BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU, NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU
NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4


I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên: VÕ VĂN ANH TÚ

2.

Tuổi: 4 tuổi

3.

Giới: nam

4.

Nghề nghiệp: trẻ nhỏ

5.

Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, TP Huế

6.

Ngày vào viện: 12/8/2015

7.

Ngày làm bệnh án: 9/9/2015


II. BỆNH SỬ

1.
2.

Lý do vào viện: Phù toàn thân
Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức
độ ngày càng tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, và chưa có điều trị gì khi vào viện.


1.

Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng
Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau.

Mạch 105 lần /phút

Nhịp tim đều rõ

Nhiệt độ 37oC

Không ho, phổi thông khí tốt

Huyết áp: 100/70 mmHg

Bụng phù chướng, gan lách không lớn

Nhịp thở: 30l/phút

Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ

Chiều cao: 106cm

Không có dấu thần kinh khu trú

Cân nặng 20kg

CLS: tràn dịch màng bụng lượng ít
=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư
Các xét nghiện được chỉ định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID…


15/8

18h15: Phù 2 chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC. Đau toàn bụng, Blumberg (+). Bụng báng rốn đáy => Viêm phúc mạc trên hội chứng thận hư

Ceftriaxone, truyền Plasma tươi đông lạnh

23h: Giảm sốt, còn mệt, khó thở nhẹ, môi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng

Truyền dịch, Phenobarbital

Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul;

Albutein (17/8)

NEU: 87%; CRP: 13,6

28/8

15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu

Truyền dịch, chăm sóc cấp I

Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ, Refill < 2s, đi cầu phân xanh lỏng 3 lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm
dạ dày ruột cấp/HCTH
18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165 lần/phút, đau nhẹ vùng gan

⇒ TD Suy thượng thận cấp/HCTH

Ringer lactate, Hydrocortisol

18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55

Bù Na+

19h30: Na+: 120 mmol/l

29/8

Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng (-) , tiểu ít.

15h30: Na+ 119,8
Bù Na+, Ideos

30/8

16h30: Na+ 116

31/8

Bệnh ổn, chuyển về Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp

9/9

Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt, không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ được

Bù Na+, Ideos


III. TIỀN SỬ

1.

Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ, chưa mắc bệnh lý gì đặc hiệu. Không có tiền sử viêm họng,
viêm da. Không có tiền sử dị ứng. Không có tiền sử vàng mắt vàng da.

2.

Gia đình: Không mắc bệnh lý liên quan. Không có tiền sử dị ứng.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.

Toàn thân

Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da niêm mạc hồng

Mạch: 100 l/phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC

Không phù
Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Cân nặng: 15,5 kg


2. Cơ quan
a. Thận – Tiết niệu
Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng
Đốt nước tiểu +++
V = 1,5 l/24h
b. Tiêu hóa
Đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường
c. Hô hấp
Còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.
Lồng ngực di động theo nhịp thở.
Hai phổi thông khí tốt, không nghe rales.

d. Tuần hoàn
Không đau ngực. Mạch quay rõ. Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.
e. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
12/8

15/8

17/8

28/8

9/9

RBC

5,5

5,7

4,7

6,51

4,86

Hb

14,6

14,6

12,4

17

13,1

Hct

42,9

42,2

35

47,8

37,2

WBC

12

24,5

13,6

38,63

14,37

NEU

68%

87%

93%

28,7%

82%

PLT

409

537

266

738

425

13,6

69,1

0,1

CÔNG THỨC MÁU

CRP


SINH HÓA MÁU

12/8

15/8

24/8

28/8

30/8

9/9

Urea

4

6,7

Creatinin

43

39

Protein

36

38

50

Albumin

11

12

30

Cholesterol

14,21

22,61

Triglyceride

5,37

9,17

Na+

128

119

116

K+

4,6

4,7

4,2

Ca++

1,79

1,8

1,95

ASLO

8

36

Cortisol pm

444,9

10 TSNT
TPU

6,19

0,12

6,16

2,02

Protein

+++ 5.0

Neg

+++5.0

++1.0

VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm
sàng, em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:

• Dấu chứng phù:
Đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng (3 ngày tăng 3kg)
Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau
Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng ít (12/8)
Tràn dịch ổ bụng và màng phổi lượng ít (13/8)


• Dấu chứng nước tiểu:
- Nước tiểu vàng
- Đốt nước tiểu (+++)
- Có protein trong nước tiểu (6,19 ngày 12/8; 6,16 ngày 30/8; 2,02 ngày 9/9)
- Ery (+)
• Hội chứng thể dịch:
- Protein < 60 g/l
- Albumin < 30 g/l
- Cholesterol, Tiglyceride tăng


• Hội chứng nhiễm trùng:
-

Sốt 39oC, mệt mỏi

-

Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn

-

Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu thế (87%)

- CRP (69,1)
• Dấu chứng tiêu hóa:
-Đau bụng dữ dội ,nôn nhiều
-Đi cầu phân lỏng 3 lần /ngày
Dấu chứng có giá trị:

-

Blumberg (+)

-

Refill < 3s


Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định
Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp
2. Biện luận
Bệnh nhân có phù toàn, nhanh ,đột ngột tang 3 kg trong 3 ngày, phù trắng mềm ,ấn lõm không đau. Cận lâm sang có protein
niệu >50mg/kg/24h. Albumin máu giảm <25g/l ,có rối loạn chuyển hóa lipid
Nên e nghĩ bệnh nhân bị hội chứng thận hư
Ở bệnh nhân này có phù đột ngột , nhanh, đa màng, nước tiểu vàng, ery
+, protein niệu cao, albumin giảm nhiều, huyết áp trong giới hạn bình thường , hơn nữa bệnh nhân không có viêm họng ,da

trước đó, nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp


• Nguyên nhân: bệnh nhân và gia đình không có mắc các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa , nhiễm trùng, nhiễm độc…nên
em loại trừ hội chứng thận hư thứ phát ở bệnh nhân.
Đây là lần đầu tiên bệnh nhân mắc bệnh, bệnh nhân 4 tuổi nên em loại trừ hội chứng thận hư bẩm sinh và nghĩ nhiều đến
nguyên nhân tiên phát.
Phân loại: Em nghĩ bệnh nhân bị hội chứng thận hư đơn thuần vì không có tăng huyết áp , suy thận , đái máu.


• Biến chứng:
-Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ, dấu Blumberg (+), nên em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc.
Bệnh kèm :
Viêm dạ dày ruột cấp: Trong giai đoạn này bệnh đã ổn định rồi nên
em nghĩ có hai khả năng
-Tác dụng phụ của corticoid
-Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ở ngoài).

• Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn thuần biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định.
• Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp .


Câu hỏi:

• Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó đã ổn định.
• Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao.
• Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này.