BỆNH án NHIỄM VA

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÁNH
Họ & tên: Nguyễn Thị Sang
Giới tính: nữ
Tuổi: 64 tuổi (1945)
Địa chỉ: Bến Vân Đồn, phường 4, quận 4
Nghề nghiệp: già
Ngày nhập viện: 16h10’ 30/10/14
Ngày làm bệnh án: 20h 30/10/14

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + lơ mơ
III. BỆNH SỬ: ngày 7 (hỏi bệnh cháu bệnh nhân, không ở gần thường xuyên)
Ngày 1- ngày 4: bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ, liên tục, đau đầu nhiều, ăn
uống kém, không nôn ói, không co giật, vẫn tỉnh táo, không yếu liệt chi→tự mua
thuốc uống nhưng không khỏi.
Ngày 5- ngày 6: bệnh nhân còn sốt + đau đầu ngày càng tăng, than mệt nhiều, ói
sau ăn, thức ăn cũ, lượng ít, không co giật, không yếu liệt chi, vẫn tỉnh táo→nhập
BV quận 4→chẩn đoán & điều trị không rõ, còn sốt + đau đầu nhiều, tri giác diễn
tiến xấu: kích động, bứt rứt→chuyển bệnh viện An Bình
Ngày 7: Bệnh nhân lơ mơ, được chọc dò dịch não tủy, ∆viêm màng não mủ,
chuyển bệnh viện Nhiệt Đới
Tuyến trước: ∆: viêm màng não mủ
Dịch não tủy: BC (3594 tb/mm3), Đa nhân 70%, Glucose 2.82 mmol/l,
Protein 0.6 g/l, hồng cầu 62, Glucose máu lúc chọc dò 10.77 mml/L
Đã dùng ceftriaxone
Tình trạng lơ mơ
HA 120/60 mmHg

Nhiệt độ 40oC
CT-scan: chưa ghi nhận bất thường
Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám.


Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ
Sinh hiệu Mạch: 96 lần/phút
Nhiệt độ: 38 oC
Nhịp thở: 26 lần/phút
Đã được chọc DNT

HA: 132/66 mmHg

IV. TIỀN CĂN
1.

Bản thân:

Chưa tiền căn tai biến mạch máu não, không mắc các bệnh mạn tính.
Không tiền căn cắt lách. Chưa ghi nhận bệnh lý cột sống cổ
Không ghi nhận tiền căn chấn thương sọ não trước đây.
Không ghi nhận tình trạng chảy mũi nước trong.
Không tiền căn lao hay tiếp xúc với người bệnh lao
Không làm việc tiếp xúc với heo.
Không ăn rau sống.
Dùng nước máy.
Không đi vùng rừng biển trong 6 tháng gần nhất.
Không tiền căn truyền máu hay tiêm chích ma túy.
2.

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền và máu.

V. DỊCH TỂ:
Bệnh đang lưu hành: sốt xuất huyết, sốt rét.
Sống ở quận 4, TPHCM từ nhỏ.
Xung quanh nhà chưa ghi nhận trường hợp mắc bệnh tương tự

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tổng trạng: trung bình.
Da: không ngứa.
Đầu: nhức đầu nhiều.
Mắt: không đay hay chảy nước mắt
Tai: thính lực tốt, không đau tai hay ù tai
Mũi – Xoang: không chảy nước mũi


7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Miệng – Họng: không đau họng, không ho
Cổ: không đau vùng cổ
Ngực: không đau ngực
Hô hấp: không ho, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
Tiêu hóa: nôn ói sau ăn, không nôn vọt, ăn ít
Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
Sản – phụ khoa: mãn kinh
Cơ – xương – khớp: không đau khớp, không đau cơ, vận động bình thường
Mạch máu ngoại biên: không tê tay chân.
Tâm thần kinh: bệnh nhân lơ mơ.
Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều
Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII. KHÁM
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.

Sinh hiệu:
Mạch: 96 lần/phút
Nhiệt độ: 38 oC HA: 132/66 mmHg Nhịp thở: 26
lần/phút
Cân nặng: 75 kg Chiều cao: 1,7cm
Tổng trạng – tri giác:
Quan sát toàn trạng:
Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ
Tổng trạng trung bình, dinh dưỡng tốt
CRT < 2s
Không phù, không dấu mất nước, không dấu xuất huyết.
Không có vết thương hay vết mổ cũ
Da
Da hồng, vài mảng bầm ở tay & chân, không hoại tử trung tâm.
Không hồng ban-tử ban.
Hạch ngoại biên
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Đầu: Không trầy xước, quanh môi không mụn mủ.
Mắt:
Đồng tử: 2mm
Phản xạ ánh sáng tốt. Cử động mắt bình thường.
Không sụp mi.
Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng.

Soi đáy mắt: không phù gai thị
Tai: Không rỉ dịch
Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường
Miệng và họng:
Họng hạch, amiđan không sưng.


10.
11.

12.

13.

14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi sạch.
Cổ
Cồ mềm, tuyến giáp không to.
Tĩnh mạch cổ không nổi
Lưng
Cột sống không gù vẹo
Không đau khi sờ cột sống hay cơ lưng

Cơ lưng vận động tốt
Ngực
Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
Âm phế bào đều 2 bên, thở êm.
Không gõ đục, rung thanh đều 2 bên, không rales.
Tim
Không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái
T1, T2 đều rõ, tần số 116 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý
Vú
Không có khối u, không rỉ dịch bất thường
Bụng
Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Nhu đông ruột 2 lần /phút
Tứ chi
Không giới hạn vận động, không dị tật.
Khám trực tràng: Không thăm khám
Sinh dục: Không thăm khám
Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị
Khám thần kinh:
Cổ gượng. Kernig(), Brudzinki()
Không dấu thần kinh định vị.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, nhập viện vì sốt + lơ mơ, có các vấn đề sau:
1.
Sốt
2.
Hội chứng màng não

3.
Rối loạn tri giác
4.
Không tiền căn bệnh nền nội khoa
5.
Không tiếp xúc với bệnh nhân lao, không làm nghề liên quan đến lợn,
không tiền căn CTSN.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ theo dõi viêm màng não mủ


X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Viêm não-màng não siêu vi
Lao màng não
Viêm màng não nấm
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan
Sốt rét thể não
Nhiễm trùng huyết

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì sốt, cao mạch nhanh, thở nhanh, nghĩ nhiều
bệnh cảnh nhiễm trùng. BN đau đầu nhiều, rối loạn tri giác, hội chứng màng
não→ một trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương. Bệnh sử 7 ngày, ta có 2

nhóm bệnh: cấp tính & bán cấp.
TBMMN ta loại vì tính chất sốt + nhức đầu không phù hợp, trên BN có TBMMN,
nhức đầu diễn ra rất dữ dội, đột ngột, bệnh tiến triển nhanh và thường không sốt
(nếu có sốt xuất hiện sau nhức đầu) và thường kèm theo tổn thương thần kinh định
vị tương ứng vị trí thiếu máu.
Khối choáng chỗ nội sọ: ta loại vì bệnh sử dài hơn và thường có dấu thần kinh
định triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, phù gai thị.
Bệnh nhân cũng không có xảy ra tai nạn va đập đầu trước đợt bệnh: loại CTSN.
Nhóm bệnh chuyển hóa: ta ít nghĩ vì BN không có bệnh nền như THA, ĐTĐ, xơ
gan, suy thận mạn, không dùng thuốc quá liều. Tuy nhiên bệnh nhân già sống một
mình không đi khám sức khỏe định kỳ có khả năng dinh dưỡng không tốt và có
các bệnh mạn tính nhưng chưa phát hiện→cần cận lâm sàng.
1.

Đối với bệnh cảnh cấp tính:
Viêm màng não mủ: BN có sốt + hội chứng màng não (nhức đầu, nôn ói, cổ
gượng dương tính)→ta nghĩ. Tuy nhiên bệnh nhân có thêm rối loạn tri giác,
có thể do nhiều ngày gây tổn tại não, nhưng chưa loại trừ viêm não-màng
não. Bệnh nhân già >50 tuổi, các tác nhân gây viêm màng não mủ thường
gặp là S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, S. suis. Không
có tiền căn tiếp xúc heo và ăn tiết canh, lâm sàng không giảm thính lực→ít
nghĩ do S. Suis, tuy nhiên không loại trừ vì tỉ lệ mắc S. suis cao ở Việt


Nam. Không tiền căn chấn thương sọ não và chảy mũi nước trong→ít nghĩ
do phế cầu. Không tử ban dạng bản đồ, bệnh diễn tiến từ từ, thời tiết, đang
mùa mưa→ít nghĩ do N. meningitidis nhưng không loại trừ. Việt Nam tỉ lệ
mắc Listeria rất ít nhưng không loại trừ vì L. monocytogenes có trong thức
ăn bơ sữa dễ mua ngày nay→cần cấy DNT
Viêm não-màng não: BN có sốt+nhức đầu, ói+rối loạn tri giác→ta nghĩ

viêm não + có dấu màng não: cổ gượng→viêm não-màng não. Nguyên
nhân thường do siêu vi. Các siêu vi thường gặp là HSV-1, VZV,
Enterovirus, Measles virus. Bệnh nhân không mất ngôn ngữ, không nổi
mụn Herpes quanh môi, trước nhập viện chưa ghi nhận tình trạng nhiễm
siêu vi khác→cần DNT để loại trừ
Sốt rét thể não: ít nghĩ vì không đi rừng biển, nhà ở không nằm trong vùng
sốt rét đang lưu hành, lâm sàng không thiếu máu, gan lách không to, tính
chất cơn sốt không điển hình, không co giật trước hôn mê→cần phết máu
ngoại vi do Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét.
Nhiễm trùng huyết: không có triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng nguyên phát,
bệnh nhân không có bệnh nền đi kèm như ĐTĐ hay bệnh gan thận, không
suy giảm miễn dịch, bệnh cảnh sốt 7 ngày + nhức đầu không diễn tiến cấp
tính, không biến chứng gan thận, tuy nhiên có hội chứng đáp ưng viêm toàn
thân và cơ địa già, và nếu có một bệnh lý nhiễm trùng TKTW cũng có thể
kèm theo vi trùng trong máu→không thể loại trừ vì tính chất nguy hiểm của
bệnh
2.

Đối với bệnh cảnh bán cấp:
Lao màng não: không ghi nhận tiền căn mắc lao, người nhà có bệnh lao hay
có tiếp xúc với người bệnh lao, triệu chứng cơ năng không ho đàm, không
triệu chứng lao chung, hạch ngoại vi không sờ chạm→ít gợi ý. Tuy nhiên
bệnh sử hơn 6 ngày và độ tuổi già, ở một mình, người Việt Nam tỉ lệ mắc
lao cao→chưa thể loại trừ, cần CTM và DNT
Viêm màng não nấm: bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch, không dùng
thuốc ung thư, không dùng corticoid, bệnh sử ngắn ngày, không bệnh lý
mạn tính→ít nghĩ


Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan→bệnh nhân sống thành thị, không ăn

rau sống ốc sống→ít nghĩ viêm não do kí sinh trùng

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1
2
3
4
5
6

7
8
9

Công thức máu: xem bạch cầu, EOS
Cấy máu tìm nguyên nhân nhiễm trùng
Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do vi trùng hay siêu vi
Ion đồ máu: điện giải trên BN có nôn ói
Đường máu: loạn trừ nguyên nhân chuyển hóa
Sinh hóa máu: chức năng gan thận cần thiết cho việc dùng kháng sinh
sau này
AST/ALT/GGT
Bilirubin TP/TT
Creatinin máu
Chọc dò tủy sống: xem sinh hóa, đếm tế bào, soi vi trùng nấm-kst, cấy
DNT
X-quang phổi thẳng: tìm ngõ vào nhiễm trùng
Siêu âm bụng tại giường: tìm ổ áp xe sâu

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1

CTM (30/10/14)
WBC

14.77

K/uL

NEU

88.1

%

13.01

K/uL

6.0

%

0.88

K/uL

4.7

%

0.69

K/uL

0

%

0.01

K/uL

0

%

0.01

K/uL

1.2

%

0.18

K/uL

LYM

MONO

EOS

BASO

LUC


2

RBC

5.43

M/uL

HGB

12.5

g/dl

HCT

38.6

%

MCV

71.1

fL

MCH

23.1

Pg

MCHC

32.5

g/dl

RDW

14.3

%

PLT

107

K/ul

Phết máu tìm KST sốt rét

ÂM TÍNH

Dịch não tủy
Dịch não tủy
Màu
Bạch cầu
Đa nhân
Đơn nhân
Eosin
Hồng cầu
Đa nhân
Đơn nhân
Eosin
Glucose
Protein
ClLactate
Vi sinh

3
4

19h 30/10/14
Vàng đục
1962
1500
430
32
5600

78
22
0
1.76 (ĐH lúc chọc 8.91)
2.401
118.9
13.25
Soi: trực trùng gram âm
Không thấy nấm
Không thấy trực trùng kháng acid-acool
Cấy: Listeria (+)

TB/mm3

%
Mmol/l
g/dl
Mmol/l
Mmol/l

Tính BC thực sự của DNT=BC/DNT-BC/chạm thương= 1962-15=1947
Glucose máu: 8.91 mml/L
Sinh hóa máu
AST/ALT 43/30 U/L
Urê 8.3 mml/L
Creatinin 69 µml/L
Bilirubin TP/ Bilirubin TT 17.7/12.6


5

6
7

Siêu âm bụng tại giường: gam nhiễm mỡ
X-quang phổi: bóng tim to, mờ nhẹ vùng cạnh rốn phổi và cạnh tim 2 bên
ECG: chưa ghi nhận bất thường, trục QRS lệch trái

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
1

CTM: BC tăng cao, đa nhân ưu thế 88%, lympho giảm nhẹ, EOS không
tăng→nghĩ trường hợp nhiễm trùng
2
Dịch não tủy:
EOS không tăng→loại viêm màng não tăng BC ái toan
Lactate>4.0 mmol/L→loại viêm MN/ viêm não siêu vi
Tế bào: tăng BC cao, đa nhân ưu thế.
Sinh hóa: đạm tăng cao, đường DNT/máu giảm nhiều
Vi sinh: soi thấy trực trùng gram âm, cấy listeria(+)
→viêm màng não mủ do Listeria
3
Đường máu tăng cao→cần làm then HbA1c
4
Chức năng thận bình thường
5
Men gan tăng nhẹ, Bilirubin TT tăng nhẹ
6
X-quang phổi chưa loại trừ viêm phổi
7
ECG chưa ghi nhận bất thường

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm màng não mủ do Listeria

XVI. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1.
2.
3.
4.
5.

Kháng sinh: ampicillin dùng với vancomycin hoặc aminoglycosid
Dexamethasone trước tiêm kháng sinh
Chọc dò DNT 48h sau kháng sinh, theo dõi lactate DNT
Theo dõi đường huyết tại giường trên BN dùng Dexamethasone và có rối
loạn dung nạp đường.
Theo dõi biến chứng