BỆNH ÁN NỘI THẬN TIẾT NIỆU

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.Phần Hành Chánh
-Họ và tên: HUỲNH VĂN NẨNG

Tuổi: 45

Giới tính: Nam

- Nghề Nghiệp: thợ mộc
-Địa chỉ: Khu vực 1, xã Lái Hiếu, thị xã Ngã Bảy,tỉnh Hậu Giang
-Người thân: Lâm Thanh Huệ
- Ngày giờ vào viện: 13h30’ ngày 15/03/2016
II. Phần Chuyên Môn
-

Lý do vào viện: Phù toàn thân ,nôn
Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân phù đột ngột 2 mi mắt sau khi ngủ dậy sau đó phù từ từ 2 tay
và 2 chân, đối xứng 2 bên, không đau, không có tư thế giảm phù.Tiểu ít (200ml/ngày), nước tiểu
vàng nhạt,có bọt lâu tan, không mùi,không rát buốt khi đi tiểu. Bụng hơi căng, kèm theo khó thở,
khó thở cả 2 thì, không có tư thế giảm khó thở. Sau đó bệnh nhân uống prednisolon 5mg, nhưng
không giảm phù.
Cùng ngày nhập viện, trong lúc đang ngủ bệnh nhân đột ngột đau thượng vị dữ dội,đau liên tục,
lan khắp cả bụng, không có tư thế giảm đau, trong cơn đau có nôn ói nhiều lần, nôn ra nước
trong,không máu đôi khi nôn khan.nôn xong giảm đau nhưng không hết. Trước đó bệnh nhân có
ợ hơi, nóng rát sau xương ức. bệnh nhân không sốt,không rối loạn đi tiêu.Sau nôn bệnh nhân có
chóng mặt,vật vã. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Ngã Bảy được truyền
dịch (không rõ) rồi nhập viện BVDKTW.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, phù toàn thân, khó thở (tính chất như trên), đau thượng vị, còn nôn

ói ? không sốt, vật vã, chóng mặt.
Diễn biến bệnh phòng:
-

Ngày 1: Bệnh nhân ăn uống kém, bụng chướng,còn phù, tiểu ít khoảng 150ml,nước tiểu
vàng sẩm,có bọt lâu tan, không mùi, đi tiểu không nóng rát, uống nước ít ( 50ml),còn khó
thở, đau bụng âm ỉ đôi lúc đau quặn. không nôn ói, không sốt, đi tiêu bình thường

Tình trạng hiện tại:


Bệnh nhân ăn nửa chén cơm/buổi, uống nước ít (50ml), tiểu ít ( 125ml), tiêu bình thường.
Giảm phù 2 chi dưới. còn đau thượng vị âm ỉ, không còn đau quặn, còn khó thở không nôn
ói,không sốt
-

Tiền sử:

Bản thân
+ cách đây 6 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng thận hư tại bệnh viện DKTW và
được điều trị thuốc Prednisolon 5mg 1v/ngày
+ Cách đây 2 năm,bệnh nhân được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 tại bệnh viện DKTW và
được điều trị thuốc Comiaryl 1v x 2/ngày, Metformin 1v x 2/ngày
+ có uống rượu, không hút thuốc

Gia đình: khỏe
Dịch tễ và xung quanh: chưa ghi nhận bất thường
-

Khám lâm sàng: 9h 16/03/2016

+ Toàn trạng:

Mạch:100l/phút

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (GCS=15), thể trạng trung bình (BMI=18,5)
Da niêm hồng,da mặt mỏng,đỏ,mặt tròn như mặt trăng, phù toàn thân,
phù trắng, mềm, ấn lõm không đau

HA:100/70mmHg
Nhịp thở: 22l/phút

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Nhiệt độ: 37oC
+Khám tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Không đau các điểm đau niệu quản, không có cầu bang quang
+Khám tuần hoàn:
Không thấy mỏm tim đập, không có ổ đập bất thường
Harzer (-), không rung miu
Nhịp tim đều, T1,T2 mờ đều. không âm thổi
+ Khám hô hấp: lồng ngực đều 2 bên, đi động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng hệ


Rung thanh giảm ở phổi T
Phổi gõ đục
Rì rào phế nang giảm 2 phế trường, không rale
+Khám tiêu hóa:
Nhìn: bụng to, căng chướng, rốn không lòi, không tuần hoàn bang hệ, không vết mổ cũ, không
có dấu hiệu rắn bò
Nghe: không có âm thổi, nhu động ruột 10l/phút

Gõ: gõ vang trung tâm, gõ đục vùng thấp
Sờ: ấn đau thượng vị lệch phải, các điểm đau khác không phát hiện bất thường
+ Khám thần kinh: Dấu hiệu màng não (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+Cơ-Xương-Khớp: cơ teo ở 2 chi dưới, xương khớp không biến dạng
+Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Cận lâm sàng :
+ CTM:
RBC= 6,65 M/ul
Hb= 18,7g/dl
Hct= 56,8%
MCV= 85,4 fl
MCH= 28,1 pg
MCHC= 33g/dl
PLT= 378 K/ul
WBC= 14,1K/ul
-

Neu=86%
Esino=0,25%
Baso= 0,52%
Mono= 2,58%
Lympho= 10,7%


+ Hóa sinh:
Ure= 8,4 mmol/L
Glucose=6 mmol/L
Creatinin=64 umol/L
Protid= 45 g/L
Albumin= 12g/L

Na+ = 128mmol/L
K+ = 3,5mmol/L
Cl- = 91mmol/L
+ Đạm niệu 24h = 1,2g/L



-

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện vì lý do phù toàn thân và nôn ói,qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
-

Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục
Hội chứng phù: phù kiểu thận, thể nặng (có tràn dịch đa màng)
Hội chứng Cushing: mặt tròn như mặt trăng, đỏ, da mặt mỏng, cơ teo
Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít, nước tiểu có bọt lâu tan
Triệu chứng tiêu hóa : đau thượng vị lệch phải, nôn ói,ợ hơi nóng rát sau xương ức , bụng
chướng trung tâm, gõ đục vùng thấp,
Khó thở, tiếng tim mờ

Tiền sử: Hội chứng thận hư, đái tháo đường type 2
-

Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư, viêm loét tá tràng

Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư biến chứng suy thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy
thận mạn
-

Biện luận:

Chẩn đoán
Trên một nhân có biểu hiện của phù kiểu thận và tiền sử hội chứng thận hư thì chẩn đoán đợt
tái phát của hội chứng thận hư được đặt ra.
-

Bệnh nhân phù mi mắt sau thức dậy,sau đó phù toàn thân, phù đột ngột.

Albumin máu =12g/l, Protid máu= 45g/l => phù hợp với bệnh Hội chứng thận hư.
-Bệnh hội chứng thận hư khởi phát cách đây 6 năm, không có bệnh lý kèm theo nên nghĩ do
nguyên phát
-

Nước tiểu màu vàng sẩm (không loại trừ tiểu máu)=> thể không thuần túy
Nguyên nhân có thể là do thuốc giảm đáp ứng với điều trị, hoặc bệnh nhân tự ý bỏ uống
thuốc vì mấy ngày trước bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa

Ngoài ra bệnh nhân đau thượng vị lệch phải dữ dội,đau về đêm kèm theo nôn ói nhiều lần,
Bạch cầu tăng 14,1K/ul nên chẩn đoán là viêm loét tá tràng. Nguyên nhân là do bệnh nhân sử
dụng Corticoid lâu dài (cụ thể là Prednisolon 5mg), bệnh nhân còn biểu hiện rõ hội chứng
Cushing nên chẩn đoán càng thêm chắc chắn
Chẩn đoán phân biệt:
-

Do ure,creatinin,K+ máu cho kết quả bình thường nên loại trừ bệnh nhân vào đợt suy
thận cấp và loại trừ khả năng bệnh nhân vào suy thận mạn
Trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tái đi tái lại nhiều lần nên theo dõi viêm cầu thận
mạn, nhưng bệnh nhân không có tăng ure,creatinin máu, Huyết áp bình thường nên cũng
có thể loại trừ viêm cầu thận mạn. Cần làm them cận lâm sàng “Cặn lắng nước tiểu tìm
trụ hồng cầu”, “siêu âm thận xem thận có teo nhỏ,chủ mô thế nào?” để xác định chẩn
đoán

Chẩn đoán cuối cùng: Hội chứng thận hư nguyên phát thể không thuần túy- Viêm loét tá tràng
do tác phụ của Corticoid