Nghiên cứu biến đổi giải phẫu các động mạch vành và các động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 có đối chiếu với hình ảnh trên DSA

1

1. Đặt vấn đề
Bệnh lý mạch máu nói chung, đặc biệt là bệnh lý về mạch não và mạch
vành là những bệnh hay gặp và rất nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh.
Theo số liệu của châu Âu, có tới 600 ngàn người tử vong mỗi năm do bệnh
động mạch vành, và bệnh này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam bệnh động
mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và đang dẫn đến nhiều
thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [7]. Nghiên cứu của Kulkarni và
Varma về động mạch não trước cho thấy có tới 30.3% là có biến đổi đa giác
mạch. Số liệu của Chí Cường về can thiệp mạch não cho thấy có tới 80%
xuất huyết khoang dưới nhện mà không do chấn thương là do vỡ tỳi phỡnh
mạch não, mà chủ yếu là tại vòng động mạch não hay những đoạn mạch não
nằm gần vòng động mạch não. Mặc dù là những mạch máu đã được nghiên
cứu và mô tả nhiều về giải phẫu, nhưng do tính chất đặc biệt quan trọng về
mặt bệnh lý, chúng vẫn vẫn tiếp tục được quan tâm nghiên cứu dựa trên
những phương tiện hiện hình ngày càng hiện đại.
Mạch máu nói chung, động mạch vành và động mạch não nói riêng,
thường có nhiều biến đối. Nắm vững các biến đổi giải phẫu của các động
mạch vành và các động mạch não là cơ sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng
phiên giải (đọc) các films chụp mạch hay thực hiện các thủ thuật can thiệp
mạch máu một cách đúng đắn và chính xác nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Có nhiều kỹ thuật bộc lộ động mạch vành và động mạch não, như làm
khuôn đúc động mạch hay phẫu tích. Đây là hai kỹ thuật kinh điển được nhiều
tác giả sử dụng để nghiên cứu và kết quả của những nghiên cứu đú đó được
thể hiện qua những mô tả trong các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển. Tuy
nhiên, các kỹ thuật nghiên cứu này cũng có những hạn chế: Các khuôn đúc


2

động mạch đơn thuần không cho phép nhận định liên quan của các mạch máu
đó với các cấu trúc của tim và não; tiêu bản phẫu tớch khú đem lại cái nhìn
toàn cảnh của toàn bộ lưới mạch trên không gian ba chiều, và việc phẫu tớch
cỏc nhỏnh sõu (cỏc nhỏnh trung ương của động mạch não) gặp nhiều khó
khăn; khó có thể làm ra một lượng tiêu bản đủ lớn để thấy được hết những
biến đổi giải phẫu có tần xuất xuất hiện thấp…. Trong khi đó, với máy chụp
MSCT 64, người ta có thể làm hiện hình hầu hết các đoạn và cỏc nhỏnh của
các động mạch được nghiên cứu, có thể dựng hình ảnh các động mạch trên
không gian ba chiều trong mối liên quan với các cấu trúc khác, có thể nhận
định được hầu hết các biến đôi giải phẫu, và có thể thống kê được tỷ lệ của
các biến đổi giải phẫu dựa trên một số lượng lớn phim chụp.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại cho phép tái tạo lại hình
ảnh các động mạch ngày càng rõ nét hơn. Nếu coi hình ảnh trờn cỏc phim
chụp mạch máu số hoỏ xoỏ nền DSA (Digital Subtraction Angiography) là
“chuẩn” thỡ cỏc hình ảnh động mạch trên MSCT 64 (Multislice Spiral
computer tomography) cũng có giá trị rất cao, có thể sử dụng để nhận định
các biến đổi giải phẫu.
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về biến đổi của các động mạch
trờn cỏc hình ảnh chụp MSCT. Ở Việt Nam các nhà chẩn đoán hình ảnh, các
nhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trong
khoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó, mà chưa có
nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá về giải phẫu và các biến đổi giải phẫu của
các mạch.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu biến đổi giải phẫu
các ĐM vành và ĐM nóo trờn hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
Nhằm mục tiêu.


3

mục tiêu nghiên cứu:
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu biến đổi giải phẫu các động mạch vành và các động
mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 có đối chiếu với hình ảnh trên
DSA.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xếp loại các biến đổi giải phẫu của ĐM vành và Đm não dựa trên
2.

hình ảnh MSCT 64 và DSA
Đánh giá khả năng hiện ảnh 29 đoạn và nhánh ĐMV và vòng động

3.

mạch nóo trên hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
Xác định đường kính các đoạn và vòng nối ĐM nóo và ĐM vành trên
MSCT 64 và trên DSA.

2. Tổng quan tài liệu
2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch:


4

Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát
triển của nghiên cứu giải phẫu mạch mỏu thành các giai đoạn như sau.
2.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):
Bệnh lý của mạch máu nói chung cũng như bệnh lý mạch vành hay
mạch nóo đó được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả

nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile [16]. Các
nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở
mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn
trong việc mô tả các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trờn cỏc tiêu bản xác.
2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nó chung và giải phẫu về các
mạch mỏu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của
các tín đồ thiên chúa giáo. Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của
nghành giải phẫu trong lịch sử [20].
2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có
nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ William Harvey (1578-1657) ông là người đầu tiên mô tả một cách có
hệ thống về hai vòng tuần hoàn [16]. trong đó có tuần hoàn vành và tuần hoàn
não cũng được mô tả từ nguyên uỷ đến đường đi. Tuy nhiên ở giai đoạn này việc
mô tả chi tiết đến các nhánh mạch nhỏ hay phõn thành từng đoạn cũng không có
ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý. Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa trên
các tiêu bản xác cũng không thực sự mang lại kích thước thật trên bệnh nhân. Do
đó tính ứng dụng hiện nay trong chẩn đoán bệnh sớm cũng như tiên lượng điều
trị bệnh bị hạn chế.
+ Thomas Willis (1962) là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả hệ thống
động mạch nóo, và là người đầu tiên đưa ra khái niệm đa giác Willis[58]. Nhưng


5

nghiên cứu của ông ở tại thời điểm đó cũng chỉ cho phép mô tả các nhánh chớnh
của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh thứ cấp của động mạch nóo. Từ
đó đến nay đã có nhiều tác giả tiếp cận và mô tả khá chi tiết về kích thước các
mạch, hay sự biến đổi về hình thái của đa giác Willis. Như Orlando 1986,

Pchadus – orts 1975 đưa ra mô tả về động mạch nóo trước.. Kamath 1981 và
Van overbreek 1991 mô tả về động mạch nóo giữa, Paul và Mishra 2004
nghiên cứu mô tả động mạch nóo trước thành các đoạn và các nhánh. Nghiên
cứu của các tác giả đã thực sự có ý nghĩa trong việc mmô tả các nhánh, qua đó
góp phần phõn tích và điều trị mạch nóo. Tuy nhiên lại chưa có sự thống nhất và
hệ thống hoá các nhánh của toàn hệ động mạch nóo.
+ Uerner Forssman (1929) là người đầu tiên thực hiện thông tim phải
trên người sống. Ông thực hiện thông tim trên chớnh bản thõn ông [8]. Đõy là
một ý tưởng vĩ đại, mang tớnh cách mạng cho việc đi sõu nghiên cứu và can
thiệp các bênhhj lý về mạch mỏu. Nhưng tại thời điểm đó phương pháp của ông
không được hưởng ứng.
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại
bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV [4]. . Kỹ
thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nótực sự mở ra một kỷ
nguyên mới cho nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch. Cho tới nay
hình ảnh thu được trên phim chụp mạch bằng phương pháp chụp mạch qua
ống thông vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý về
mạch. Đồng thời cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậy nhất . Qua đó
đưa ra được chiến lược điều trị thích hợp, như điều trị nội khoa, can thiệp
mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tuy nhiên phương pháp
này lại khó áp dụng rộng trong các cơ sở y tế do mặt kinh tế cũng như thực
hiện kỹ thuật. Mặt khác đõy là kỹ thuật có xõm lấn và có tỷ lệ tai biến cao
(khoảng2%[61]).


6

2.2. Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XAÂM LAÁN:

2.2.1. Chụp động mạch vành

.

chụp động mạch vành qua da được sones thực hiện lần đầu tiên vào

năm 1959 đã trở thành một trong những thủ thuật xâm lấn được sử dụng rộng
rãi nhất trong tim mạch học. phương pháp chụp được thực hiện bằng cách
bơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh trên
những film X quang 35 mm hoặc ghi hình bằng kỹ thuật số. trải qua nhiều
cuộc cách mạng về công nghệ và kỹ thuật. những catheter có thành dày và
kích thước lớn (8f) đã được thay thế bằng những loại catheter tiêm được lưu
lượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đến 6 f). đồng thời các catheter có vỏ bao
(sheath) cũng được giảm kích thước cho phép chụp và can thiệp ớt gõy sang
chấn cho mạch. qua đó kéo ngắn thời gian nằm viện.
Nguyờn lý cơ bản của phương pháp chụp cản quang động mạch vành là
tia xạ do ống phóng tia x phát ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể và
được phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh, thuốc cản quang iode
được tiêm vào động mạch vành sẽ làm tăng sự hấp thụ tia x tạo ra sự tương
phản rõ ràng so với mô tim xung quanh. bóng mờ (shadow) của tia x sau đó
được chuyển thành hình ảnh sáng nhìn thấy được nhờ bộ phận khuếch đại
hình ảnh trình bày trên monitor huỳnh quang và được dự trữ dưới dạng
cinefilm 35 mm hoặc dưới dạng kỹ thuật số. mặc dù hình ảnh trên cinefilm 35
mm có độ ly giải tốt hơn (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ thuật số (2.5 line
pairs/mm), được lưu trữ dưới dạng tiêu chuẩn dicom 3 (512 ì 512 ì 8 bit
pixel), nhưng hiện nay hình ảnh kỹ thuật số đã thay thế hầu hết cinefilm 35
mm trong chụp động mạch vành xâm lấn do dễ chuyển tải hình ảnh, giá thành
chụp và lưu trữ hình thấp, có khả năng tăng cường độ hình sau khi chụp.
Với phương pháp chụp này cỏc nhánh lớn ở thượng tâm mạc và cỏc
nhỏnh thế hệ 2 hoặc 3 có thể thấy được. Tuy nhiên phương pháp này cũng
không co phép mô tả mạng lưới cỏc nhỏnh nội cơ tim nhỏ hơn. Thường
không nhìn thấy được do kích thước quá nhỏ, do cử động của tim, và do giới

hạn về độ ly giải của hệ thống chụp mạch (cine-angiographic system).


7

Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, CMV xâm lấn cũng có
những chống chỉ định như sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng
chưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl, mất cân bằng
điện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa được kiểm soát,
nhiễm độc digitalis, có tiền căn phản ứng với chất cản quang nhưng hiện tại
chưa được điều trị trước bằng corticoides và đột quỵ đang tiến triển. Những
tình trạng bệnh khác chống chỉ định tương đối với CMV xâm lấn bao gồm suy
thận cấp, suy tim sung huyết mất bù, bệnh rối loạn động máu nội hoặc ngoại
sinh, viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
2.2.2. Chụp động mạch não
+ Egas Monis (1927) là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não
cản quang để chẩn đoán u não
+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội
sọ do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều
do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến.
+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách
luồn ống thông qua động mạch đùi, sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên
động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim
+ Chụp động mạch số hoỏ xoỏ nền : Kỹ thuật này cho phép xác định
tổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ thuật
này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc biệt trong
dị dạng mạch máu.
Túm lại chụp mạch xõm lấn là một kỹ thuật đã mang lại nhiều lợi ích
cho việc điều trị và can thiệp bệnh lý về mạch mỏu nói chung. Nhưng sử dụng
để nghiên cứu giải phẫu các mạch thì không khả thi do đõy là phương pháp

phức tạp, có tỷ lệ tai biến cao. Đồng thời không cung cấp đủ các thông tin mà
các nhà giải phẫu quan tõm.
2.3. SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:

+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [4] cho ra đời chiếc
máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở giai đoạn


8

này gồm một ống phóng tia X và một dóy cảm biến (detectors) xoay xung
quanh. Ống phát ra tia X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhõn nằm chớnh
giữa. Khi tia X đõm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức
độ cản tia X . Dựa vào sự thay đổi này mà dóy cảm biến tớnh ra được sự giảm
cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt. Qua đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắt
ngang hay dọc qua cơ thể. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được
kiểu cắt từng lát. Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì
bàn cắt lại cố định. Do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến
một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với đặc
điểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên
phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch.
+ Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút
ngắn thời gian và tốc độ chụp. Bằng việc cải tiến quá trình quét được thực
hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhõn được di chuyển liên tục ở một
tốc độ định trước. Những máy quét theo phương pháp này có thể ghi nhận
được thể tích của vật thể. Qua đo có thể tái tạo được hình thái của vật thể. Tuy
nhiên các máy này cũng chua đủ mạch để có thể thăm dò được các mạch mỏu.
Năm 1996 cuộc cách mạng về công nghệ mới thực sự diễn ra khi tích
hợp nhiều dóy cảm biến mỏng và các ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh
đã làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh của vật thể. Tại thời điểm này đã

có môt số tác giả nêu ra ý tưởng để nghiên cứu các động mạch từ các hình ảnh
thu được. Tuy nhiên hình ảnh ở thời điểm này cũng chưa thực sự mô tả được
hết cấu trúc của mạch. Do đó chưa được trú trọng nghiên cứu.
Năm 2004 máy MSCT 64 dãy ra đời là một tiến bộ lớn trong y khoa với
nhiều tính năng nổi bật, cho phép thăm rò hình thái các cơ quan, đặc biệt hình
ảnh thu được có thể đánh giá hình thái ĐM và tình trạng tổn thương ĐM như
hẹp hay vụi hoỏ, do thế hệ máy này đã cải tiến được độ ly giải về thời gian và
không gian. Hơn thế quá trình chụp chỉ kéo dài trong một hơi nín thở nờn đó
giảm thiểu đực các yếu tố nhiễu cũng như thời gian phơi nhiễm với tia x.


9

Năm 2009 Tôi đã tiến hành nghiên cứu khả năng hiện ảnh 15 nhánh
ĐMV theo sự phõn loại của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và biến đổi của các
nhánh mạch này trên hình ảnh chụp MSCT 64 cho thấy, thế hệ máy này hoàn
toàn cho phép đánh giá về hình thái giải phẫu. Tuy nhiên để mô tả các nhánh
mạch nhỏ hơn theo sự phõn loại của CASS hay của BARI gồm 29 nhánh và
các nhánh mạch có đường kớnh nhỏ hơn 1.5 mm. Hay các vòng nối của các
nhánh này thì chưa được nghiên cứu. Do đó cần mở rộng nghiên cứu để xác
định giá trị thực sự của máy MSCT 64 Trong mô tả giải phẫu các mạch.
2.4. Động mạch vành:

Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu
của cả hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45]. Cấp máu
cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là
các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các
ĐM là rất nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33]. Cỏc vũng nối này phát triển
trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc
cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải

phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường.
2.4.1 Quan điểm về sự phân chia ĐM vành.
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân
chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai
ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng
theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM
vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước
và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành
[24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ.
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.


10

+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức
năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ
riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20],[24],[40].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành
thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên
cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một
thân chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất
sau.[10],[11,[24],[47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương
tắc đều rất nguy hiểm.
2.4.2. Giải phẫu ĐM vành:

2.4.2.1. Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi
hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu. [24,25].
Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với
cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên là lá van vành, lá van
thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐM chủ
cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra
trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và
thấp hơn ĐMV trái.
Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như
ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,
thân ĐM phổi. Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang
vành trái [26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim
hay đột tử.
2.4.2.2. Đường đi của ĐMV:


11

+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng
sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau,
nơi gặp nhau giữa rãnh vành và rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) thì chia
thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trỏi. Nhỏnh gian
thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian
thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường
hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trỏi.
Nhỏnh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong
rãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong

trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh này khụng
cú.[1,49,50].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31]. ĐM nằm giữa thân ĐM
phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn,
trên đường đi thường không tách ra nhỏnh bờn nào hoặc chỉ tách ra nhỏnh nỳt
xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gian
thất trước, ĐM mũ, có thể có ĐM phõn giỏc
2.4.2.3. Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu
năng lượng cho cơ tim hoạt động. Đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp
của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác
nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV.
+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên tại thì chủ
yếu quan tâm đến cỏc nhỏnh và sự biến đổi của cỏc nhỏnh tách ra từ ĐMV
phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV do đó việc


12

mô tả chính xác vị trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trờn
cỏc ĐM này gặp nhiều khó khăn [3,4,24,31].
Trong thực hành thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội
tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự
như sau [16].
Tên
Right coronary artery
Proximal (I)
Middle (II)
Distal (III)

Posterior Descending Artery
Left Main
Left Anterior Descending
Proximal (I)
Middle (II)
Distal (III)
First diagonal
Second diagonal
Left circumflex
proximal (I)
middle (II)
First obtuse marginal
Second obtuse marginal
Left Postero – lateral
Right Postero – lateral
Với hệ thống phân chia

Viết tắt

Ký hiệu

Tiếng Việt

1
2
3

ĐMV phải
Đoạn gần
Đoạn giữa

Đoạn xa

RCA
RCA-I
RCA-II
RCA-III
PDA
LM
LAD
LAD – I
LAD – II
LAD -III
D1

D2
LCX

6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
đơn giản

LCX - I
LCX - II

OM1
OM2
LPL
LPL
nay đã

4
5

Nhánh xuống sau
Thân chính
Nhánh xuống trước trái

Đoạn gần
Đoạn giữa
Đoạn xa
Nhỏnh chéo một
Nhỏnh chéo hai
ĐM mũ trái
Đoạn gần
Đoạn giữa
Nhánh bờ tù thứ nhất
Nhánh bờ tù thứ hai
Nhánh sau bên trái
Nhánh sau bên phải
hoá do đó mang lại nhiều

thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng với sự xuất
hiện nhiều phương tiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡ
cỏch phân loại này lại chưa đáp ứng được.
+ Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS: the coronary Artery Surgery
Study) phân chia hệ ĐMV thành ba nhỏnh chớnh và 27 đoạn là ĐMV phải,
ĐM gian thất trước, và ĐM mũ [19,36,48]. Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng
tạo hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigators )
đã bổ xung cho bản tiêu chuẩn trên bằng việc mô tả thêm hai nhánh là nhỏnh


13

phõn giỏc (Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và nhỏnh chộo thứ
ba từ ĐM gian thất trước[39].
Có thể tổng hợp cỏc nhỏnh và các đoạn theo bảng sau:
Ký
hiệ
u
1

ĐMV phải

Ký
Ký
Thân ĐMV trái
hiệu
hiệu

Đoạn gần

11

2

Đoạn giữa

12

3

Đoạn xa

13

4

Nhánh xuống sau

14

5

Nhánh nhĩ thất sau

6

ĐM mũ

18

Đoạn gần

19

Đoạn xa

15

Thân chính
Đoạn gần
Nhánh xuống
trước
Đoạn giữa
Nhánh xuống
trước
Đoạn xa Nhánh
xuống trước
Nhỏnh chéo 1

Nhánh sau bên 1

16

Nhỏnh chéo 2

23

7

Nhánh sau bên 2

17

Nhỏnh xuyờn
vỏch

24

8

Nhánh sau bên 3

29

Nhỏnh chéo 3

25

9

Nhỏnh vách xuống
sau

28

Nhỏnh phõn
giỏc

26

10

Nhánh bờ nhọn

20

Nhánh bờ tù 1

21

Nhánh bờ tù 2

22

Nhánh bờ tù 3
Nhỏnh rãnh nhĩ
thất
Nhánh sau bên
1
Nhánh sau bên
2
Nhánh sau bên
3
Nhánh xuống
sau trái

27

Với quan điểm phân chia nay đã mô tả chi tiết ĐMV, thuận lợi cho việc

nghiên cứu, đặc biệt các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả được chính xác và chi
tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn.
2.4.2.4. Vòng nối của hệ ĐMV.
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,
nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên cỏc vũng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy
các tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận. Tuy


14

nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood
và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã
chỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.
hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối
thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm
mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất
phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm..... [3]. Nhưng các tác giả cũng
chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng
của động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông
đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến
đổi khi bị tắc.
Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏc
vũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3].
2.4.2.5. Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu
thế trong việc cấp máu cho tim nói chung. Có nhiều cách nhìn nhận khác nhau
tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu.

+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏch
liờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì
ưu thế thuộc về ĐM đó. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải
chỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31].
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp mỏu thỡ
ĐMV trỏi luụn chiếm ưu thế [21,,24].
+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành
hai dạng [24].


15

- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặt
hoành của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bờn đú.
- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riờng thỡ lúc
đó hai ĐMV được coi là cân bằng.
2.4.2.6. Kích thước của các ĐMV [28,50]:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Nhưng trên người trưởng thành bình thường
kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau.
+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 50170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,57mm (TB ≈ 4mm).
+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm
(TB ≈10mm). khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dài
khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ
0- 45mm ( TB ≈ 18mm). khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên
đoạn trước là 2- 4mm ( TB ≈ 3mm).
+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB
≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm).
+ Cỏc nhỏnh chộo: cú khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).

+ Cỏc nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)
2.4.2.7. Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Các bất thường về giải phẫu ĐMV là rất lớn gặp khoảng 12% các cá
thể. Và sư hiểu biết về bất thường gải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết
trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta có thể gặp các


16

hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi, hay sự
phân nhánh của các ĐM. Theo So yeon Kim,MD (2006)[71] phân chia các
bất thường thành cỏc nhúm sau
Bất thường

Bất thường

Bất thường hình thức

nguyên uỷ

đường đi

tận hết

Đảo ngược vị trí

Cầu cơ

Xuất phát cao

Động mạch đôi

Xuất phát thấp

Động mạch nhỏ bất

Dò động mạch

thường
2.5. Giải phẫu động mạch não
Não là cơ quan được cấp máu tốt. Nóo cú hoạt động chuyển hoá cao do
hoạt động thần kinh liên tục đòi hỏi nhiều năng lượng. Nó cần tới 15% cung
lượng (ouput) tim và sử dụng 25% tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể. Não
được cấp máu bởi hai động mạch cánh trong và hai động mạch đốt sống;
những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòng
Willis ở nền nóo). Cỏc mạch máu từ vòng nối này toả đi các hướng để cấp
máu cho những vựng nóo khác nhau. Nhìn chung, các động mạch cánh trong
và những nhánh của chúng cấp máu cho não trước, ngoại trừ thuỳ chẩm của
bán cầu đại não, trong khi đó các động mạch đốt sang và những nhánh của
chúng cấp máu cho thuỳ chẩm, thõn nóo và tiểu não. Máu tĩnh mạch từ não
được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng. Sự gián đoạn đột
ngột sự cấp máu cho nóo quỏ vài phút gây nên tổn thương thần kinh vĩnh
viễn. Những cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ đi kèm với chảy máu nội sọ là
những nguồn contemporary chính của morbidity và mortality...
2.5.1. Sự cấp máu của động mạch nóo [31]


17

Sự cấp máu động mạch cho não đến từ các động mạch cảnh trong và

đốt sống. Các động mạch này cùng với những nhánh gần của chúng nằm
trong khoang dưới nhện ở nền não.
Động mạch cảnh trong và cỏc nhỏnh lớn của chúng (đôi khi còn được
gọi là hệ thống cảnh trong) về cơ bản cấp máu cho não trước, trừ thuỳ chẩm.
Động mạch cảnh trong tách ra từ chẽ đôi động mạch cảnh chung, đi lên
ở cổ và đi vào óng động mạch cảnh của xương thái dương. Tiếp đú nú đi qua
các đoạn đá, xoang hang và não.
Phần đá, động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch cảnh, và
uốn cong về phía trước trong rồi về phía trên trong ở trên tấm sụn lấp lỗ rách,
để vào trong hộp sọ. đầu tiên nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, và được ngăn
cách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ở
người trẻ và bị tiêu đi (absorb) một phần ở người già. Xa hơn về phía trước nó
được ngăn cách với hạch sinh ba bởi trần mỏng của ống động mạch cảnh.
Động mạch được vây quanh bởi một đám rối tĩnh mạch và đám rối tự chủ cảnh,
vốn bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch
tách hai nhánh. Động mạch cảnh nhĩ là một mạch nhỏ, đôi khi là một đôi mạch,
đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống động mạch cảnh và tiếp nối với nhánh nhĩ
trước của động mạch hàm trên và động mạch trâm chũm. Động mạch ống chân
bướm không hằng định. Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thần
kinh ống chân bướm và tiếp nối với một nhánh của động mạch khẩu cái lớn.
Phần xoang hang của động mạch cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau.
Nó hướng ra trước tới mặt bờn thõn xương bướm trong xoang hang và sau đó
uốn cong lên trên ở trong mỏm yên trước, để thoát ra qua trần màng cứng của
xoang hang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo nên một vòng xương quanh động


18

mạch. Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Các thần
kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và giạng nằm ngoài động mạch.

Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ. Cỏc nhỏnh xoang
hang cấp máu cho hạch sinh ba, các thành của xoang hang và xoang đá dưới
và các thần kinh có liên quan. Một nhánh màng não nhỏ chạy trên cánh nhỏ
xương bướm để cấp máu cho màng não cứng và xương ở hố sọ trước và cũng
tiếp nối với một nhánh màng não của động mạch sàng sau.Nhiều nhánh tuyến
yên nó cấp máu cho tuyến yờn thần kinh và có tầm quan trọng đặc biệt vỡ
chỳng tạo nên hệ thống cửa tuyến yên.
Phần não Sau khi xuyên qua màng não cứng, động mạch cảnh trong
chạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác để chạy giữa các thần kinh thị giác và
vận nhón. Nú đạt tới chất thủng trước ở đầu trong của rónh nóo bờn và tận
cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và giữa.
Trước khi tận cùng có một số nhỏnh đó tách ra từ đoạn não của động
mạch cảnh trong. Động mạch mắt tách ra từ động mạch cảnht rong khi nó rời
khỏi xoang hang, thường ở chỗ xuyên qua màng não cứng, và đi vào ổ mắt
qua ống thị giác. Động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chạy ra sau
ở trên thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tận
của động mạch nền), góp phần vào vòng động mạch quanh hố gian cuống đại
não. Động mạch thông sau thường rất nhỏ. Tuy nhiên, đôi khi nó lớn đến nối
trở thành nguồn cấp mỏu chính đến động mạch não sau. (“fetal posterior
communicating artery”). Nó thường lớn hơn ở một bên. Cỏc nhỏnh nhỏ từ
nửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ động mạch
não sau. Chúng cùng nhau cấp máu cho mặt trong đồi thị và các thành của
não thất. Động mạch mạch mạc trước rời khỏi động mạch cảnh trong ở gần
nhỏnh thụng sau và chạy dấu trên phần trong của múc. Nú bắt chéo dải thị


19

giác để đi tới và cấp máu cho trụ đại não của trung não, sau đó hướng sang
bên, lại bắt chéo dải thị giác và ra mặt ngoài của thể gối ngoài, nơi nó tách ra

vài nhỏnh. Cuốicựng nú đi vào sừngdưới của nóthat’s bờn qua đường khe
mạch mạc và tận cùng ở đám rối mạch mạc. Nhánh mạch nhỏ nhưng quan
trọng này cỳnggúp phần vào sựcấp máu cho cầu nhạt, nhõn đuụi, thể hạnh
nhân, hạ đồi thị, củ xỏm, nhõn đỏ, chất đen, trụ sau của bao trong. Tia thị, dải
thị giác, hải mã và các tua của vòm.
2.5.1.1. Động mạch não trước (anterior cerebral artery)[31,48]
Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của
động mạch cảnh trong.
Thuật ngữ ngoại khoa chia động mạch não trứơc thành ba phần: A1 –
từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thông
trước; A2 – từ chỗ nốivớiđộng mạch thông trước trới nguyên uỷ của động
mạch viền trai và A3 - đoạn sau nguyên uỷ của động mạch viền trai. PhầnA3
còn được gọi là động mạch quanh trai.
Động mạch não trước bắt đầu tại đầu trongcủa rónh nóo bờn và chạy về
phía trưổctng ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nó nối với động
mạch bên đối diện bằng động mạch thông trước. Động mạch thông trước dài
khoảng 4 mm và có thể có hai đong mạch. Nó tách ra nhiều nhánh trung tâm
trước trongcấp máu cho chéo thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồithị, cỏc vựng cận
khứu, cột vòm và hồi đai.
Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc. Chúng chạy vòng
quanh gối của thể trai rồi sau đó chạy dọc mặt trên của thể trai, tới đầu saucủa
thể trai thì tiếp nốivới các động mạch não sau. Chúng tách ra cỏc nhỏnh vỏ và
cỏc nhỏnh trung tâm.


20

Cỏc nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt ờn dựa theo vùng
phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp máu
cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Cỏc nhỏnh trỏn cấp máu cho thể

trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Cỏc nhỏnh đỉnh cấp
máu cho hồi trước chêm, trong khi đó cỏc nhỏnh trỏn và đỉnh đều cho những
nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trongcủa bán cầu để cấp máu cho một dải não ở
mặt trên ngoài. Cỏc nhỏnh vỏ của động mạch não trước cấp máu cho cỏc
vựng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.
Cỏc nhánh trung ương của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần và
đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của thẻ
trai. Vách trong suet, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhõn đuụi và các phần
của bao trong liền kề. Ngay trước hoặc sau chỗ nối với động mạch thông
trước, động mạch não trước tách ra động mạch vân giữa cấp máu cho phần
trước của đầu nhõn đuụi và cỏc vựng của bèo xẫm và bao trong liền kề.
2.5.1.2. Động mạch não giữa (middle cerebral artery) [31,42]
Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh trong.
Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn: đoạn M1từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, đoạn
này còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong rónh nóo bờn,
cũn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rónh bờn, cũn gọi là đoạn
nắp; đoạn M4 - đoạn vỏ.
Động mạch não giữa lúc đầu đi trong rónh nóo bờn , saqu đó đi về phía
sau trờn trờn thuỳ đảo, và chia thành cỏc nhỏnh cho thuỳ này và cỏc vựng nóo
lion kề. Giống như động mạch não trước, nó cũng có những nhánh vỏ và
những nhánh trung tâm.


21

Cỏc nhánh vỏ gồm cỏc nhỏnh ổ mắt tới hồi trán dưới và phần ngoài
mặt ổ mắt của thuỳ trỏn. Cỏc nhỏnh trỏn cấp máu cho các hồi trước trung
tâm, trán giữa và trán dưới. Hai nhánh đỉnh phân phối tới hồi sau trung tâm,
phần dưới của tiểu thuỳ đỉnh trên và toàn bộ tiểu thuỳ đỉnh dưới. Hai hoặc ba
nhánh thái dương cấp máu cho mặt ngoài của thuỳ thái dương. Tóm lại, cỏc

nhỏnh vỏ của động mạch não giữa cấp máu cho cỏc vựng vỏ vậnđộng và cảm
giác thân thể đại diện cho toàn bộ cơ thể, trừ chi dưới, vùng thính giác và thuỳ
đảo.
Cỏc nhánh trung ương nhỏ của động mạch não giữa, các động mạch
võn bờn hay bốo võn, tách ra ở chỗ bắt đầu của nó và đi vào chất thủng trước
cùng với động mạch vân giữa. Các động mạch võn bờn đi lên trong bao ngoài
trên mặt dưới ngoài của phức hợp nhõn bốo, sau đó uốn cong vào trong , đi
ngang qua phức hợp nhõn bốo và bao trong và vươn xa cho đến tận nhõn
đuụi.
2.5.1.3. Động mạch đốt sống (vertebral artery)
Các động mạch đốt sống và cỏc nhỏnh chớnh của chúng (đôi khi còn
được gọi là “hhệ đốt sống-nền”) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sang,
thõn nóo, tiểu não và thuỳ chẩm của đại não. Ngoài ra, cỏc nhỏnh khỏc cú
vựng cấp máu rộng hơn.
Các động mạch đốt sống tách ra từ cỏcđộng mạch dưới đũn. Chỳng đi
lên qua cổ trong những lỗ ngang của sỏu đụtsoongs cổ trên và đi vào hộp sọ
qua lõ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành nóo. Chỳng chạy về
phía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên động
mạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não.


22

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt sống ở gần lỗ
lỡnương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng não cứng
trong hố sọ sau và cấp máu cho xượng, lõi xốp và liềm tiểu não.
Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động
mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhỏnh bờn đối
diện ở mức giữa hành nóo. Thõn chung sau đó đi xuống trên mặt giữa trước
của tuỷ sống và được tăng cường bởi cỏc nhỏnh tuỷ sống từ các động mạch

đốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất, vốn đều đi vào ống sống
qua các lỗ gian đốt sống. Cỏc nhỏnh từ các động mạch tuỷ sống trước và đoạn
đầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não.
Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới
sau. Nó tách ra ở gần. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uún cong ra
sau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ của các thần kinh lang thang và
lưỡi hầu để đạt tới bờ dưới của cầu não. Tại đây, nó uốn cong và đi xuống dọc
theo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nó uốncong ra ngoài vào thung
long tiểu não giữa các bán cầu và chia thành vavs nhánh giưa và bờn. Nhỏnh
giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai.
Nhỏnh bờn cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp
nối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ động mạch nền). Thân của
động mạch tiểu não dưới au cấp máu cho phần hành não ở sau nhõn trỏm và
ngoài nhân thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt. Nó cúng cấp máu
cho đám rối mạch mạc của não thất bốn và gửi một nhánh đi ngoài hạnh nhân
tiểu não tới cấp máu cho nhân răng. Đôi khi, không có động mạch tiểu não
dưới sau.
Một động mạch tuỷ sống sau thường tách ra từ động mạch tiểu não
dưới sau nhưng nó có thể trực tiếp tách ra từ động mạchđốt sốngở gần hành


23

nóo. Nú chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ
lưng của các thần kinh sống. Những nhánh này được tăng cường bởi cỏc
nhỏnh tuỷ sống từ các động mạch đốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng
thứ nhất, tất cả những nhánh này đi vào ống sống qua cỏclỗ gian đốt sống,
nhờ đó mà sustaining cho các động mạch tuỷ sang sau tới tận các mức tuỷ
sống dưới.
Các động mạch hành não nhỏ tách ra từ động mạch đốt sống và cỏc

nhỏnh của nó và phân phối rộng rãi tới hành não.
2.5.1.4. Động mạch nền (basilar artery)
Động mạch nền dược hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt
sống ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của cầu nóo. Nú nằm
trong bể cầu não và đi theo một rónh nụngở giữa mặt trước cầu não. động
mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não sau tại một mức
biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng yên.
Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên của
động mạch nền dọc theo đường đi của nó. Động mạch mê đạo (tai trong) dài
và mảnh khảnh có một nguyên uỷ biến đổi. Nó thường tách ra từ động mạch
tiểu não dưới trước nhưng các biến dổi về nguyên uỷ của nó bao gồm phần
dưới của động mạch nền, động mạch tiểu não trên hoặc đôi khi là động mạch
tiểu não dưới sau. động mạch mê đạo đi kèm theo các thần kinh mặt và tiền
đình óc tai vào ống tai trong và cấp máu cho tai trong.
Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch
nền và chạy về phía sau bên, thường ở trước các thần kinh giạng, mặt và tiền
đình ốc tai. Nó thường tạo thành một quai đi vào ống tai trong ở dưới các thần
kinh và khi điều này sảy ra, động mạch mê đạo có thể tách ra từ quai. động
mạch tiểu não dưới trước cấp mỏucho mặt dưới tiểu não ở phần trước bên và
tiếp nối với nhánh tiểu não dưới sau của đọng mạch đốt sống. Một ít nhánh


24

cấp mỏucho cỏcphần dưới bên của cầu não và đôi khi cũng cấp máu cho cả
hành nóo trờn.
Động mạch tiểu não trên tách ra từ phẫna củađộng mạch nền, ngay
trước khi hình thành cỏcđộng mạch não sau. Nó chạy sang bên ở dưới thần
kinh vận nhãn và được ngăn cách với động mạch với động mạch não sau bởi
thần kinh này, và uốn cong quanh cuốngđại não ở dưới thần kinh ròng rọc để

đạt tới cuốngtiểu nóo trờn. Tại đây nó chia thành cỏc nhỏnh phân nhánh trong
màng mềm và cấp máu cho mặt này của tiểu não và cũng tiếp nối với cỏc
nhỏnh của các động mạch tiểu não dưới. Động mạch tiểu não trên cấp máu
cho cầu não, thể tùng, màn tuỷ trên và tấp mạch mạc của não thất ba.
2.5.1.5. Động mạch não sau (posterior cerebral artery)
Động mạch não sau là một nhánh tận của động mạch nền. Về ngoại
khoa, nó được chia thành ba đoạn: đoạn S1 – từ chỗ chẽ đôi động mạch nền
đến chỗ nối với động mạch thông sau; đoạn S2 – từ chỗ nối với động mạch
thông sau đến phần nằm trong bể quanh trung não; đoạn P3 – phần nằm trong
rãnh cựa.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trờn; nú được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên uỷ của nó bởi thần kinh vận
nhãn và, ở ngoài trung não, bởi thần kinh ròng rọc. Nó chạy sang phía bên
sốngng với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau. Sau
đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiiếp giáp với lều tiểu não của
đại não, nơi nó cấp máu cho các thuỳ chẩm và thái dương.Động mạch não sau
cúng tẩch cỏc nhỏnh vỏ và cỏc nhỏnh trung tâm giống như các động mạch
não trước và giữa.
Cỏc nhánh vỏ của động mạch não sau được đặ tên dựa theo vùng cấp
mỏu. Cỏc nhỏnh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phốitới móc,
cá hồi cạnh hải mã, chẩmthỏi dương trong và chẩm thái dương ngoài.


25

Cỏcnhỏnh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thuỳ
chẩm. Cỏc nhỏnh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động
mạch não sau cấp máu cho cỏcvựng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc
khác của đường thị giác.
Cỏc nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ. Một số nhánh

trung tâm sau giữa nhỏ tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau và, cùng
với những nhánh tương tự của động mạch thông sau, xuyên qua chất thủng
sau và cấp máu cho phần trước đồi thị, vùng dưới đồi, thành bên của não thất
ba và cầu nhạt. Một hoặc nhiều nhánh mạch mạc sau chạy trên thể gối ngoài
và cấp máu cho nó trước khi đi vào phần sau của song dưới não thất bên qua
phần dưới của khe mạch mạc. Cỏc nhỏnh cuóng curl quanh đầu sau của đồi
thị và chạu qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất ba,
hoặc đi ngang qua khe mạch mạc trên. Tất cả những nhánh này cấp máu cho
đám rối mạch mạc của các não thất ba và bên và vũm. Cỏc nhỏnh trung ương
sau bên nhỏ tách ra từ động mạch não sau sau khi động mạch này vượt qua
cuống đại não và cấp máu cho cuốngđại não và phần sau đồi thị, cỏc gũ trờn
và dưới, tuyến tùng và thể gối trong.
2.5.2 Vòng động mạch não (circulus arteriosus) [31,58]
Vòng động mạch nóo (vũng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn
liên kết các hệ thống cảnh trong và sống nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện,
trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phểu và các cấu trúc
khác của hố gian cuống. ở phía trước, các động mạch não trước của động
mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước. ở phía sau,
mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cựng bờn qua động
mạch thông sau. ậ đa số các trường hợp, các động mạch thông sau rất nhỏ và
chỉ cho phép một sự tuần hoàn hạnchế giữa hệ thống sống nền và hệ thống
cảnh trong. Điểu này quan trọng vì mục đích chính của vòng mạch là cung