NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP 2

Các biểu hiện điện tâm đồ của các máy tạo nhịp nhân tạo
Sóng nhĩ:

Trong nhịp của tạo nhịp nhân tạo, nhĩ có thể dới sự kiểm soát của nút xoang hay
một ổ ngoại vị. Khi nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, có một gai kích thích đi trớc sóng P. Các
nhát bóp thất đợc tạo nhịp có thể đợc theo sau bằng một sóng P đảo chiều dẫn truyền
theo chiều từ dới lên. Một sóng P dẫn truyền ngợc chiều từ dới lên có thể đợc theo sau
bằng các nhát bóp tạo nhịp kế tiếp với khoảng R-P dài ra dần dần (Hiện tợng
Wenckebach dẫn truyền theo chiều ngợc) tới khi xẩy ra một nhát bóp đảo lại . Xem ĐTĐ
trờng hợp16 và 75
Sóng thất: Các nhát bóp thất đợc tạo nhịp

Mỗi gai tạo nhịp hoạt hoá thất sẽ đợc theo sau bằng một phức bộ QRS dãn rộng
với hình dạng kỳ dị. Hình dạng của phức bộ QRS tuỳ thuộc vào vị trí của điện cực tạo
nhịp
Khi kích thích buồng thất phải, thờng đợc thực hiện bằng cách luồn xông điện cực
qua đờng tĩnh mạch, kích thích thất trái bị chậm lại, phực bộ QRS rộng do máy tạo nhịp
tạo nên trông giống với dạng block nhánh trái và biểu hiện bằng dạng sóng âm u thế ở
chuyển đạo V1. Khi đầu của điện cực tạo nhịp có vị trí ở mỏm của buồng thất phải, phức
bộ QRS của các chuyển đạo trên mặt phẳng chắn (frontal) cho thấy có trục chuyển trái rõ
rệt và biểu hiện dạng sóng dơng u thế ở chuyển đạo D1 và dạng sóng âm u thế ở D2 và
D3. Mặt khác, một trục QRS bình thờng đợc thấy khi đầu xông điện cực kích thích đờng
dòng chảy ra của thất phải
Tạo nhịp thất trái có thể xẩy ra (1) qua một điện cực thợng tâm mạc đợc cấy trêm
bề mặt thất trái. (2) qua điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông bị luồn ngẫu nhiên
vào xoang vành và vì vậy nó kích thích phần sau hay phần bên của thất trái, hay (3) qua
điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông xuyên thủng cơ tim và kích thích nội tâm
mạc hay bề mặt thợng tâm mạc của thất trái. Trong tạo nhịp kích thích buồng thất trái,
thất phải đợc kích thích chậm hơn, phức bộ QRS rộng do máy tạo nhịp tạo ra có dạng
giống với block nhánh phải và biểu hiện bằng một sóng dơng u thế và thờng có dạng chữ
M ở chuyển đạo V1. Trên các chuyển đạo của mặt phẳng chắn, phức bộ QRS thờng cho

thấy có trục phải và biểu hiện bằng dạng sóng âm u thế ở D1 và dạng sóng dơng u thế ở
chuyển đạo D2 và D3
Trong một số trờng hợp, kích thích thất phải có thể tạo ra một cách nghich thờng
phức bộ QRS có dạng block nhánh phải. Có hai lý do để giải thích hiện tợng này. Theo
một số tác giả, xung động của máy tạo nhịp cung cấp cho buồng thất phải có thể đi vào
nhánh His phải , đi ngợc tới nút A-V và đi xuống nhánh His trái, gây nên kích thích đầu
tiên là vách liên thất trái. Các tác giả khác cho rằng, ở một số quả tim, vách thất trái giải
phẫu có thể bành chớng sang bề mặt nội tâm mạc của buồgn thất phải, khi xông điện cực
kích thích vùng này của thất phải, nó có thể gây nên một phcứ bộ QRS giống nh dạng thu
đợc khi kích thích đối với bề mặt vách thất phía trớc
Điện tâm đồ không thể sử dụng nh một tiêu chuẩn không bao giờ sai để chẩn đoán
tình trạng kích thích thất phải hai thất trái và vị trí của điện cực tạo nhịp cần đợc khẳng
định bằng film X quang ngực t thế thẳng và nghiêng
Các sóng thất: Nhát bóp hoà trộn (Fusion beats) và nhát bóp giả
hoà trộn (Pseudofusion beats)

Một gai tạo nhịp có thề gây ra hoạt hoá chỉ một phần của thất trong khi xung động
tự phát của tim hoạt hoá nốt phần còn lại. Nhát bóp hỗn hợp (hoà trộn) đợc tạo thành sẽ
giống hệt các đặc điểm điện tim của một nhát bóp hoà trộn xẩy ra một cách tự nhiên và
bao gồm cả một gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS có hình dạng giữa
hình dạng của một nhát tạo nhịp tghuần tuý và dạng của một nhát bóp hoàn toàn tự phát
Một nhát bóp dạng giả hoà trộn là một phức bộ QRS tự phát với một gai tạo nhịp
đợc chồng thêm vào. Xung động của máy tạo nhịp không tham gia vào quá trình hoạt hoá


của thất và phức bộ QRS có hình dạng giống hệt với dạng của một nhát bóp tự phát thuần
tuý không có gai kích thích đợc chồng thêm vào
Các sóng thất: Nhát bóp tự phát

Trong nhịp tạo nhịp nhân tạo, có thể xuất hiện các nhát bóp thất tự phát. Các nhát

bóp tự phát có thể có nguồn gốc nút xoang, hay nhĩ , nút nhĩ-thất hay nguồng gốc thất
Biểu hiện điện tâm đồ của máy tạo nhịp buồng thất bị trục trặc
ĐTĐ là một phơng pháp đơn giảnh nhất và có lẽ có giá trị nhất trong phát hiện
tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp. Khi nghi ngờ là máy tạo nhịp nhân tạo bị sự cố,
song không thể khẳng định đợc bằng diện tim, theo dõi điện tim liên tục bằng máy Holter
có thể giúp trả lời nghi vấn bằng cách khẳng định có xẩy ra tình trạng trục trặc từng lúc
triong chức năng nhận cảm hay tạo nhịp của máy. Phân tích băngf máy điện tử tự động
các gai kích thích tạo nhịp, test bộ phận nhận cảm của máy ằng cách ép xoang cảnh, dùng
nan châm ngoài, dẫn nhịp vợt tần số ằng cách dùng thuốc hay tạo nhịp ngoài và kiểm tra
dung lợng của pin máy tạo nhịp cũng có thể đợc sử dụng để phát hiện tình trạng trục trặc
của máy tạo nhịp
Tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp buồng thất có thể biểu hiện bằng các thay
đổi trong tần số tạo nhịp đợc đặt trớc, tần số này trở nên chậm hơn đối với các máy tạo
nhịp đời cổ và nhanh hơn đối với các máy tạo nhịp đời mới. Tần số chậm hơn so với tần
số đợc đặt trớc cho máy là một biểu hiện thờng gặp của tình trạng trục trặc của máy tạo
nhịp. Khi xẩy ra tình trạng tần số phát xung nhanh, máy tạo nhịp đợc gọi là bị chay lồng
lên runaway. Các kiểu máy tạo nhịp đời cổ hay đời mới có thể bị tình trạng runaway,
với tần số thờng biến đổi trong khoảng 80 đến 160 nhát/phút, hãn hứu nó có thể nhanh tới
500 hay thậm chí 1000 gai tạo nhịp/phút. máy tạo nhịp trong tình trạng chạy lồng lên
cần đợc coi nh một cấp cứu nội khoa và cần đợc điều trị ngay bằng cách cách bỏ xông
điện cực tạo nhịp với chỗ nối với máy nếu cần và nối đầu cắt của xông tạo nhịp với một
máy tạo nhịp ngoài tạm thời

Các thay đổi trong chức năng nhận cảm 1:1 có thể xẩy ra đối với máy tạo nhịp loại
ức chế- thất hay kích thích-thất bị sự cố, và vì vậy, các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau
kết thúc của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp sẽ không đợc nhận cảm, một gai tạo nhịp khi
đó có thể rơi vào giai đoạn dễ đả kích của tim và gây tình trạng hoạt hoá cơ tim liên tiếp.
Máy tạo nhịp loại kích thích-thất bị trục trặc có thể nhận cảm sóng T và cung cấp một gai
nhận cảm vào đỉnh của sóng T
Các thay đổi trong chức năng tạo nhịp 1:1 có thể gây ra các gai kích thích không

có hiệu quả khi chúng rơi ra ngoài thời gian trơ của thất. Đây là một dạng của tình trạng
block đờng ra (exit block). Trục trặc trong chức năng tạo nhịp gần nh luôn mang tình
chất từng lúc thay vì là hoàn toàn và có thể gây nên tình trạng ngừng thất dài hay gây tái
xuất hiện loạn nhip chậm trớc khi cấy máy tạo nhịp
Các biểu hiện khác của máy tạo nhịp có sự cố là nhịp tạo nhịp không đều, thay
đổi biên độ của gai tạo nhịp và các thay đổi trong thời gian trơ của máy tạo nhịp. Thay
đổi hình dạng QRS của các nhát bóp đợc tạo nhịp, từ dạng giống nh block nhánh trái sang
dạng giống nh block nhánh phải, rất gợi ý có tình trạng xuyên thủng cơ tim, nhất là thủng
vách liên thất
Máy tạo nhịp theo yêu cầu có một thời gian trơ sau khi cung cấp một gai kích
thích, trong thời gian trơ này, máy tạo nhịp hoàn toàn không nhận cảm, và điều này không
đợc coi là máy tạo nhịp gặp sự cố


Một số kiểu máy tạo nhịp có tình trạng đợc gọi là pacemarker hysteisis, tình
trạng này dùng để chỉ sự khác biệt giữa tần số mà máy tạo nhịp bắt đầu tạo nhịp sau một
hoạt động thất tự phát với tần số mà máy phát các gai tạo nhịp kế tiếp. Tình trạng
hysterisis kiến cho máy tạo nhịp thoát khỏi các khoảng thời gian dài hơn các khoảng thời
gian tạo nhịp kế tiếp và không đợc chẩn đoán nhận là máy có sự cố
Ưc chế máy tạo nhịp loại ức chế- thất bới các điện thế của các cơ không phải là
cơ tim xuất phát từ cơ ngực lớn, cơ thành bụng trớc hay cơ hoành ( liên quan với các tình
trạng căng cơ, ho, hắt hơi, cời hay thậm chí động tác hít vào sâu) có thể xẩy ra tạm thời
và giống nh khi máy tạo nhịp trục trặc. Hiện tợng này khá thờng gặp ở các bệnh nhân đợc
đặt máy tạo nhịp đơn cực. tuy vậy nó hiếm khi xẩy ra khi dùng máy tạo nhịp hai cực. ức
chế máy tạo nhịp cũng có thể là hậu quả của của một loạt các thiết bị tạo ra tự tính điện,
nh lò vi sóng, máy rada, radio tự tạo, động cơ điện và dao cạo râu điện
Tình trạng trục trặc rõ rệt của máy tạo nhịp nhân tạo có thẻ bị gây ra do ngoại tâm
thu bị che dấu hay do các điện cực máy tạo nhịp không hoạt động, và có thể là hậu quả
của tình trạng tăng hay giảm kali máu nặng hay do ngộ độc quinidine hay quinidine. Một
thể khác của tình trạng trục trặc rõ rệt của máy tạo nhịp loại ức chế-thất là tình trạng

nhận cảm đối với sóng T, tình trạng này có thể hãn hữu xảy ra với các nhát bóp một tạo
nên dạng nhịp đôi của máy tạo nhịp

Các ghi nhận lâm sàng
Tạo nhịp tim nhân tạo có thể đợc tiến hành theo kiểu tạm thời hay vĩnh viễn để
điều trị các loạn nhịp tim đã bị hay để dự phòng các loạn nhịp có thể xuất hiện
Chỉ định thờng gặp nhất của tạo nhịp là để kiểm soát một nhịp tim quá chậm (loạn
nhịp chậm)do block AV độ II hay độ III, do block hai thân nhánh hay do blok xoang-nhĩ
và các biểu hiện khác của hội chứng nút xoang bệnh lý. Các loạn nhịp này thờng gây biến
chứng suy tim xung huyết, cơn đau thắt ngực, rối loạn tâm thần và tăng urê máu. Nhờ làm
tăng tân số thất bằng máy tạo nhịp, ngoài điều trị bằng thuốc thích hợp, có thể làm giảm
bớt hay điều trị đợc các biến chứng nói trên
Các bệnh nhân với tần số tim bình thờng có thể cần đặth dự phòng một máy tạo
nhịp khi có tiền sử bị các cơn Adams-Stokes. Điện tâm đồ của các bệnh nhân này thờng
cho thấy có biểu hiện block hai thân nhánh hay block ba thân nhánh không hoàn toàn
Chỉ định khác của tạonhịp tim nhân tạo là tạo nhịp vợt tần số để xoá các loạn
nhịp tim nhanh loại nhịp nhanh thất hay trên thất song không đáp ứng với điều trị bằng
thuốc chống loạn nhịp đơn độc


Máy tạo nhịp loại liên tục-không đồng bộ thất
Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất theo kiểu liên tục và không có bộ phận
nhận cảm
Tiêu chuẩn điện tim
A. Các gai tạo nhịp
1. Tần số đợc đặt trớc, thờng là 70 ck/phút
2. Nhịp đều
B. Mối liên quan giữa gai tạo nhịp và phức bộ QRS
3. Tranh chấp: Khi có các nhát bop thất tự phát, máy tạo nhịp vẫn không đếm
xỉa đến các nhát bóp này và gai tạo nhịp có thể rơi vào QRS, khúc ST hay

sóng T của nhát bóp tự phát, Các gai kích thích rơi vào sóng T có thể gây
tình trạng khử cực liên tiếp
4. Tạo nhip 1:1: Mỗi gai kích thích rơi ra ngoài thời gian trơ của thất sẽ đợc
theo sau bằng một phức bộ QRS
C. Phức bộ QRS
5. Các nhát đợc tạo nhịp nhân tạo cho thấy các đặc điểm sau:
a. Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng
âm ở V1: kích thích buồng thất phải
b. Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là
sóng dơng ở V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)
6. Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một
nhát bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên
7. Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai
kích thích chồng thêm vào
8. Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị.
Khi không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên
tục không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại
kích thích-thất


Máy tạo nhịp loại ức chế-thất
Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả
lời đối với các thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp.Hoạt động thất tự
phát ức chế máy tạo nhịp
Tiêu chuẩn điện tâm đồ
A. Gai kích thích
1. Tần số tạo nhịp: ( đợc đo giữa hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, và thờng vào khoảng 70 ck/phút
2. Nhịp có thể nh sau:
a. Không đều:khi có các nhát bóp tự phát của bệnh nhân
b. Đều khi không có các nhát bóp tự phát

B. Mối liên quan giữa gai kích thích và phức bộ QRS
1. Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau kết thúc của giai đoạn
trơ của máy tạo nhịp đợc nhận cảm và chúng ức chế tạm thời hoạt động
của máy tạo nhịp. Máy lại phát xung trở lại khi nhịp thất tự phát không xẩy
ra trong khoảng thời gian đặt trớc cho máy (khoảng thoát của máy tạo
nhịp)
2. Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS
C. Phức bộ QRS
1. Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy các đặc điểm sau:
a. Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng
âm ở V1: kích thích buồng thất phải
b. Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là
sóng dơng ở V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)
2. Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một
nhát bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên
3. Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai
kích thích chồng thêm vào
4. Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị.
Khi không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên
tục không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại
kích thích-thất

Máy tạo nhịp loại kích thích -thất
Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả
lời đối với các thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp. Máy tạo nhịp cung
cấp một gai kích thích nhận cảm đối với các nhát bópt thất tự phát
Tiêu chuẩn điện tâm đồ
A. Gai kích thích
1. Gai nhận cảm: Tần số và nhịp phụ thuộc vào hoạt động thất tự phát
2. Gai tạo nhịp:

a. Tần số (đợc đo giữa hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, và thờng vào
khoảng 70 ck/phút
b. Nhịp đều
B. Mối liên quan giữa gai kích thích và phức bộ QRS
1. Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau kết thúc của giai đoạn trơ
của máy tạo nhịp đợc nhận cảm và kích thích một gai nhận cảm mà gai này
đợc phát ra ngay sau chỗ bắt đầu của phức bộ QRS. Một gai tạo nhịp đợc phát
ra khi hoạt động thất tự phát không xẩy ra trong khoảng thời gian đặt trớc đối
với máy tạo nhịp (khoảng thoát của máy tạo nhịp)
2. Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS
C. Phức bộ QRS
1. Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy các đặc điểm sau:
a. Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng âm ở V1:
kích thích buồng thất phải
b. Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng dơng ở
V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)
2. Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một nhát
bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên
3. Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai kích
thích chồng thêm vào
4. Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị. Khi
không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục
không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thíchthất

Các biểu hiện điện tim của trục trặc máy tạo nhịp
Máy tạo nhịp bị trục trặc có thể biểu hiện bằng các thay đổi tần số phát xung, chức
năng nhận cảm, chức năng tạo nhịp, nhịp tạo ra, biên độ của gai tạo nhịp và thời gian
trơ của máy tạo nhịp

A. Các thay đổi trong tần số đặt trớc cho máy tạo nhịp: Tần số tạo nhịp chậm
hơn (với các kiểu máy tạo nhịp đời mới) hay nhanh hơn (với các kiểu máy taọ nhịp
đời cũ). Nếu xảy ra tần số phát xung nhanh, mày tạo nhịp đợc gọi là có tình trạng
chạy lồng lên (runaway)
B. Các thay đổi trong chức năng nhận cảm 1:1:
1. Máy tạo nhịp loại ức chế-thất: Các nhát bóp thất tự phát rơi ra ngoài giai
đoạn trơ của máy không đợc nhận cảm
2. Với máy tạo nhịp kích thích-thất:
a. Các nhát bóp thất tự phát rơi ra ngoài giai đoạn trơ của máy không đ ợc
nhận cảm
b. Máy tạo nhịp nhân cảm sóng T
C. Các thay đổi trong chức năng tạo nhịp 1:1: Các gai kích thích rơi ra ngoài giai
đoạn trơ của thất vẫn không có hiệu quả (block đờng ra)


D. Thay đổi trong nhịp tạo ra, nhịp đợc tạo trở nên không đều
E. Thay đổi trong biên độ của gai tạo nhịp
F. Thay đổi trong khoảng thời gian của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp