ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM mặt

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA RĂNG HÀM MẶT
********

ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

ĐÁNH GIÁ LỖ CẰM VÀ VÒNG NGOẶT TRƯỚC
CỦA THẦN KINH CẰM TRÊN CONE BEAM CT

Thực hiện đề tài: SV. Nguyễn Phước Lợi
Hướng dẫn: ThS. Phạm Thị Hương Loan

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2015


TÓM TẮT
Lỗ cằm là một cột mốc giải phẫu quan trọng trong hoạt động nha khoa. Hiểu biết rõ về
hình thái lỗ cằm sẽ giúp chúng ta gây tê thần kinh cằm hiệu quả hơn. Nắm vững được đặc
điểm của lỗ cằm, chúng ta có thể tránh được việc phá hủy thần kinh trong suốt quá trình phẫu
thuật ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới. Ngày nay, với sự tiến bộ của Nha khoa, Implant đã gắn
bó và dần trở thành một thủ thuật thân thuộc đối với mọi nha sĩ. Phẫu thuật đặt Implant vùng
giữa hai lỗ cằm đòi hỏi chúng ta phải có kiến thức chuyên sâu về vùng này, đồng thời phải
nắm chắc những thông tin về các cột mốc giải phẫu khác nhau như lỗ cằm, vòng ngoặt trước
của thần kinh cằm và ống răng cửa hàm dưới. Bên cạnh đó, CBCT là một kĩ thuật hình ảnh
tương đối mới. Nó sẽ cung cấp cho chúng ta một cái nhìn đa chiều về xương sọ mặt và đặc
biệt là liều nhiễm xạ ít hơn so với kĩ thuật CT thông thường. Mục đích nghiên cứu của đề tài
này là sử dụng CBCT để xác định và tính toán kích thước, hướng mở của thần kinh cằm; tần
suất và chiều dài vòng ngoặt trước của thần kinh cằm. Những thông tin trong đề tài này có thể
giúp ích cho nhà phẫu thuật khi không có điều kiện đánh giá hình ảnh 3D vùng lỗ cằm.
Phương pháp nghiên cứu:

Kết quả:
Kết luận:


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU

CBCT: Cone-beam computed tomography
SCT: Spiral computed tomography
cs. : cộng sự
ĐH: Đại học
XHD: xương hàm dưới
ORD: ống răng dưới
N: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

4


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Tiếng Việt
Ống răng dưới
Ống cửa hàm dưới
Vòng ngoặt trước
Vùng giữa hai lỗ cằm
Dây thần kinh xương ổ dưới
Bờ dưới xương hàm dưới

Bờ ngoài xương hàm dưới
Bờ trong xương hàm dưới
Lỗ cằm
Thần kinh cằm
Ống cằm
Bờ trong xương hàm dưới
Phía sau
Phía trước
Vuông góc
Nhiều góc
Hàm dưới từng bên
Ống đôi

Tiếng Anh
Inferior alveolar canal
Mandibular incisive canal
Anterior loop
Interforaminal region
Inferior alveolar nerve
Lower border of the mandible
Buccal border of the mandible
Lingual border of the mandible
Mental foramen
Mental nerve
Mental canal
Lingual border of the mandible
Posterior
Anterior
Right – angled
Multiped - angled

Hemi-mandibular
Double – canal

5


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường đi của thần kinh xương ổ răng dưới
Hình 1.2. Giản đồ miêu tả 4 nhóm mở ra của thần kinh cằm theo Keiser
Hình 1.3. Giản đồ miêu tả 5 nhóm mở ra của thần kinh cằm theo Fabian
Hình 1.4. Phân loại lỗ cằm trên hình ảnh toàn cảnh của Yosue và Brooks
Hình 1.5. Mô tả vòng ngoặt trước
Hình 2.1. Máy chụp CBCT của Bộ môn chẩn đoán hình ảnh
Hình 2.2. Mô tả hình ảnh số 8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tổng hợp các nghiên cứu liên quan trên thế giới
Bảng 2.1. Các biến số độc lập
Bảng 2.2. Các biến số phụ thuộc
Bảng 3.1. Tỷ lệ vòng ngoặt trước quan sát thấy trên hình ảnh CBCT theo giới tính, vị trí bên
hàm, tuổi và tình trạng còn răng
Bảng 3.2. Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước trên hình ảnh CBCT theo giới tính, vị trí bên
hàm, tuổi và tình trạng còn răng
Bảng 3.3. Chiều rộng trung bình lỗ cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính
Bảng 3.4. Chiều cao trung bình lỗ cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính
Bảng 3.5. Góc độ trung bình của ống cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính
Bảng 3.6. Góc độ trung bình của ống cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính

6

MỞ ĐẦU
Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa trên thế giới nói chung và nha khoa ở
Việt Nam nói riêng đã phát triển nhanh chóng. Thực tế cho thấy, nhiều vấn đề trước đây
tưởng như không thể giải quyết được thì nay đã có những hướng khắc phục mới tiến bộ hơn.
Cùng với đó là sự phát triển của ngành vật liệu y sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung
và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới ngày càng tương hợp với cơ thể con người, từ
đó đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho bệnh nhân. Một trong những bước tiến đáng kể của
ngành nha khoa là kỹ thuật cấy ghép Implant vào xương hàm nhằm hỗ trợ việc phục hình răng
giả cho những bệnh nhân đã bị mất răng một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và đặc biệt là
không ảnh hưởng đến các răng bên cạnh.
Trong những năm gần đây, kĩ thuật cấy ghép Implant ngày càng phát triển vượt bậc và
dần trở thành một phần không thể thiếu trong điều trị không chỉ ở phục hình từng phần mà cả
phục hình toàn hàm. Tuy nhiên, đi kèm với sự phát triển đó là sự xuất hiện ngày càng nhiều
biến chứng khi thực hiện cấy ghép implant. Những trường hợp rối loạn cảm giác hay chảy
máu dữ dội ngày càng phổ biến sau phẫu thuật. Đặc biệt là vùng giữa hai lỗ cằm, trước đây
được coi là vùng an toàn trong phẫu thuật nói chung cũng như là cấy ghép implant nói riêng.
Tuy nhiên, ngày nay vùng này được cho là kém an toàn hay có thể nói là không an toàn nữa.
Theo khảo sát, tỉ lệ rối loạn cảm giác vĩnh viễn ở môi dưới sau khi đặt implant ở vùng lỗ cằm
được báo cáo là 7% - 10% [42], [63]. Những biến chứng như mất cảm giác vùng môi và cằm
có thể dẫn đến cắn môi, thay đổi phát âm và sự giảm tiết nước bọt, điều này tác động không
nhỏ đến những sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân [17], [45]. Đứng trước những biến chứng
đó, một kế hoạch tiền phẫu thuật cần được đánh giá một cách chính xác, hiểu rõ các cấu trúc
giải phẫu có liên quan cũng như những biến đổi của nó sẽ góp phần vào việc thành công trong
điều trị. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng cần được khảo sát trước khi tiến hành cấy ghép
Implant vùng này đầu tiên phải kể đến đó là lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm.
Việc tìm hiểu sâu về lỗ cằm và vòng ngoặt trước là rất cần thiết, để có những chẩn đoán,
kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng xảy ra như đã đề cập ở trên.
Trong quá khứ, việc nghiên cứu lỗ cằm và vòng ngoặt trước gặp nhiều khó khăn do
được tiến hành chủ yếu trên tử thi. Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kĩ

thuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục và được ứng dụng vào nhiều lĩnh vực. Có rất
nhiều nghiên cứu về lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm đã được thực hiện, đặc
7


biệt là nghiên cứu trên phim quanh chóp và hình ảnh toàn cảnh. Tuy nhiên, kết quả đạt được
còn gây nhiều tranh cãi và nhiều tác giả kết luận rằng phim quanh chóp và hình ảnh toàn cảnh
cho cái nhìn không chính xác về vòng ngoặt trước của thần kinh cằm. CT canner ra đời, các
tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên hình ảnh CT cho kết quả
tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp, nhưng nhược điểm của
kĩ thuật CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều. Mười năm trở lại đây, cùng với sự
ra đời của kĩ thuật Cone beam CT đã được ứng dụng rộng rãi trong X quang vùng hàm
mặt với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát
theo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm. Cone beam CT (CBCT)
đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của ống răng dưới nói chung cũng như
lỗ cằm và vòng ngoặt trước nói riêng. Việc thấy được lỗ cằm và vòng ngoặt trước ở cả ba
chiều không gian giúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, từ đó có
thể tránh được những biến chứng không mong muốn trong phẫu thuật vùng cằm.
Để góp phần chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tốt hơn cho các phẫu thuật nhổ răng,
mở xương, đặc biệt là phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình hàm mặt… chúng tôi
tiến hành đề tài: “ Đánh giá lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm ở Việt Nam,
bằng CBCT”.

8


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1

2

Mục tiêu tổng quát
•

Khảo sát đặc điểm của lỗ cằm trên hình ảnh CBCT

•

Khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trước của thần kinh cằm trên hình ảnh CBCT

Mục tiêu chuyên biệt
•

Xác định kích thước lỗ cằm

•

Đếm số lượng lỗ cằm phụ

•

Xác định được hướng mở của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang và mặt
phẳng ngang

•

Mô tả vị trí, chiều dài và tần suất của vòng ngoặt trước

•

Xác định có hay không sự khác biệt giữa giới, vị trí bên hàm và tính chất còn
răng trên hàm

•

Từ chiều dài của vòng ngoặt trước có thể đưa ra vùng an toàn khi đặt implant ở
vùng giữa hai lỗ cằm

9


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1.

ỐNG RĂNG DƯỚI
Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất quan trọng

trong cấy ghép Implant hàm dưới. Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống răng dưới là
chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm dưới. Chiều cao này quyết định
cho việc chọn chiều dài của trụ Implant.

Hình 1.1: Đường đi của thần kinh xương ổ răng dưới.
Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gai Spix, ở mặt
trong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên, sau
đó chạy ngang ra trước ở thân xương hàm dưới, phía dưới các chóp chân răng hàm
dưới và kết thúc ở lỗ cằm, mặt phía má của xương hàm dưới, tương ứng với vùng chóp
chóp răng cối nhỏ. Tại đây, dây thần kinh xương ổ dưới chia là hai nhánh tận, một nhánh
là dây thần kinh cằm và nhánh còn lại là thần kinh răng cửa. Dây thần kinh cằm khi chui
ra khỏi lỗ cằm chia 3 nhánh có đường kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm

giác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nướu đến
10


răng cối nhỏ thứ hai [44], [54]. Thần kinh răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng
trước hàm dưới.

1.2.

LỖ CẰM
1.2.1. Định nghĩa
Lỗ cằm là một lỗ mở nhỏ nằm ở vị trí trước bên của mặt ngoài xương hàm dưới. Lỗ
cằm cho bó mạch thần kinh và mạch máu cằm đi qua, thường nằm ở bên dưới khoảng
giữa hai răng cối nhỏ hoặc ở bên dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai. [56]
Lỗ cằm đánh dấu sự kết thúc của ống răng dưới trong xương hàm, qua đó thần kinh
và mạch máu xương ổ răng dưới đi qua. Theo quan điểm này, ống răng dưới chia đôi
tạo thành ống cửa và ống cằm. Bó mạch thần kinh cằm đi qua lỗ cằm, chi phối cảm giác
và cấp máu cho vùng mô mềm của cằm, môi dưới và nướu từng bên của hàm dưới. [51]

1.2.2. Hình dạng
Lỗ cằm thường có hai dạng là dạng tròn và oval hay elip.
Theo Mbajiorgu và cs (1998), có hai dạng lỗ cằm được tìm thấy ở mẫu hàm dưới
của người Zimbabwean: dạng tròn chiếm 43,8% và oval chiếm 56,3%. Trong khi đó,
Grershenson A và cs (1986) nghiên cứu trên 525 mẫu hàm dưới khô và 50 tử thi, ghi
nhận dạng tròn chiếm 34,5% và dạng oval chiếm 65,5%. [4]

1.2.3. Kích thước
Neiva và cs (2004) [45] tiến hành phân tích hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ người
Caucasian, thu được chiều cao trung bình của lỗ cằm là 3,47±0,71mm và chiều rộng
trung bình là 3,59±0,8mm.

Apinhasmit và cs (2006) [6] nghiên cứu trên 106 sọ người Thái và tìm thấy chiều
rộng trung bình của lỗ cằm là 2,8±0,7mm.
Có nhiều nghiên cứu khác báo cáo đường kính trung bình của lỗ cằm là 3,5mm,
5mm.

1.2.4. Vị trí
Vị trí của lỗ cằm khác nhau trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng dọc.

11


Phương pháp xác định vị trí lỗ cằm phổ biến nhất được đề nghị bởi Fishel và cs
(1976) [18] và Green (1987) [19]. Vị trí theo chiều ngang của lỗ cằm được ghi nhận
theo các đường thẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng. Có thể chia
thành 6 nhóm:

- Vị trí 1: nằm phía trước răng cối nhỏ thứ nhất
- Vị trí 2: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối nhỏ thứ nhất
- Vị trí 3: nằm giữa hai răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai
- Vị trí 4: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối nhỏ thứ hai
- Vị trí 5: nằm giữa răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất
- Vị trí 6: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối lớn thứ nhất [19]
Theo như phân loại này thì lỗ cằm thường nằm ở vị trí chóp chân răng cối nhỏ thứ
hai hoặc giữa chóp hai răng cối nhỏ. Theo một số nghiên cứu thì có sự khác nhau giữa
các chủng tộc với nhau. Chẳng hạn như, Wang và cs (1986) [4] nghiên cứu trên chủng
tộc người Hoa cho thấy lỗ cằm nằm ở vị trí về phía chóp của răng cối nhỏ thứ hai, trong
khi đó ngược lại ở chủng tộc Caucasian, Fishel và cs (1976) [18] và Neiva và cs (2004)
[45] báo cáo rằng vị trí phổ biến của lỗ cằm nằm ở giữa chóp hai chân răng cối nhỏ.
Ngoài ra, lỗ cằm có thể nằm ở vị trí không phổ biến như ở răng nanh hoặc phía sau răng
cối lớn thứ nhất.

Vị trí lỗ cằm cũng được xác định theo chiều dọc. Fishel và cs (1976) [18] tiến hành
nghiên cứu vị trí của lỗ cằm theo chiều dọc trên 936 bệnh nhân ở vị trí răng cối nhỏ thứ
nhất. Kết quả thu được lỗ cằm nằm về phía trán của chóp chân răng chiếm 38,6%, tại
chóp chiếm 15,4% và dưới chóp chiếm 46%. Vị trí của lỗ cằm khi so với răng cối nhỏ
thứ hai là 24,5% về phía trán, 13,9% tại chóp và 61,6% dưới chóp chân răng. Ta thấy có
đến 25 – 38% lỗ cằm nằm ở vị trí về phía trán đối với chóp chân răng cối nhỏ, do đó nó
gây ra thách thức đối với việc đặt implant ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới.
Theo kết quả của những nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy rằng vị trí của lỗ cằm
không cố định cả trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.

12


Một vài nghiên cứu sử dụng các cột mốc giải phẫu khác để định vị lỗ cằm chẳng hạn
như khoảng cách từ đường giữa của XHD đến lỗ cằm. Athong và cs (2005) ghi nhận lỗ
cằm nằm cách đường giữa 28 mm và cách bờ dưới XHD 14 – 15 mm [31]. Neiva và cs
(2004) [45] cho thấy khoảng cách từ lỗ cằm đến đường giữa là 27,61±2,29 mm, và
khoảng cách giữa hai lỗ cằm là 55,23±5,34 mm, khoảng cách đến dường nối men –
cement răng cối nhỏ là 15,52±2,37 mm, đến vị trí dưới nhất của bờ dưới XHD là
12,0±1,67 mm.
Một vài tác giả khác tính toán vị trí lỗ cằm dựa trên cột mốc mô mềm. Song và cs
(2007) [55] ghi nhận lỗ cằm nằm cách khóe mép 20,4±3,9 mm về phía dưới và 3,3±2,9
mm về phía giữa, khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9±3,8 mm và
góc theo chiều dọc giữa hai cấu trúc này là 9,2±8,1o.
Có một vài tác giả sử dụng mào xương ổ để làm cột mốc đo đạc. Tuy nhiên, cột mốc
này thì không ổn định bởi vì mức độ tiêu mào xương ổ khác nhau. Ví dụ như, sau khi
nhổ răng và có sự tiêu xương ổ, lỗ cằm nằm sát mào xương ổ hơn. Trong những trường
hợp mức độ tiêu xương dữ dội, lỗ cằm và đoạn cuối của thần kinh xương ổ dưới được
tìm thấy ở sát bề mặt xương và ngay dưới nướu.

1.2.5. Số lượng
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới thì số lượng lỗ cằm mỗi bên có thể nhiều hơn
một. Có một vài tác giả mô tả sự có mặt lỗ phụ trên XHD qua những nghiên cứu giải
phẫu và hình ảnh X quang. Những thuật ngữ và phân loại về những lỗ phụ này thì đa
dạng và lẫn lộn. Những tên gọi như nhiều lỗ cằm, lỗ phụ hàm dưới, lỗ cằm cửa, lỗ cằm
đôi, lỗ cằm phụ, lỗ má phụ, lỗ dinh dưỡng, lỗ giữa xương ổ, lỗ cửa đã được sử dụng để
đặt tên cho những biến thể khác nhau về mặt giải phẫu của cùng một cấu trúc. Những
tên gọi này khác nhau dựa trên vị trí của chúng ở XHD, kích thước và số lượng. Thuật
ngữ lỗ cằm phụ nên bao gồm tất cả những lỗ thêm vào bên cạnh lỗ cằm. Mặc dù có một
vài nghiên cứu yêu cầu chỉ có thể gọi là lỗ cằm phụ khi có sự tiếp tục của ống răng dưới
[47]. Tuy nhiên, để đơn giản hóa thuật ngữ của các biến thể này, chúng ta kết hợp tất cả
bỏ qua một vài thiếu sót về số lượng, vị trí, kích thước dưới tên gọi là lỗ cằm phụ. Ngoại
lệ duy nhất là lỗ chỉ gồm mạch máu bên trong thì được gọi là lỗ nuôi dưỡng và lỗ có
tính liên tục với ống răng dưới được xác định bằng CBCT và liên tục với thần kinh

13


xương ổ dưới thì được gọi là lỗ cằm phụ thật sự. Thuật ngữ này giúp cho chúng ta giao
tiếp dễ dàng cả trong lý thuyết lẫn lâm sàng.
Sự hình thành những lỗ cằm phụ được cho là kết quả của một sự phân nhánh sớm
của thần kinh xương ổ dưới trước khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 của
thai kì. Tỉ lệ xuất hiện lỗ cằm phụ được báo cáo trong y văn vào khoảng từ 0,88% đến
10,66% và điều này thường liên quan đến chủng tộc. Ví dụ như theo nghiên cứu của
Sawyer và cs (1998) đánh giá về tỉ lệ xuất hiện của lỗ cằm phụ trên sọ của 4 nhóm dân
số: người Mĩ da trắng 1,4%, người Ấn 1,5% so sánh với người Mỹ gốc Phi 5,7% và
người Ấn pre – Columbian Nazca 9,0% [4]. Một vài nghiên cứu khác tìm thấy tỉ lệ có
hai lỗ cằm phụ chiếm 1,8% (N=110) khi nghiên cứu trên sọ người châu Á và 10%
(N=50) khi nghiên cứu trên tử thi. Khi đánh giá bằng CBCT, lỗ cằm phụ thường có xu
hướng nằm ở vị trí chóp chân răng cối lớn thứ nhất và vùng phía sau hoặc phía dưới lỗ

cằm [33].
Ngược lại, de Freitas và cs (1979) không tìm thấy lỗ cằm trên một vài sọ khi nghiên
cứu trên 1435 mẫu XHD khô, lỗ cằm không hiện diện hai lần ở bên phải (0,06%) và một
lần ở bên trái (0,03%). Lỗ cằm vắng mặt ở cả hai bên thì thường rất hiếm, chỉ được báo
cáo như những ca lâm sàng [20].
Khi lỗ cằm phụ được tìm thấy ở bệnh nhân, lưu ý đặc biệt đến nó thì rất cần thiết, để
đạt được một phẫu thuật an toàn và thành công. Việc làm tổn thương bó mạch thần kinh
và mạch máu bên trong lỗ cằm phụ dẫn đến chảy máu, đau sau phẫu thuật và rối loạn
cảm giác,... Vì thế, việc xác định có hay không có lỗ cằm phụ cũng như các cấu trúc giải
phẫu khác trên phim 3D là cần thiết và quan trọng trong việc thiết lập kế hoạch trước
điều trị; góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng không mong muốn khi điều trị.

1.2.6. Hướng mở của lỗ cằm
Solar và cs (1994) [54] quan sát thấy rằng ống cằm (đoạn mở ra trước của ống răng
dưới) băng ngang qua xương và tạo với bề mặt vỏ xương hàm dưới một góc lệch từ 11 o
đến 77o. Ngoài ra, ông dựa trên sự hiện diện của vòng ngoặt trước, chia đường đi trong
xương của thần kinh cằm thành hai dạng đơn giản là có hoặc không có vòng ngoặt
trước. Đồng thời cũng ghi nhận rằng góc độ trung bình của 37 tử thi (trong đó có 22 tử
thi có vòng ngoặt trước) là 50o.

14


Kieser và cs (2002) phân loại hướng mở ra của lỗ cằm thành 4 nhóm: ra sau, ra
trước, vuông góc và nhiều lỗ mở. Ông nghiên cứu hướng mở ra của ống cằm trên 117 sọ
người Negro, 114 sọ người Caucasoid và 100 sọ người pre – contact Maori. Trong số tất
cả những sọ người Caucasoid và Maori, dạng phổ biến nhất của ống cằm là hướng ra
Loại 1

Loại 2

Loại 3

Loại 4

sau (86,7% sọ Caucasoid nam, 90,2% sọ Caucasoid nữ; 85,5% sọ Maori nam, 93,1% sọ
Maori nữ). Trong khi đó, ở sọ người da đen, dạng phổ biến nhất là vuông góc với 45,8%
sọ nam và 45,0% sọ nữ [27].
Hình 1.2. Giản đồ miêu tả 4 nhóm mở ra của thần kinh cằm: loại 1, mở ra sau;
loại 2, mở ra trước; loại 3, vuông góc; loại 4, nhiều lỗ mở.
Faibian (2007) [16] đo đạc trên 100 mẫu hàm người Tanzanian và ghi nhận hướng
mở của lỗ cằm là lên trên chiếm 44%, ra sau và lên trên chiếm 40%, phía bên chiếm
10%, ra trước (gần) chiếm 3% và ra sau chiếm 3%.

15


Hình 1.3. Giản đồ miêu tả 5 nhóm mở ra của thần kinh cằm:
A = lên trên, B = ra sau và lên trên, C = ra bên, D = ra trước, E = ra sau.
Igbighi và Lebona (2005) [24] nghiên cứu trên 70 mẫu hàm dưới người Malawian và
Apinhasmit và cs (2006) [6] nghiên cứu trên 106 mẫu hàm dưới người Thái, ghi nhận
hướng mở phổ biến của lỗ cằm là ra sau và lên trên.
Hu và cs (2007) [22], phân hướng mở của thần kinh cằm đến lỗ cằm thành ba dạng
là thẳng, có vòng và vuông góc.

1.2.7. Phương pháp khảo sát lỗ cằm
1.2.7.1.

Phân tích hình thái trên xương hàm khô
Neiva F và cs (2004) [45] tiến hành nghiên cứu trên 22 sọ người Caucasian ghi

nhận được: chiều cao trung bình của lỗ cằm là 3,47±0,71 mm, chiều rộng trung bình
là 3,59±0,8 mm, vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là giữa hai răng cối nhỏ về phía chóp
chiếm 58% và dưới chóp răng cối nhỏ thứ hai chiếm 42%. Ngoài ra, ở nghiên cứu
này còn ghi nhận vị trí của lỗ cằm so với đường nối men – cement, bờ dưới xương
hàm dưới, đường giữa xương hàm và khoảng cách giữa hai lỗ cằm. Tuy nhiên, ở
nghiên cứu này không ghi nhận hình dạng, số lượng và chiều hướng của lỗ cằm.
Singh R. và Srivastav A.K (2010) [52] sử dụng 100 mẫu xương hàm dưới khô
không biết giới tính ở Bộ môn Giải phẫu, trường Đại học Y khoa CSM, Lucknow
UP, Ấn Độ. Nghiên cứu ghi nhận được: ở phần hàm phải dạng oval chiếm 6% và
dạng tròn chiếm 94%, ở phần hàm trái oval chiếm 13% và tròn chiếm 87%; đường
kính trung bình lỗ cằm là 2,79 mm (hàm phải) và 2,57 mm (hàm trái); vị trí thường
gặp của lỗ cằm là dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai (68,8%), tiếp theo là giữa hai
răng cối nhỏ (17,8%), giữa răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất (11,5%),
dưới chóp chân răng cối lớn thứ nhất (2,1%); lỗ cằm phụ xuất hiện ở 13 hàm trong đó
5 hàm nằm ở phần hàm phải và 8 hàm nằm ở phần hàm trái, với đường kính trung
bình là 1mm, vị trí thường gặp nhất là dưới chóp chân răng cối lớn thứ nhất (8 hàm).
Udhaya K và cs (2013) [60] ghi nhận vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là dưới chóp
chân răng cối nhỏ thứ hai (52,22%) khi nghiên cứu trên 90 mẫu hàm khô người Nam
Ấn. Đồng thời, ông cũng ghi nhận được: lỗ cằm với dạng oval chiếm 83,33%, dạng
tròn chiếm 16,67%; hướng mở phổ biến nhất của lỗ cằm là ra sau và lên trên (83% ở
16


phần hàm phải và 80% ở phần hàm trái); lỗ cằm phụ hiện diện ở 5,55% mẫu. Ở
nghiên cứu này có nghiên cứu về hướng mở của lỗ cằm tuy nhiên lại không ghi nhận
kích thước lỗ cằm.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Thái Thanh Mỹ và cs (2006) [1] trên 53 xương hàm
dưới khô trong bộ sưu tập của Nguyễn Quang Quyền hiện lưu giữ tại bộ môn Giải
phẫu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ghi nhận số lượng, hình dạng, kích
thước và hướng mở của lỗ cằm đồng thời cũng kết hợp với phim quanh chóp để khảo

sát. Kết quả thu được: 87,74% có một lỗ cằm, các biến thể về số lượng chiếm tỉ lệ
đáng kể ( 12, 26%), thường xuất hiện ở bên phải hơn (p < 0,05); dạng bầu dục chiếm
đa số ( 66,04%) so với dạng tròn ( 33,96%); đường kính lớn và nhỏ trung bình lần
lượt là 3,31 ± 0,90 mm và 2,05 ± 0,73 mm; hướng mở chủ yếu là ra sau và lên trên
( 83,02%); vị trí thường găp nhất là ở vùng chóp răng cối nhỏ thứ hai ( 71,69%).
1.2.7.2.

Hình ảnh quanh chóp
Là phim chụp thường quy trong thực hành Nha khoa, chi phí rẻ nhưng giới hạn
của vùng chụp nhỏ.
Hình ảnh quanh chóp là một công cụ tốt để xác định lỗ cằm không chỉ vì lượng
nhiễm tia ít, độ phóng đại giới hạn mà còn được dùng để xác định mối liên hệ chính
xác giữa chiều cao xương ổ và răng kế cận.
Philips và cs (1990) tìm thấy lỗ cằm trên 75% (N=75) phim quanh chóp và ở vị
trí cách chóp răng cối nhỏ thứ hai trung bình 3,8 mm về phía gần. Trong khi đó
ngược lại, Fishel và cs (1976) tìm thấy lỗ cằm chỉ trên 46,8% (N=1000) phim quanh
chóp [4].
Tuy nhiên, hình ảnh quanh chóp cũng có những khuyết điểm đáng lưu ý. Trước
hết là một sự biến dạng có thể xảy ra do gập góc và điều này có thể đưa đến không
thể tìm thấy lỗ cằm. Thứ hai là khi lỗ cằm nằm dưới chóp thì nó khó có thể chụp
được trên phim. Thứ ba là xương hàm dưới mỏng, nó gây khó khăn trong việc xác
định lỗ cằm do thiếu độ tương phản.
Chụp X quang quanh chóp đứng ở vùng này có thể cho thấy vị trí lỗ cằm, nhưng
khi sử dụng chụp X quang ngang thì không vì lượng tia X không mở rộng đủ xa về
phía chóp để thấy được lỗ cằm. Để tăng khả năng tìm thấy lỗ cằm, Moiseiwitsch JR
17


đề nghị sử dụng một tấm cắn dọc và một phim toàn cảnh kết hợp với một phim quanh
chóp ngang. Ngeow WC (2010) [46] cũng đề nghị kĩ thuật chụp hai hình ảnh quanh

chóp với góc độ khác nhau (kĩ thuật parallax), để xác định chính xác mối liên hệ giữa
răng cối nhỏ và lỗ cằm.
1.2.7.3.

Hình ảnh toàn cảnh
Hình ảnh toàn cảnh cho một cái nhìn bao quát về hai hàm cùng các cột mốc giải
phẫu. Kĩ thụât chụp đơn giản, giá thành thấp.
Yosue và Brooks (1989) [63] ghi nhận lỗ cằm hiện diện trên 87,5% (N=297) hình
ảnh toàn cảnh và chỉ có 64% là thấy rõ. Tác giả cũng phân loại sự xuất hiện của lỗ
cằm trên hình ảnh toàn cảnh thành bốn dạng: liên tục, tách biệt, phân tán và không
xác định. Trong mẫu gồm 297 bệnh nhân, dạng phổ biến nhất là tách biệt (43%), tiếp
theo là phân tán (24%), liên tục (21%) và không xác định (12%). Ở một nghiên cứu
khác sau khi so sánh hai phương pháp chụp X quang và giải phẫu trên bốn sọ người,
Yosue và Brook kết luận phim quanh chóp và phim toàn cảnh phản ánh vị trí thực tế
của lỗ cằm trên sọ người < 50%.

Hình 1.4. Phân loại lỗ cằm trên hình ảnh toàn cảnh của Yosue và Brooks.
A = liên tục, B = tách biệt, C = phân tán, D = không xác định.
Jacobs và cs (2004) [29] cũng ghi nhận sự xuất hiện của lỗ cằm trên hình ảnh
toàn cảnh là 94% (N=545), nhưng chỉ có 49% trường hợp là thấy rõ ràng.
Có một vài giải thích cho việc tại sao lỗ cằm không xuất hiện trên hình ảnh X
quang. Yosue và Brooks giả định rằng: điều này có thể do khó khăn trong việc phân
18


biệt lỗ cằm và vùng mỏng xương, xương hàm dưới mỏng không tạo được độ tương
phản X quang, phim X quang quá tối, hoặc do lớp vỏ xương phía lưỡi quá dày và lỗ
cằm không đủ để giảm độ đặc của xương trên phim nên không thể tìm thấy ở hình
ảnh X quang. Ngoài ra, sự biến dạng hình ảnh xảy ra do vị trí của đầu bệnh nhân
cũng góp phần sai lệch khi xác định lỗ cằm.

Chkoura A và cs (2013) [13] nghiên cứu trên 377 hình ảnh toàn cảnh có chọn lọc
để đánh giá vị trí và tính đối xứng của lỗ cằm ở hai nhóm nam và nữ. Kết quả thu
được là vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai (65,6%
nam và 60,6% nữ), tiếp theo vị trí giữa hai răng cối nhỏ (26,2% nam và 32,9% nữ) và
lỗ cằm thể hiện tính đối xứng ở 79% trường hợp.
Hình ảnh X quang kĩ thuật số cũng được sử dụng để khảo sát vị trí của lỗ cằm. Ví
dụ như, trong nghiên cứu của Gungor K và cs (2006) [21] ở 361 bệnh nhân sử dụng
hình ảnh toàn cảnh kĩ thuật số, kết quả thu được có 71,5% trường hợp lỗ cằm nằm
giữa hai răng cối nhỏ và 22,4% nằm dưới chóp răng cối nhỏ thứ hai; tính đối xứng
hai bên thể hiện ở 85,8% mẫu. Ở nghiên cứu khác, hình ảnh toàn cảnh kĩ thuật số
được sử dụng để đánh giá sự xuất hiện của lỗ cằm phụ trên 860 bệnh nhân, kết quả
ghi nhận được là 10% trường hợp có lỗ cằm phụ [5]. X quang kĩ thuật số thì có nhiều
thuận lợi hơn so với phim X quang thông thường như tốc độ nhanh, tiện lợi, không
cần phòng tối, cải thiện hình ảnh trên máy tính, giảm ô nhiễm môi trường và hướng
dẫn bệnh nhân tốt hơn. Nó cũng giảm liều phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân khoảng từ
50 – 80% khi so sánh với phim X quang thông thường. Tuy nhiên, những nghiên cứu
gần đây cho thấy tổng lượng nhiễm xạ khi chụp X quang kĩ thuật số tăng lên do thói
quen chụp lại nhiều lần của người chụp.
1.2.7.4.

Chụp cắt lớp điện toán (CT)
Chụp cắt lớp điện toán có nhiều thuận lợi hơn X quang quy ước vì cung cấp hình
ảnh của các lát cắt mỏng rõ ràng và chính xác ở nhiều mặt phẳng mà không bị trùng
lắp. Có thể quan sát cấu trúc trên ba chiều trong không gian.
Tuy nhiên thời gian chụp còn dài, chi phí chụp đắt tiền và trang thiết bị đắt tiền,
cũng như các lát được dựng lại cho chất lượng hình ảnh không quá tốt là nhược điểm
của kỹ thuật này.

19

Sonick và cs (1994) tìm thấy sai lệch trung bình xảy ra khi đánh giá xương trên
phim toàn cảnh là 24%, trên phim quanh chóp là 14% và chỉ có 1,8% trên hình ảnh
cắt lớp. Vì thế, ông kết luận rằng hình ảnh cắt lớp thì chính xác hơn hình ảnh X
quang thông thường [32].
Jacobs và cs (2002) [29] tìm thấy 100% lỗ cằm với hình ảnh CT. Pyun và cs
(2013) [232] nghiên cứu đường đi theo hướng má – lưỡi của ống răng dưới và lỗ cằm
trên hình ảnh SCT và hình ảnh toàn cảnh. Tác giả báo cáo rằng vị trí phổ biến nhất
của lỗ cằm là ở phía gần chân răng cối nhỏ thứ hai (67%) và đồng thời vị trí của lỗ
cằm cũng ảnh hưởng đến hướng của ống răng dưới.
Ở Việt Nam, trong nghiên cứu của Cao Thị Thanh Nhã và cộng sự (2013) [2] về
đặc điểm của ống răng dưới vùng răng sau trên hình ảnh MSCT. Tác giả ghi nhận
đường kính đứng và đường kính ngang lần lượt của lỗ cằm là 2,93±0,73 mm và
3,69±1,07 mm; vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm theo chiều ngang nằm ngay vùng chóp
chân răng cối nhỏ hàm dưới; 1,3% trường hợp có lỗ cằm phụ. Nghiên cứu này không
ghi nhận chiều hường mở của lỗ cằm.
1.2.7.5.

Hình ảnh cone beam CT (CBCT):

 Sơ lược về kĩ thuật CBCT:
CBCT được sử dụng từ năm 1982 [9], [37], để chụp mạch và sau đó được ứng
dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón. Bộ
phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp
của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét.
Kĩ thuật CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm biến
theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với chùm tia
3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình nón. Do
nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần quét của giàn
xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho số liệu tổng thể về

thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn kĩ thuật
CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận hình ảnh
một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của vật theo 3
chiều không gian.
20


Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia và
đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân đứng hoặc
ngồi

ổn

định. Với khoảng

thời

gian nhất

định, hình

ảnh chiếu

duy

nhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại. Nó tương tự như hình ảnh trên
phim mặt nghiêng cephalometric. Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ
liệu kế hoạch. Chương trình phần mềm kết hợp các thuật toán phức tạp, sử dụng
các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng
để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều .

 Lợi ích của kĩ thuật CBCT:
-

Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so
với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so với
phim CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến
hơn trong phòng khám răng.

-

Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn hơn,
dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner cần
nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật.

-

Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến
0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt.

-

Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại phim
chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các phim đó.
Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu cho
thấy lượng tia giảm 51% - 96%.

-

Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim bằng máy

tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng dụng
chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt.

 Những ứng dụng hiện nay của Cone Beam:
-

Trong cấy ghép nha khoa.

-

Chỉnh hình răng mặt và phim đo sọ mặt ba chiều không gian.

-

Định vị ống thần kinh răng dưới.
21


-

Khảo sát khớp thái dương hàm.

-

Các bệnh lý vùng răng hàm mặt.

-

Tạo mẫu nhanh.

-

Phẩu thuật nội soi răng hàm mặt.

 Những nghiên cứu về lỗ cằm trên CBCT
Parnia F và cs (2012) [48] tìm thấy lỗ cằm ở 100% (N=96) trường hợp khi sử
dụng hình ảnh CBCT. Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận chỉ có 68,8% lỗ cằm ở
bên phải và 67,7% lỗ cằm ở bên trái thì hiển thị rõ ràng.
Khojastepour L và cs (2015) [36] nghiên cứu về lỗ cằm trên 156 hình ảnh
CBCT. Tác giả ghi nhận được vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm nằm ở chóp chân
răng cối nhỏ thứ hai (48,7% phần hàm phải và 51,9% phần hàm trái); hướng mở
của lỗ cằm ở phần hàm phải phổ biến nhất là mở ra trước (42,95%), ở phần hàm
trái là hướng vuông góc (46,2%); lỗ cằm phụ xuất hiện ở 5,1% trường hợp.
Nghiên cứu không ghi nhận hình dạng và kích thước lỗ cằm.
Von Arx T và cs (2013) [61] tiến hành nghiên cứu lỗ cằm trên 142 bệnh nhân
bằng hình ảnh CBCT. Kết quả ghi nhận được: vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm
nhằm ở giữa chóp hai răng cối nhỏ hàm dưới (56%), tiếp theo là ở vị trí chóp
chân răng cối nhỏ thứ hai (35,7%); chiều cao và chiều dài trung bình của lỗ cằm
lần lượt là 3,0 mm và 3,2 mm; trên mặt phẳng trán, tất cả các ống cằm đều được
chứng minh là hướng lên trên, góc tạo bởi ống cằm và bề mặt vỏ xương trung
bình là 46,8o; trên mặt phẳng ngang, ống cằm hướng ra sau chiếm tỉ lệ cao
(72,5%), tiếp theo là hướng vuông góc (20,4%) và ra trước (7,2%), góc tạo bởi
ống cằm và bề mặt vỏ xương trung bình là 69,2o.
Carruth P và cs (2015) nghiên cứu về vị trí và kích thước lỗ cằm trên 106 hình
ảnh CBCT của bệnh nhân. Tác giả ghi nhận: vị trí của lỗ cằm lần lượt là 53,7% về
phía gần, 45,3% về phía xa và 1% tại chóp của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới;
chiều rộng trung bình của lỗ cằm là 4,08 mm (mặt phẳng ngang) hoặc 4,12 mm
(mặt phẳng tiếp tuyến), chiều cao trung bình là 3,54 mm (mặt phẳng tiếp tuyến)
hoặc 3,55 mm (mặt phẳng trán).
1.2.7.6.

Cộng hưởng từ (MRI)
22


Chau A (2012) [12] trong nghiên cứu của mình sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ
so sánh với hình ảnh CBCT trong việc xác định vị trí lỗ cằm. Mười hai sinh viên nha
khoa sau đại học qua 5 năm rèn luyện được tuyển chọn vào để đánh hình ảnh MRI và
CBCT của 11 bệnh nhân. Kết quả thu được là khi sử dụng hình ảnh MRI thì phương
sai ít hơn có ý nghĩa và những điểm đạt chuẩn cao hơn có ý nghĩa so với khi sử dụng
hình ảnh CBCT để nhận dạng các cấu trúc. Tác giả kết luận rằng MRI là một kĩ thuật
hình ảnh hứa hẹn có thể sử dụng để tìm kiếm thần kinh xương ổ dưới khi không thể
tìm thấy trên hình ảnh CBCT.
Trong một nghiên cứu khác thực hiện trên 11 bệnh nhân người Nhật. Imamura H
và cs (2004) [25] tiến hành tìm kiếm ống răng dưới bằng hai kĩ thuật MRI và CBCT.
Tác giả báo cáo rằng ống răng dưới được tìm thấy trên MRI cao hơn trên CBCT.
Tuy nhiên, nhược điểm chính của MRI khi so sánh với những kĩ thuật hình ảnh
truyền thống trong nha khoa là giá thành cao và khả năng tiếp cận hạn chế của thiết
bị MRI.

1.3.

VÒNG NGOẶT TRƯỚC
1.3.1. Định nghĩa
Trong sách giải phẫu vùng miệng của Sicher mô tả vòng ngoặt trước như là: “ống
cằm khởi phát từ ống răng dưới và chạy ra ngoài, lên trên và quặt ngược lại để mở ra
ở lỗ cằm” [8].

Hình 1.5: Mô tả vòng ngoặt trước.
23

Bavitz cũng mô tả vòng ngoặt trước là “nơi bó mạch thần kinh cằm băng qua
phía trước lỗ cằm sau đó quay ngược lại và thoát ra ở lỗ cằm” [10].
Apostolakis D: “một đoạn thần kinh giới hạn từ trước chỗ phân nhánh thần kinh
răng cửa đến trước khi ra khỏi lỗ cằm được định nghĩa là vòng ngoặt trước của thần
kinh xương ổ dưới” [7].
Jalbout and Jabourian mô tả vòng ngoặt trước như là “một sự mở rộng của thần
kinh xương ổ dưới về phía trước lỗ cằm trước khi ra khỏi kênh” [30].

1.3.2. Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước trong nha khoa
1.3.2.1.

Phẫu tích trên xác
Phẫu tích vẫn là phương pháp phổ biến nhất và được sử dụng từ rất lâu để
khảo sát tần suất và chiều dài của vòng ngoặt trước.

 Phẫu tích có so sánh với hình ảnh X quang:
Kuzmanovic và cộng sự [37] so sánh hình ảnh toàn cảnh với phẫu tích xác
trên 22 tử thi được lựa chọn ngẫu nhiên từ bộ môn Giải phẫu, Đại học Otago,
Dunelin, New Zealand. Kết quả: 36% (8 trên 22) vòng ngoặt trước được tìm thấy
khi phẫu tích với chiều dài trung bình là 1,2mm, khoảng giá trị 0,11mm –
3,11mm; 27% được tìm thấy trên hình ảnh toàn cảnh, chiều dài trung bình là
1,5mm, khoảng giá trị 0,5mm – 3,0mm. Tuy nhiên, tác giả này cho rằng 50%
vòng ngoặt trước được tìm thấy trên hình ảnh toàn cảnh bị đánh giá sai và không
được chứng thực khi phẫu tích. Thêm vào đó, 62% vòng ngoặt được tìm thấy khi
phẫu tích thì không quan sát được trên hình ảnh x – quang. Nhìn chung, có thể
kết luận là có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả cao khi chẩn đoán vòng ngoặt trước
trên hình ảnh x-quang. Tuy nhiên, vùng an toàn là 4mm tính từ bờ trước nhất của lỗ
cằm được khuyên dùng khi tiến hành phẫu thuật cắm ghép implant.

Arzouman và cộng sự [8] nghiên cứu trên 25 mẫu sọ người lớn sử dụng hai
máy toàn cảnh với có và không có chất đánh dấu cản quang đặt vào ống răng dưới
và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm. Vòng ngoặt trước cũng được đo đạc trực
tiếp bằng cây thăm dò đường kính 2mm. Vòng ngoặt trước (>2 mm) được tìm
thấy ở 92% đến 96% khi đánh giá trực tiếp, ngược lại trên tia X chỉ có 56% và
76% khi sử dụng hai máy toàn cảnh khác nhau.
24


Những nghiên cứu khi so sánh giữa hình ảnh X quang và phẫu tích xác để tìm
kiếm vòng ngoặt trước báo cáo rằng: kết quả thu được khi đánh giá bằng X quang
có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả cao. Kết quả thu được khác nhau có thể do
tiêu chuẩn dùng để định nghĩa vòng ngoặt trước khác nhau, kĩ thuật chẩn đoán
không giống nhau và sự đa dạng trên bệnh nhân.

 Phẫu tích mà không so sánh với hình ảnh X quang:
Rosenquist và cộng sự [49] ước lượng vòng ngoặt trước trên 58 bệnh nhân
được phẫu thuật chuyển chỗ thần kinh xương ổ dưới để chuẩn bị đặt implant. Họ
cho thấy chiều dài vòng ngoặt trước có giá trị từ 0mm đến 1mm, trung bình là
0,15mm, và vòng ngoặt trước xuất hiện ở 26% bệnh nhân. Họ cũng báo cáo là có
13 bệnh nhân có chiều dài vòng ngoặt trước là 0,5mm và 2 bệnh nhân có chiều
dài là 1mm.
Nghiên cứu của Solar và cộng sự [54] tìm thấy vòng ngoặt trước ở 60% ( 22
trên 37) mẫu hàm dưới khi phẫu tích, khoảng giá trị là từ 0,5mm đến 5,0mm,
trung bình là 1mm. Tuy nhiên chiều dài trung bình của vòng ngoặt trước không
được tính ở 22 mẫu hàm dưới có sự hiện diện của vòng ngoặt trước mà được tính
ở cả 37 mẫu hàm dưới. Vì thế, chiều dài trung bình của vòng ngoặt trước bị thấp
đi. Thêm vào đó, tần suất phân bố tập trung của chiều dài vòng ngoặt trước không
được cung cấp. Solar cũng khuyên rằng nên đặt implant ở vị trí cách lỗ cằm 6mm
về phía trước để tránh làm tổn thương đến thần kinh cằm.

Neiva và cs [45] xác định vòng ngoặt trước bằng cây đo túi UNC ở thành gần
ngoài của ống cằm trên 22 tử thi. Nghiên cứu báo cáo tìm thấy vòng ngoặt trước ở
88% và chiều dài trung bình 4,13 mm. Trong nghiên cứu này, vòng ngoặt trước
có kích thước dài nhất lên đến 11 mm. Tuy nhiên, kết quả này có thể bị sai lệch
do tác giả khảo sát bằng cây thăm dò nên có khả năng xâm nhập vào ống cửa.
1.3.2.2.

X quang quy ước

 Hình ảnh quanh chóp
Bavitz và cộng sự [10] tiến hành nghiên cứu trên 24 mẫu xương hàm dưới
bằng hình ảnh quanh chóp và phẫu tích. Vòng ngoặt trước được tìm thấy trên hình
ảnh quanh chóp chiếm 54%, với độ dài trung bình là 2,5 mm (ở hàm còn răng) và
25