Giáo trình hóa sinh học miễn dịch trong lâm sàng phần 2

3.10.2. Điều trị bệnh đái tháo đờng
3.10.2.1. Mục đích của điều trị
- Mục tiêu chính của điều trị rất đơn giản, nhng thờng khó đạt đợc. Những mục tiêu cơ bản l:
+ Phục hồi v duy trì cân nặng lý tởng của cơ thể (so với chiều cao, tuổi, giới của bệnh nhân). Đối với trẻ
em, mục đích l tạo cho đứa trẻ phát triển, lớn lên bình thờng.
+ Điều chỉnh các quá trình chuyển hoá bất bình thờng chỉ bằng chế độ ăn,
hoặc vừa phối hợp chế độ ăn với các thuốc hạ glucose huyết.
+ Điều trị, đề phòng các biến chứng của đái tháo đờng gây nên.
- Đối với điều trị đái tháo đờng typ 2
+ Xuất phát từ những hiểu biết ngy cng rõ hơn về bệnh đái tháo đờng v các biến chứng của bệnh, mục
tiêu của điều trị đái tháo đờng typ 2 đã có những yêu cầu ton diện hơn.
+ Kiểm soát đờng huyết: đây l mục tiêu quan trọng hng đầu, nhng không phải l mục tiêu duy nhất,
vì đờng huyết tự nó không thể đại diện hết cho các rối loạn chuyển hoá trong bệnh đái tháo đờng.
+ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim v mạch máu. Vì các tổn thơng tim mạch ảnh hởng đến tiến triển
v tiên lợng bệnh đái tháo đờng. Trong điều trị cần quan tâm đến hạn chế tới mức thấp nhất các yếu tố nguy cơ
nh: tăng huyết áp, hút thuốc lá, lối sống kém vận động, cũng nh những yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo
đờng trong hội chứng X.
Cờng tiết insulin máu.
Tăng triglycerid máu.
Giảm HDL. Cholestorol
3.10.2.2. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn l một yếu tố rất quan trọng trong điều trị bệnh đái thái đờng ở bất kỳ tuổi no. Có thể chỉ
điều trị bằng chế độ ăn (nh trong thể dái tháo đờng nhẹ, đái tháo đờng tiềm tng, đái tháo đờng ẩn) hoặc kết
hợp với các thuốc hạ glucose huyết đối với các thể đái tháo đờng mức độ trung bình v nặng. Mục đích của điều
trị bằng chế độ ăn:
- Lm giảm đợc các triệu chứng lâm sng
- Giúp điều chỉnh lại các rối loạn chuyển hoá
- Phục hồi, duy trì khả năng lao động của ngời bệnh.
Chế độ ăn phải bảo đảm đầy đủ lợng protid, glucid, lipid cần thiết cho cơ thể, gần với hon cảnh sinh lý.
Glucose chiếm 50-60% số lợng calo chung của khẩu phần thức ăn, protid 16-20%, lipid 20-30%.
Để tính các thnh phần trong một khẩu ăn với tổng số calo l 2500 calo, tỷ lệ của protid: 16-20% glucid:

50-60%, lipid 24-30% tổng số calori, ta có thể tính nh sau:
- Biết rằng, cơ thể khi đốt cháy 1g protid hoặc glucid sẽ cung cấp cho cơ thể 4,1 calo năng lợng, đốt cháy
1g lipid cho 9,3 calo năng lợng.
2.500 x 60
Nh vậy số gam glucid cần thiết l: =
100
1500
1500 calo v mỗi khẩu phần sẽ l = 375g
4
Theo cách tính đó, tính số gam protid (15%):
2.500 x 60
= 400 calo v mỗi khẩu phần sẽ l
100
1500
= 100g


4
V lợng lipid l (25%)
2.500 x 25 600
= 600 calo = 67g
100 9
Tơng tự nh vậy ta có thể tính đợc bất cứ một khẩu phần ăn no. Các loại thực phẩm có thể thay thế
đợc cho nhau, tuỳ thuộc vo thnh phần protid, glucid, lipid trong chúng.
- Đối với bệnh nhân béo: tổng số calo từ 1500 - 1750 calo, trong đó glucid khoảng 150 - 120gm lipid: 50 60g, protid: 100 - 120g
Trong điều kiện hon ton nghỉ ngơi, yên tĩnh, 1kg cân nặng lý tởng phải đợc cấp 20 - 25calo. Lao
động, đi lại vừa phải cần 30 calo. Lao động nặng lm việc nhiều cần 35 calo.
Đối với bệnh nhân gầy: số lợng calo phải tăng lên hơn, với liều insulin thích hợp sẽ phục hồi lại đợc cân
nặng lý tởng. Tổng calo cần l 2500 - 3500.
Trong điều kiện hon ton nghỉ ngơi 1kg cân nặng lý tởng cần 35calo, khi vận động nhiều cần 40 50calo. Khi cân nặng đã trở lại bình thờng, cần giảm tổng số calo.

Thức ăn có xơ sợi loại không ho tan nh cellulose hoặc loại hemicellulose (25g/1000Kcal) có thể l
chậm hấp thụ đờng v mỡ v giảm tình trạng đờng sau khi ăn. Thức ăn có xơ sợi gồm: đậu, rau, thức ăn có chất
keo cám, có thể lm giảm đờng, đồng thời hạ cholesterol ton phần v lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL). Thức ăn
có sợi loại ho tan đợc nh gime pectin vỏ táo ở đậu giảm tranpsit dạ dy v ruột non nh thế sự hấp thụ glucose
nặng hơn v giảm tăng đờng máu.
- Các chất ngọt nhân tạo, có thể thay đờng trong nớc uống v một số thức ăn. Aspartan v Saccharin
giúp lm giảm lợng đờng huyết ở bệnh nhân đang dùng insulin hoặc thuốc hạ đờng huyết. Loại rợu có
đờng có thể lm tăng huyết. Rợu cũng lm tăng triglycerid cấp v mạn tính, lm rối loạn chuyển hoá sulfamid.
Những bệnh nhân có biến chứng thần kinh cng phải không uống rợu để tránh biến chứng ny nặng hơn.
Một số chỉ định cụ thể khi điều trị bằng chế độ ăn.
- Chỉ điều trị cho những thể đái tháo đờng cha có triệu chứng lâm sng (ẩn tiềm tng) hay thể đái tháo
đờng nhẹ trong điều kiện bình thờng không cần phải chỉ định điều trị bằng insulin hay các thuốc hạ glucose
huyết khác.
- Đối với những bệnh nhân đái tháo đờng mức độ trung bình hoặc nặng, phải vừa điều trị bằng chế độ ăn
kết hợp với thuốc hạ glucose huyết.
- Những bệnh nhân có cân nặng bình thờng, điều trị chỉ bằng chế độ ăn trong thời gian di không đợc
có những biểu hiện sau đây: sút cân, glucose trong máu phải luôn luôn ở mức "bình thờng". Nếu nh sau 10
ngy điều trị glucose máu vẫn cao, glucose niệu vẫn trên 1% thì phải chuyển sang điều trị kết hợp.
- Số lần ăn trong ngy: nên chia đều 4-5 lần.
3.10.2.3. Điều trị bằng insulin
Chỉ định
- Tất cả các loại insulin đều đợc dùng để điều trị cho tất cả các thể đái tháo đờng. Dùng đơn thuần, hoặc
phối hợp (với chế độ ăn, với các loại thuốc uống hạ glucose huyết).
- Chỉ định khi cấp cứu, tiền hôn mê, hôn mê do đái tháo đờng, hoặc trong tiền sử đã có hôn mê do tăng
glucose huyết.
- Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dỡng có các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo.
- Bệnh nhân có diễn biến bệnh không ổn định, glucose máu luôn luôn dao động.
- Chuẩn bị v trong thời gian can thiệp phẫu thuật.
- Những bệnh nhân có bệnh lý võng mạc mắt, rối loạn chức năng thận, có triệu chứng bệnh lý thần kinh
do đái tháo đờng, vữa xơ động mạch có biến chứng ở hai chi dới.

- Bệnh nhân có thai
Các loại insulin
Insulin từ ngoi đa vo lm giảm đờng huyết oả tất cả các typ đái tháo đờng. Tuy nhiên, các điều trị


insulin tối u l phân phối insulin lm thế no cho phù hợp với sinh lý, đó l điều kiện tốt nhất, nhng lại khó
nhất khi tiêm dới da hay truyền liên tục tĩnh mạch.
Các dạng thuốc insulin
- Insulin tác dụng nhanh: gồm insulin thờng (regular insulin) v insulin bán chậm (semilent insulin). Chỉ
có loại insulin thờng l có thể tiêm tĩnh mạch, cả hai loại có thể tiêm dới da.
+ Insulin thờng (regular insulin có thể tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Khi tiêm tĩnh
mạch, insulin tác dụng tối đa vo lúc 10-30 phút, v kéo di 1-2 giờ, thông thờng trong lâm sng khi truyền
insulin, ngời ta pha 100 đơn vị insulin với 500ml dung dịch NaCl 0,45% (tơng đơng 0,2 đơn vị trong 1ml dịch
hay 1 đơn vị / 5ml dịch). Giống nh nhiều loại peptid khác, insulin thờng dính vo chai đựng v dây truyền
plastic, do vậy, khi truyền cần bơm 50ml dung dịch qua dây truyền để tránh các chỗ dính đó. Tác dụng của
insulin truyền nhỏ giọt cũng kéo di 1-2 giờ sau khi ngừng truyền, liều thấp thì tác dụng ngắn hơn.
+ Insulin thờng tiêm bắp )IM regular insulin), tác dụng cao nhất lúc 30-60 phút sau khi tiêm ở bệnh nhân
chức năng tuần hon bình thờng v kéo di 2-4 giờ, tác dụng có thể thay đổi v thờng chậm ở những bệnh nhân
có huyết áp thấp.
+ Insulin thờng tiêm dới da (SC regular insulin) l loại đợc sử dụng phổ cập nhất, tác dụng cao nhất
lúc 2-6 giờ sau khi tiêm, kéo di 4-12 giờ.
Khi liều insulin tăng lên, động học hấp thụ (absorption kinetis) của thuốc bị ảnh hởng, hiệu lực đỉnh
mạnh hơn, thời gian tác dụng của thuốc kéo di hơn khi dùng liều lớn hơn.
- Insulin tác dụng trung gian (intermediate acting insulin) gồm Neutral Protamin Hagedorn (NPH) v
insulin chậm (xem bảng 7.11). Insulin ny, sau khi tiêm dới da vo buổi sáng, tác dụng sẽ kéo di suốt ngy,
theo một đờng giảm dần cao nhất lúc 6-16 giờ sau khi tiêm sau đó giảm dần về nồng độ cũng nh tác dụng của
thuốc, cũng nh loại insulin thờng, dợc động học của thuốc phụ thuộc vo liều lợng thuốc.
Bảng. Dợc động học của insulin sau khi tiêm dới da
Loại insulin

Bắt đầu tác dụng
(giờ)

Tác dụng
đỉnh

Thời
gian tác
dụng

- Loại thờng

0,25-1,0

2-6

4-12

- Bán chậm

0,5-1,0

3-10

8-18

- NPH

1,5-4,0

6-16

14-28

- Chậm

1,0-4,0

6-16

14-28

- Insulin siêu chậm (ngời)

3-8

4-10

9-36

- Insulin siêu chậm (bò)

3-8

8-28

24-40

- Protamin zinc insulin (PZI)

3-8

14-26

24-40

Tác dụng nhanh

Tác dụng trung gian

Tác dụng siêu chậm

Ghi chú: Biến đổi về dợc động học của các loại insulin liên quan đến cá thể từng bệnh nhân, thnh phần
loi của insulin (từ bò, ngời...) v liều dùng. Insulin ngời tác dụng đỉnh nhanh hơn nhng lại ngắn hơn insulin
bò hoặc lợn, liều cao thì tác dụng đỉnh cũng cao hơn v thời gian tác dụng di hơn, khi có suy thận, tác dụng của
insulin cũng kéo di hơn.
- Insulin tác dụng siêu chậm: gồm loại siêu chậm từ ngời v siêu chậm từ bò v protamin zinc insulin
(PZI), thuốc đợc chỉ định để hằng định nồng độ insulin trong máu khi tiêm hng ngy hoặc tiêm ngy hai lần.
- Insulin theo loài (species composition): insulin từ bò, lợn v ngời khác nhau ở thnh phần các acid
amin. Dợc động học cũng có thể khác nhau,
Insulin ngời thờng hấp thu nhanh hơn, tác dụng đỉnh sớm hơn v thời gian tác dụng ngắn hơn. Khi thay
đổi từ insulin loại ny sang loại khác phải theo dõi bệnh nhân thật sát v điều chỉnh liều cho thích hợp.
Điều trị bằng insulin hỗn hợp (mixed insulin therapy)


Các loại insulin khác nhau (nhanh, chậm, siêu chậm) cùng đợc phối hợp dùng với nhau với mục đích
thoả mãn đợc nhu cầu insulin của ngời bệnh, đáp ứng đợc mọi thời điểm trong ngy, thông dụng nhất l
ngời ta trộn insulin nhanh v insulin tác dụng trung gian (chậm) trong cùng một bơm tiêm, v tiêm ngay sau khi
trộn: Điều cần lu ý l, không đợc lm rớt insulin từ lọ ny sang lọ khác, loại insulin nhanh cần hút vo bơm
tiêm trớc. Hỗn hợp insulin mới ny có thể lm biến đổi dợc động học của các loại insulin (khi để riêng rẽ). Ví

dụ:
Tác dụng đỉnh của insulin nhanh sẽ muộn hơn khi trộn với insulin chậm hoặc insulin siêu chậm, nhng
khi insulin nhanh trộn với NPH thì tác dụng không thay đổi. Chú ý PZI không đợc pha với các loại insulin khác.
Phân loại insulin theo thời gian tác dụng
ở đây xin giới thiệu thêm về các chế phẩm insulin có quan hệ với việc sử dụng để tham khảo
Có nhiều loại insulin hiện nay ở thị trờng đợc phân thnh 4 loại (typ) insulin chính (phần no có khác
với đã nói ở trên).
1 - Insulin tác dụng cực ngắn (ultrashort acting): tác dụng ngắn v tấn công rất nhanh.
2 - Insulin tác dụng ngắn, tác dụng tấn công nhanh
3 - Insulin tác dụng vừa (intermediate)
4 - Insulin tác dụng lâu (loay acting) với tác dụng tấn công chậm.
Các đặc tính của các Insulin (khi tiêm dới da)
Typ
Insulin
Tác dụng cực
ngắn

Bắt
đầu tác dụng

Insulin

Thời gian
tác dụng

5-15

1-1,5h

3-4h

15-30

1-3h

5-7h

Lente,

2-4h

8-10h

18-24h

Utralete

4-5h

8-14h

25-35h

Lispro
Tác dụng ngắn

Đình tác
dụng

phút

Regular
phút.

Tác dụng vừa
NPH
Tác dụng lâu

Cần có hiểu biết sự tác dụng của các loại insulin để có sử dụng đúng, đem lại hiệu quả cho ngời bệnh
dùng insulin (loại insulin, thời điểm liên quan đến bữa ăn, liều lợng, cách tiêm nơi tiêm...) m nhiều khi phải do
chuyên gia ĐTĐ xử trí.
Việc chọn nơi tiêm rất quan trọng vì thờng phải hạn chế các chỗ tiêm, nơi dnh cho tiêm truyền, nơi
thờng xuyên tiêm phải thay đổi chỗ để tiêm đợc lâu di, vẫn luyện tập đợc...
Insulin theo chủng loại (từ bò, lợn, ngời) có nhiều loại, khác nhau từ thnh phần 1 số acid amin v vị trí
của nó. Dợc động học cũng có thể có những điểm khác nhau. Thờng l Insulin ngời hấp thụ nhanh hơn, đỉnh
tác dụng sớm hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn. Tuy nhiên còn liên quan đến việc sản xuất để kéo di đợc thời
gian (pH nhũ dịch..l.) Insulin ngời thờng đợc sản xuất theo con đờng sinh tổng hợp (kỹ thuật tái tổ hợp
DNA).
Từ những điều đã đợc trình by đi đến có những qui định (đã có ở một số nớc) đợc sử dụng những
Insulin loại no, cha nói đến những điều liên quan đến cá thể bản thân ngời bệnh, loi của Insulin, liều lợng,
cách dùng cụ thể. Xin giới thiệu một số chế phẩm insulin đợc dùng ở Mỹ.
Chế phẩm

Nguồn gốc chủng

Insulin tác dụng cực ngắn Insulin
Lispro (Humalog Lilly)
Insulin tác dụng ngắn "đã tinh
chế" (Thờng) Regtiler (Nom Nollik)

Human amalog (tơng tự ngời )

(tái tổ hợp)

Nồng độ
U100

Ngời (Human)

U 100

Regular Humulin (Lilly)

Lợn (Pork)

U 100

Velosulin (Noro Norodisk)

Ngời

U 100

Insulin tác dụng trung
(intemediate arting) "đã tinh chế"

gian


Lente Humulin (Lilly)

Ngời

U 100

Lente Iletin II (Lilly)

Lợn

U 100

Lente (Noro Norlisk) Norolin

Ngời

U 100

NPH Humulin (Lilly)

ngời

U 100

NPH Iletin II (Lilly)

Lợn

U 100

NPH (Noro Nordisk) Norolin

Ngời

U 100

Ngời

U 100

Ngời

U 100

Human amalog (trombiment)

U 100

Ngời

U 100

Các Insulin premixed (% NPH %
regular (Norolin 70/30 (NoroNordisk)
Humilin 70/30 v 50/50 (Lilly)
(% NPL % Insulin
Humalay Mix 75/25 (Lilly)

Lispro)

Các insulin tác dụng chậm kéo di
"pinified" (đã tinh chế) Uetralente
Humulin (Lilly)

- Ngoại trừ insulin lispro v U500, các chế phẩm ny không cần đơn
- "Đã tinh chế": dới 10ppm proinsulin
- Các insulin ngời Noro Nordisk l Norolin RLK v N
- Velssulin có chứa điện phosphat giúp cho chống sự kết dính của insulin ở trong ống bơm tiêm nhằm dự
phòng chúng bị trộn lẫn insulin chậm khi dùng?
* Điều trị bằng insulin ở bệnh nhân đái tháo đờng typ 1
ở đái tháo đờng typ 1 không có insulin nội sinh do vậy cần phải điều trị insulin từ ngoi đa vo suốt đời.
ở ngời không bị đái tháo đờng, cân nặng bình thờng thì mỗi ngy tuyến tuỵ tiết khoảng 0,6-1,2 đơn vị/kg
trọng lợng cơ thể (35-50 đơn vị/ngy ở ngời trẻ).

Các phơng pháp thông thờng điều trị bằng insulin
Đối với đái tháo đờng typ 1 cần phải:
- Tiêm nhiều lần trong ngy v nhiều loại insulin để đảm bảo nhu cầu của insulin cho chuyển hoá v Điều.
- Dùng insulin nhanh v chậm 2 lần mỗi ngy.
- Tuỳ theo chế độ ăn v hoạt động để điều chỉnh tác dụng đỉnh của từng loại insulin cho thích hợp.
+ Liều bắt ddầu điều trị insulin: nh trên đã trình by, nhu cầu mỗi ngy của ngời trẻ từ 35050 đơn vị
insulin. Nhng khi chẩn đoán đái tháo đờng typ 1, bệnh nhân chỉ thiếu một phần insulin, do vậy khi bắt đầu
điều trị thờng cho liều thấp hơn (cho liều 20-40 đơn vị/ngy. Lợng insulin dùng điều trị sẽ chia ra ba phần: 2/3
dùng trớc bữa ăn tra, còn 1/3 dùng trớc bữa ăn tối. Liều buổi sáng gồm 2/3 insulin trung gian (chậm) v 1/3
insulin nhanh, buổi chiều liều lợng hai loại insulin ngang nhau.
+ Khi điều trị insulin, nhất l khi mới bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần phải đợc theo dõi sát để tránh các
biến chứng sau khi tiêm, nhất l tình trạng hạ đờng huyết.
+ Phải theo dõi để điều chỉnh liều lợng insulin cho thích hợp. Trên thực tế, liều insulin ban đầu ít khi
chính xác cần lm sao để duy trì mức đờng máu từ 100-250mg% v không gây ra tình trạng hạ đờng huyết.
Muốn vậy phải định lợng đờng máu ít nhất 4 lần/ngy trớc các bữa ăn v khi ngủ.
Để tránh hạ đờng huyết phải điều chỉnh liều insulin một cách thận trọng,
khi đờng huyết chỉ dao động trong khoảng 100-250mg% không cần phải bổ sung liều quá 10%, trừ khi
bệnh nhân phải thay đổi nhiều trong chế độ ăn hoặc hoạt động thể lực.
Tuỳ từng loại insulin m có cách điều chỉnh khác nhau cho thích hợp.

- Điều chỉnh liều insulin trung gian (chậm) để kiểm soát đờng huyết.
+ Trớc bữa ăn sáng bằng liều tiêm buổi chiều.
+ Trớc bữa ăn tối bằng liều tiêm buổi sáng.
Tăng liều buổi tối phải hết sức thận trọng vì dễ gây nên hạ đờng huyết ban đêm.


- Điều chỉnh liều insulin nhanh để kiểm soát đờng huyết.
+ Trớc bữa ăn tra bằng liều cho buổi sáng.
+ Trớc khi đi ngủ bằng liều cho buổi chiều.
Tránh cho insulin thờng trớc khi đi ngủ.
Có nhiều cách tiến hành điều trị bằng insulin cho bệnh nhân đái tháo đờng typ 1
- Tiêm insulin nhiều lần hng ngy thay cho cách điều trị thông thơng tiêm 2 lần/ngy khi điều trị bệnh
nhân đái tháo đờng typ 1. Nguyên tắc của phơng pháp điều trị ny l phỏng theo hiện tợng tiết insulin của
một tuyến tuỵ bình thờng đáp ứng với yêu cầu insulin cơ sở v insulin theo chế độ ăn.
Nhu cầu insulin cơ sở đợc cung cấp bởi loại insulin siêu chậm hoặc trung gian (hoặc cả hai) tiêm ngy 1
lần hoặc 2 lần, còn insulin theo nhu cầu của chế độ ăn phải dùng insulin nhan tiêm trớc mỗi bữa ăn.
Phơng pháp ny chỉ đợc tiến hnh sau một thời gian bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp thông
thờng, bệnh nhân đã biết tờng tận cách điều trị theo chế độ ăn, biết cách v tự mình có thể theo dõi đợc đờng
máu thờng xuyên v đúng.
Bắt đầu cho insulin chậm 40% tổng liều, tiêm 1, hoặc 2 lần (chỉ cần tiêm 1 lần nếu dùng insulin bò hoặc
lợn, cho liều 30 đơn vị). Nhng liều cao hơn hay loại insulin ngời thì phải tiêm 2 lần, phần còn lại (60%) đợc
chia theo bữa ăn. Thông thờng thì tổng liều insulin hng ngy điều trị theo phơng pháp ny thấp hơn cách điều
trị thông thờng, vì insulin đợc rải đều, phát huy hết tác dụng của nó.
Để điều chỉnh liều insulin đợc chính xác phải theo dõi nồng độ đờng máu ít nhất 4 lần ngy. Mặc dầu
những chỉ dẫn cho từng cá nhân bệnh nhân đã đợc đặt ra, nhng kế hoạch điều trị tích cực của những bệnh nhân
đái tháo đờng typ 1 có đờng máu trớc khi ăn từ 70-130mg% v glucose sau khi ăn 2 giờ dới 200mg% phải
đợc theo dõi sát, vì rằng có thể đa đến tình trạng hạ đờng huyết, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ hng ngy.
+ Để điều chỉnh insulin chậm phải đa vo; đờng huyết trớc khi ăn buổi sáng, đờng máu ban đêm (lúc
3 giờ sáng), đờng máu muộn sau khi ăn. Nếu sự ổn định của nồng độ đờng máu bị xáo trộn phải áp dụng
phơng pháp điều trị tình trạng tăng đờng huyết nặng, phải theo dõi liên tục trong vi ngy điều chỉnh liều để

đánh giá sự đáp ứng của điều trị.
+ Điều chỉnh liều insulin nhanh phải lu ý tới các yếu tố: bữa ăn v thnh phần của bữa ăn, cờng độ của
hoạt động thể lực, đờng huyết trớc khi ăn. Chọn đợc liều insulin trớc khi ăn thật chính xác lúc đầu l rất khó,
nhng điều trị sẽ thuận lợi hơn nhờ vo sự theo dõi sát bệnh nhân v kinh nghiệm của cả thầy thuốc v bệnh nhân
trong quá trình điều trị.
+ Khi điều chỉnh liều Insulin cần phải chú ý một điều l đờng huyết tăng lên vo buổi sáng, tăng từ 3 giờ
sáng v tơng đối cao vo lúc 6 giờ sáng hiện tợng ny đợc gọi l "hiện tợng rạng động (dawn phenomenon).
Để điều trị hiện tợng ny có thể dùng một liều insulin trung gian (chậm khoảng 2-3 đơn vị lúc đi ngủ, hoặc thay
đổi phơng pháp luân phiên trong phân bố liều insulin.
- Nếu nh trong quá trình điều trị theo phơng pháp ny xuất hiện nguy cơ hạ đờng huyết thì phải ngừng,
đặt một kế hoạch điều trị khác thích hợp hơn.
- Truyền insulin liên tục dới da (continuss subcutaneous insulin infusion). Phơng pháp ny cha đợc
thông dụng ở nớc ta, tuy về nguyên tắc phơng pháp ny cũng giống nh phơng pháp tiêm insulin nhiều lần
hng ngy.
Điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đờng typ 2
Insulin dùng trong typ 2 chủ yếu để kiểm soát đờng máu trong khi có bệnh cấp nh phẫu thuật, thai
nghén hoặc có tăng đờng máu việc điều trị bằng chế độ ăn v thuốc hạ đờng máu uống không kết quả.
- Liều bắt đầu của insulin thờng từ 10-20 đơn vị loại insulin trung gian (chậm) tiêm dới da trớc bữa ăn
sáng. Tuy nhiên liều ban đầu cũng phải căn cứ vo mức độ béo, mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân.
Khi chuyển từ dạng thuốc uống hạ đờng huyết sang insulin, liều thích hợp bắt đầu với ngời có tuổi l
khoảng 10 đơn vị.
- Điều chỉnh liều insulin: theo dõi đờng huyết ngy ít nhất l 4 lần, khoảng 2-3 ngy tiến hnh theo dõi
một lần nh vậy (khi cần phải lm hng ngy) để điều chỉnh liều v loại insulin cho thích hợp.
Nếu có tăng đờng huyết lúc đói, trong khi đờng huyết ở các thời điểm khác có thể chấp nhận đợc thì sẽ
ch nh sau:
- Cho 10-25% tổng liều insulin cả ngy vo lần tiêm thứ 2, loại insulin trung gian (chậm) trớc khi ngủ.


- Cho 30-40% tổng liều insulin trớc bữa chiều, loại insulin chậm.
- Hoặc có thể cân nhắc tính đúng tác dụng đỉnh của insulin siêu chậm thích hợp với thời điểm đờng

huyết tăng để cho.
- Nếu đờng huyết tăng vo cuối buổi sang hoặc buổi chiều có thể cho:
+ Insulin nhanh trớc bữa ăn sáng hoặc trớc bữa chiều.
+ Nếu nh dùng loại pha, tiêm hai lần một ngy thì áp dụng nh khi điều trị cho đái tháo đờng typ 1.
+ Đái tháo đờng typ 2 điều trị phối hợp giữa insulin v thuốc uống hạ đờng huyết l cách điều trị tối u
cho một số trờng hợp, chứ không phải l tất cả.
c. Những biến chứng khi điều trị insulin

Hạ đờng huyết
Xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống thấp hơn bình thờng (đến 40-60mg%) có khi còn thấp
hơn.
Nguyên nhân do giảm nồng độ glucose trong máu quá mức, chuyển hoá trong tổ chức v tế bo đáp ứng
chậm đối với hiện tợng ny. Trong lâm sng, nguyên nhân chủ yếu l do dùng quá liều insulin, đặc biệt l ở thể
đái tháo đờng nặng, bệnh diễn biến không ổn định khi thay đổi chế độ ăn, những lúc căng thẳng quá mức về thể
lực v tình cảm, nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hoá, có thể lm thay đổi tình trạng bệnh nhân trong một thời gian rất
ngắn, từ chỗ nồng độ glucose huyết rất cao sang tình trạng hạ đờng huyết nặng.
Glucose l nguồn gốc dinh dỡng chính cho não, không đủ glucose sẽ gây nên tình trạng thiếu oxy não,
hạ đờng huyết trong thời gian ngắn đa đến rối loạn chức năng hoạt động tâm thần, nếu hạ đờng huyết nhiều
lần, hoặc
hôn mê do hạ đờng huyết kéo di sẽ gây nên những tổn thơng thực tế ở não.
Triệu chứng lâm sng nổ bật l các triệu chứng rối loạn chức năng hệ thần kinh trung tơng v thần kinh
thực vật, ngời bệnh mệt mỏi, run, tăng tiết mồ hôi (mồ hôi lạnh) hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác đói, đôi khi
có triệu chứng nhìn đôi tê tê ở môi v đầu lỡi, nhức đầu, nôn rối loạn thị lực, không đợc điều trị kịp thời sẽ đa
đến những tổn thơng không hồi phục của hệ thần kinh trung ơng: rối loạn về nói, nuốt, co giật,
hoặc run giật nh choree, bán liệt tạm thời hoặc kéo di, cuối cùng đa đến bán hôn mê, hôn mê sâu.
Chẩn đoán hạ đờng huyết trong đái tháo đờng không khó, khó khăn nhất l trờng hợp hôn mê do tăng
đờng huyết, sau khi điều trị cấp cứu, tình trạng bệnh nhân khá lên, nhng sau đó lại mất ý thức.
Điều trị tình trạng hạ đờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đờng tuỳ thuộc vo mức độ nặng hay nhẹ. Khi
các triệu chứng lâm sng nhẹ, cho bệnh nhân ăn cơm, uống nớc đờng. Nếu không có kết quả hoặc bệnh nhân ở
trong tình trạng mất ý thức thì tiêm vo tĩnh mạch từ 20 -40-100ml dung dịch glucose 20-30%.

Để đề phòng tình trạng hạ đờng huyết xảy ra khi điều trị insulin, cần phải điều chỉnh kịp thời v thờng
xuyên liều insulin thích hợp. Bệnh nhân cần phải duy trì theo một độ ăn đúng. Những bệnh nhân có bệnh diễn
biến không ổn định, có bệnh suy động mạch vnh, suy tuần hon não (do vữa xơ động mạch) không nên đa
lợng đờng máu xuống mức bình thờng hoặc không có đờng trong nớc tiểu. Vì nh vậy sẽ lm cho các bệnh
trên nặng hơn lên.
Tất cả bệnh nhân cần phải đợc giải thích để hiểu biết các triệu chứng hạ đờng huyết, những biện pháp
để họ có thể đề phòng v tự điều trị khi có tình trạng ny.
Hiện tợng kháng insulin
Hiện tợng kháng insulin l tình trạng tế bo, tổ chức cơ quan cần một lợng insulin cao hơn bình thờng
để đáp ứng yêu cầu của các tế bo, tổ chức, cơ quan đó.
- Khi no thì gọi l có hiện tợng kháng insulin
Trớc đây tổ chức y tế thế giới quy định: bệnh nhân đái tháo đờng có tình trạng kháng insulin, khi phải
dùng trên hoặc bằng 200 đơn vị insulin trong 24 giờ mới có kết quả (không có triệu chứng toan hoá chuyển hoá
do tăng ceton máu).
Nhng Berson v Yalow (1970) cho rằng tiêu chuẩn 200 đơn vị l quá cao. Xuất phát từ tốc độ tiết insulin
(50-60 đơn vị/giờ) v liều 40-60 đơn vị/ngy cần thiết.
Để giữ nồng độ đờng máu bình thờng ở bệnh nhân đã cắt mất tuyến tuỵ, hai tác giả cho rằng một ngy
cần phải cho tới trên 60 đơn vị insulin tức l có hiện tợng kháng insulin. Cho nên Berson v Yalow đã đề nghị


tiêu chuẩn m hiện nay đang đợc áp dụng:
Nhẹ: khi nhu cầu insulin không quá 80-125 đơn vị/24 giờ.
Trung bình: 125-200 đơn vị/24 h.
Nặng: trên 200 đơn vị/24 h
- Kháng insulin trong điều trị l do cơ chế miễn dịch:
Do có nhiều kháng thể kháng insulin lu hnh trong máu, các kháng thể ny khi kết hợp với insulin từ
ngoi đa vo sẽ ức chế tác dụng của insulin gây nên tình trạng kháng insulin miễn dịch. Nhiều tác giả cho rằng,
thực tế tất cả bệnh nhân điều trị insulin đều có kháng thể kháng insulin lu hnh trong máu, nhng ở nồng độ
thấp, nên thờng không có biểu hiện gì về lâm sng. Hiện tợng kháng insulin nặng rất ít gặp, chỉ 1/1000 bệnh
nhân đái tháo đờng.

Để đề phòng tình trạng kháng insulin cần thực hiện nghiêm túc chế độ ăn, chọn đúng insulin thích hợp để
điều trị có kết quả. Khi đã có hiện tợng kháng insulin, một trong những biện pháp lm tăng hiệu lực tác dụng
của insulin l truyền nhỏ giọt tĩnh mạch từ 20-40 đơn vị. Khi truyền nh vậy, một phần insulin ngay lập tức sẽ
kết hợp với các kháng thể, phần còn lại sẽ tác dụng nhanh v có hiệu lực hơn. Sử dụng kết hợp insulin với các
thuốc hiệu sulphonylurâ v biguanid phần no cũng đề phòng v hạn chế đợc tình trạng ny, vì các thuốc đó lm
tăng hiệu lực tác dụng của insulin lm mất các yếu tố ức chế insulin. Mặt khác, phải điều trị tích cực các ổ nhiễm
khuẩn, nếu có rối loạn chức năng gan phải điều trị tích cực bằng các thuốc thích hợp. Cũng có nhiều ti liệu
thông báo kết quả điều trị tình trạng kháng insulin nguồn gốc do nhiễm dịch bằng glucocorticoid, hormon ny có
tác dụng trên tốc độ phân ly các phức hợp insulin kháng thể v ngăn cản hiện tợng tạo kháng thể. Thờng cho
10-15mg prednisolon/ngy. Kết quả điều trị thấy rõ sau 2-3 tuần, có thể kéo di đợt điều trị một tháng trong điều
kiện điều trị nội trú, có sự theo dõi của thầy thuốc.
Loạn dỡng mỡ tại chỗ tiêm insulin:
- L một trong những biến chứng nặng khi điều trị insulin, hay gặp ở trẻ em v phụ nữ. Thờng gặp loại
teo (atrophie) tổ chức mỡ dới da chỗ tiêm, ít khi gặp loại phì đại (hypertrophic). Vai trò quan trọng trong loạn
dỡng mõ l rối loạn dinh dỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học,
lý sinh, nhiệt v do thủ thuật tiêm. Có ý kiến cho rằng, loạn dỡng mỡ tại chỗ tiêm l hậu quả của phản
ứng dị ứng.
- Loạn dỡng mỡ tại chỗ tiêm insulin có thể xuất hiện từ 1-6 tháng sau khi tiêm. Tại chỗ tiêm xuất hiện
một vùng da lõm xuống, nặng hơn có thể mất hon ton tổ chức mỡ dới da ở một diện khá rộng.
- Cơ chế sinh bệnh của tình trạng ny cha rõ, nên cũng cha có biện pháp điều trị kết quả. Nhng luôn
luôn luân phiên chỗ tiêm l biện pháp tích cực nhất để đề phòng. Khi có tổn thơng, có thể điện phân tại chỗ
bằng lidase.
Dị ứng với insulin:
Có thể tại chỗ hoặc ton thân
- Dự ứng nhanh: xuất hiện 15-30 phút sau khi tiêm insulin, tại chỗ tiêm xuất hiện quầng mu hồng nhạt
nổi mẩn may đay.
- Dự ứng chậm, xuất hiện sau 1 ngy, có khi còn lâu hơn, với các triệu chứng thâm nhiễm chỗ tiêm.
Nổi my đay ton thân, choáng phản vệ ít gặp, có thể có một số triệu chứng ton thân: mệt mỏi, sốt nhẹ,
ngứa, đau trong các khớp, rối loạn tiêu hoá. Điều trị dị ứng insulin cũng giống nh bất kỳ tình trạng dị ứng thuốc
no khác: ngừng thuốc, thay loại thuốc khác, cho các thuốc kháng histamin vv...

Để lm mất phản ứng đối insulin, có thể tiến hnh giải mẫn cảm bằng insulin liều nhỏ. Cách tiến hnh nh
sau: cho 4 đơn vị insulin vo 40ml dung dịch muối đẳng trơng. Lấy 1ml dung dịch ny cho vo 9ml dung dịch
muối đẳng trơng. Nh vậy sẽ có 0,1ml dung dịch chứa 0,01 đơn vin insulin. Nh vậy sẽ có 0,1ml dung dịch
chứa 0,01 đơn vị insulin. Bắt đầu tiêm 0,01ml đơn vị insulin vo dới da vùng trớc bả vai, sau 30 phút tiêm 0,02
đơn vị, cứ sau 30 phút tiêm tiếp 0,04 v 0,08 đơn vị. Ngy thứ 2 tiếp sau cũng tiêm liều tơng tự.
Ngy thứ 3 v các ngy tiếp theo tiêm 0,25; 0,50; 1,2 đơn vị. Nếu có triệu chứng dị ứng, không tiếp tục
tăng liều insulin lên nữa, cho lại liều trớc đó m bệnh nhân đã thích hợp. Nếu tiến hnh nh vậy, nhng tình
trạng mãn cảm vẫn cao, thì không nên tiếp tục nữa.
Cũng có thể giải m ẫn cảm bằng cách trớc khi tiêm, đem đun nóng insulin lên (cho lọ insulin vo nớc
đun sôi 5-6 phút) về sau thay dần insulin đun nóng bằng insilin bình thờng.
Với sự phát triển của kỹ thuật các insulin ngời ngy cng có độ tinh thiết cao, sự sinh miễn dịch (kháng


thể) đã đợc giảm đáng kể, giảm các biến chứng, tái biến nh dị ứng insulin, miễn dịch kháng insulin, loạn
dỡng mỡ ở chỗ tìm insulin.
3.10.3 Các thuốc uống dùng điều trị đái tháo đờng
Các thuốc uống dùng điều trị typ 2 ĐTĐ có thể sắp xếp lm 3 loại:
1 - Các thuốc kích thích sự bi tiết insulin
2 - Các thuốc thay đổi hoạt động của insulin
3 - Các thuốc ảnh hởng chủ yếu đến sự hấp thu ghuose.
3.10.3.1 Các thuốc kích thích sự bài tiết insulin
Các Sulfonylurea, đang đợc sử dụng rộng rãi có thế hệ thứ nhất, thứ hai v biguarid.
Nhóm thuốc ny có nhân sulfonic aeid men có thể đợc thay đổi về cấu trúc hoá học sẽ có những thuốc có
tính chất hoạt động giống nhau nhng rất khác nhau về hiệu lực.
Cơ chế hoạt động của sulfonylurea l:
1 - Lm tăng sự giải phóng insulin từ tế bo tuỵ.
2 - ảnh hởng tới khả năng tác dụng của insulin kèm các tế bo chính.
- Cơ chế tác dụng:
Các thực thể đặc hiệu ở bề mặt của các tế bo gắn với sulfonylurea ở vị trí quy định theo ái lực với insulin
(glyberid có ái lực nhiều nhất v loanltnmid có ái lực ít nhất). Sự hoạt hoá của các thực thể đó khép kênh kali, các

tế bo khử cực - giai đoạn khử cực ny cho phép calci vo trong tế bo kích hoạt sự giải phóng insulin nh hình
sau:
Mặc dầu tiểu đờng typ trong nhiều trờng hợp không giảm hm lợng insulin nhng việc dùng các thuốc
kích thích tuỵ sản sinh insulin l cần thiết để đảm bảo hm lợng tỷ lệ phức hợp receptor insulin hoặc do receptor
kém chất lợng cần có nồng độ ligand cao để gây đợc sự kích hoạt tyroninkinase của receptor. Trong thực tế, sự
hoạt động receptor của insulin rất đặc hiệu v mạnh, khi insulin gắn vo receptor của nó chỉ cần khoảng 3% đã
có mức oxy hoá glucose đạt đến 90%. Thuốc hạ đờng huyết theo con đờng uống thờng xuất phát từ dẫn chất
sulfonylurea v biguanid. Hai dẫn chất ny đều có chung nhóm.
- NH - C - NH - C - NH NH NH
+ Dẫn xuất sulfonylurea
Dẫn xuất sulfonylurea gồm nhóm I v nhóm II nh bảng dới Tác dụng nhóm II mạnh hơn nhóm I.
Cơ chế tác dụng của nhóm ny đợc Pfeilfer v cộng sự (1989)
Bảng: Cấu trúc hoá học củ thuốc dẫn xuất từ sulfonylurea
Công thức chung
Nhóm I.
Tolbutamide (oramide, orinase)
chlorpropmide (diabinese)
Tolbutamide (tolamide, tolinase)
aceiohexamid (dymelor)
Nhóm II
Glyburuded
(Glibenclamide
micronase
diabeta, glynase)
Glipided
(Glucotrol)
Gliclazided


(diamicron)

Chứng minh rằng dẫn xuất sulfonylurê tác dụng lên receptor bề mặt K+ ATPase của tế bo ở đảo
Langerhans, gây ra sự khử cực mng, lm tăng lợng ion Ca2+ từ ngoi bo đi vo trong tế bo, kích thích giải
phóng insulin. Gần đây ngời ta còn cho rằng các thuốc ny có thể lm tăng số lợng receptor của insulin ở bạch
cầu đơn nhận to, tế bo mỡ, hồng cầu do đó lm tăng tác dụng của insulin Krall (1985) còn cho rằng dẫn xuất
sulfonylurê có tác dụng kích thích giải phóng somatostatin ức chế giải phóng glucagon, cho nên gây hạ glucose
máu.
Thuốc đợc hấp thu nhanh qua đờng tiêu hoá. Nồng độ tối đa đạt đợc sau khi uống từ 2 - 4 giờ. Thuốc
gắn rất mạnh vo protein huyết thanh 92 - 99% chủ yếu l albumin. Gắn mạnh nhất l glibenclamid, kém nhất l
clopropamid. Một vi thông số dợc động học v liều dùng của nhóm ny nh ở bảng sau:
Bảng: Một số thông số dợc động học và liều dùng của thuốc nhóm sulfonylurê.
Thuốc

Cờng
độ tác dụng

Tolbutamid
(Orabet, Oramid)

Nồng độ
cao nhất trong
máu sau khi
uống (giờ)

1

Thời
gian bán
thải (giờ)

3-5

Thời
gian kéo
dài tác
dụng (giờ)

5-6

Liều
trung bình
(gam) 24 giờ

6-

0,5-2,0

12 -

0,25 1,25

12 -

0,1 0,75

40 -

0,1 0,5

24

0,0025
- 0,02

10 -

0,005 0,02

12

acetohexamid
(Dymelor)

2-4

Tolazamid
(Tolinase)

4-8

4-5
24
7
24

Clopropamid
(Meldian, Diabinase)

5 - 10

2-4

18 -

Glibenclamid
(Maninil, Glyburid)

100 200

4-5

4-5

Glipizid
(Glucotro)

100 200

1-3

4

35

60

16

Thuốc đợc sử dụng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đờng typ, không phụ thuộc insulin. Ngời béo bệu
trên 40 tuổi có nồng độ insulin dới 40 đơn vị/ngy. Thuốc không đợc dùng cho ngời đái đờng typ 1, phụ
thuộc insulin, phụ nữ có thai cho con bú, suy yếu chức năng gan, thận. Cần chú ý tơng tác thuốc khi sử dụng

nh với dicoumarol, salicylat, cloramphenicol, IMAO.
Các sulfonylurea thờng đợc sử dụng (ở Mỹ)
Các thuốc uống chống đái tháo đờng:
Tên thuốc

Hàm lợng mỗi
viên

Liều lợng hàng
ngày

Tác
dụng kéo
dài

- Sulfonylurea
Tobalhamid (Orinase)

500mg

Tolagamid (Tohinase)

100,

250,

500mg
Onelohexasnid (Dymelon)
chlorpropmid
(Diabinesc) cylybunid

250 - 500mg
100 - 250mg

0,5 - 2g chia lm 2
hoặc 3 lần

12h

6

0,1 - 1g uống 1 lần
hoặc chia lm 2 lần

24h

0,25 - 1,6g uống 1 lần
hoặc chia lm 2 lần

24h

-

Tròn
8

0,1 - 0,5 uống 1 lần

-

24 72h

(Diapeta, mironase)

1,25, 2,5, 5mg

(glynase)

1.5, 3,6 mg

ghipigid (Glucotrol)

5, 10 mg

1,25 20 mg uống 1
lần hoặc chia lm 2 lần
2,5 40 mg uống 1

Trên
24h
6

-


lần hoặc chia lm 2 lần uống
lúc đói
Ghuotrlxl

5, 10 mg

20 30 mg uống 1
lần

Glymeperid (Anaryl)

12h

1, 2, 4 mg

Trên
24h

1- 4mg uống 1 lần

Trên
24h

- Meglitinio analog
Repaghinol (Pranlin)

0,5, 1, 2 mg

4 mg - uống chia lm
2 lần - uống trớc ăn sáng v
15 phút

500, 850, 1000

1-2,5g - uống 1 viên

vo bữa ăn, 2 đến 3 lần/ngy

2, 4, 8 mg

4-8 mg - uống 1 lần
hoặc chia lm 2 lần uống

3h

- biguanio
Metforsnin (Glucogohagc)
mg
- thiazolidinEdiones
Posiglitagon (Avanchia)
Pioglitagon (Aclos)

15, 30, 45 mg

15-45 mg - uống một

2430h
30h

lần
alpha
glucosidase
inhibibor (chất ức chế alnha
gluconilase)
Acanbose (Precose)

50, 100 mg

75-300 mg - chia lm
3 lần uống, vo miếng ăn
đầu tiên

4h

Miylifoc (glyset)

25, 50, 100 mg

75 - 300mg chia lm
3 lần uống, vo miếng ăn
đầu tiên của bữa ăn

4h

1 - Tobultamid (Oninase, butamid, Orabet, Tolbusal)
Đóng gói dạng viên 500mg
ở gan nó bị oxy hoá nhanh trở thnh dạng không hoạt động vì thời gian có hiệu lực của nó ngắn, từ 6 đến
10h nên thờng dùng theo cách uống chia lm nhiều lần. Ví dụ mỗi lần 500mg vo các bữa ăn v khi đi ngủ buổi
tối.
Liều dùng hng ngy từ 1,5 - 3g, nhng 1 số ngời bệnh chỉ cần 250 - 500mg/ngy. Tác dụng hạ đờng
máu bắt đầu 1 h sau khi uống.
Các phản ứng nhiễm độc cấp nh mẫn ngứa ngoi ra hiếm gặp vì thời gian tác dụng m thuốc ngấm,
không phụ thuộc vo tình trạng chức phận của thận - Tolbultamid có thể l chất an ton hơn cả dùng cho ngời
bệnh ĐTĐ cao tuổi, ngời m sự hạ giảm đờng máu l nguy cơ đặc biệt nghiêm trọng. Sự hạ đờng máu kéo di
hiếm gặp, chủ yếu l với ngời bệnh dùng một số thuốc nh Wafamin, phenylbntagon hoặc sulfonamid... cạnh
tranh với sulfonylurea hay sự oxy hoá của gan, dẫn đến sự duy trì ở mức cao sulfonylurea hoạt động không

chuyển hoá đợc ở máu.
- Carbutamid (Bmentan)... vừa hạ đờng máu vừa diệt khuẩn ở ruột. Thuốc có thể gây nhiều tác dụng phụ
vì vậy không nên uống liều cao thời gian di.
2 - chlorpropmid (diabineoc)
Dạng viên 100mg v 250mg
Thời gian bán huỷ l 32h, tác dụng kéo di hơn 60h.
Nó chuyển hoá chậm ở gan v khoảng 20 - 30% thải ra nớc tiểu vẫn nguyên dạng. Vì lẽ các chất chuyển
hoá vẫn giữ nguyên hoạt tính hạ đờng máu, sự loại trừ tác dụng sinh học hầu nh hon ton phụ thuộc vo sự
bi xuất của thận, do đó không dùng thuốc ny cho ngời bệnh có thiểu năng thận. Thờng liền duy trì l
250mg/ngy (phạm vị từ 100 - 500mg), uống 1 lần vo buổi sáng.


Chlorpropmid l chất có hiệu lực với sự hạ đờng máu, khi kéo di có thể xảy ra nh một hiệu quả bất lợi,
đặc biệt ở ngời bệnh cao tuổi, ngời dễ có độ thanh thải suy yếu. Liều dùng nếu quá 500mg/ngy thì tăng nguy
cơ sắc mật gây vng da. Trờng hợp dùng liều 250mg/ngy hoặc thấp hơn thì khá an ton. Khoảng ở 15% ngời
bệnh, chlorpropmid phát triển chứng mặt đỏ ửng khi uống rợu, (v đôi khi có thể phát triển một phản ứng (giống
dismlfnam) mạnh mẽ với các dấu hiệu buồn nôn, nôn, suy yếu v cả ngất.
Phản ứng ny, thiên về do di truyền.
Các tác dụng phụ của chlorpropmid l, ứ nớc, giảm Na máu, liên quan đến vai trò của ADH (lm trung
gian).
Sự giảm Na máu thờng nhẹ với lợng Na máu từ 125 - 130 meq/l nhng có trờng hợp sự giảm Na tới
dới 125 mEq/l, đặc biệt có điều trị kèm thuốc lợi niệu. Chlorpropmid kích thích sự bi tiết ADH v cả khả năng
tác dụng của nó trên ống niệu. Tác dụng kháng lợi niệu của nó ít dùng, từ lúc 3 sulfonylurea khác
(aechohexamid, Tolagamid, v glyburid) xuất hiện lm dễ dng sự bi xuất nớc ở ngời.
3 - Tolagamid (Toliase)
Dạng viên 100, 250 v 500mg
Liền trung bình hng ngy l 200mg - 1000mg, uống 1 lần hoặc chia 2. Nó có thể đợc so sánh với
chlorpropmid về tác dụng nhng không có tác dụng giữ nớc.
Tolagamid đợc lắp theo châm hơn các sulfonylurea khác - Tác dụng kéo di tới 25h sau v tác dụng hạ
đờng máu tối đa l từ 4h, đến 14h. Tolagamid đợc chuyển hoá thnh nhiều hợp chất nhng vẫn giữ đợc tác

dụng.
Dùng từ 500mg/ngy thì chia lm 2 lần.
4 - Autohexamid (Dymelor)
Dạng viên 250 - 500mg tác dụng kéo di từ 10 - 16h.
Thờng dùng liều 250 - 1500mg/ngy, uống 1 lần hoặc chia 2 thuốc đợc chuyển hoá nhanh ở gan, nhng
chất chuyển hoá hoạt động đợc tạo ra v đo thải bởi thận.
5 - Thế hệ thứ 2 sulfonylurea:
Tháng 4 năm 1984 FDA
Chấp thuận 2 hợp chất sulfonylurea có hiệu lực: glyburid v glypigid - Các chất ny có hiệu lực hơn
lolbutamid 100 lần. Các thuốc ny đợc dùng một cách thận trọng với ngời bệnh ĐTĐ có bệnh tim mạch cũng
nh ở ngời bệnh cao tuổi, những ngời sự hạ đờng máu đặc biệt nguy hiểm. Không dùng glybunid m cũng
không dùng ghyigid cho ngời bệnh ĐTĐ có tổn thơng gan v thận, từ lúc độ thanh lọc với các thuốc ny giảm,
tăng nhiều ở máu, có nguy cơ hạ đờng máu. Tới 1994 thì các thuốc ny đã đợc dùng phổ biến.
- Glibenclamid (Daonil, Maninil v. v...) l các thuốc thuộc thế hệ thứ hai. Khác với các loại thuốc đã kể
trên, glibenclamid có hoạt tính cao nhất, ít độc thời gian tác dụng kéo di. Thuốc bắt đầu tác dụng 1 giờ sau khi
uống, cao nhất sau 4 giờ, kéo di 18 - 20 giờ; tính u việt của thuốc l kích thích mạnh nhất tiết insulin, tăng tác
dụng hạ đờng huyết của insulin, tăng khả năng kích thích tiết insulin của glucose. Vì vậy, kết quả điều trị tốt
hơn nhiều so với các thuốc ở thế hẹ một. Thuốc chỉ định cho những trờng hợp có hiện tợng kháng các thuốc
sulphonylurea thế hệ một.
Thuốc dạng viên, hm lợng 0,005g, liều trung bình 1 - 2 viên/ngy. Khi mới điều trị cho liều 15 - 20
mg/ngy, khi điều trị kéo di, cho 5 - 10mg. ngy, thuốc chỉ định khi đã có hiện tợng kháng đối với các loại
sulphonylurea khác hoặc các thuốc ny điều trị không có kết quả.
Khi điều trị các thuốc sulphonylurea (cả thế hệ 1 v 2), sau 10 - 14 ngy cần kiểm tra ton bộ (lâm sng
v cận lâm sng) để đánh giá tác dụng của thuốc, sau đó mới quyết định tiếp tục, thay đổi thuốc khác, hoặc
chuyên sang dùng insulin.
Cơ chế tác dụng hạ đờng huyết của các thuốc sulphonylurea dựa trên hai tác dụng cơ bản: kích thích tế
bo bêta, v tăng hiệu lực tác dụng của insulin nội v ngoại sinh.
Theo ý kiến của đa số các nh nghiên cứu, để có tác dụng hạ đờng huyết của các thuốc sulphonylurea
thì tế bo bêta phải còn chức năng hoạt động, khi đã các bỏ tuyến tuy, các thuốc ny không còn có tác dụng.
Những công trình nghiên cứu bằng kính hiển vì điện tử đã chứng minh rằng: giai đoạn đầu tác dụng của các

sulphonylurea l lm mất hạt tế bo bêta, giải phóng insulin v đa nó vo trong máu. Song song với tác dụng
insulin trong tuyến tuy, sulphonylurea còn lm tăng hoạt tính insulin trong máu.
Khác với tác dụng kích thích của glucose lm tăng hoạt tính chức năng các thnh phần tế bo tham gia


tổng hợp insulin (lới nội nguyên sinh ribosom, mitocondri) các sulphonylurea tác dụng vo giai đoạn cuối cùng
của quá trình tổng hợp insulin. Giai đoạn tích luỹ roinsulin, insulin v giải phóng insulin từ tế bo bêta, cũng có
thể chúng còn có tác dụng trên các receptor tiếp nhận glucose của tế bo bêta.
Tác dụng lm tăng hiệu lực của insulin nội v ngoại sinh thực thực hiện bằng ức chế enzym insulinase của
gan, ức chế kết hợp insulin với kháng thể v với protein huyết tơng.
Gần đây có nhiều ý kiến cho rằng, các thuốc sulphony-lurea lm tăng số lợng receptor tiếp nhận insulin ở
mng tổ chức cơ v gan của sinh vật, trong các tế bo đơn nhân (monocyt) của những ngời bị bệnh đái tháo
đờng.
Một loại sulphonylurea thế hệ thứ hai đang đợc sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh đái tháo đờng typ 2 l
diamicron (Predian). Ngoi tác dụng lm hạ đờng huyết, các loại thuốc ny còn có tác dụng trên vi mạch.
+ Nó lm giảm khả năng kết dính v ngng tập tiểu cầu, thúc đẩy quá trình chống ngng tập tiểu cầu.
+ Lm giảm thromboglobin v thromboxan tiểu cầu.
+ Khôi phục quá trình tiêu sợi huyết thnh mạch.
Do vậy diamicron chống lại sự hình thnh các vi huyết khối, một biến chứng vi mạch của bệnh nhân đái
tháo đờng.
Vì vậy, diamicron lm chậm quá trình tiến triển bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đờng, bảo tồn
đợc chức năng thận, lm giảm protein niệu ở những bệnh nhân ny.
Ưu việt của loại sulphonylurea ny l vừa cải thiện đợc các rối loạn chuyển hoá, lại vừa cải thiện đợc
tình trạng vi mạch, một biến chứng hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đờng.
Liều lợng điều trị bắt đầu với phần nửa liều, nửa viên buổi sáng (40mg) v nửa viên buổi chiều (40mg)
sau đó thay đổi theo mức độ đờng huyết.
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đái tháo đờng trung bình tuổi trên 35 - 40.
+ Những bệnh nhân đái tháo đờng nhẹ điều trị chỉ bằng chế độ ăn không có kết quả.
+ Khi liều insulin trong ngy chỉ cần 40 đơn vị, có thể điều trị thay bằng sulphonylurea, thời gian điều trị

bằng insulin lâu sẽ lm giảm kết quả điều trị bằng các loại thuốc ny.
+ Thuốc cho điều trị phối hợp với insulin để giảm liều insulin.
+ Đối với các bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu: khi đã điều trị bệnh ổn định (bệnh đã đợc bù) các thuốc
trên có thể dùng ở những bệnh nhân có bệnh võng mạc mắt, thiếu máu cơ tim, bệnh mạch máu ở các cơ quan
khác, loại trừ khi có bệnh lý tại thận.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân đái tháo đờng nặng, trong tình trạng tiền hôn mê, hôn mê.
+ Tuổi còn trẻ.
+ Hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, thiếu máu.
+ Đang nhiễm khuẩn cấp, can thiệp phẫu thuật.
+ Đang có thai v cho con bú.
+ Có bệnh gan, thận (suy gan, suy thận).
- Tác dụng phụ của các loại thuốc sulphonylurea
+ Dị ứng ngoi da: đỏ da, ngứa, nổi my đay.
+ Rối loạn tiêu hoá ăn không ngon, không muốn ăn, đau vùng thợng vị.
+ Hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, vì vậy phải kiểm tra thờng kỳ (7 - 10 ngy một lần) bạch cầu v tiểu cầu,
nhất l khi điều trị bằng carbutamid va chlorpropmid.
Điêu trị băng các sulphonylurea cũng có thể có hiện tợng kháng thuốc, để tránh hiện tợng ny, nên tiến
hnh các biện pháp sau đây:
+ Chỉ định đúng đối tợng bệnh nhân
+ Kiểm tra lại kết quả điều trị sau 2 tuần.
+ Chọn liều chuẩn.


+ Thay bằng một loại thuốc khác nếu thuốc đang điều trị không có kết quả.
+ Kết hợp nhiều loại thuốc, kể cả phối hợp với insulin.
6. Biguanid
Hiện nay trong lâm sng sử dụng ba nhóm biguanid khác nhau theo cấu trúc hoá học:
- Phenetyl biguanid; phenformin (Dibotin) thuốc tác dụng nhanh, động viên 0,025g, thuốc có tác dụng
chậm thờng đóng thnh nang (Dibotin retard) liều 0,05g.

- Butylbiguanid; buformin (Silubin) thuốc tác dụng nhanh chóng: hm lợng 0,05, loại tác dụng chậm;
viên 0,1g (Sulibin retard).
- Dimethylbiguanid; metformin (Clucophase loại tác dụng thanh viên 0,5, tác dụng chậm viên 0,85
(Glucothageretard).
Các thuốc biguanid tác dụng nhanh, tác dụng hạ đờng huyết 0,5 - 1 giờ sau khi uống thuốc, kéo di 4 - 6
giờ, hết tác dụng sau 8 - 10 giờ, liều điều trị trong ngy chia đều ra ba lần uống.
Các thuốc tác dụng chậm, có tác dụng 2 - 3 giờ sau khi uống, kéo di 14 - 16 giờ. Liều chia đều thnh hai
lần uống, sau khi ăn sáng v sau ăn tối, để tránh tác dụng kích thích ruột.
Liều lợng: biguanid tác dụng nhanh 3 viên ngy, loại tác dụng chậm cho 2 viên/ngy. Sau 10 - 14 ngy
cần kiểm tra lại tất cả kết quả lâm sng v xét nghiệm để quyết định liều lợng thích hợp.
Biguanid tác dụng chủ yếu ngoi tuy, không có tác dụng kích thích tế bo bêta tiết insulin. Các biguanid
lm tăng thấm mng tế bo đối với glucose,
tăng sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi chủ yếu l tổ chức cơ, lm giảm hấp thu glucose ở ruột non, tăng
tổng hợp glucose giảm tân tạo glucose trong gan, giảm phân huỷ đờng trong gan.
Biguanid ức chế sử dụng glucose ở tổ chức mỡ, ức chế tổng hợp lipdi, hoạt hoá quá trình phân huỷ lipid,
do đó lm giảm cholesterol v các triglycerid trong máu.
Trong hội thảo quốc tế về tác dụng của metformin (Glucophage một loại biguanid đang đợc dùng rộng
rãi trên thế giới ở Heidelberg (Đức, tháng 9.1994) đã đa ra nhiều ý kiến về tác dụng của metformin trong điều
trị. Metformin có tác dụng ức chế tân tạo glucose tại gan m vẫn cải thiện độ nhạy cảm của tế bo cơ đối với
insulin. Metformin lm chậm quá trình hấp thu glucose ở ruột v giúp cho việc chuyển hoá glucose tại ruột thuận
lợi hơn.
Tác dụng chống tăng đờng huyết của metformin l do cải thiện khả năng bắt giữ glucose trong các tế bo
đích tế bo cơ v tế bo mỡ.
Metformin tăng tiềm lực cho hoạt động của insulin nhờ tác động trực tiếp trên vận chuyển glucose.
Metformin không kích thích tiết insulin từ các tế bo bêta của tuy, m nó có thể lm tăng tỷ lệ insulin tự
do insulin kết hợp với protein huyết tơng, v lm giảm tỷ lệ các tiền chất của insulin.
Ngời ta còn thấy, trong "Hội chứng X", metformin lm giảm đờng huyết v cũng lm giảm tình trạng
tăng cao insulin trong máu. Nh vậy metformin có tác dụng lm giảm hiện tợng kháng insulin, v có lẽ,
metformin cải thiện kiểm soát đờng huyết bằng cách giảm hiện tợng kháng insulin.
* Một số cơ chế tác dụng của metformin mới đợc đề nghị:

1. Cải thiện phân bổ glucose ngoại vi (tích trữ, phân huỷ glucose theo đờng ái khí v kị khí).
2. Giảm tiết insulin v giảm nồng độ insulin trong máu.
3. Giảm tân tạo đờng tại gan m vẫn cải thiện độ nhạy cảm của các tế bo cơ đối với insulin.
4. Giảm cholesterol ton phần.
5. Giảm LDL cholesterol
6. Giảm triglycerid.
7. Chán ăn (thỉnh thoảng).
8. Giảm hấp thu glucose tại ruột.
9. Giảm hấp thu triglycerid tại tổ chức mỡ.
10. Giảm tình trạng xơ vữa động mạch (trên thực nghiệm).
11. Cải thiện tình trạng bệnh mạch máu ngoại vi trên ngời.


12. Giảm huyết áp ở những ngời đã có tăng huyết áp.
- Chỉ định điều trị biguanid:
+ Đái tháo đờng trung bình, bệnh diễn biến ổn định béo.
+ Béo v đái tháo đờng nhẹ khi có tăng đờng huyết.
+ Khi có hiện tợng kháng các thuốc nhóm sulphonylurea.
+ Khi có hiện tợng khánh insulin, hay dị ứng với insulin.
+ Dùng phối hợp với insulin, hoặc sulphonylurea.
- Chống chỉ định:
+ Đái tháo đờng nặng, tăng ceton máu v có ceton niệu.
+ Đang có thai hoặc cho con bú.
+ Nhiễm khuẩn.
+ Các bệnh cấp hoặc mạn tính của gan thận.
+ Can thiệp phẫu thuật.
+ Suy tim, suy hô hấp, truỵ mạch, sốc.
+ Vữa xơ động mạch, tuổi gi.
+ Bệnh nhân đang uống các thuốc có tác dụng lm giảm quá trình oxy hoá trong tổ chức (nh barbicuric,
salicylat, các thuốc kháng histamin...).

- Tác dụng phụ:
Bảng. Đặc điểm thời gian tác dụng của một số thuốc uống hạ đờng máu.
Loại thuốc

Liều lợng
1 lần uống

Cả

ngày

Thời
gian tác
dụng (giờ)

1. Thuốc loại sultanilamid và sulphonylurea
Thuốc thuộc "thế hệ thứ nhất"
- Carbutamid (Bucarban, Orani)

0,5

1,5

- Tolbutamid (Butamid, Oraber

0,5

2,0

tới 10

giờ
12
giờ

Pastinol, Diabetol, Toibusal, Artocin v. v...)
- Cydami (Diabaral, Aglral v. v...)

0,5

2,0

- Chlorpropmid (Diabinese v. v...)

0,25

0,75

6 - 12
24 60

- Chlorpropmid (Oradian)

0,25

1,0

12

Thuốc thuộc "thế hệ thứ hai"
Gibenctamid (Dacnil, Maninl)

5

II Biguanid
* Giburid (Puforin, Adebit, Silubin v. v...)

0,25

0,3

- Silubin - retard

0,1

0,3

10
10 16

- Butormin - reterd

0,1

0,3

10 16

Metfomin (Glucotage)

0,5

3,0

Phenformin (Dirformin)

0,85

2,25

10
10 16


Glucotage - retard
+ Chán ăn, buồn nôn, đi lỏng, mệt mỏi, đôi khi có phù. Tác dụng phụ thờng xuất hiện 3 - 4 ngy, hoặc 4
- 14 ngy sau khi uống thuốc. Ngừng thuốc các triệu chứng trên sẽ hết.
+ Toan hoá do tăng acid lactic (xem phần hôn mê tăng acid lactic).
+ Trong những năm gần đây, hãng BAYER có giới thiệu thuốc ACAREOSE l một loại thuốc viên chữa
bệnh đái tháo đờng m cơ chế tác dụng của nó không giống nh các loại sulfzylurea hay biguanid.
Acarbose glucobay) l một tetrasaccharid giả có khả năng lm giảm glucose huyết v giảm nồng độ
hemo-globin A1c.
Cơ chế tác dụng chủ yếu của nó l ức chế sự phân huỷ glucose, lm giảm hoặc chậm quá trình hấp thu
(carabonhydrat) bằng cách ức chế enzym cạnh tranh tại bề mặt nhung mạo tế bo biểu mô tiểu trng (ức chế
glucose) gây hạ glucose máu.
Acarbose có tác dụng điều trị tốt cho cả đái tháo đờng typ 1 v typ 2, thờng chỉ định điều trị tốt cho
những bệnh nhân, đặc biệt l ơ typ 2 trớc đó đã điều trị bằng các phơng pháp nh chế độ ăn, sulphonylurea m
không mang lại hiệu quả. (hypz có báo hiệu)
Dạng thuốc mỗi viên 50mg hoặc 100mg.
Liều dùng thông thờng khởi đầu 1 viên glucobay 50mg x 3 lần trong ngy, sau đó có thể tăng lên, liều
mỗi lần 2 viên (100mg) x 3 lần/ngy. Thuốc uống ngay khi bắt đầu ăn.

Chống chỉ định: Bệnh nhân không dung nạp với thuốc bệnh nhân dới 18 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý ruột
mạn tính, giảm hấp thu ở ống tiêu hoá nặng,
phụ nữ có thai đang cho con bú.
7. Ciglitazon
Thuốc ny hiện đang đợc nghiên cứu trên lâm sng. Thuốc có tác dụng lm hạ glucose máu chuột nhắt
béo bệu. Thuốc có tác dụng tiểu đờng typ ??. Thuốc tăng cờng chuyển hoá glucose v tăng số lợng insulin
receptor ở mng tế bo, không lm thay đổi thể trọng.
Các thuốc mới
1. Glipiztd (Glydiajinamid)
Có ở dạng viên 5mg v 10mg
Để có hiệu quả tối đa trong việc lm giảm đờng máu sau ăn thuốc đợc cho uống 30 phút trớc ăn sáng,
từ khi sự hập thụ nhanh đợc trì hoãn thứ thuốc đợc uống cùng với thức ăn.
Liều dùng theo đề nghị bắt đầu l 5mg/ngy tới 15mg/ngy uống 1 lần (liều đơn...).
Khi cần các liều cao hơn thì sẽ đợc chia ra uống trớc bữa ăn - liều tối đa đề xuất l 100mg/ngy.
ít nhất l 90% glyjzod đợc chuyển hoá ở gan thnh sản phẩm không hoạt động v chỉ một lợng nhỏ thải
trừ ra nớc tiểu (nguyên dạng).
Sự điều trị glipizrd đợc chống chỉ định ở những ngời bệnh có tổn thơng gan v thận, những ngời có
nguy cơ cao với hạ đờng máu.
Đợc a dùng ở ngời bệnh cao tuổi l glyburid.
Mới đây một công thức mới m Gliyizid đã đợc đa ra l glucose - XL, viên 5mg v 10mg.
2. Gilineperid: Loại sulphonylurea ny đợc dùng theo cách điều trị dùng một thuốc hay hay sự kết hợp
với thuốc uống khác hoặc insulin cho ngời bệnh ĐTĐ có glucose máu thấp hơn không có thể kiểm tra mức
glucose của họ qua chế độ ăn kiêng hoặc luyện tập - gilineperid đạt mức glucose thấp với liều thấp nhất hay các
hợp chất sulphonylurea. Liều thấp nhất, uống 1 lần một ngy l 1 mg v liều tối đa l 4mg/ngy.
gilineperid có thời gian tác dụng lâu với thời gian bán huỷ l 5h.
Nó hon ton đợc chuyển hoá ở gan thnh sản phẩn chuyển hoá không hoạt động.
- Các chất tơng tự maylitind:
Repaylimid giống nh glyburid nhng thiếu giữa sulpomic anid-clura. Nó hoạt động bằng gắn với thực thể
sulphonylurea v khép lệnh lcali nhậy cảm ATP - Nó đợc hấp thu nhanh ở ruột v sau đó trải qua sự chuyển hoá
hon ton ở gan thnh sắc phẩm mật không hoạt động, có thời gian bán huỷ ở huyết tơng... dới 1 h, thuốc ny

trớc hết gây sự rất ngắn nhng nhanh nhận biết của insulin - liều ny thời đầu l 0,5mg, 3 lần một ngy, uống


trớc mỗi bữa ăn 15 phút.
Liều có thể chuẩn: đợc tới liều đối ra một ngy 16mg - Giống nh các sulphonylurea, ngaglinid có thể
đợc sử dụng kết hợp với marformin - Sự hạ đờng máu l tác dụng phụ chính yếu... cũng giống nh
sulphonylurea nó gây sự tăng cân nặng. Thuốc đợc chuyển hoá bởi cybochrom P4503 A4 byoenzyan, v các
thuốc khác m cảm ứng hoặc ức chế igoenpgan ny có thể lm tăng hoặc ức chế sự chuyển hoá của rapaglind.
Thuốc có thể có ích cho ngời bệnh bị tổn thơng thận hoặc ngời cao tuổi.
Ropoaglinid đợc xem nh có họ hng với nhóm suepamid hạ đờng máu. Thuốc đã đợc dùng nhiều ở
các nớc Âu, Mỹ.
3. Mediator 150 (Benfluore x 150)
L thuốc do hãng Servier cung cấp, có tác động lên sự đề kháng insulin ở đái tháo đờng typ 2, hiệu quả
giảm đờng huyết tơng đơng với các thuốc nhóm biguanid, thậm chí tốt hơn đối với đờng huyết sau khi ăn v
lm giảm tình trạng tăng tiết insulin.
Mediator còn có tác dụng điều chỉnh rối loạn chuyển hoá lipid, nó có tác dụng lm giảm triglycerid v
tăng HDL - cholesterol.
Ưu việt của thuốc l: không gây hạ đờng huyết, không có nguy cơ nhiễm toan do tăng acid lactic, không
gây độc với gan, không tơng tác với các loại thuốc chống đông, cũng nh không có bất lợi no khi kết hợp với
các biện pháp điều trị khác.
Thuốc chống chỉ định cho bệnh nhân có viêm tuỵ mạn, trẻ em v phụ nữ mang thai.
- Theo khuyến cáo của hãng sản xuất thuốc, liều lợng đợc chỉ định nh sau:
Tuần thứ 1: cho uống 1 viên/ngy vo lúc ăn tối
Tuần thứ 2: cho uống 2 viên/ngy vo lúc ăn tra v ăn tối.
Tuần thứ 3: cho uống 3 viên/ngy vo các bữa ăn sáng, tra, v tối.
Nếu bệnh nhân có suy thận nặng cho 1 viên/ngy vo bữa tối, suy thận trung bình cho 2 viên/ngy vo bữa
tra v tối.
- Thời gian điều trị: Mediator tác dụng từ từ, kết quản thu đợc sau 1 tháng điều trị v tiếp tục đạt kết quả
điều trị ở tháng thứ 3 sau điều trị.
Thuốc đang đợc sử dụng ở thị trờng nớc ta.

4. Thiazolidines dion
Đây l các thuốc có tác động lên độ nhạy cảm đối với insulin, tác động bằng cách gắn với các receptor có
tên l PTAR dẫn đến sự tăng sinh các peroxysomes, sự tổng hợp một số aporptein hoặc enzym nh LPM. Hiệu
quả v chỉ định của thiazolidin trong đái tháo đờng tup 2 gần giống nh của metformin. Hiện nay chỉ có
triglitazon l thuốc đợc thơng mại hoá ở Mỹ.
Nguy cơ chính của thuốc l gây ra sự huỷ hoại tế bo gan mức độ vừa v nặng, chính vì vậy m triglitazon
đã bị cấm lu hnh trên thị trờng một số quốc gia trên thế giới nh Anh, một số nớc châu Âu, v Bộ Y tế nớc
ta cũng đã có thông báo cấm lu hnh loại thuốc ny.
Tuy nhiên, vì hớng điều trị thuốc ny cũng có nhiều hứa hẹn, ngay nh trong Hội nghị về các bệnh nội
tiết - chuyển hoá vùng châu á vo tháng 11 - 1999 tại Bangkok - Thái Lan, cũng đã có riêng một buổi hội thảo vệ
tinh về vấn đề ny. Hy vọng các thuốc mới thuộc họ thiazolidin sẽ khắc phục đợc những tác dụng không mong
muốn để điều trị an ton v hiệu quả.
3.10.3.2. các m4 cải biến hoạt động của insulin.
Xem phần bijuanid
Metformin (trang 85)
3.10.3.3. các thuốc ảnh hởng tới sự hấp thu glucose
+ Các chất ức chế chứa glucose.
Đây l nhóm thuốc uống chống tăng máu thứ 3, có tác dụng bằng cách ức chế cạnh tranh, l các chất ức
chế cạnh tranh của các alpha glucoda ở sờn bn chải ruột non - 2 trong loại thuốc ny có thể đợc sử dụng với
lâm sng l glucose v suiglitol, cả 2 l các chất ức chế có khả năng đối với gluoamylase, amylase v suerase.
Nhng chúng kém tác dụng với isomaltase v không có tác dụng với trehalase hoặc lacbase, sự khác nhau cơ bản
giữa cuarbose v mightol l sự hấp thu của chúng. Acarbose có khối lợng phân tử v cấu trúc của một


tetrasaccharid v hết. (khoảng 2%) qua mng nhung mao đợc - Còn migliol có cấu trúc tơng tự glucose v có
thể hấp thu đợc, cả 2 thuốc trì hoãn sự hấp thu của glucid v lm giảm đờng máu sau ăn.
- Acarbose, Acarbose l một chất tơng tự cligosaeearid gắn mạnh với các disauhoridaseo ruột non gấp
1000 lần hơn các sản phẩm của sự tiêu hoá carbohydat hoặc suserose - Nó thúc đẩy sự ức chế cạnh tranh alpha
glucose, giới hạn sự tăng đờng máu sau ăn v kết quả sử dụng insulin khi dùng điều trị cho ngời tăng đờng
máu nó lm giảm ??? chỉ 0,5 - 1% v sự giảm của đờng máu tăng sau ăn 30 050% - Bất lợi chính gặp ở 20 30% ngời bệnh l đầy hơi do glucid không đợc tiêu hoá v khoảng 30% bị đi rửa.

Liều dùng saenbose l 50mg/lần x 2 lần/ngy, hng ngy rồi tăng dần lên mức 100mg x 3 lần hng ngy:
để có lợi tối đa đối với tăng đờng máu sau ăn có thể cho dùng liều ngy cùng một miếng thức ăn. Nếu chỉ dùng
một mình glucose thì không có nguy cơ của hạ đờng máu. Nếu dùng kết hợp với insulin hoặc sulphonylurea thì
có tăng nguy cơ hạ đờng máu do các thuốc ny.
Có thể có tăng nhẹ GPT, đặc biệt khi dùng liều trên 300mg/ngy khi đờng thuốc thờng trở lại bình
thờng.
Theo dõi hay 3 năm ở khoảng 2000 ngời bệnh thì thấy ở 60% để dùng thuốc bị gián đoạn do các triệu
chứng vì đờng tiêu hoá. ở 40% duy trì việc dùng glucose có thêm 0,5% bị HGA, thấp (so với Plarebo)
- Miglitol: tác dụng bỏng ở trị auarbose ở lâm sng - thờng đợc chỉ định dùng cho ĐTĐ typ 2 có ăn
kiêng hoặc dùng sulphonylurea. Việc điều trị đợc bắt đầu từ liều có tác dụng thấp nhất 25mg 3 lân một ngy.
Liều sau từ l 50mg 3 lần một ngy. Số ít đã dùng liều cao hơn (100mg 3 lần một ngy) mới có tác dụng nhng
cũng thờng phát sinh tác dụng phụ về đờng tiêu hoá nh với ararbose đã nói trên. Thuốc khi vo cơ thể không
đợc chuyển hoá v đo thải nguyên dạng qua thận. ở ruột (niêm mạc) thì lợng thuốc miglitol tập trung cao nên
vì lý thuyết l có tác dụng ức chế với gluonjase, v ảnh hởng lên chuyển hoá glucogen ở tế bo v trên sinh tổng
hợp các glyucopotem song vì ở máu đờng độ thuốc thấp hơn 200 đến 1000 lần trong độ cần thiết sẽ ức chế các
glucosidase nội tế bo m không thấy xẩy ra nh ở niêm mạc ruột.
Thuốc không đợc sử dụng cho ngời có tổn thơng thận có tổn thơng độ thanh lọc.
Về sự an ton khi dùng các thuốc uống hạ đờng máu sang cũng còn l vấn đề tranh cử.
Trên đây, chúng tôi đã giới thiệu về điều trị đái tháo đờng bằng điều chỉnh ăn uống v thuốc men (insulin
v các thuốc uống hạ đờng máu, một cách duy nhất.
Để điều trị có kết quả, ngời bệnh cần đợc hớng dẫn, học tập vì vấn đề dinh dỡng chế độ ăn không hạn
chế thức ăn loại glurid (chất bột, đờng) đặc biệt với ĐTĐ typ 1 - v vấn đề sử dụng insulin hng ngy (liều
lợng, loại insulin, giờ tiêm liên quan với bữa ăn, mỗi hôm...) cần lu ý việc dinh dỡng khi hạ đờng máu về
đêm.
Với ngời ĐTĐ typ 2 thờng l có béo phì vừa phải, ngoi việc dùng thuốc hạ đờng máu uống nóng theo
hớng dẫn, cần phải tuân thủ một chơng trình chặt chẽ để đạt đợc yêu cầu giảm cân nặng: các qui định về ăn
uống sẽ có thể giảm đợc mức đờng máu về bình thờng, giảm béo, giảm cân nặng phối hợp với việc tập luyện
thay đổi lối sống, hoạt động nhiều hơn... phấn đấu về đạt mức cân nặng lý tởng.
Việc điều trị ngời bệnh ĐTĐ l tốn kém di ngy v cần sự quan tâm không chỉ của ngnh y tế vì đã l
vấn đề xã hội ở nhiều nớc phát triển.

3.11. Giới thiệu cách tổ chức, kinh nghiệm về chăm sóc v
tự chăm sóc - thuốc men với ngời bị ĐTĐ
Mục tiêu chủ yếu của việc điều trị ngời bị ĐTĐ l duy trì đợc sự cân bằng chuyển hoá có thể đợc ở
mức gần nh mức bình thờng, bảo đảm tiện nghi v đời sống hầu nh bình thờng cho ngời ĐTĐ. Với điều
kiện nh vậy thì ngời ta hy vọng l có thể có kết quả trong việc dự phòng các tán biểu bệnh về mạch máu v
thần kinh. Mục tiêu ấy chỉ có thể đạt đợc bằng có chế độ ăn uống phù hợp, sự điều trị thuốc giảm đờng máu
đầy đủ v sự coi sóc đều đặn về lâm sng v sinh học m chính bệnh nhân có vai trò hng đầu (thực hiện, theo
dõi, chủ động...) Muốn vậy ngời bệnh cần đợc hớng dẫn, có hiểu biết cần thiết, thực hiện chế độ ăn, việc dùng
thuốc, việc xét nghiệm máu v nớc tiểu. Thờng cần có một quyển sổ riêng sẽ ghi chép các điều cần thiết (về ăn
uống, thuốc, liều insulin v kết quả xét nghiệm).
Sự chăm sóc thuốc men thay đổi theo typ đái tháo đờng.
+ Với typ 2 ĐTĐ đợc điều trị bằng chế độ ăn cùng với dùng hoặc không dùng các thuốc hạ đờng máu
tổng hợp:
1/ Ngời bệnh cần thực hiện việc tự chăm sóc, bằng điều kiện có trớc của mình, nếu không có thì mới
phải tới thầy thuốc.


- Hng tuần cần tự kiểm tra để xác định l chắc chắn không có đờng niệu bằng cách lấy nớc tiểu sau ăn
để kiểm tra, một tuần 2 đến 3 lần.
- Kiểm tra đờng máu lúc đói v sau ăn 1 đến 2 lần một tuần. Nếu kết quả đờng máu dới 6,2 mmol lúc
đói v sau ăn chỉ l 8 mmol thì l tốt, yên tâm (Xét nghiệm ở máu mao mạch)
2/ Cần thiết phải kiểm tra bởi phòng xét nghiệm, cứ khoảng 3 tháng một lần bao gồm các xét nghiệm,
đờng máu, higlyurid, Hemaglobin glucose hoá.
- Hng năm cần đợc kiểm tra về tình trạng chuyển hoá, mạch máu, mắt v thận.
+ Với typ 1 ĐTĐ (ĐTĐ phụ thuộc insulin)
Với những ngời ĐTĐ điều trị bằng insulin có 2 hình thức đợc đề nghị.
1/ Ngời bệnh sự chăm sóc, sự xét nghiệm theo dõi đờng máu v đờng niệu nh trên. Bổ trợ thêm, xét
nghiệm đờng máu mao mạch buổi sáng lúc đói hoặc khi có khó chịu. Cách ny nên lm với hầu hết ngời bệnh
ĐTĐ điều trị chỉ bằng một lần tiêm insulin hoặc ngời không thích ứng đợc với cách điều trị.
2/ Với mọi ngời ĐTĐ điều trị bằng insulin đến cần sự kiểm tra đờng máu.

Việc nằm viện lần đầu trong một thời gian ngắn giúp cho ngời ĐTĐ học đợc kỹ thuật xét nghiệm đờng
máu mao mạch biết các hình thức sử dụng insulin, phác đồ dùng insulin, thích hợp nhất (một ngy cần tiêm 2
hoặc 3 lần), biết v đợc kiểm tra về mắt...
Khi ở nh, ngời bệnh cần thực hiện hng ngy việc định lợng đờng máu 4 lần: 3 lần trớc ăn v 1 lần
lúc đi ngủ. Việc dùng insulin sao cho thích ứng để đờng máu luôn đợc duy trì giữa 3,6 mmol/l v 8mmol/l.
Việc tự kiểm tra đờng máu giúp ngời ĐTĐ typ 1 yên tâm v nhiều hy vọng còn sống lâu, có tác giả nói
cụ thể hơn, còn sống tới trên 15 năm.
Với các trờng hợp mang thai, khi trờng hợp đái tháo đờng không ổn định, khi ngỡng hậu với glucose
bất thờng, khi có bệnh lý về thần kinh, về võng mạc, về thận, luôn cần có việc sự kiểm tra đờng máu (có dụng
cụ theo mình) v có insulin phòng khi cần đến.
Thực hiện cái nội dung cần thiết m bên trong việc điều trị luyện 1 ĐTĐ phụ thuộc insulin l một sự tiến
bộ đáng kể.
Các xét nghiệm sinh hoá cho phép nghiên cứu sự chuyển hoá glucose, các rối loạn về chuyển hoá của
glucid ở ngời ĐTĐ.
về chế độ ăn cho ngời đái tháo đờng
Với cả 2 typ đái tháo đờng, cần có hớng dẫn sẽ tránh chỗ độ tiết thực không hợp lý gây ra tình trạng suy
kiệt thiếu dỡng.
1 - Có sự tính toán nhu cầu về calo hng ngy cần đảm bảo với ngời bệnh cụ thể. Các thnh phần chất
dinh dỡng v số lợng glucid, ligand, ligand. Rau quả v các chất sơ sợi.
2 - Tỷ lệ các thnh phần dinh dỡng hng ngy theo mức sau:
Choloserol dới mức 300mg/ngy.
Calo do prolid từ 10 - 20%.
Chlo do lipid l 16 - 18%, trong đó:
- Lipid bão ho (mở rộng vật, ảnh béo no) 8 - 9%
- Lipid có nhiều nối đôi (các dầu thực vật nh lạc, vừng, . đậu nnh (lơng), hớng dơng...) cũng khoảng
8 - 9%.
Gần đây trong các thức ăn cung cấp protid v lipid có nhiều axit béo không no (grega) có tác dụng tốt l
cá, đặc biệt ở một số loại cá.
- Chế độ ăn với ngời bệnh ĐTĐ typ 1:
Điều cần lu ý trớc hết l cần biết vai trò trung tâm của chất glucid (các chất bột, đờng) để sao cho

đờng máu tơng đối ổn định ở mức bình thờng, không lm tăng đờng máu - Vấn đề ny có liên quan đến việc
dùng thuốc liều lợng v số lần dùng insulin (hng ngy) liên quan đến bữa ăn, lợng glucid cố định đợc phép
ăn để sao không gây ra sự giảm đờng máu sau ăn v các bất lợi khác.
Nên cần có sự hớng dẫn v theo rõi của (ngời) thầy thuốc chặt chẽ.
- Chế độ ăn với ngời bệnh ĐTĐ lyp 2.


Thờng ngời typ 2 ĐTĐ, l ít nhiều có béo phì - Việc điều trị đòi hỏi phải có một chơng trình chặt chẽ
để đạt đợc yêu cầu lm giảm cân nặng. Sự hạn chế lợng calo ăn vo nhiều sáng sẽ giảm cân nặng có thể gây ra
sự giảm đờng máu lúc đói. Sự giảm cân nặng l mục tiêu khó hiểu cần đạt tới v chỉ cần duy trì sự trông coi
hoặc (giám sát) của ngời bệnh béo phì v chơng trình luyện tập.
Tổng lợng calo ăn vo đợc tính theo cân nặng lý tởng của ngời bệnh, lối sống v mức độ hoạt động.
Với ngời bệnh thì ngồi một chỗ, không hoạt động, quá còn khi mức thích hợp có thể không quá 600
kacl/ngy nhng với ngời hoạt động nhẹ nhng có thì giảm cân với chế độ trên 1000 Kacl.

Chơng 8 các chữ viết tắt
TG: Triglycerid
CE: Cholesterol este
PL: Phospholipid
FFA: Free fatty acid, acid, béo tự do
LDL: Low densitylipoprotein
VLDL: Very low density lipoprotein
HDL: High denstitylipoprotein
IDL: Lipoprotein tỷ trọng trung gian
- Intermediate densitylipoprotein
VLDL,CM remnant: VLDL, CM d sót
CM: Chylomicron
CETP: Protein vận chuyển cholesterol este
LCAT: Lecithin cholesterol acyl transferase
LPL: Lipoprotein lipase

HTGL: Hepatic TG lipase
ACAT: acyl coenzym A: cholesterol acyltransferase
LDLR: Thụ thể, thụ cảm thể của LDL, receptor của DLD.
LRP: LDL receptor related protein
AI, AII, AIV, B48, B100, CI,CII, CIII, D, E...
Các apolipoprotein.
Apo Cs, apo As: Apo C bề mặt Apo A bề mặt LDL bề mặt.
BMV, CHD: Bệnh mạch vnh, coronary
heart disease
THA: Tăng huyết áp
MNCT: Nhồi máu cơ tim
Tiểu đờng, đái tháo đờng ĐTĐ: diabetes Mellitus
Chơng 8
Hoá sinh lâm sng về lipid
1.Đại cơng
ở các nớc phát triển, các bệnh về tim mạch chiếm hng đầu về lệ tử vong, trong đó trớc hết
l vữa xơ động mạch (VXĐM). Vữa xơ động mạch l một bệnh ton thể, thờng gặp, có quan
hệ với mức sống cao, chế độ ăn uống sinh hoạt v lao động, lứa tuổi, cùng nhiều yếu tố m tới
nay sự hiểu biết cũng còn cha nhiều yếu tố m tới nay sự hiểu biết cũng còn cha đầy đủ,
bệnh sinh đang còn nhiều tranh cãi, có những mối quan hệ sâu sa về mặt hoá sinh, những thay
đổi về số lợng v các thnh phần lipid máu.
Ngoi các trờng hợp bệnh lý có sự rối loạn lipid máu bẩm sinh, nguyên phát, từ lâu sự rối
loạn lipid máu do mắc phải, thứ phát đã l mối quan tâm không chỉ của các thầy thuốc m cả
của những ngời cao tuổi. Thờng từ ngoi tuổi 40 trở ra đi, ở nhiều ngời thấy lipid tăng dần,
số lợng v kích thớc cá tấm vữa xơ động mạch tăng v lớn hơn lm hẹp lòng huyết quản,
giảm tính đn hồi, có quan hệ mật thiết với các rối loạn tai biến về tim mạch, tuần hon não,


mạch vnh... Vữa xơ động mạch có 2 tai biến nặng l nhồi máu cơ tim (NMCT) v tổn thơng
động mạch não gây xuất huyết não, dễ tử vong hoặc để lại các di chứng bại liệt...

Bệnh thờng gặp thứ 2 l tăng huyết áp (THA), một bệnh lm nặng thêm vữa xơ động mạch v
cũng cha có sự hiểu biết đầy đủ, rất phức tạp, có mối quan hệ với rối tăng cholesterol rối loạn
lipid máu rất khăng khít. Đã có những nghiên cứu cho thấy tới 80% trờng hợp tăng huyết áp
có rối loạn về pipid máu v có thể còn cao hơn nữa. Một bệnh hiện ny ở nớc ta cũng đã gặp
khá phổ biến l bệnh tiểu đờng, một bệnh về chuyển hoá cũng tới trên 80% đã có rối loạn về
pipid máu v những rắc rối m chúng gây nên. Cha nói l còn những bệnh khác có các rối
loạn lipid nh bệnh về thận (thận h), bệnh về gan (gan nhiều mỡ), bệnh viêm tuỵ với tăng
cholesterol. Vì vậy cần quan tâm đến vấn đề lipid, đặc biệt l lipid máu.
Bình thờng lipid ở trong cơ thể dới nhiều dạng khác nhau v đợc phân bố thnh 3 khu vực:
1. Khi vực các lipid cấu trúc, gồm các lipid có ở các tế bo (mng tế bo, bo tơng...) chủ yếu
l cholesterol, các lipid phức tạp nh phospholipid.
2. Khu vực các lipid dự trữ, chủ yếu l các triglycerid ở trong các tổ chức mỡ.
3. Khu vực các lipid lu hnh, gồm các lipid, chủ yếu ở dạng các lipoprotein trong máu.
Lipid trong cơ thể có 2 nguồn gốc:
1 - Nguồn gốc nội sinh, do cơ thể tự tổng hợp qua con đờng chuyển hoá chất, chủ yếu từ các
chất glucid.
2 - Nguồn gốc ngoại sinh, từ các thức ăn đa vo, các mỡ động vật v các dầu thực vật.
Lipid có các chức năng cơ bản:
1. L nguồn dự trữ v cung cấp năng lợng quan trọng của cơ thể đặc biệt khi có nhu cầu cao,
kéo di nh khi chịu lạnh, chống rét, đói kéo di hoặc bệnh lý nh đái tháo đờng, cơ thể
không sử dụng đợc nguồn glucid (glucose).
1g lipid cho ta 9,3 Kcalo, gấp đôi so với glucid v Protid. Bình thờng ở nam giới 70 kg có dự
trữ lipid đủ cung cấp năng lợng cơ bản cho 12 tuần lễ. Trong khi đó dự trữ glucogen ở gan v
cơ thể có vi trăm gam đủ cung cấp năng lợng cho 12 h.
2. L thnh phần tham gia cấu tạo tế bo các mng tế bo, ty thể, bo tơng, các té bo v tổ
chức thần kinh... hoặc tập trung trong các tổ chức mỡ nh lớp mỡ dới da, mỡ ở mạc treo, mỡ
bao quanh thận dới dạng dự trữ, bảo vệ khi có va đập, dễ đng di động...
3. L dung môi ho tan các vitamin tan trong dầu nh a, D, E, K caroten v cung cấp cho cơ
thể các acid béo không no cần thiết (có các liên kết đôi) nh vitamin F (tên gọi các acid béo
không no có từ 2 liên kết đôi trở lên).

4. Tạo nên các hợp chất hoạt động sinh học (vitamin D3, các hormon steroid, các chất vận
chuyển).
Ví dụ: Prostaglandin, một chất có nhiều hoạt tính sinh học, có nhiều loại, thấy ở tinh dịch v
nhiều tổ chức, có nhiều tác dụng dợc lý v sinh hoá trên cơ trơn, huyết quản v tổ chức mỡ.
Nó hoạt hoá adenylcyclase ở các tổ chức nội tiết, điều ho chuyển hoá glucid, ức chế sự phân
huỷ lipid ở tổ chức mỡ, l chất kháng catecholamin (adrenalin) Prostaglandin còn có ảnh
hởng lm hạ huyết áp, tăng tính thấm mao mạch, tăng tiết dịch mật (gây đi rửa), an thần.
2. Tiểu hoá và hấp thụ lipid
Các thức ăn loại lipid gồm có mỡ các loại động vật v các dầu thực vật.
2.1. Tiêu hoá lipid: Sau khi ăn vo, sự tiêu tiêu hoá xẩy ra ở ruột non với sự tham gia của mật
(các acid mật, taruocholic v glycocholic) v lifase tuỵ - Nhờ các acid mật lipid đợc nhũ
tơng hoá, tạo điều kiện cho lifase tuỵ tác dụng các triglyconid đợc tiến hoá qua các bớc:
1 - triglycerid bị tách 1 acid béo ở vị trí 8 v trở thnh , diglycerid
CH2 O OC R1 CH2 O OC R1
CH O OC R2 CH O OC R2
CH2 O OC R3 CH2OH


diglycerid lại bị tách tiếp 1 acid béo với vị trí thnh moneglycerid:
CH2 OH
CH O - OC R2
CH2 - OH
moneglycerid ny có khoảng 1/4 đợc đồng phân hoá thnh moneglycerid v tiếp tục bị
lipase thuỷ phân thnh glycarol v acid béo.
CH2 O OC
CH2OH
CHOH

CHOH + R
+H2O

CH2OH

CH2OH

2.1.2. Các phospholipid: Đợc các phospholipase tác dụng cho glycerol, acid béo, chlin, ethanolamin, serin..

2.1.3. Cholosorol v cose: Đợc các cholessecol esterase tác dụng cho cholestorol v acid béo.
Kết quả của sự tiến hoá sẽ cho các chất đơn giản, một hấp thu đợc nh acid béo, glycorol,
cholesterol... Tuy nhiên vẫn có thể còn xót số ít l monoglyconid, diglycerol lọt lại v cũng
đợc hấp thu.
2.2. Hấp thu lipid có 2 trờng hợp:

1 -Với các acid béo mạch ngắn dới 14C, sẽ đợc hấp thu qua niêm mạc ruột cùng glycorol.
theo tĩnh mạch cửa về gan.
2 - Với các acid béo mạch di trên 14C, khi hấp thu vo niêm mạc ruột sẽ đợc tổng hợp lại
thnh Triglyconid, phospholipid, cholesterol este.
Số ny sẽ đợc tạo thnh Chylomicron v theo con đờng bạch mạch, một dạng vận chuyển
của lipid sau khi kết hợp với protein để đổ về tuần hon chung.
Trờng hợp bất thờng có sự thông nối giữa đờng tiết niệu v bạch huyết của ruột gây dò
nhũ chấp" gây nhũ chấp niệu, nớc tiểu có mu trắng đục sữa, chứa các nớc béo mạch di.
Lòng ruột non
1

Acyl

2

Acyl

3

acyl

Lipase

Thành ruột non

Mạch bạch huyết

Acyl
Acyl
oh

FA

Triacylglycerol, 100%

1, 2- diacylglycerol

Acyl

Con đờng của

Acyl

Acyl

MONOACYLGLYCEROL

Acyl

acyl

oh

Lipase

FA

72%
Acyl

oh
triacylglycerol

Acyl

Acyl
acyl

oh

chylomicron

2- monoacylglycerol
Isomerase
atp

Acyl

AC

Acid béo FA

Acyl

CoA

acyl

Acyl
oh

FA

oh
1- monoacylglycerol

6%

Lipase

Acyl

oh

oh

oh

oh

FA

Lipase

oh
glycerol

atp

GlyceroKinase

oh
oh
ấ
Glycerol
3- phosphat

oh
oh
oh
glycerol

Acid béo chuỗi di

glycolysis

Tĩnh mạch cửa

22%

glycerol


Tiêu hóa và hấp thụ lipid
(Triglycerid - Triacylglycerol)
ở ruột non

Sơ qua chuyển hoá lipid ở tổ chức mỡ:
Các triglycerid dự trữ ở tổ chức mỡ liên tục có sự chuyển hoá, đổi mới, bị thuỷ phân v đợc
tái tạo. Đây l những quá trình không thuận nghịch, phản ứng chuyển hoá riêng, các enzym
riêng. Nhiều yếu tố chuyển hoá, hormon, dinh dỡng... Tham gia vo việc điều ho các quá
trình thuỷ phân v tái tạo glucorid tổ chức mỡ. Khi quá trình ny xác định lợng acid béo tự
do trong tổ chức mỡ v do đó quyết định lợng acid béo tự do lu thông trong huyết tơng,
chuyển hoá acid béo ở các tổ chức khác, đặc biệt l gan v cơ.
ở tổ chức mỡ, triglycerid đợc tổng hợp từ acyl - CoA v glycerophosphat. Tại đây,
glycerokinase hoạt độ thấp, glycerol ít đợc sử dụng cho sự este hoá acyl CoA - để có
glycerophosphat dùng cho phản ứng ny, tổ chức mỡ phải đợc cung cấp glucose v từ
glucose chuyển hoá sẽ cho glycerophosphat.
Sự thuỷ phân triglycerid sẽ cho glycerol v acid béo (tự do). Vì tổ chức mỡ ít glycfrokinase
nên gllcerol không đợc sử dụng, khuyếch tán vo huyết tơng tới gan, thận... nơi
glycerokinase hoạt động nhiều. Acid béo tự do đợc chuyển thnh acyl CoA nhờ thiikinase
xúc tác - acyl CoA este hoá với ()glycerophosphattạo ra triglycerid - khi tốc độ este hoá yếu
hơn tốc đọ thuỷ phân, acid béo tích tụ v khuyếch tán nhiều vo huyết tơng lm tăng acid béo
tự do huyết tơng. Nếu điều kiện dinh dỡng tốt, việc sử dụng glucose của tổ chức mỡ tăng thì
các acid béo tự do ra khỏi tổ chức mỡ ít đi v acid béo tự do huyết tơng giảm.
glucose cung cấp glycerophosphat lm tăng sự este hoá acid béo tự do (dạng acyl CoA) Nếu glucose của tổ chức mỡ giảm nh khi nhịn đói, bị đái tháo đờng... glycerophosphat
giảm lm tăng tốc độ thuỷ phân triglycerid, giảm tốc đọ este hoá, acid béo tự do bị ức lại v
vo huyêt tơng tăng.
Acid béo tự do cũng bị oxy hoá trong tổ chức mỡ nhng rất ít, trừ khi đói, lợng acid béo bị
oxy hoá gần bằng lợng acid béo tham gia vo quá trình este hoá.

Nhiều hormon ảnh hởng đến tốc độ giải phóng acid béo tự do từ tổ chức mỡ qua tốc độ este
hoá hợc tốc đọ thuỷ phân triglycerid Insulin lm giảm acid tự do huyết tơng do lm tăng sự
thu nhận glucose vo tế bo tổ chức mỡ, ức chế triglycerid lipase, giảm sự giải phóng glycerol
- Tổ chức mỡ nhạy cảm với insulin hơn l cơ. Prolastin tác dụng đến tổ chức mỡ giống nh
insulin nhng mạnh hơn. Các hormon ATCH, MSH, TSH, GH, nasopressin, adrenalin,
noradrenalin, glucagon lm tăng giải phóng acid béo tự do tổ chức mỡ v tăng ở huyết tơng
do lm tăng sự thuỷ phân triglycerid dự trữ.
4. các thnh phần lipid trong máu
lipid mu ton phần không đơn thuần m gồm nhiều chất có cấu tạo v thnh phần hoá học
khác nhau. Điều ny khác hon ton nội dung từ mỡ dùng trong sinh hoạt v lm ta hiểu
không đúng khi nghe nói chữ " mỡ máu".
lipid có tính ho tan riêng, không tan trong nớc, l những chất kỵ nớc,
khi ở nguyên dạng chỉ ho tan trong các dung môi không cực nh ether, chloroform.


ở các dịch sinh học nh huyết tơng hoặc trong cấu trúc đặc chắc của các tế bo, các phân tử
lipid luôn gắn với các phần tử thấm ớt nh chất dễ chuyên chở hoặc phủ bọc. Ví dụ nh khi
lu hnh ở máu, lipid ở dới dạng protein (apoprotein).
Ngy nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phơng pháp lý hoá, kỹ thuật tách triết
phân tích định lợng (siêu ly tâm, kính hiển vi điện tử, điện di, sắc ký các loại... ) đã giúp
chúng ta hiểu sâu hơn về lipid, các thnh phần của lipid máu sẽ đợc đề cập.
Các phân tử lipid đơn giản ở máu thờng đợc nói đến l:
1. Các acid béo
2. Các triglycerid
3. Các sterid (gồm cholesterol v este của cholesterol)
4. Các phospholipid
4.1. acid béo
Bằng phơng pháp sắc ký khí - lỏng ngời ta có thể tách định lợng riêng các acid béo trong
máu.
Các acid béo có ở các tế bo tổ chức, dới dạnh tự do hoặc l thnh phần của triglycerid, các

lipid v các lipoproteid.
ở các dạng acid béo tự do huyết tơng (free fatty acid FFA), FFA chiếm khoảng dới 5%
acid béo ton phần của huyết tơng v đợc gắn với albumin. Ta biết các acid béo mạch thẳng
khác nhau ở chiều di của chuỗi carbon v các liên kết đôi. Hầu nh ở ngời, ở các động vật
v thực vật cao cấp, các acid béo đều có chứa số C chẵn từ 14 - 22C v thờng thấy l 16C
hoặc 18C. (acid palmitic 16C, acid stearic 18C)
Một số acid béo tự nhiên thờng gặp
Tên thờng gọi

Độ
nóng
chảy
o
C

Độ hoà tan ở 30oC
(mg/g dung môi)
Nớc
Benzen

Acid Lauric
Acid Myristic
Acid Palmitic
AcidStearic
Acid arachidic
Acid Lignoceric

44,2
53,9
63,1

69,6
76,5
86,0

0,063
0,024
0,0083
0,0034

Acid palmitoleic
Acid oleic
Acid linoleic
Acid linolenic
Acid
arachidonic
Ký hiệu: 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15 l vị trí của C có nối đôi với C tiếp sau.

-0,5
13,4
-5
-11
-49,5

Khung carbon

Cấu trúc

Các acid béo no quan trọng nhất
CH3(CH2)10COOH
12 : O

CH3(CH2)12COOH
14 : O
CH3(CH2)14COOH
16 : O
CH3(CH2)16COOH
18 : O
CH3(CH2)18COOH
20 : O
CH3(CH2)22)COOH
24 : O
Các acid béo không no chứa liên kết đôi quan trọng nhất:
CH3(CH2)5CH=CH(CH2)7COOH
16:1 (9)
CH3(CH2)7CH=CHc2)7COOH
18:1 (9)
CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH-CH2)7COOH
18:2 (9,12)
CH3CH2CH=(CHCH2CH)2=CH(CH2)7COOH
18:3 (9,12,15)
5,8,11,14
CH3(CH2)4CH=CHCH2CH)3=CH(CH2)3COOH
20:4 (
)

2,600
874
348
124

4.1.1 Các acid béo no (không có nối đôi)

CnH2n+1COOH
Đặc điểm l dễ đông rắn v có độ nóng chảy cao, ho tan kém so với các acid béo không no.

Phần lớn các acid béo no l các loại mỡ dạng kết hợp .
Dầu cọ, dầu dừa cũng nhiều acid béo no.
Các acid béo no có quan hệ đến sự tăng cholesterol LDL (một số ngời còn gọi l cholesterol
"xấu") v vữa xơ động mạch.
4.1.2. Các acid béo không no, có các nối đôi (liên kết đôi)
Các acid béo không no thờng ở thể lỏng, độ nóng chảy thấp. Các dầu thực vật (vừng, lạc, đỗ
tơng, hớng dơng, hạt cải... ) chứa các triglycerid giu các acid béo không no ở dạng lỏng
v có độ nóng chảy thấp, tới 5oC hoặc thấp hơn nữa. Để biết các acid béo trong lipid có nhiều


hay ít nối đôi, dựa vo tính chất các nối đôi ở acid béo không no tham gia trong phản ứng kết
hợp với halogen, ta thờng dùng chỉ số iod đợc kết hợp trong 100g lipid. Tuỳ theo số liên kết
đôi 1, 2, 3, 4,... các acid béo đợc phân ra:
1. Loại có một nối đôi CnH1n-1COOH
Hai acid thờng gặp ở hầu khắp các lipid l:
- Acid oleic CH3-(CH2)7-CH=CH-(CH2)7-COOH, 18C
- Acid palmitoleic CH3- (CH2)5-CH=CH-(CH2)7-COOH, 16C
2. Loại có 2 nối đôi: C22n-3COOH
Ví dụ :Acid linoleic C17H31COOH. Acid linoleic có ít ở mỡ v có nhiều ở dầu các hạt ngô, lạc,
đậu tơng, hạt bông... L acid béo cần thiết v đợc gọi l vitamin F.
3. Loại có 3 nối đôi CnH2n-5COOH
Ví dụ: Acid linolenic C17H29COOH, l một acid béo cần thiết, có nhiều ở các dầu thực vật,
thờng đi kèm với acid linileic. Acid linileic v acid linolenic chiếm 9 - 11% acid béo ton
phần.
4. Loại có 4 nối đôi CnH2n-7COOH
Ví dụ: Acid arachidonic C19H31COOH. Acid béo ny chiếm khoảng 4 - 5% acid béo ton
phần, có nhiều ở dầu lạc v l tiền chất dễ tổng hợp pro - staglandin, l chất có nhiều hoạt tính

sinh học.
Vai trò sinh học của acid béo cần thiết, có nhiều nối đôi:
Các acid béo cần thiết có từ 2 nối đôi trở lên, trong đó acid linoleic, chiếm tỷ lệ nhiều nhất,
rồi đến acid linolenic, acid arachidonic m cơ thể không tự tổng hợp đợc còn gọi l vitamin
F.

Bảng thnh phần các acid béo cần thiết
Loại lipid
Mỡ dự trữ ngời
Sữa ngời
Bơ
Mỡ lợn
Dầu ngô
Dầu đậu tợng
Dầu hớng dơng
Dầu hạt bông
Dầu ô liu

Acid linoleic

8%
8%
4%
15,8%
53%
58%
68%
50,4%
7,0%

Acid linolenic

Acid arachidonic
2%
3%

2,2%
0,1% - 0,7%
8,1%

Tác dụng sinh học của acid arachidonic mạnh hơn acid linoleic 3 - 4 lần nhng lợng ở các
thức ăn thì lại có rất ít v nhu cầu cơ thể mỗi ngy cần tới khoảng 5g acidarachidonic. Cơ thể
chỉ có thể dựa vo sự tổng hợp từ acid linoleic (Có sự tham gia của vitamin B6) để bù đắp sự
thiếu hụt acid arachidonic đó.
Tác dụng sinh học của acid linolenic tơng đối nhỏ nhng có thể tăng cờng hoạt tính của
acid linoleic.
Các acid béo cần thiết cần với việc chuyển hoá, vận chuyển cholesterol v phospholipid, tổng hợp các cholesterol
este, các phospholipid, có trong thnh phần chylomicron v các lipoprotein:

1. Lm tăng tỷ lệ este hoá của cholesterol v acid linoleic trong gan nhanh hơn các acid béo
khác. ở niêm mạc ruột sự este hoá của các cholesterol với acid béo đi theo trình tự từ nhanh
đến chậm: acid linoleic,