.1.3.2. Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim
– nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa,

thân não, CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi …
1.1.3.3. Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN. Cần điều trị các
bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh,...
cần tránh làm bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là giai
đoạn chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh
nhân…
1.1.3.4. Rối loạn giấc ngủ
Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm
cảm, mỏi mệt, đau nhức…
1.1.3.5. Động kinh sau CTSN
Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu tụ trong não, dập não,
nhiều thương tổn trong não.
1.1.3.6. Thuyên tắc tĩnh mạch
Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (săn sóc đặc biệt), thở máy, tuổi
trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương chậu, xương đùi.
1.1.3.7. Co cứng


7

Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng. Phục hồi chức
năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co
cứng.
1.1.3.8. Nuốt khó
Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương tổn sọ não
nặng, rối loạn nhận thức, thở máy. 90% trường hợp hồi phục trong vòng 06
tháng sau chấn thương.
1.1.3.9. Rối loạn dinh dƣỡng
Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa đạm tăng kéo dài sẽ làm
teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch..

1.1.3.10. Trầm cảm
Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,.. Tổn thương
thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não.
1.1.3.11. Rối loạn đi tiêu
Liên quan đến rối loạn nhận thức và đặc biệt khi có thương tổn vùng
thùy trán. Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt tháo.
1.1.3.12. Rối loạn đi tiểu
Thường gặp giai đoạn đầu ở bệnh nhân CTSN nặng do bàng quang mất
trương lực, có thể đi kèm với thương tổn vùng khung chậu, cột sống.
1.1.3.13. Nhức đầu
Thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu trước đó; nhức
đầu sau CTSN thường xuất hiện hai tuần sau CTSN và giảm dần sau 2 tháng,
tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng.
Các biến chứng không chỉ xảy ra tức thì sau chấn thương mà còn tiếp tục
tồn tại nhiều tháng sau hoặc trở nên mạn tính. Ngoài ra người bệnh còn có các
vấn đề về tâm lý ở các mức độ khác nhau.


8

Ngoài ra, ngày nay chấn thương sọ não được xem là nguyên nhân hàng
đầu của suy tuyến yên. Suy tuyến yên sau CTSN không còn hiếm gặp mà rất
phổ biến, với tỷ lệ khá cao [88]. Với số lượng lớn bệnh nhân bị chấn thương
sọ não hằng năm, chấn thương sọ não đã trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng
đồng đòi hỏi phải có những chiến lược hữu hiệu để cải thiện tỷ lệ tử vong,
nâng cao chất lượng cuộc sống và và giảm thiểu tàn tật.
1.2. TỔNG QUAN SUY TH Y TRƢỚC TUYẾN YÊN
Suy tuyến yên có thể do tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng hạ đồi.
Điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng của
tuyến yên, bệnh lý nền, vị trí tổn thương tại trục hạ đồi-tuyến yên.

1.2.1. Nguyên nhân suy tuyến yên
Từ lâu, nguyên nhân suy tuyến yên được xác định là u tuyến yên
(61%), các nguyên nhân không liên quan đến tổn thương tuyến yên (9%),
nhóm không liên quan đến ung thư (30%) bao gồm cả 11% vô căn. Gần đây
các nguyên nhân khác được xác định như: chấn thương sọ não, xuất huyết
dưới nhện, nhồi máu não, phẫu thuật thần kinh và xạ trị não. Hiện nay chấn
thương sọ não được xếp là nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên và số
người bị chấn thương sọ não rất nhiều, nhất là ở các nước đang phát triển
[87],[90].


9

Bảng 1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên. Nguồn: The pituitary, third
edition. Academic Press is an imprint of Elsevier, pp 338 – 368 (2011)[90]
Nguyên nhân suy tuyến yên
Tổn thương não

Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, phẫu thuật
thần kinh, xạ trị, nhồi máu não

U tuyến yên

Adenoma, u khác

U ngoài tuyến

U sọ hầu, u màng não, u thần kinh đệm, u di căn…

yên

Nhiễm trùng

Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não

Nhồi máu

Đột quỵ tuyến yên, Hội chứng Sheehan

Tự miễn

Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào

Thâm nhiễm

Bệnh Sarcoidosis, bệnh Hemochromatosis, bệnh tổ chức
bào

Hố yên rỗng (empty sella)
Bất sản hay thiểu sản tuyến yên
Bất thường gen
Vô căn

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh suy tuyến yên
Cơ chế bệnh sinh của suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân gây
bệnh. Đối với u não, cơ chế đè ép mạch máu tuyến yên và cuống tuyến yên
dẫn đến thiếu máu nuôi một phần hay hoàn toàn tuyến yên. Ngoài ra u tuyến
yên hay hạ đồi có kích thước lớn còn gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến thiếu
máu nuôi tuyến yên và cuống tuyến yên [60],[90]:

10

1.2.2.1. Khối u
Các khối u của hệ thần kinh trung ương: u màng não, u thần kinh đệm
dây thần kinh thị, nang Rathke, nang màng nhện, bướu tế bào mầm, u màng
não.... chèn ép gây giảm tiết hoc mon vùng hạ đồi, tuyến yên [2]. Các dị tật ở
vùng hạ đồi-tuyến yên như: thoát vị não, túi phình động mạch cảnh cạnh hố
yên cũng gây suy tuyến yên.
U tuyến yên được xem là u nội sọ thường gặp nhất, chiếm 10,7% các
khối u nguyên phát của thần kinh trung ương. U được chia theo kích thước: u
tuyến yên kích thước lớn (macroadenoma) khi đường kính u ≥ 10mm và u
tuyến yên kích thước nhỏ (microadeoma) khi đường kính u < 10 mm và phân
chia theo chức năng: khối u có tiết các hoc mon hay không. Trong số các u
tuyến yên thì adenoma là loại thường gặp nhất, với tỷ lệ 1 – 35% qua các
nghiên cứu tử thiết và 1 – 40% qua các nghiên cứu khảo sát bằng MRI. Tần
suất của macroadenoma vào khoảng 0,16 - 0,2% [43],[90].
1.2.2.2. Nhồi máu tuyến yên
Đã được biết từ lâu, nhồi máu tuyến yên là một trong các nguyên nhân
gây suy tuyến yên. Cơ chế gây thiếu máu tuyến yên là do co thắt động mạch,
hạ huyết áp gây tổn thương thuỳ trước tuyến yên. Trong thai kỳ, tuyến yên phì
đại để đáp ứng nhu cầu cơ thể nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu, oxy.
Mức độ tổn thương tại tuyến yên quyết định sự xuất hiện nhanh hay chậm,
cũng như mức độ suy giảm chức năng tuyến yên. Tuyến yên có dự trữ hoc
mon lớn, nên chỉ khi nào hơn 70% hoc mon dự trữ thiếu hụt thì triệu chứng
lâm sàng mới biểu hiện r . Trong hội chứng Sheehan thì triệu chứng khởi đầu
thường là không tiết sữa sau khi sinh, vô kinh thứ phát. Triệu chứng nhiều khi
nhẹ, dễ bị bỏ qua, chẩn đoán thường muộn, kéo dài nhiều năm sau với đầy đủ
các triệu chứng suy sinh dục, suy giáp, suy thượng thận [2].

11

1.2.2.3. Miễn dịch
Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào dẫn tới suy tuyến yên xảy ra ở
phụ nữ mang thai hoặc sau khi sinh. Tuyến yên bị thâm nhiễm bởi các tế bào
lympho, tương bào do cơ chế tự miễn dẫn tới sự phá huỷ các tế bào của thùy
trước tuyến yên. Quá trình tự miễn ở đây cũng giống như trong các trường
hợp bệnh tự miễn khác của tuyến giáp, thượng thận... Khoảng 50% bệnh nhân
có các bệnh tự miễn khác kèm theo, tự kháng thể kháng tuyến yên cũng được
phát hiện trong nhiều trường hợp [2].
1.2.2.4. Tổn thƣơng tuyến yên do điều trị
Thường xảy ra sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên, hạ đồi. Suy
tuyến yên trong các trường hợp này thường tiến triển âm thầm và là hậu quả
của tổn thương cả hạ đồi và tuyến yên. Xạ trị làm phá hủy mô tuyến yên – hạ
đồi, mức độ phá hủy tùy thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm với phóng xạ.
Các tế bào tiết hoc mon tăng trưởng somatotrop là tế bào dễ bị ảnh hưởng
nhất bởi tia xạ, kế đến là tế bào tiết hoc mon hướng sinh dục gonadotrop, tế
bào tiết hoc mon hướng tuyến giáp thyrotrop và sau cùng là tế bào tiết hoc
mon hướng thượng thận corticotrop [95]. Tác giả Littley nghiên cứu các
trường hợp adenoma tuyến yên sau xạ trị [65]. Kết quả cho thấy 100% trường
hợp bị thiếu GH sau xạ trị 5 năm, tỷ lệ tương tự với thiếu hoc mon sinh dục,
ACTH và TSH lần lượt là 57%, 61% và 27,5%.
Đối với các trường hợp u sọ hầu, tỷ lệ thiếu hụt GH, hoc mon sinh dục,
ACTH và TSH 5 năm sau xạ trị lần lượt là 63,5%, 31%, 27% và 15% [64].
1.2.2.5. Vô căn:
Một số ca suy tuyến yên không tìm được nguyên nhân. Suy tuyến yên
có thể là toàn bộ hay đơn độc một loại hoc mon nào đó của thuỳ trước tuyến
yên. Đặc điểm là bệnh có tính chất gia đình, không liên quan kích thước hố
yên. Di truyền theo nhiễm sắc thể thường hay theo giới tính đều có thể gặp[2].

12

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của suy thùy trƣớc tuyến yên
Bao gồm nhóm các triệu chứng của bệnh nền hay nguyên nhân gây suy
tuyến yên như u vùng tuyến yên hạ đồi có thể gây giảm thị lực, đau đầu… và
nhóm các triệu chứng của hoc mon tuyến yên thiếu hụt [60], [90].
1.2.3.1. Suy giáp thứ phát (thiếu hụt TSH)
Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp thứ phát cũng tương tự như suy
giáp nguyên phát, bao gồm các triệu chứng giảm chuyển hóa chung toàn cơ
thể, nhưng ít nghiêm trọng hơn, triệu chứng âm tính trong suy giáp thứ phát là
phù niêm. Ngoại trừ do chấn thương sọ não, suy giáp thứ phát thường xuất
hiện giai đoạn trễ sau thiếu hụt các hoc mon khác như GH, sinh dục [90].
1.2.3.2. Suy thƣợng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH)
Thiếu hụt ACTH là dạng thiếu hụt nguy hiểm nhất trong số các hoc
mon thùy trước tuyến yên. Các triệu chứng của suy thượng thận như: mệt
mỏi, sụt cân, ngủ gà, đau bụng không đặc hiệu, hạ đường huyết, đau đầu, đổ
mồ hôi. Bệnh nhân có thể tụt huyết áp, hạ huyết áp tư thế. Suy thượng thận do
thiếu hụt ACTH không có triệu chứng xạm da như trong suy thượng thận
nguyên phát. Khi bệnh nhân bị bệnh nặng hay có stress, rất dễ dẫn đến cơn
suy thượng thận cấp với các biểu hiện hạ natri máu, tụt huyết áp và có thể đe
dọa tính mạng người bệnh. Bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát ít vào cơn
suy thượng thận cấp so với suy thượng thận nguyên phát do bệnh nhân vẫn
còn trục angiotensin – adosterone trong giới hạn bình thường [90].
1.2.3.3. Suy sinh dục thứ phát (thiếu hụt hoc mon hƣớng sinh dục)
Thiếu hụt hoc mon sinh dục có biểu hiện tùy thuộc vào giới tính và độ
tuổi bệnh nhân. Giai đoạn tuổi vị thành niên, trẻ dậy thì muộn hay không thể
dậy thì. Kích thước tinh hoàn thay đổi tùy theo mức độ thiếu hụt hoc mon
sinh dục, lông sinh dục có thể có nhưng rất thưa do còn nguồn androgen từ

13

thượng thận (trong trường hợp không thiếu ACTH). Ở nữ triệu chứng r rệt
với chậm phát triển ngực, vô kinh nguyên phát…
Khi thiếu hụt hoc mon sinh dục đơn thuần, chiều cao phát triển bình
thường trong giai đoạn thiếu niên nhưng chậm lại trong giai đoạn dậy thì.
Nam giới trưởng thành bị thiếu hoc mon sinh dục có chiều cao và thể trạng
bình thường, lông sinh dục thưa hay bị rụng dần, tinh hoàn giảm kích thước,
mềm, giảm hoạt động tình dục, vô sinh… Thiếu testosterone còn gây các triệu
chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, giảm sức cơ, giảm khả năng gắng sức,
giảm mật độ khoáng xương, loãng xương, tăng nguy cơ gãy xương [90].
Các triệu chứng suy sinh dục ở nam giới đa số không đặc hiệu và
thường tồn tại một thời gian dài trước khi được phát hiện. Ngược lại ở nữ
giới, suy sinh dục thường được phát hiện sớm ngay khi có triệu chứng thiểu
kinh hay vô kinh. Hơn nữa, các triệu chứng của thiếu hụt estrogen ở nữ giới
cũng r ràng hơn nam giới: khô niêm mạc âm đạo, đau khi giao hợp, ngực
kém phát triển… Lông sinh dục vẫn còn trừ khi có kèm theo thiếu hụt ACTH
gây thiếu androgen thượng thận [90].
1.2.3.4. Thiếu hụt GH
Triệu chứng lâm sàng của thiếu hụt GH tùy thuộc vào tuổi; trẻ sơ sinh
bị thiếu hụt GH sẽ bị hạ đường huyết và nguy cơ co giật cao. Ngoài ra trẻ còn
bị vàng da kéo dài, hạ thân nhiệt và tinh hoàn không phát triển ở bé nam [75].
Những bé vượt qua giai đoạn này sẽ đối mặt với nguy cơ chậm phát triển về
thể chất. Nhiều triệu chứng lâm sàng và các thay đổi bệnh lý trên đối tượng
người lớn bị thiếu hụt GH. Bệnh nhân bị giảm chất lượng cuộc sống, mệt m i,
thiếu năng lượng, thiếu ngủ [18],[51].
Khi bị thiếu hụt GH, sự chuyển hóa protein, mỡ và đường bị ảnh hưởng
[16]. Khối lượng cơ và mỡ bị giảm, gây béo phì trung tâm, tăng mỡ tạng
[17],[66]. Bệnh nhân còn bị đề kháng insulin, rối loạn mỡ máu, tăng LDL và

14

triglyceride trong khi HDL không đổi hay giảm nhẹ [15],[21],[27],[34]. Các
thay đổi khác như: nội mạc mạch cảnh dày lên, thay đổi nồng độ CRP và
interleukin [57],[68],[77]. Bệnh nhân bị thiếu hụt GH làm gia tăng nguy cơ tử
vong do tim mạch gấp hai lần [19],[20],[79],[94].
Thiếu GH làm giảm mật độ khoáng xương; thay đổi này tùy thuộc vào
tuổi và r ràng hơn ở người trẻ trưởng thành; sau 60 tuổi thiếu hụt GH không
làm giảm mật độ khoáng xương so với nhóm bình thường cùng độ tuổi, cùng
giới [50],[71]. Ngoài ra thiếu GH còn làm gia tăng gãy xương: nghiên cứu của
tác giả Rosen và cộng sự cho thấy nguy cơ gãy xương tăng gấp ba lần [80].
1.2.4. Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên
1.2.4.1. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng giáp (TSH)
Thiếu hụt TSH được xác định khi fT4 thấp và TSH thấp hoặc bình
thường kèm với các triệu chứng lâm sàng. Để chẩn đoán suy giáp do nguyên
nhân trung ương cần thiết phải đo cả TSH và fT4. Trong khi TSH có giá trị
cao trong chẩn đoán suy giáp nguyên phát, có thể chỉ đo TSH là đủ chẩn đoán
[60].
Nghiệm pháp TRH
Có tác dụng chẩn đoán phân biệt suy giáp do tuyến yên hay do hạ đồi.
Chế phẩm TRH không được thương mại hóa và hiện nay không còn được sử
dụng. Do xét nghiệm TSH và fT4, fT3 hiện nay rất nhạy nên đã thay thế vai
trò của nghiệm pháp TRH. Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách đo TSH,
fT4, fT3 trước và sau tiêm TRH. Nghiệm pháp này ngày nay hiếm được chỉ
định do không hiệu quả hơn đo tĩnh hoc mon giáp và TSH, nó chỉ có giá trị
trong trường hợp nồng độ TSH và fT4 trong giới hạn bình thường hoặc thấp
gặp ở những bệnh nhân mới bắt đầu suy tuyến yên. Nghiệm pháp kích thích
bằng TRH: chích TM 200 g TRH sẽ làm tăng TSH, nồng độ đạt tối đa sau

30 phút và trở về mức ban đầu sau 2 giờ [60].


15

1.2.4.2. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH)
Gồm 2 nhóm xét nghiệm: (1) Định lượng cortisol huyết tương buổi
sáng; (2) những nghiệm pháp động kích thích dùng các yếu tố kích thích tiết
cortisol như: nghiệm pháp ACTH (synacthen) liều cao 250 µg, nghiệm pháp
ACTH liều thấp 1µg, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, nghiệm pháp
metyrapone.
Cần đảm bảo bệnh nhân không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh khi
đo cortisol để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra.
Nói chung cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trước 24 - 48 giờ trước khi đo
cortisol máu.
a. Đo tĩnh nồng độ hoc mon
Xét nghiệm tĩnh cortisol có giá trị nhất vào thời điểm 7 – 9 giờ sáng vì
đây là thời điểm cortisol được tiết nhiều nhất trong ngày. Khi cortisol máu >
180 ng/mL (500 nmol/L) được xem là chức năng trục hạ đồi – tuyến yên –
thượng thận bình thường [74],[107]. Khi cortisol máu < 40 ng/mL (110
nmol/L) khả năng rất cao bị suy trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Khi
nồng độ cortisol máu giữa hai giá trị này cần phải làm nghiệm pháp kích thích
để đánh giá. Khi cortisol máu thấp, ACTH có nồng độ thấp hoặc bình thường
phù hợp với suy thượng thận thứ phát [60].
b. Nghiệm pháp hạ đƣờng huyết bằng insulin
Chỉ định: Đánh giá bất thường trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận.
Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được xem là tiêu chí vàng để đánh
giá chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trong trường hợp nghi
ngờ suy thượng thận, đặc biệt suy thượng thận thứ phát.
Cơ sở lý luận của nghiệm pháp: Khi bị stress hạ đường huyết, cơ thể

sẽ đáp ứng bằng cách tăng tiết nhiều hoc mon trong đó có ACTH và cortisol.


16

Vùng hạ đồi tiết CRH kích thích tuyến yên tiết nhiều ACTH và dẫn đến tăng
tiết nhiều cortisol từ lớp bó của vỏ thượng thận. Trong trường hợp tuyến yên
hoặc thượng thận bị tổn thương hay bệnh lý sẽ giảm tiết ACTH và cortisol.
Nếu có stress hạ đường huyết mà nồng độ ACTH, cortisol không tăng như
người bình thường được xem là suy thượng thận thứ phát. Nếu ACTH tăng
mà cortisol không tăng được xem là suy thượng thận nguyên phát [10],[12].
Cách thực hiện: Truyền tĩnh mạch insulin 0,1 U/kg, thử ĐH mỗi 0,5 –
1 giờ cho đến khi ĐH < 40 mg/dL, dùng liều insulin cao hơn trong trường hợp
đề kháng insulin hay có bệnh to đầu chi. Ở người mập có hội chứng Cushing,
to đầu chi liều là 0,2 đến 0,3 đơn vị / kg; ở người nghi có suy tuyến yên dùng
liều 0,05 đơn vị / kg [83].
Mẫu xét nghiệm: Trong lúc đang thực hiện nghiệm pháp, lấy máu đo
đường huyết mỗi 15 – 30 phút.
Tác dụng phụ và chống chỉ định :
Phải có bác sĩ theo d i sát tình trạng sinh hiệu, tri giác và đường huyết.
Sau 20 đến 30 phút truyền insulin, bệnh nhân thường có triệu chứng đổ mồ
hôi, nhức đầu, tim đập nhanh, cảm thấy yếu cơ... nếu có hạ đường huyết nặng
biểu hiện triệu chứng của hệ thần kinh trung ương phải tiêm mạch 25 - 50mL
glucose 50%. Thông thường nghiệm pháp này sẽ kết thúc bằng một bữa ăn
hoặc uống nước đường. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân > 60
tuổi, có nguy cơ động kinh, co giật, tiền căn chấn thương sọ não hay có bệnh
lý tim mạch.
Kết quả:
Khi ĐH < 40 mg/dL lấy máu đo cortisol và ACTH. Khi nồng độ
cortisol máu > 200 ng/mL được xem là đáp ứng bình thường [60],[83].