2 benh an khoa noi a word 2003

ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Lớp Y2011B – Nhóm 5
Nguyễn Lê Phương Hồng

KHOA NỘI A

BỆNH ÁN
I.

II.
III.

Hành Chính :
BN Nguyễn Thị Phục
Nữ
30 tuổi (1984)
Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ : Phạm Thế Hiển, phường 7, quận 8
Ngày nhập viện : 11h ngày 30/09/2014
Ngày làm Bệnh án : 4/10/2014
Lí do nhập viện: nổi mụn nước
Bệnh sử : Bệnh ngày thứ 3
N1 : BN sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, không vã mồ hôi,
không dùng thuốc hạ sốt.BN cảm giác ngứa rất nhiều ở vùng da đầu ( mặc dù BN vừa gội
đầu xong), đau khi nuốt. Lòng bàn tay (P) của BN xuất hiện 1 mụn nước nhỏ hỉnh
tròn,màu đỏ, trên viền da màu hồng,kích thước khoảng 1mm, chứa dịch trong, không đau,
không ngứa. Người mệt mỏi, ăn uống kém.
N2 : BN sốt cao liên tục, ( nhiệt độ đo tại nhà 39,80C),kèm lạnh run,vã mồ hôi,
BN có uống thuốc Paracetamol 3 lần/ngày, thì sốt giảm, 6 tiếng sau sốt lại. Mụn nước
nhỏ ở lòng bàn tay (P) tăng kích thước # 2mm, hóa dich đục, chưa vỡ.Bệnh nhân thấy
trên người xuất hiện thêm các mụn nước nhỏ,màu đỏ (tính chất tương tự mụn nước xuất

hiện lòng bàn tay phải ở N1),kích thước# 1-3mm ,đầu tiên xuất hiện ở mặt trong cẳng
tay, ngứa nhiều. Tới chiều cùng ngày, mụn nước có tính như trên nổi nhiều hơn ở mặt, rồi
từng đợt lan xuống ngực, lưng, bụng; ngứa nhiều tại vị trí mụn nước, không đau nhức.
N3: Các mụn nước cũ tăng kích thước, dịch hóa trắng đục, ngứa, đau nhức, không
vỡ, mụn nước mọc dày hơn ở 2 cánh tay, mặt và lưng, xuất hiện thêm vài mụn nước, màu
đỏ,khoảng 1-2 mm, dịch trong ở vùng bẹn và 2 bên đùi. BN thấy nuốt đau nhiều hơn. BN
vẫn còn sốt cao liên tục , t0 > 38 0C (đo tại nhà), có đáp ứng với thuốc hạ sốt.
Vì mụn nước nổi nhiều kèm ngứa, đau nhức  nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trong quá trình bệnh ở nhà, BN ho khan không liên tục, có cảm giác khó thở,
không chảy nước mũi, , không co giật. Tiêu tiểu bình thường, ăn uống kém.
Tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Mụn nước toàn thân, có mụn nước ở thành họng sau, ngứa.
Sốt nhẹ 38.5 độ.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đau.
Họng hơi đỏ.
Sinh hiệu:
M: 100 lần/phút
HA 110/70 mmHg
NT 28 lần/phút
NĐ 38.3 độ C


KHOA NỘI A

Tình trạng BN từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
BN giảm sốt, bớt ngứa
Sang thương mụn nước toàn thân, mụn nước cũ tăng kích thước, chứa dịch trắng
đục,một số mụn nước đã đóng mày, còn đau nhức.

N4: có vài bóng nước ở gò má bị vỡ, xuất hiện thêm mụn nước # 1- 2mm, chứa
dịch trong, ngứa ở bộ phận sinh dục
N5-N6 :Tiểu gắt, không buốt, nước tiểu vàng trong, không đục, không lẫn máu
BN còn ho khan, không liên tục, không khó thở, đau họng khi nuốt.
Bệnh nhân bị sốt liên tục dao động từ 38 – 38.5 độ.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
Lược qua các cơ quan :
Đầu: ngứa, đau nhưc vùng đầu – mặt
Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi
Tai: không ù tai, không đau, không giảm thính lực, không chảy dịch
Họng: nuốt đau, không khàn tiếng , không khạc đàm
Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi
Hô hấp: ho khan, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực, không tê đầu chi
Niệu: tiểu bình thường, không gắt buốt, ngứa bộ phận sinh dục.
Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy
Cơ xương khớp: không đau khớp, không mỏi cơ.

IV.

Dịch tễ học :
Dịch đang lưu hành ở địa phương : sốt xuất huyết
2 tuần trước, con trai 8 tuổi bị thủy đậu, đã điều trị, BN là người trưc tiếp tiếp xúc và chăm
sóc cho con.
Chưa chích ngừa thủy đậu.
Chưa từng bị thủy đậu trước đây

V.

Tiền căn :

Bản thân:

PARA = 2102
Con thứ 2 được 8 tháng tuổi, đang cho con bú
Nội khoa:
o Tăng huyết áp thai kì khi mang thai con đầu lòng


KHOA NỘI A

o Rối loạn lipid máu, gan nhiễm mỡ, 2 năm, đang điều trị
o Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, không dùng thuốc gì trong
khoảng 1-2 tuần nay
o Chưa bị sốt và nổi bóng nước tương tự trước đây
o Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
Gia đình: Chưa ghi nhận liên quan

VI.

Khám : khám lúc 7h30 ngày 6/10/2014
1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: M: 90 lần/phút
NT 20 lần/phút
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt tươi
Thể trạng trung bình. BMI : 22,37

HA 110/60 mmHg
NĐ 37.3 độ C

Kết mạc mắt không vàng.
Niêm mạc mắt hồng
Da nổi các mụn nước kích thước khác nhau, trên nền hồng ban, vài mụn
nước lõm ở giữa, hơi đục, mật độ trung bình, kích thước khoảng từ 0.5 – 1 cm, một
số mụn nước đã đóng mày; tập trung nhiều ở đầu mặt cổ, ngực, bụng và 2 chi trên,
cơ quan sinh dục, có vài mụn nước ở lòng bàn tay,không có ở lòng bàn chân.
Không phù.
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2) Hệ hô hấp :
Đường hô hấp trên
Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết
Khí quản: không lệch.
Phổi
Ngực cân đối . Không co kéo cơ hô hấp phụ. Không tuần hoàn bàng hệ.
Rung thanh đều 2 phế trường.
Gõ trong toàn phổi
Rì rào phế nang êm dịu. Không rale.


KHOA NỘI A

3) Hệ tuần hoàn :
Tim: Không ổ đập bất thường. Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái . T1 T2 rõ , không
tách đôi . Không âm thổi .
Mạch:
Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được
Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được.
4) Hệ tiêu hóa:
Khoang miệng: không chảy máu chân rang

Khám bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u. không dấu xuất
huyết dưới da.
Gõ trong toàn bụng
Không điểm đau khu trú,
Gan lách không sờ chạm.
5) Hệ tiết niệu – sinh dục :
Chạm thận : âm tính
Cầu bang quang : âm tính
6) Hệ thần kinh :
Cổ mềm, Kernig : âm tính
Không dấu thần kinh định vị
7) Hệ cơ – xương – khớp :
Khớp không sưng , không hạn chế vận động
8) Tai- mũi - họng
Họng đỏ, có vài mụn nước # 1 mm,ở vòm khẩu cái, đau khi nuốt.
Không sờ thấy hạch cổ sau

VII.

Tóm tắt bệnh án :







Bệnh nhân nữ,30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước , bệnh sử 3 ngày:
Sốt cao

Mụn nước dạng thủy đậu, toàn thân
Tiếp xúc với con trai bị thủy đậu, cách đây 2 tuần
Không co giật
Ho khan không liên tục, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu.
Chưa chích ngừa thủy đậu


KHOA NỘI A

 Chưa từng bị thủy đậu trước đây
 Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
 Không dùng thuốc gì trong 1 – 2 tuần gần đây
VIII.

Chẩn đoán sơ bộ :
Thủy đậu thể điển hình ,giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang
thương da.

IX.

Chẩn đoán phân biệt :
1. Dị ứng thuốc
2. Zona
3. Nhiễm Herpes Simplex Virus trên cơ địa eczema
4. Viêm da chốc lở

X.

Biện luận lạm sàng :
BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước, nghĩ đến các bệnh lý sau : thủy đậu; dị

ứng thuốc;
Zona;
Nhiễm Herpes Simplex Virus trên cơ địa eczema;
Tay chân
miệng; Viêm da chốc lở:
-

-

Nghĩ nhiều đến thủy đậu vì : về dịch tễ, BN chưa được chích
ngừa thủy đậu, cũng chưa bị thủy đậu lần nào; BN có yếu tố nguy cơ là tiếp xúc với
con trai bị thủy đậu cách đây 2 tuần. Hơn nữa ,trên da, có sang thương dạng nốt đậu
điển hình : nổi mụn nước thành từng đợt với kích thước khác nhau, mật độ trung bình,
trên nền hồng ban, nhanh chóng tăng kích thước và hóa đục trong vòng 24 giờ, ngứa,
đau rát; lúc đầu, sang thương tập trung nhiều ở đầu – mặt – ngực, sau lan xuống tay
chân, cơ quan sinh dục,…Nhiều loại sang thương cùng hiện diện: sẩn , mụn nước, mụn
mủ, đóng mày (chưa ghi nhận bệnh lý nào có hình thái giống vậy)  bệnh cảnh phù
hợp với thủy đậu giai đoạn toàn phát. Một số mụn nước trên da BN có xu hướng tăng
kích thước, hóa đục, đóng mày nên cần lưu ý theo dõi thường xuyên biến chứng bội
nhiễm sang thương da để xử trí kịp thời. BN có ho khan nhưng không nhiều, tình trạng
ho có thể do mụn nước dạng thủy đậu ở vùng hầu họng kích thích niêm mạc hô hấp
gây ho; BN cũng không đau ngực, không khó thở, trên lâm sàng chưa ghi nhận âm
thổi bệnh lý, tỉnh trạng sốt cũng đã giảm nhiều nên ít nghĩ tới biến chứng Viêm phổi
có ở BN.
Ít nghĩ tới Dị ứng thuốc vì :chưa ghi nhận ở BN tiền căn dị ứng
thuốc, dùng thuốc trong khoảng 1- 2 tuần gần đây. Hơn nữa, sang thương trên da do dị
ứng thuốc gây ra thường xuất hiện cùng một lúc, trước khi có cơn sốt, không ảnh
hưởng trên vùng da đầu. Các sang thương da do dị ứng thuốc gây ra thường thành từng
mảng, có dạng hình nhẫn,hình bia,..vùng da xung quanh thường sưng. Khi trước khi

KHOA NỘI A

xuất hiện sang thương, BN sẽ có các dấu hiệu tiền triệu như ngứa mắt, ngứa mũi, đau
nhức, rát , ở nơi sẽ nổi các sang thương da. BN có bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp
với Dị ứng thuốc nên ít nghĩ tới.
Ít nghĩ tới Zona vì tiền căn BN chưa tiêm ngừa thủy đậu cũng chưa bị thủy đậu
lần nào. Bệnh cảnh lâm sàng do Zona gây ra thường nhẹ chứ không rầm rộ như BN
này, các mụn nước thường ít và phân bố dọc theo dây thần kinh.
-

Sơ nhiễm Herpex Simplex Virus (HSV) trên cơ địa Eczema: bệnh nhân cũng
có sang thương mụn nước xuất hiện ở vùng họng, miệng, sốt. Tuy nhiên, sang thương
của Herpes thường khu trú mà không dày đặc khắp cơ thể như bệnh nhân, , kích thước
nhỏ hơn và mọc thành chùm trên một diện tích da đỏ, đau rát . Ngoài ra,các bóng nước
của HSV 1 thường xuất hiện trên cơ địa tổn thương da sẵn có như chàm, hoặc trên BN
bị stress, mệt mỏi lâu ngày,tạo điều kiện thuận lợi để HSV bùng phát gây bệnh, có xu
hướng tái đi tái lại nhiều lần trên cùng 1 vị trí, thường tập trung ở các nếp gấp da (khác
với BN) ít nghĩ tới chẩn đoán này.
Viêm da chốc lở :cũng nghĩ tới chẩn đoán này vì BN có các sang thương dạng
mụn nước nổi trên nền hồng ban, nhanh chóng hóa mủ rồi đóng mày, đau nhức. Tuy
nhiên ,Viêm da chốc lở thường xảy ra ở trẻ em do tình trạng thiếu vệ sinh, sốt cao,các
mụn nước thường có xu hướng gom lại rồi tiến triển ly tâm tạo thành hình đa cung đặc
trưng chứ không rải rác như Thủy đậu.

XI.

Tay chân miệng: BN có các mụn nước, ở tay – chân – miệng nhưng các sang
thương của BN chủ yếu tập trung ở đầu- mặt- ngực – lưng. Hơn nữa , sang thương
mụn nước do tay chân miệng thường phát triển hướng tâm,từ tay – chân lan đến ngực,

bụng, không hóa mủ, bệnh xảy ra ở trẻ em nhiều hơn người lớn  ít nghĩ tới
Đề nghị Cận lâm sàng :
Thường quy: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, AST, ALT, Creatinin máu,
Glucose máu, ECG
Huyết thanh chẩn đoán : test ELISA tìm IgM antivaricelle - zona

XII.

Kết quả Cận lâm sàng :
1. Công thức máu
WBC

7,26 K/µl

Neu

3,44 K/µl

% Neu 47.3% (49 – 65.5)
Lym

2,49K/µl


KHOA NỘI A

%Lym

34.4%

Mono

1,28 K/µl

% Mono

17,6%

RBC

5,57 T/L

Hgb

13,5 g/l

Hct

41.2 %

MCV

74 fL

MCH

24.3 pg

MCHC

32,9

PLT

153 K/µl

MPV

5.29

2. TPTNT
UBG

normal

Glucose

normal

Ket

negative

Bilirubin

negative

Protein

negative

Nitrit

negative

pH

6

Ery

negative

SG

1000


KHOA NỘI A

Leu

negative

Asc

negative

3. Sinh hóa :
AST

40 U/L
ALT
92 U/L
GGT
146 U/L
Creatinin máu 48 umol/l
Glucose
5,67 mmol/l
Biện luận Cận lâm sàng :
Bạch cầu giảm chủ yếu ở dòng đa nhân trung tính và lympho. Số lượng lympho

XIII.

bào và Neu giảm trên bệnh nhân nhiễm siêu vi và có mụn nước ở da, có thể lý giải do sự
huy động lympho bào đến nơi có tổn thương da ở ngoại vi để giải quyết tình trạng viêm.
PLT giảm có thể do phản ứng miễn dịch của cơ thể, vô tình tạo tự kháng thể
kháng tiểu cầu, tình trạng có thể cãi thiện sau 1 tuần.
Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, có thể do
chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân thiếu sắt.
Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán xác định :
Thủy đậu giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang

XIV.

thương da
XV.
-

Hướng xử trí :

Thuốc chống virus: acyclovir, 800mg/lần x 5 lần/ngày
Kháng sinh dự phòng bội nhiễm sang thương da: Clindamycin 300mg/lần x 4 lần/ngày
Thuốc hạ sốt: Notalzin (Paracetamol) 325mg lần 2 viên x 3 lần/ngày
Thuốc giảm ngứa: kháng histamine H1: Chlopheniramin 4mg x 2 lần/ngày
Bôi thuốc kháng khuẩn tại chỗ: dung dịch Milian thoa lên sang thương (sáng – trưa –
chiều)
Dặn dò
• Khuyên bệnh nhân nên hạn chế (tốt nhất là không ) tiếp xúc với người trong gia
đình và những người xung quanh, không đến những nơi đông dân cư như chợ, cơ
quan,….để tránh lây lan, cho đến khi các nốt đậu đóng mày.
• Nên dùng riêng đồ cá nhân
• Dặn bệnh nhân không được gãi làm mụn nước bị vỡ, vì dễ gây bội nhiễm, tăng

-

nguy cơ lây lan
Phòng ngừa bội nhiễm: vệ sinh cá nhân
• cắt móng tay, mặc quần áo thoáng mát, sạch.


KHOA NỘI A

• Làm sạch da, tắm rửa hàng ngày bằng dung dịch sát trùng, tắm rửa nhẹ nhàng để
tránh mụn nước bị vỡ ra; nếu mụn nươc bị vỡ, nên bôi thuốc xanh Methylen sớm để

-

-

tránh nhiễm trùng, nhanh liền sẹo; thay quần áo hàng ngày

• Tránh gió
Về dinh dưỡng :
• Bổ sung lượng nước đầy đủ cho cơ thể
• Ăn hoặc uống thêm nước giàu vitamin C như cam, chanh,…để tăng cường sức đề
•

kháng
Vì BN có sang thương mụn nước ở hầu họng, nên BN nên ăn các thức ăn dễ tiêu

•

như cháo,…
BN nên tránh ăn các thức ăn,nước uống dễ gây dị ứng như : thịt gà, thịt bò, đồ

biển, rượu – bia…các loaị gia vị có tính kích ứng cao như ớt, hạt tiêu
Về tiêm ngừa :
• Miễn dịch trong thủy đậu thường bền vững, sau khi nhiễm lần đầu, hiếm khi
nhiễm lại lần 2. Và nếu có, thường nhẹ xuất hiện dưới dạng Zona, nên bệnh
không nhất thiết phải tiêm ngừa . Tuy nhiên , bệnh nhân vẫn có thể tiêm ngừa
•

lại, thời gian tiêm vacxin phụ thuộc vào khuyến cáo của nhà sản xuất.
Thủy đậu không còn khả năng lây lan khi tất cả các mụn mủ đã đóng mày, và tình

•

trạng của bệnh nhân ổn định trên Lâm sàng
Người trong gia đình không nên tiếp xúc, lại gần hay dùng chung đồ với bệnh

•

nhân thùy đậu.
Nếu đã tiếp xúc, người nhà bệnh nhân cần tiêm vaxcin tạo miễn dịch thụ động.
 Với người khỏe mạnh, miễn dịch bình thường, > 12 tháng: trong vòng
72 giờ sau khi tiếp xúc, tuy nhiên, càng sớm càng tốt
 Tạo miễn dịch thụ động : VZIG, càng sớm càng tốt cho các đối tượng
suy giam miễn dịch, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu, tiếp
•

xúc với thủy đậu hoặc nhưng chưa được chủng ngừa.
Người nhà BN có thể uống ACYCLOVIR để dự phòng, liều 800mg/lần * 5

•

lần/ngày trong vòng 14 ngày.
Dặn NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN nếu thấy trong người mệt mỏi, chán
ăn, sốt , đau họng và xuất hiện những mụn nước màu nhỏ ở họng, mặt,
cổ, ngực,tay….thì nên đến ngay cơ sở y tế để được điều trị sớm, tránh

•

được các biến chứng
BN không nên cho con bú cho đến khi bệnh đã khỏi hoàn toàn hoặc ít
nhất, khi tất cả các mụn nước đã đóng mày