BỆNH ÁN GIAO BAN - Phòng Nhi TIM MẠCH- BV Trung ương Huế

BỆNH ÁN GIAO BAN
Phòng Nhi TIM MẠCH
BV Trung ương Huế


I. Phần hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN ĐỨC MINH TRƯỜNG
2. Giới :
Nam
3. Tuổi:
6 tháng
4. Địa chỉ:
Trung Sơn, Gio Linh, Quảng Trị
5. Giường:
số 1- Phòng 305
6. Ngày vào viện:
15/ 08/ 2015
7. Ngày làm bệnh án:
02/09/2015


II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: ngất ( Bệnh viện đa khoa Đông
Hà chuyển viện với chẩn đoán Cơn tím / Tứ
chứng Fallot )
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 ngày,
trẻ bỏ bú, khóc ngất, tím da, niêm mạc (môi,
đầu chi, mặt) người nhà đưa trẻ vào nhập viện
Đông Hà thì được chẩn đoán Cơn Tím/ Tứ
chứng Fallot sau đó chuyển vào bệnh viện TW

Huế vào ngày 15/08/2015 tại khoa Nhi Tim
Mạch.


* Ghi nhận lúc vào khoa: (12h15 ngày 15/08/2015)
- Trẻ tỉnh táo, bú mẹ tốt
- Tím nhẹ môi và đầu chi
- Ho khan từng tiếng , họng đỏ
- Thở đều, không gắng sức
- Rì rào phế nang rõ, không ran
- Tim đều
- Mạch 120 lần/phút
- Nhiệt độ: 38˚C
- Nhịp thở: 34 lần/phút
- Cân nặng: 5,9 kg
- Bụng mềm


•Chẩn đoán tại bệnh phòng:
Viêm họng cấp/ Tứ chứng Fallot

* Được xử trí với các thuốc:
•Zinnat
•Propanolol
•Efferalgan


Diễn tiến tại bệnh phòng:
• 20h ngày 16/08 trẻ ăn vào nôn ra, bú sữa ít, vẻ
mệt

Nhiệt độ 37,5 0 C
Mạch 120 l/ph
Đã được xử trí với dd Glucose 5% 250ml + dd
NaCl 10% 30ml + dd KCl 10% 20ml truyền TM
• Từ ngày 17/08 đến ngày 02/09 trẻ ít ho, bú kém,
tím môi, đầu chi, tăng lên khi trẻ khóc, thỉnh
thoảng có sốt.

Các xét nghiệm đã được làm:
CTM, Sinh hóa máu, Siêu âm tim, X-quang


III. TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
- Mẹ sinh con lúc 25 tuổi, trong quá trình mang
thai không đi khám sàng lọc, không đau ốm gì.
- Trẻ sinh đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh thường, là
con đầu.
- Tiêm đủ vacxin.
- 1 tháng sau sinh có xuất hiện tím ở môi, đầu
chi, tím tăng lên khi khóc, mức độ tím ngày
càng tăng dần.
2/ Gia đình: Sống khỏe


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1/ Toàn thân:
• Trẻ tỉnh táo.
• Da đầu ngón tay, ngón chân, môi tím
• Không có ban xuất huyết hay hồng ban, không có ban

dạng nước.
• Không phù.
• Nhiệt độ: 37˚C.
• Tần số thở: 50 lần/phút.
• Nhịp tim: 125 lần/phút.
• Cân nặng: 6 kg.
• Trẻ chưa biết lật, chưa biết ngồi.


2/ Thăm khám cơ quan
2.1. Tuần hoàn:
- Không khó thở, không có dấu co kéo lồng
ngực.
- Không vã mồ hôi.
- Tím đầu chi, môi. Khi khóc, tím lan toàn thân.
- Mỏm tim ở gian sườn 6 đường trung đòn trái
- T1, T2 nghe rõ.
- Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim.


2.2. Tiêu hóa:
- Trẻ bú kém, nhưng có đỡ hơn mấy hôm
trước.
- Không nôn.
- Đi cầu phân lỏng, vàng, 3-4 lần/ngày
- Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn.


2.3. Hô hấp:
- Thở đều, không có phập phồng cánh mũi,

không thấy co kéo hõm ức.
- Các khoảng gian sườn không giãn rộng.
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không
biến dạng.
- Nghe phổi: hai phổi thông khí tốt, không
nghe âm bệnh lí.


2.4 Thận –tiết niệu

- Trẻ đi tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
2.5. Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường


V. Cận lâm sàng
1. Công thức máu


KẾT QUẢ 17/08/2015

KẾT QUẢ 02/09/2015

GIÁ TRỊ BIÌNH THƯỜNG

WBC

13,78

19,39

4-10

K/

NEU%

37,8

0,9

37,0 – 72,0

%

NEU#

5,2

0,16

1,50 - 7,00

K/

LYM%

46,2

73,2

20 - 50

%

LYM#

6,37

14,19

1,5 - 4,0

K/

EOS%

1,3

0,3

0,0 – 7,0

%

EOS#

0,18

0,06

0,0 – 0,5

K/

BASO%

0,4

0,04

0,0 – 2,5

BASO#

0,06

0,2

0,0 – 0,2

RBC

6,69

5,68

4,0 – 5,8

M/

HGB

8,9

9,6

13 – 17

G/dL

HCT

34,2

36,0

34 – 51

%

MCV

51,1

63,4

85 – 95

fL

MCH

13,3

16,9

28 – 32

Pg

MCHC

26,0

26,7

32 – 36

g/dl

37,7

11,6 – 14,8

%

RDW
RDW_SD

52,6

48,2

37,0 – 54,0

fL

RDW_CV

29,1

18,7

11,0 – 16,0

%

PLT

126

24

150 – 450

K/

2. Sinh hóa máu

CRP

17/08/2015

02/09/2015

Chỉ số
bình
thường

8,1

15,6

0,0 – 8,0

Đơn vị
Mg/L


3/ X-quang phổi:



•Nhận xét:
-Phim chụp thẳng, cường độ tia vừa phải.
- Chỉ số tim lồng ngực: # 52%.
- Vị thế tim: Bình thường.

- Quai ĐMC qua phải.
- Hẹp phễu ĐMP: lõm cung thứ 2 bên trái (dấu
hiệu nhát rìu).
- Thất phải phì đại làm mỏm tim hất lên trên cơ
hoành trái (Tim hình hia).
- 2 phế trường sáng.
- Không có tổn thương ở nhu mô và màng phổi,
không có tràn dịch, tràn khí màng phổi.


4/ Siêu âm tim
• Thông liên thất phần màng: kích thước lỗ thông
11mm, shunt phải trái
• Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%
• Hẹp đường ra thất phải: Hẹp tại van và vùng
phễu . Gradient qua van phổi: 45mmHg. Van
Động mạch phổi thiểu sản, kích thước vòng van
phổi 5mm, đường phổi hơi nhỏ. Kích thước thân
ĐMP 6mm, nhánh phải 5,5mm ; nhánh trái
5,2mm. (Zscore: -1)
• Collateral(+)


• Thất phải dày. Kích thước thất trái hơi nhỏ. KT
vòng van hai lá: 12mm (Zscore: -0,8)
• Hai ĐM vành ở vị trí bình thường
• Không có dịch màng tim. Quai ĐMC sang trái
• Chức năng tim bảo toàn

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1/ Tóm tắt:
Bệnh nhi, nam 6 tháng tuổi vào viện vì ngất, có tiền
sử phát hiện tím môi, đầu chi 1 tháng sau sinh và
tím tăng dần khi khóc, không vã mồ hôi, không khó
thở.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp
khai thác tiền sử bệnh sử em rút ra được các hội
chứng và dấu chứng sau:


1.1 Dấu chứng tim bẩm sinh
- Tím da, niêm mạc (môi, đầu chi) xuất hiện sau sinh
1 tháng
- Thổi tâm thu 3/6 vùng trước tim
- Chậm phát triển thể chất:

• Cân nặng lúc sinh: 2,8kg
• Cân nặng lúc thăm khám (6 tháng tuổi): 6kg
- Không hạn chế hoạt động: không bú ngắt quãng
- Không có thở nhanh thường xuyên, không viêm
phổi tái diễn
- Không vã nhiều mồ hôi


1.2. Hội chứng nhiễm trùng
-Sốt, họng đỏ
- CRP tăng :
•17/08/2015: 8,1 mg/L
•25/08/2015: 8,9 mg/L

•02/09/2015: 15,6 mg/L
-Bạch cầu tăng
• 17/08/2015: 13,78 K/µL
• 25/08/2015: 16,67 K/µL
• 31/08/2015: 13,67 K/µL
• 02/09/2015: 19,39 K/µL


1.3. Dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng
cầu nhỏ
- 17/08/2015: Hb = 8,9 g/dL, MCH = 13,3 pg,
MCV = 51,1 fL, MCHC = 26 g/dl
- 25/08/2015: Hb = 7,6 g/dl, MCV = 56,7 fL,
MCH = 14 pg, MCHC= 24,7 g/dl
- 31/08/2015: Hb= 9,7 g/dl, MCV= 61 fL,
MCH= 16,4 pg, MCHC 26,9 g/dl
- 02/09/2015: Hb = 9,6 g/dl, MCV= 63,4 fL,
MCH =16,9 pg, MCHC=26,7 g/dl
=> Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm


=> CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh chính: Viêm họng cấp
Bệnh kèm: Bệnh tim bẩm sinh có tím họ
Fallot