Bài giảng nhi khoa BỆNH RUBELLA 6 2014

BỆNH RUBELLA

ThsBs Nguyễn Văn Thường
Bv Xanh Pôn


Đại Cương
• Bệnh rubella còn gọi là bệnh sởi Đức, bởi do một BS người Đức
mô tả lần đầu tiên như một bệnh phân biệt với bệnh sởi.
• Là bệnh cấp tính do virus rubella gây ra
• - Biểu hiện lâm sàng gồm: Sốt, phát ban, nổi hạch gần giống
bệnh sởi nhẹ.
• Bệnh rubella thường ít gây hậu quả đáng kể trên lâm sàng.
• Tuy nhiên ở phụ nữ đang mang thai, đặc biệt vào nửa đầu thai
kỳ sẽ gây những hậu quả nặng nề như: Sảy thai, thai chết lưu,
hội chứng rubella bẩm sinh (Congenital rubella syndrome CRS).


Tác nhân gây bệnh
• Là virus rubella (họ Togaviridae, giống Rubivirus), có
quan hệ mật thiết với các Arbovirus nhóm A.
• Virus rubella chứa vật liệu di truyền là một sợi đơn,
dương ARN, có vỏ bọc. Virus có duy nhất một týp kháng
nguyên, không phản ứng chéo với các thành viên khác
trong họ Togavirus


Hình thể và cấu trúc vi rút rubella
.

Đặc điểm dịch tễ
• Cuối thế kỷ 19, bệnh rubella vẫn được coi là bệnh ít
quan trọng
• Năm 1941 Gregg phát hiện mối liên qua giữa bệnh
rubella ở người mẹ và một số loại dị tật bẩm sinh ở con.
• Trước khi có vaccin (trước năm1969) bệnh rubella
thường gặp vào mùa xuân ở học sinh 5-9 tuổi, chu kỳ
dịch 6-9 năm.
• Dịch nặng nhất ghi nhân tại Mỹ 1965 với với 12 tr ca
mắc và 20.000 ca CRS


Đặc điểm dịch tễ
• Virus rubella lây truyền qua giọt nước bọt từ đường hô hấp
của người mang mầm bệnh có hay ko có biểu hiện lâm sàng,
sự lây truyền cao nhất là khi phát ban, có thể xảy ra từ 10
ngày trước khi phát ban và sau khi phát ban 15 ngày.
• Dịch tiết đường hô hấp, nước tiểu nhũ nhi mắc bệnh rubella
bẩm sinh chứa một lượng lớn virus trong nhiều tháng (có thể
tới 24 tháng) đây là nguồn lây cho người chăm sóc trẻ.
• Những người tiêm vaccin phòng bệnh không thể truyền bệnh
dù có thể phân lập được virus từ hầu họng.


Sinh bệnh học
• Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, virus
tăng sinh trong tế bào thượng bì đường hô hấp và
hạch lympho vùng  vào máu, gây tình trạng nhiễm
virus huyết và có thể lây nhiễm vào bào thai trong
giai đoạn này. Giai đoạn này xảy ra 1 tuần trước phát

ban và kéo dài vài ngày sau phát ban.
• Phát ban liên quan đến đáp ứng miễn dịch, ban xuất
hiện khi kháng thể đặc hiệu xuất hiện, khi đó ko còn
sự hiện diện của virus trong máu.


Triệu chứng lâm sàng
• Bệnh rubella mắc phải thường rất nhẹ hoặc không có
triệu chứng, bệnh ở trẻ em thường nhẹ hơn ở người
lớn.
1.1 Thời kỳ ủ bệnh:
- Kéo dài 12-23 ngày, trung bình là 18 ngày. Bệnh nhân
chưa có triệu chứng.
1.2 Thời kỳ khởi phát:
- Kéo dài 1-5 ngày, trẻ em gần như ko có triệu chứng
trong giai đoạn này. Người lớn biểu hiện giống cúm:
Sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn vài ngày.


Triệu chứng lâm sàng
1.3 Thời kỳ toàn phát:
- Thường hay gặp các triệu chứng chính: Hạch to, phát ban và
sốt, đôi khi có lách to.
- Hạch to: Hạch sau tai, hạch cổ và hạch dưới chẩm, có thể
kéo dài vài tuần.
- Phát ban: Thường bắt đầu ở vùng mặt, lan dần xuống phần
dưới cơ thể, ban dạng dát sẩn, biến mất nhanh khi lan sang
vùng khác. Phát ban thường kéo dài 3-5 ngày, đôi khi kèm
chảy mũi, viêm kết mạc.

Triệu chứng lâm sàng
- Một số trường hợp có thể không phát ban.
- Một số có thể gặp dấu hiệu Forshheimer: Ban xuất
huyết trên khẩu cái mêm, tuy nhiên dấu hiệu này
không hoàn toàn đặc hiệu trong bệnh rubella.
1.4 Thời kỳ hồi phục:
- Ban biến mất dần theo trình tự mọc như khi xuất hiện,
có thể chóc vảy nhưng không tạo thành vết thâm
trong thời kỳ hồi phục,


Các biến chứng của bệnh rubella
• Không giống sởi: Biến chứng của bênh rubella thường ít
gặp.
1. Bội nhiễm vi trùng: Rất ít gặp.
2. Viêm khớp và đau khớp: Xảy ra ở khoảng 1/3 số phụ nữ
mắc bệnh. Viêm khớp xuất hiện khi phát ban, thường kéo
dài vài tuần, thường gặp ở khớp ngón tay, cổ tay, khớp
gối…
Viêm khớp mạn rất hiếm gặp.
Cơ chế chưa rõ, tuy nhiên có thể phân lập được virus
rubella tại dịch khớp viêm của người bị viêm khớp cấp


Các biến chứng của bệnh rubella
3. Xuất huyết do giảm tiểu cầu và tổn thương mạch
máu: Với tỷ lệ 1/3000 bệnh nhân, trẻ em gặp nhiều
hơn ở người lớn. Giảm TC có thể kéo dài vài tuần
hoặc vài tháng, có thể gây xuất huyết các cơ quan

quan trọng như mắt, thận, não.
4. Viêm não: Rất ít gặp, gặp ở người lớn nhiều hơn ở
trẻ em, tỷ lệ tử vong khoảng 20-50%, nhưng những
người sống sót thường ko có di chứng.
5. Viêm gan: Thường nhẹ và ít gặp


Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng
1. Dịch tễ:
- Có tiếp xúc với người bệnh bị nhiễm rubella hoặc
Sống hoặc đến từ vùng đang có dịch rubella.
2. Lâm sàng:
- Sốt thường sốt nhẹ từ 1-3 ngày.
- Phát ban, ban rát sẩn, mọc theo trình tự, ko để lại vết
thâm khi bay.
- Nổi hạch nhiều nơi.
- Đau mỏi người.


Chẩn đoán xác định
Dựa vào chẩn đoán ca lâm sàng và xét nghiệm
- Kháng thể kháng rubella IgM (+) (ELISA). IgM xuất hiện
4 ngày sau khi khởi ban, tồn tại từ 4-12 tuần. Trên 4 tuần
sau khi khởi ban việc phát hiện được IgM hay không tùy
thuộc vào độ nhạy của kỹ thuật chẩn đoán. Nếu xn 5 ngày
đầu âm tính có thể kiểm tra lại sau 1 tuần.
- Kháng thể kháng rubella IgG: Làm 2 lần cách nhau 1 tuần,
lần sau cao gấp 4 lần, có giá trị chẩn đoán.
- RT-PCR rubella (+) bệnh phẩm dịch hầu họng, máu, dịch
não tủy, nước ối…

Chẩn đoán phân biệt
1. Sởi: Có biểu hiện viêm long. Ban mọc và bay theo trình tự, khi bay
để lại vết thâm. Xn kháng thể kháng sởi IgM (+).
2. Sốt xuất huyết: Sốt cao đột ngột, đau đầu, đau mỏi toàn thân, da
xung huyết, ko phát ban, có thể coa dấu hiệu xuất huyết dưới da,
niêm mạc hoặc nội tạng. Xn BC giẩm, TC giảm, Hct có thể bt hoặc
tăng. XN NS1 hoặc kháng thển IgM sốt XH (+).
3. Sốt phát ban do virus khác: Adenovirus, coxackie…
4. Bệnh tinh hồng nhiệt (sốt phát ban do liên cầu).
5. Dị Ứng thuốc : Phát ban đa dạng, ngứa nhiều. Có thể kèm theo tổn
thương gan thận. Có tiền sử dùng thuốc trước khi có biểu hiện trên.


.

HỘI CHỨNG
RUBELLA BẨM SINH


DỊCH TỄ HỌC
• Không có sự thống nhất về tỷ lệ nhiễm của bào thai khi sản
phụ nhiễm rubella
• Theo Johnson (1979) tất cả các thai nhi bị nhiễm rubella khi
mẹ nhiễm rubella trong quí 1.
• Theo Pumper và Yamashiroya: Khi mẹ nhiễm rubella
– 8 tuần đầu thai kỳ: 50-80 % thai bị nhiễm rubella
– Quí 2 thai kỳ: 10-20% thai nhi bị lây nhiễm
– Quí 3: 6-10% thai nhi bị lây nhiễm

Tỷ lệ nhiễm Rubella ở Mỹ từ 1966-2002


SINH BỆNH HỌC
• Virus từ mẹ nhiễm rubella → bánh rau, tổn thương biểu
mô màng đệm, các mạch máu nhỏ → thai nhi → nằm
trong nhân các tế bào của các mô. Nguyên nhân gây tổn
thương tế bào và cơ quan trong bệnh rubella bẩm sinh
chưa được biết rõ. Các cơ chế được đề xuất gồm.
1. Tình trạng nhiễm rubella kéo dài gây ức chế khả năng
phân bào dẫn đến ức chế sự phát triển tế bào và làm
chậm phát triển cơ quan


SINH BỆNH HỌC
2. Sự nhiễm trùng gây viêm mạch máu bào thai và nhau

thai dẫn đến ức chế sự phát triển bào thai.
3. Sự hoại tử mô không kèm theo viêm hay tổn thương tạo
xơ gây tổn thương tế bào.
4. Nhiễm trùng nhiều loại tế bào khác nhau trong suốt thai
kỳ gây mất cân bằng trong sự phát triển và biệt hóa bào
thai dẫn đến bất thường trong sự tạo thành các cơ quan.
Nguyên bào sợi nhiễm rubella in vitro có thể tạo ra yếu
tố ức chế tăng trưởng và làm chậm sự phát triển bào
thai.

SINH BỆNH HỌC
5. Tổn thương nhiễm sắc thể.

6. Những bất thường của tế bào Lympho trong bệnh rubella
bẩm sinh có thể là yếu tố thúc đẩy tính tự miễn chuyên
biệt cơ quan.
Đến quý 2 của thai kỳ do bào thai bắt đầu tạo ra đáp ứng
miễn dịch độc lập và nhận được nhiều kháng thể truyền
từ mẹ do có biến đổi nhau thai. Do vậy dị tật bẩm sinh
giảm đi đáng kể nếu nhiễm rubella vào giai đoạn này.


TỶ LỆ CRS THEO TUẦN TUỔI THAI


LÂM SÀNG CRS (2)
• Khuyết tật về mắt:
- Mức độ nhẹ: một mắt hoặc 2 mắt: Mắt bé, lác trong,
rung giật nhãn cầu, sụp mi.
- Mức độ trung bình: đục thuỷ tinh thể* 1 bên, tăng
nhãn áp và lác mức độ trung bình
- Nặng: đục thuỷ tinh thể 2 bên, tăng nhãn áp và lác
nặng
- Bệnh võng mạc Rubella*


LÂM SÀNG CRS (3)
• Khuyết tật về tai
61% trẻ điếc bẩm sinh 6 tháng – 7 tuổi do Rubella, bao
gồm:

- Tổn thương tai trong,
- Tổn thương tai giữa
- Khuyết tật tai ngoài


LÂM SÀNG CRS (4)
Khuyết tật về tim mạch
Thường gặp:
• Còn ống động mạch
• Teo động mạch phổi

Ít gặp
• Thông liên nhĩ
• Hẹp động mạch chủ
• Thông liên thất
• Viêm cơ tim