VAI TRÒ của β hCG TRONG THEO dõi và điều TRỊ THAI NGOÀI tử CUNG

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI
VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
KHOA NỘI SOI
BS. NGUYỄN BÁ MỸ NHI


ĐẠI CƯƠNG TNTC
•

Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung

•

Tần suất hiện mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ

•

Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%


YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC

REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM. Fertil Steril 1996; 65:1093. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T.
CMAJ 2005; 173:905. Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al. Am J Epidemiol 2003; 157: 185.


β-hCG TRONGTHAI KỲ
Cấu trúc hCG
•

Phân tử hCG là 1 dimer gôm 2 chuôi : α (92 amino acid) và β (145 amino acid)

•

Chuôi α đươc ma hoa bởi môt gen trên chromosome 6, và cung là gen ma hoa chung cho 3 chu ôi α
con lại cua LH, FSH, và TSH

•

Chuôi β-hCG và β-LH do 7 gen trên chromosome 19 ma hoa / 6 gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH


Sinh tông hơp

β-hCG TRONGTHAI KỲ

•

< 5 tuần vô kinh: HBN (syncytiotrophoblast) và TBN (cytotrophoblast) cung sản xuất hCG

•

Đên nông đô đinh: chi con HBN sản xuất

•

β-hCG đạt nông đô đinh ở 8-10 tuần vk, rôi  dần, trong khi đo α-hCG tăng dần đên
tuần 36 do liên quan khôi lương banh nhau

•

hCG: thai kỳ, bệnh nguyên bào nuôi, u TB mầm ở BT – TH, u thuy tr ước yên, b ệnh ly K (gan,
ruôt, BQ )


β-hCG TRONGTHAI KỲ
Cac yêu tô ảnh hưởng kêt quả hCG
•

Bảo quản mâu, đo không đúng ky thuât

•

hCG / nước tiêu phu thuôc đô thanh thải cầu thân, sư cô đăc hay pha
loang nước tiêu

•

hCG / nước tiêu = 50 % hCG / mau với tỷ trọng nước tiêu 1,015

•

BN co săn KT phản ưng với KT chuôt trong XN, tuy nhiên KT này không
thải ra nước tiêu  hCG / nước tiêu âm tính giúp phat hiện β-hCG dương
tính giả / mau

•

Nông đô hCG / mau thấp không đu thê hiện KQ ( + )

•

Vài khôi u chê tiêt hCG

/>ncy.html


β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN TNTC
•

7 ngày sau thu thai co thê phat hiện đầu tiên trong mau

•

Tại thơi điêm trê kinh: 100 mUI/Ml

•

Đinh cao tuần 8 - 10: 100.000 mUI/mL

•

Sau đo giảm dần tới tuần 18 - 20

•

Ổn đinh đên cuôi thai kỳ : 10.000-20.000 mUI/mL

•

Tăng gấp đôi môi 1,4 - 2,1 ngày

•

Nghi ngơ TNTC nêu > 7 ngày mới tăng gấp đôi (Obstet Gynecol 75:421,1990)


β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN TNTC
•

85% thai / TC co β - hCG tăng ít nhất 66% môi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên

•

Gia tri tăng thấp nhất môi 2 ngày đôi với thai / TC là 53%, tuy nhiên 21%
TNTC co β – hCG tăng giông như thai / TC ở ngưỡng này

•

β- hCG > 1500 mUI/mL SÂ đầu do ÂĐ thấy túi thai

•

β- hCG > 6500 mUI/mL SÂ bung thấy túi thai

•

Thơi gian ban huy β-hCG 24 - 36 giơ

•

Nghi ngơ TNTC (86%) nêu ban huy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988)


β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC
•

20% TNTC đươc chẩn đoan ( + ) / SA: túi thai ngoài TC co yolk sac hoăc phôi thai [1]

•

SA / AĐ

– GS = 2 - 3mm (4,5 - 5 tuần) tương ứng β-hCG 1000
-1500mUI/mL
– GS = 8mm, có yolk sac
– GS = 16mm, có phôi

[1] Bedside Ultrasonography, First-Trimester
Pregnancy
[2] CLARISA R. GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies. Obstet
Gynecol 2001;97:464 –70


β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

SA co khôi cạnh TC - BT, dich cung đô, không thấy thai / TC, β-hCG > 1500mUI/mL

 độ nhạy SA chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%
giúp  40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai / TC qua nạo
lòng TC chẩn đoán [2]

[2] CLARISA R. GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies. Obstet
Gynecol 2001;97:464 –70


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
1. Theo dõi
•

Thoai triên tư nhiên:
– 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL
– 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/mL
– 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL [1]

•

Tiên lương thoai triên tư nhiên:
– tỷ số β-hCG 48g / β-hCG 0g < 0,87 (sen. 92,7% spe. 96,7%)
– progesterone < 5ng/ml (68% thành công)
– SA lượng dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai
– TNTC với huyết động ổn định.

[1] ACOG practice bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December 1998. Clinical management guidelines
for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97.
[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human
chorionic gonadotropin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786.


β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

•

TNTC vỡ vân co thê xảy ra ngay khi β-hCG và progesterone thấp hoăc
đang   theo dõi đên βhCG < 5mUI/mL [2]

•

29% TNTC co β-hCG < 100mUI/mL bi vỡ

[1] ACOG practice bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December 1998. Clinical management guidelines for
obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97.
[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human chorionic
gonadotropin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786.


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
2. Điều tri nôi: MTX đơn liều ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?)
•

35% TNTC đươc điều tri MTX

•

Thành công 85% /TNTC ở VT

•

Tiêu chuẩn điều tri :

 Khôi thai < 4cm

 β-hCG < 5000mUI/mL
 SA không co cac thành phần cua thai như yolk sac, phôi, tim thai
 Huyêt đông ôn đinh
 Lương dich cung đô < 100ml
 Không đau bung nhiều > 24g


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
Bảng điêm Fernandez (1991)

 Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa,
bao gồm thoái triển tự nhiên


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
Bảng điểm Elito (1999)

 Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

Theo dõi điều tri MTX / TNTC
 β-hCG N 7 so N 4  < 15%  chi đinh MTX lần 2 (14% )
 β-hCG N 14  < 15%  chi đinh MTX lần 3 (1%)
 Tôi đa 3 liều MTX
 7% TNTC vỡ trong qua trình theo dõi điều tri MTX


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

• SA không cần thiêt trong qua trình theo dõi điều tri trừ khi nghi ngơ
co thay đôi huyêt đông cần đanh gia dich ô bung hoăc đau bung
nhiều
• Sau điều tri nôi khôi thai thương tăng kích thước (56%), co thê kéo
dài vài tuần
• Ngay cả khi β-hCG < 5mUI/ml  SA vân co thê thấy khôi cạnh TC
vài thang sau đo


β-hCG TRONG THEO DÕI - ĐiỀU TRỊ TNTC
• Sư  kích thước khôi thai không đươc xem là thất bại
cua điều tri nôi khoa
• 75% BN sẽ đau bung  lên ở mưc đô vừa phải, từ

1

- 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều tri 2 - 3 ngày
• Tăng β - hCG N4 so với N0 / điều tri MTX thương găp,
không đươc xem là thất bại điều tri.
• Thơi gian trung bình đê β - hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài
nhất 109 ngày


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
3.

Sau PT bảo tơn tai voi

5 -20% sot nhau sau điều tri bảo tơn

Nghi ngơ sot nhau / khơi thai, nêu β-hCG sau mơ

 < 15% 48g sau hCG khởi điêm trước mơ N 0
 theo đương bình ngun plateau
 trở lại từ N 7
 Điều tri hơ trơ bằng MTX
 MTX dự phòng ( Obstet Gynecol 1997;89:118-22) ?
–

Hạ thấp tỷ lệ sót thai từ 14,5 % còn 1,9%

–

Thời gian theo dõi ngắn hơn


SƠ ĐỒ XỬ TRÍ TNTC
Một trong các dấu hiệu:
Huyết động học bất ổn định
Đau bụng nhiều > 24g
Β- hCG > 5000 mUI/mL

Không

Β- hCG ≥ 1000 mUI/mL

Không

Theo dõi: Β- hCG 2
lần/tuần x 2 tuần

Có

Β- hCG tăng sau 48g
Túi thai ngoài TC > 3,5-4cm Không
& BC, HC, chức năng gan thận ổn
Có tim thai
& Không cho con bú
Dấu hiệu TNTC vỡ
Có
Không
Điểm tiên lượng thành công < 12
Có
Có
MTX ± Mifepristone

Cắt TV nếu:
T/Cđoạn sản
Không cầm máu được
Ứ dịch TV
T/C TNTC trên TV đó

Một trong các dấu hiệu:
Tăng Β- hCG
Đau bụng nhiều hơn
Huyết động học bất ổn định
Dịch ổ bụng
Có
Phẫu thuật

Không

Β- hCG mỗi tuần đến khi
không đo được
Bảo tồn TV nếu:
TV duy nhất
Muốn sanh thêm
Huyết động học ổn định
TV còn lại bất thường


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO


CÁC KHUYẾN CÁO
The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol. 55, No. 6)
•

Theo dõi không can thiệp co thê thích hơp cho BN không TCLS, kích thước khôi thai ≤3 cm,
β-hCG <1000 mIU/mL và giảm dần sau đo, BN hiêu và chấp nhân nguy cơ vỡ (A)

•

MTX thương quy đươc ap dung trong điều tri 87% - 95% TNTC, bảo tôn VT 75% - 81%, co
thai lại 58% - 61%. BN TNTC co huyêt đông học ôn đinh, khôi thai ≤ 3.5 cm , β-hCG <5000
mIU/mL, không co yolk sac, huyêt đô, chưc năng gan, thân bình thương ly tưởng đê điều
tri MTX (A)


CÁC KHUYẾN CÁO

RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline

 Phần lớn ĐT MTX hiện nay là TB đơn liều dưa trên BSA
(50 mg/m2) hoăc 1mg/kg
 Hầu hêt BN đươc ĐT với liều từ 75 mg - 90 mg
 β- hCG đinh lương N4 – N7 / MTX 1
 MTX 2 đươc cho nêu giảm < 15% N7 so với N4
 75% sẽ co đau bung trong qua trình ĐT
 Phân biệt 2 kiêu đau trong qua trình theo dõi ĐT: “đau do tach khôi thai khỏi
VT” và “đau do vỡ VT” Kham LS + SA

Evidence level IIa


CÁC KHUYẾN CÁO
RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline
 ĐT TNTC ngoại trú làm giảm chi phí ĐT (GRADE A)
 Theo dõi không can thiệp đươc lưa chọn cho BN ôn đinh về LS, triệu chưng tôi thiêu và thai
không rõ vi trí (GRADE C)
 Ngưỡng β- hCG so với SA: 1000 mIUI/ml, 1500 mUI/ml và 2000 mUI/ml thương đươc dung,
ngưỡng đươc sử dung tuy thuôc vào:
1. Chất lương cua may SA
2. Kinh nghiệm ngươi làm SA,

Evidence level III

3. Biêt đươc nguy cơ và triệu chưng LS BN
4. Sư co măt cac yêu tô khac như UXTC, đa thai

 TNTC tiêp tuc đươc chẩn đoan trong 14% - 28% BN đươc cho là thai không rõ vi trí  theo dõi

không can thiệp với trương hơp này cần thưc hiện sau 48 – 72g sau can thiệp tích cưc nêu:
triệu chưng cua TNTC xuất hiện, β- hCG tăng > 1000 hoăc dạng bình nguyên


CHÂN THÀNH CÁM ƠN